ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R DENGAN DIAGNOSA CHF Fc III ec.

CAD
LONTARA 1 DEPAN BAWAH (CARDIO)
RSUP. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

INFORMASI UMUM :
Nama : TN.R Usia : 83 tahun
Tanggal Lahir : 08 Desember 1930 Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Bugis Tanggal Masuk : 4 April 2014
Waktu pengkajian : 7 April 2014 Dari : RS.Belopa
Alamat : Bilonga
Sumber Informasi : Pasien dan status pasien
Diagnosa medis : CHF Fc III ec.CAD

Sumber Informasi : Istri Klien dan klien

Keabsahan (1-4, dimana 4 = sangat dipercaya) :4
Riwayat Keluhan Penyakit :
- Pada tahun 2010 klien masuk rumah sakit dengan keluhan sakit ulu hati
dan sesak di RS. Belopa. Kemudian pada tanggal 27 maret 2014 klien
kembali masuk di RS. Belopa dengan keluhan sesak napas hebat disertai
dengan bengkak pada daerah tungkai setelah mendapat pengobatan dan
perawatan 8 hari klien dirujuk ke RSUP Wahidin Sudirohusodo untuk
mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan lanjut.
Keluhan Saat Dikaji :
- Klien mengatakan sesak saat berbaring , badan terasa lemah dan lelah,
keluarga klien mengatakan klien belum BAB ± 10 hari.

AKTIVITAS ISTIRAHAT :
Gejala (Subjektif) :
Pekerjaan : Wiraswasta
Aktivitas : klien hanya bisa beristirahat di tempat tidur
Hobby : klien tidak memiliki hobby yang spesifik
Waktu luang : digunakan kumpul bersama keluarga.
Perasaan bosan atau tidak puas : Klien hanya bisa pasrah dan berdoa
terkait keadaan penyakitnya.

1
Keterbatasan karena kondisi : klien saat ini tidak bisa melaksanakan
aktivitasnya seperti sebelum sakit dan
klien hanya bisa berbaring karena
sakitnya.
Tidur malam jam : 21.00 wita
Tidur siang jam : 10.00 wita dan 14.00 wita
Kebisaaan tidur : klien selalu berdoa sebelum tidur
Insomnia : tidak ada
Rasa segar saat bangun : walaupun habis tidur badan klien masih terasa
lemah dan lelah.
Lain-lain : klien tidak memiliki gangguan tidur.

Tanda (objektif) :
Respon terhadap aktivitas yang teramati : klien melaksanakan aktivitas
terbatas di tempat tidur dan
sepenuhnya aktivitas dibantu
oleh keluarga.

Kardiovaskuler : klien tampak lemah dan mudah lelah walaupun hanya

berjalan dari kamar mandi.
Pernafasan : klien tampak sesak
Status mental : tidak ada letargi (keadaan badan lemah) dan tidak
menunjukkan sikap menarik diri.
Pengkajian neuromuskuler : Klien tampak lelah, respon neuromuskuler
menurun.
Massa / tonus otot : Melemah pada semua ekstremitas
Postur : Kurus tinggi
Rentang gerak : passif
Deformitas : tidak ada perubahan pada bentuk tubuh
Tremor : tidak ditemukan
Kekuatan : 3 3 nilai kekuatan otot 1 (otot tidak dapat
3 3 berkontraksi)
Sirkulasi : perfusi perifer baik, akral hangat.

2
SIRKULASI
Gejala (Subjektif):
Riwayat tentang
Hipertensi : tidak ada riwayat
Masalah jantung : tidak ada riwayat
Demam rematik : tidak ada riwayat
Edema mata kaki : klien pernah mengalami odem pretibial sewaktu
di rawat di RS . Belopa
Phlebitis : tidak ada
Penyembuhan lambat : tidak
Klaudikasi : tidak ada riwayat
Ekstremitas : tidak ada riwayat
Kesemutan : tidak ada riwayat
Kebas : tidak ada riwayat
Batuk Hemoptisis : tidak ada riwayat
Perubahan Frekuensi / Jumlah urine : tidak ada riwayat
Tanda (Objektif) :
Tekanan Darah
Kanan : 120/70 mmHg (posisi baring)
Kiri : 120/70 mmHg (posisi baring)
Nadi : 86 X/menit
Gap Auskultasi : Tidak Ada GAP pada saat Auskultasi TD.
Nadi (palpasi)
Karotis : 86 X/menit Temporal : tidak diukur
Jugularis : 86 X/menit Radialis : 86 X/menit
Femoralis : tidak diukur Popliteal : tidak diukur
Postibial : tidak diukur Dorsal pedis : 84 X/menit
Jantung (palpasi)
Getaran : Tidak dipengaruhi oleh getaran
Dorongan : Tidak dipengaruhi oleh dorongan
Bunyi jantung : terdengar bunyi jantung I/II/III
Frekuensi : 86 X/menit
Irama : regular
Kualitas : kuat berisi

3
Friksi gerak : tidak terdengar
Murmur : tidak ada
Bunyi napas : vesikuler
Desiran vaskuler : tidak terdengar
Distensi vena jugularis : 5+1
Ekstremitas : pergerakan passif.

Suhu : 36,2 0C
Pengisian Kapiler : kapilarry refill kurang dari 3 detik
Tanda Hoffman’s : tidak ada
Abnormalitas kuku : tidak ada
Penyebaran/kualitas rambut : merata diseluruh kepala / tidak rontok

Warna :
Membrane mukosa : lembab, merah Bibir : tidak ada sianosis
Punggung kuku : capillary refill kurang dari 3 detik
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterus
Diaforesis : tidak ada

INTEGRITAS EGO
Gejala (Subjektif)
Faktor stress : tidak ada faktor stress dialami klien
Cara menangani stress : bercerita kepada keluarga
Masalah-masalah finansial : tidak ada, biaya rumah sakit klien dibiayai
sendiri
Status hubungan : klien kepala keluarga dan tidak ada
perselisihan diantara anggota keluarga
Faktor-faktor budaya :
Agama : Islam
Kegiatan Keagamaan : klien taat dalam menjalankan ibadah sholat baik
di rumah maupun di mesjid
Gaya hidup : klien hidup sederhana
Perubahan terakhir : klien hanya bisa berbaring dan duduk di tempat
tidur.

4
Perasaan-perasaan
Ketidakberdayaan : klien merasa tidak berdaya karena penyakit yang
dideritanya
Keputusasaan : klien dan keluarga tidak putus asah dalam
menghadapi penyakit yang sekarang dihadapi.
Tanda (Objektif)
Status emosional (Beri tanda cek untuk yang sesuai) :
Tenang : klien tampak tenang
Cemas : klien tidak terlihat cemas
Marah : tidak nampak
Menarik diri : tidak nampak
Takut : tidak nampak
Tidak sabar : klien nampak sabar menghadapi permasalahannya
Mudah tersinggung : klien tidak mudah tersinggung
Euforik : tidak terlihat
Respon-respon fisiologik yang terobservasi : tidak ada yang spesifik

ELIMINASI
Gejala (Subjektif)
Pola BAB : selama sakit pola BAB klien berubah
Penggunaan laksatif : klien sudah minum obat laksatif tapi belum BAB
Karakter Feces : - BAB terakhir : tgl 27/Maret 2014
Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat Hemoroid : tidak ada
riwayat
Konstipasi : ada keluhan Diare : tidak ada keluhan
Pola BAK : 5 - 6 kali/hari
Inkontinensia/kapan : tidak ada riwayat
Dorongan : tidak ada Frekuensi : sulit dinilai
Retensi : tidak ada keluhan
Karakter urine : kuning pekat
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada keluhan
Riwayat penyakit ginjal/bladder : tidak ada keluhan
Penggunaan diuretic : Terpasang furosemide 2,1 cc/jam
via syringe pump

5
Tanda (Objektif)
Abdomen
Nyeri tekan : tidak ada Lunak/Keras : lunak
Massa : Teraba massa fekal
Ukuran lingkar Abdomen : 56 cm
Bissing usus : Terdengar lemah Hemoroid : tidak ada
Perubahan kandung kemih : tidak ada
BAK terlalu sering : tidak ada keluhan

MAKANAN/CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Diit biasa (tipe) : saat ini klien diit jantung, dan tinggi serat
Jumlah makanan/hari : makan 3 kali sehari
Makanan terakhir : makanan yang disajikan oleh rumah sakit
Pola diit : diit jantung, tinggi kalori tinggi serat
Kehilangan selera makan : tidak ada keluhan, Mual/muntah : tidak
ada keluhan
Nyeri ulu hati/salah cerna : tidak ada keluhan
Yang berhubungan dengan : tidak ada keluhan
Disembuhkan oleh : tidak ada keluhan
Alergi/intoleransi makanan : tidak ada riwayat alergi
Masalah-masalah mengunyah/menelan : tidak ada keluhan
Gigi : tampak gigi tidak utuh
Berat badan biasa : klien tidak pernah mengukur berat badannya
Perubahan berat badan : perubahan berat badan tidak diketahui karena
klien tidak dapat berdiri lama sejak di rawat di
RS.
Penggunaan diuretic : furosemide 2,1 cc/jam via Sp
Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang : berat badan tidak diketahui karena klien tidak
dapat berdiri sejak di rawat di RS
Tinggi badan : sulit dinilai
Bentuk badan : sedikit kurus
Turgor kulit : kurang elastis

6
Kelembaban/kering membrane mukosa : lembab
Edema
Umum : tidak ada Dependen : tidak ada
Periorbital : tidak nampak Asites : tidak ada
Ekstrimtas : tidak ada
Distensi vena jugularis : tidak ada (JVP 5 + 1)
Pembesaran tiroid : tidak nampak Hernia/massa : tidak
nampak
Halitosis : tidak tercium bau khas di mulut
Kondisi gigi/gusi : sudah tidak utuh
Penampilan lidah : nampak bersih
Membran mukosa : lembab
Bising usus : Terdengar lemah
Bunyi napas : vesikuler di paru kiri, redup di paru kanan
Urine S/A atau kemstiks : tidak dinilai

PERAWATAN DIRI :
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari : dibantu oleh keluarga
Tergantung/mandiri : tergantung penuh terhadap keluarga
Mobilitas : terbatas di tempat tidur
Makan : porsi makan 3 kali sehari
Higiene : klien dimandikan keluarga selama di rawat di
rumah sakit
Berpakaian : dibantu oleh keluarga perawat
Toileting : dibantu di tempat tidur.
Waktu mandi yang diinginkan : setiap pagi hari
Pemakaian alat bantu/prostetik : klien tidak memakai alat bantu
Bantuan diberikan oleh : keluarga
Tanda (Objektif)
Penampilan umum : klien nampak kusuk
Cara berpakaian : dibantu oleh keluarga
Kebisaaan pribadi : aktivitas tampak dibantuan oleh keluarga
Bau badan : tidak tercium

7
Kondisi kulit kepala : tampak bersih
Adanya kutu : tidak ada

NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif)
Rasa ingin pingsan/pusing : Klien mengatakan kadang rasa pusing dan
ingin pingsan
Sakit kepala : tidak ada keluhan
Lokasi Nyeri : tidak ada keluhan
Frekuensi : tidak ada keluhan
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : rasa lemah pada seluruh badan
utamnya pada ektremitas
Stroke (gejala sisa) : tidak ada
Kejang : tidak ada Tipe : tidak ada Aura : tidak nampak
Frekuensi : tidak bisa dinilai
Status postikal : sulit dinilai Cara mengontrol : tidak ada
Mata
Kehilangan penglihatan : tidak ada keluhan
Pemeriksaan terakhir : tidak pernah periksa
Glaukoma : tidak ada keluhan
Katarak : tidak terlihat
Konjungtiva : tidak Anemis.
Telinga
Kehilangan pendengaran : tidak ada keluhan
Pemeriksaan terakhir : tidak pernah periksa
Epistaksis : tidak ada riwayat
Tanda (Objektif)
Status mental : tidak ada kelainan
Terorientasi/disorientasi
Waktu : tidak ada kelainan Tempat : tidak ada kelainan
Orang : tidak ada kelainan
Kesadaran
Mengantuk : tidak ada Letargi : tidak ada
Stupor : tidak ada Koma : tidak ada
Kooperatif : ya Menyerang : tidak ada tanda-tanda

8
Delusi : tidak ada Halusinasi : tidak ada
Afek (gambarkan) : klien merespon dengan baik semua pertanyaan
perawat
Memori
Saat ini : baik, dapat mengingat kejadian masa lalu
Yang lalu : tidak ada kelainan
Kaca mata : tidak memakai kaca mata
Kontak lensa : tidak memakai kontak lensa
Alat bantu dengar : tidak menggunakan alat bantu dengar
Ukuran/Reaksi pupil
Kanan : isokor Kiri : isokor
Facial drop : tidak ada Menelan : tidak ada gangguan
Genggaman tangan/lepas :
Kanan : tidak ada kelainan Kiri : tidak ada kelainan
Postur : tidak ada perubahan
Refleks tendon dalam : normal
Paralisis : tidak ada
NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subjektif)
Lokasi : tidak ada keluhan
Intensitas (1-10) : -
Frekuensi : -
Durasi : -
Penjalaran : -
Faktor-faktor pencetus : -
Cara menghilangkan factor-faktor yang berhubungan :
tidak ada keluhan
Tanda (Objektif) :
Mengerutkan muka : tidak ada keluhan
Menjaga area yang sakit : tidak ada respon
Respons emosional : tidak ada
Penyempitan fokus : tidak ditemukan

9
PERNAPASAN
Gejala (Subjektif)
Dispneu yg berhubungan dengan batuk/sputum :
Riwayat bronchitis : tidak ada Tuberculosis : tidak ada
Asma : tidak ada Emfisema : tidak ada
Pneumonia kambuhan : tidak ada riwayat
Pemajanan terhadap udara berbahaya :
Perokok : tidak ada riwayat bungkus/Hari : -
Lama dalam tahun : -
Penggunaan alat bantu pernapasan : tampak terpasang O2 nasal kanul 4
lpm
Oksigen : Ada riwayat penggunaan alat bantu oksigen
Tanda (Objektif)
Pernapasan
Frekuensi : 30 X/menit Kedalaman : tampak napas
dalam
Simetris : pengembangan dada simetris kiri dan kanan
Penggunaan otot-otot assesoris : Nampak penggunaan alat assesoris
Napas cuping hidung : tidak nampak
Fremitus : getaran taktil vremitus seimbang kiri dan kanan
Bunyi napas : vesikuler di paru kiri, ada bunyi nafas tambahan pada paru
kanan
Egofoni : tidak terdengar
Sianosis : tidak ada Jari tabuh : tidak ada
Karakteristik sputum : tidak ada produksi sputum
Fungsi mental/Gelisah : tidak ada gangguan fungsi mental/gelisah

KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
Alergi/Sensitivitas : tidak ada riwayat
Reaksi : tidak ada riwayat alergi
Perubahan sistim imun lainnya : tidak ada riwayat
Penyebab : tidak ada riwayat
Riwayat penyakit hubungan seksual (tgl/tipe) : tidak ada riwayat

10
Perilaku risiko tinggi : tidak ada riwayat Periksaan : tidak
pernah
Transfusi darah/jumlah : tidak pernah (informasi keluarga)
Kapan : -
Gambaran reaksi : tidak ada
Riwayat cedera kecelakaan : tidak pernah sebelumnya
Fraktur/dislokasi : tidak ada riwayat sebelumnya
Artritis/sendi tak stabil : tidak ada riwayat
Masalah punggung : tidak ada riwayat
Perubahan pada tahi lalat : tidak ada riwayat
Pembesaran nodus : tidak ada riwayat
Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada riwayat
Protese : tidak ada riwayat penggunaan alat bantu
Alat ambulatory : tidak ada riwayat
Tanda (Objektif)
Suhu tubuh : 36,5 0C Diaforesis : Ya
Integritas kulit : tidak ada masalah
Jaringan parut : tidak nampak
Kemerahan : tidak nampak
Laserasi : - Ulserasi : -
Ekimosis : tidak ada Lepuh : tidak ada
Luka bakar (derajat/persen) : tidak pernah

Kekuatan Umum : klien nampak lemah

Tonus otot : 3 3
3 3
Cara berjalan : klien belum mampu berdiri dan berjalan sendiri
ROM : passif
Parestesia/paralisis : tidak ada
Hasil kultur, pemeriksaan sistim immune : belum ada hasil kultur

SEKSUALITAS (KOMPONEN DARI INTERAKSI SOSIAL)

Aktif melakukan hubungan sosial : sudah tidak
Penggunaan kondom : tidak pernah
Masalah-masalah/kesulitan seksual : tidak ada

11
Perubahan terakhir dalam frekuensi minat : sejak klien sakit
Pria
Gejala (Subjektif)
Rabas penis : tidak ada riwayat Gangguan prostat : tidak ada
Sirkumsisi : Ya Vasektomi : tidak pernah
Melakukan pemeriksaan sendiri : tidak pernah
Testis : tidak ada kelainan
Protoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : tidak pernah
Tanda (Objektif)
Pemeriksaan :
Penis/testis : Tidak ada kelainan
Kutil genital/lest : Tidak ada kelainan

INTERAKSI SOSIAL
Gejala (Subjektif)
Status perkawinan : kawin Lama : ± 60 tahun
Hidup dengan : istri dan ketiga anaknya
Masalah-masalah stress : tidak ada
Keluarga besar : istri dan ketiga anaknya
Orang pendukung lain : tetangga dan keluarga
Peran dalam struktur keluarga : sebagai kepala keluarga
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi :
- Klien dan keluarga hanya bisa bersabar dengan kondisi kesehatan klien
dan dihadapkan pada kondisi sekarang.
Perubahan bicara : tidak ada perubahan
Penggunaan alat bantu komunikasi : tidak menggunakan alat bantu
Adanya laringektomi : tidak pernah
Tanda (Objektif)
Bicara : Ya, mampu berbicara dengan baik
Tidak dapat dimengerti : dapat dimengerti
Pola bicara tidak bisaa/kerusakan : tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara : tidak menggunakan alat bantu bicara
Komunikasi verbal/non verbal dgn keluarga/orang terdekat :
- Tidak ada gangguan dalam berkomunikasi
Pola interaksi keluarga (perilaku) : tidak ada kelainan

12
PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala (Subjektif)
Bahasa dominan (khusus) : bahasa indonesia
Melek huruf : klien sudah tidak mampu membaca dan menulis saat ini
Tingkat pendidikan : SLTA
Ketidakmampuan belajar (khusus) : tidak ada
Keterbatasan kognitif : tidak ada
Keyakinan kesehatan/yang dilakukan : klien percaya akan tindakan
dokter dan perawat
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti dampak dari
agama/cultural yg dianut) :
- Klien yakin bahwa penyakit yang dideritanya adalah merupakan cobaan
dari Allah SWT.
Faktor risiko keluarga (tandai hubungan) :
Diabetes : tidak ada riwayat DM dalam keluarga klien
Tuberkulosis : tidak ada riwayat TB dalam keluarga klien
Penyakit jantung : tidak ada riwayat penyakit jantung dalam keluarga
klien
Stroke : tidak ada riwayat penyakit stroke dalam keluarga
klien
TD tinggi : tidak ada riwayat hipertensi dalam keluarga klien
Epilepsi : tidak ada riwayat epilepsi dalam keluarga klien
Penyakit ginjal : tidak ada riwayat penyakit ginjal dalam keluarga klien
Kanker : tidak ada riwayat penyakit kanker dalam keluarga
klien
Penyakit jiwa : tidak ada riwayat penyakit jiwa dalam keluarga klien
Lain-lain : tidak ada riwayat penyakit menular lainnya dalam
keluarga klien
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :
- Semenjak di rawat di RS Wahidin, klien mendapatkan obat oral dan
injeksi

13
 Obat Dosis Waktu Tujuan

Spirinolaktone 25 mg pagi Diuretik hemat kalium

Clopidogrel 75 mg siang Antitrombotik

Sotatic 1 amp/12 jam Jam 12.00 Anti emetik

Amlodipin 5 mg Malam Ca Antagonis

Alprazolam 0,5 mg Malam Anti depresan

fasorbid 1 mg/jam/sp Anti Angina

laksativ 2x1 Untuk melancarkan BAB

Obat-obat tanpa resep :

Obat-obat bebas : -
Obat-obatan jalanan : - Tembakau : -
Perokok tembakau : -
Penggunaan alkohol (Jumlah/frekuensi) : tidak pernah
Diagnosis saat masuk perdokter : CHF fc III ec.CAD
Alasan dirawat per pasien : membutuhkan penanganan medis lanjut
Riwayat keluhan terakhir : Sesak napas dan mudah lelah
Harapan pasien terhadap perawatan/pembedahan sebelumnya :
- Klien berharap dapat sembuh dari penyakitnya
Bukti kegagalan untuk perbaikan : Tidak ada
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : Sesak napas
Pertimbangan rencana pulang
DRG yg menunjukkan lama dirawat rata-rata :
Tgl informasi didapatkan : belum ada rencana pulang
1. Tanggal pulang yg diantisipasi : belum ada
2. Sumber-sumber yang tersedia :
- Orang : keluarga, perawat, dokter
- Keuangan : perawatan sepenuhnya ditangung sendiri
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan
setelah pulang : Sesak Dan Kelelahan

14
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :
- Pada jantung klien dan pernapasan
Penyiapan makanan : oleh keluarga Berbelanja : oleh keluarga
Transportasi : oleh keluarga Ambulasi : oleh keluarga
Obat/terapi IV : perawat Pengobatan : oleh perawat dan dokter
Perawatan luka : perawat dan dokter
Peralatan : oleh perawat dan dokter
Bantuan perawatan diri (khusus) : informasi tentang prognosa penyakit,
perawatan diri dan pemenuhan
kebutuhan sehari-hari.
Gambaran fisik Rumah (khusus) : klien tinggal di rumah sederhana di
kampungnya bersama istri &
anaknya.
Bantuan merapikan/pemeliharaan rumah : oleh istri dan anaknya.
Fasilitas kehidupan selain rumah : tidak ada

Pemerikasaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 April 2014
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
- WBC 13,7 103/uL 4,00 – 10,00
- RBC 5,07 106/mm3 4,00 – 6,00
- HGB 15,5 gr/dL 12 - 16
- HCT 47,6 % 37 – 48
- MCV 94 mm3 80-100
- MCH 30,6 pg 27-32
- MCHC 32,6 g/dl 32-36
- PLT 85 L 10 3/mm3 150-400
- MPV 9,6 Nm3 6-11
- PCT 0,081 % 0,150-0,500
- PDW 19,5 h 11-18
- NEU 73,8 % 0,00 – 99,9

15
2. Pemeriksaan laboratorium kimia klinik tanggal 4 April 2014
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
- GDS 151 mg/dl < 200

3. Pemeriksaan laboratorium Fungsi ginjal tanggal 4 April 2014

Pemeriksaan Hasil Interpretasi
- Ureum 119 mg/dl 10-50
- Creatinin 2,00 mg/dl < 1,3
- Asam urat 9,3 mg/dl 3,4-7,0
4. Pemeriksaan laboratorium Fungsi Hati tanggal 4 April 2014
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
- SGOT 233 U/L < 38
- SGPT 456 U/L < 41
5. Pemeriksaan laboratorium enzim jantung tanggal 4 April 2014
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
- TROPONIN T 0,16 mg/ml < 0,05 mg/ml
- CK 136 U/L <190
- CK-MB 11,1 U/L <25
6. Pemeriksaan laboratorium elektrolit tanggal 4 April 2014
- Elektrolit :
Natrium 131 136 – 145 mmol/L
Kalium 4,5 3,5 – 5,1 mmol/L
Klorida 105 97 – 111 mmol/L
7. Laboratorium tanggal 06 april 2014
Kimia klinik
 Fungsi Ginjal
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
- Ureum 65 mg/dl 10-50
- Creatinin 1,6 mg/dl < 1,3
- Asam urat 5,2 mg/dl 3,4-7,0
 Fungsi hati
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
- SGOT 94 U/L < 38
- SGPT 165 U/L < 41
- Bilirubin total 2,15 mg/dl <1,1

16
 - Bilirubin direct 1,91 mg/dl <0,30
- Alkali phospat 69 u/l < 270
- Gamma GT 138 u/l 11-50
- Protein total 7,0 gr/dl 6,6 – 8,7
- Albumin 3,2 gr/dl 3,3 – 5,0
- Globulin 3,8 gr/dl 1,5 – 5,0
 lemak
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
- Cholesterol Total 136 mg/dl 200
- Cholesterol HDL Direct 8 mg/dl > 55
- Cholesterol LDL Direct 84 mg/dl <130
- Trigliserida 139 mg/dl 0- 200

8. Pemeriksaan EKG tanggal 7 Maret 2014

a. Irama : Sinus ritme
b. Frekuensi 72 x/m
c. P wave : Normal
d. P-R interval : 0,20 detik
e. QSR Wave : - Morfologi : Q Patologis lead II, III, Avf
- Durasi : 0,16 detik
- Axis : LAD (Left Axis Deviasi)
f. S-T Segment : Isoelektrik
g. T Wave : normal
Kesan Infark inferior
9. Pemeriksaan USG tanggal 8 April 2014
Kesan : Efusi Pleura dekstra
10. Pemeriksaan Angiografi tgl
Kesan : CAD 3 VD

17
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif :
- Klien mengatakan sesak saat berbaring
- Klien mengatakan badan terasa lemah dan mudah lelah
- Keluarga klien mengatakan klien belum BAB ± 10 hari
- Klien mengatakan kebutuhan hariannya dibantu oleh kelurga

Data Objektif :
- KU Sedang
- Kesadaran composmentis
- TTV : TD : 120 70, N : 82 x menit, S : 36,5 0C, R : 30 x/menit
- Klien tampak sesak.
- Tampak penggunaan otot aksesoris saat bernapas
- Tonus Otot 3 3
3 3
- ROM : Gekan Pasif
- Klien tampak lemah
- Peristaltik lemah
- Teraba massa fekal
- Terdengar ronchi di paru kanan bawah
- Terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
- Terpasang furosemide 2,1 cc/jam via SP
- ADL klien tampak dibantu keluarga

18
- Pemeriksaan laboratorium bermakna tanggal 4 April 2014

Pemeriksaan Hasil Interpretasi

 TROPONIN T 0,16 mg/ml < 0,05 mg/ml
 Ureum 65 mg/dl 10-50
 Creatinin 1,6 mg/dl < 1,3
 SGOT 94 U/L < 38
 SGPT 165 U/L < 41
 Bilirubin total 2,15 mg/dl <1,1
 Bilirubin direct 1,91 mg/dl <0,30
 Gamma GT 138 u/l 11-50
- Pemeriksaan EKG : Infark Inferior
- Pemeriksaan USG Thoraks : Efusi Pleura dekstra
- Pemeriksaan Angiografi : CAD 3VD

19
 ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

1 Data Subjektif : Disfungsi Miocard Pola Napas tidak

- Klien mengatakan sesak saat ↓ efektif
Kontraktilitas ↓
berbaring. ↓
Beban Jantung
Data Objektif : ↓
C.H.F
- Klien tampak lemah
↓
- Klien tampak sesak Gagal Pompa Ventrikel
- Tampak penggunaan otot kiri
↓
aksesoris saat bernapas
Backward failure
- Terpasang o2 nasal kanul 4 ↓
lpm Left ventrikel end
diastolic meningkat
- Terdengar ronchi di paru
↓
kanan bawah Meningkatkan tekanan
- Terpasang furosemide 2,1 vena pulmonalis
↓
cc/jam via SP
Tekanan Kapiler paru
↓
Edema Paru
↓
Pola napas tidak efektif
2 Data Subjektif : CAD 3VD Penurunan Curah
↓
- Klien mengatakan badan jantung
Jantung kurang
terasa lemah dan mudah lelah mendapatkan nutrisi dan
o2
↓
Data Objketif : Disfungsi Miocard
- Klien tampak sesak. ↓
Kontraktilitas ↓
- Tampak penggunaan otot
↓
aksesoris saat bernapas Beban Jantung
- Tonus Otot 3 3 ↓
C.H.F
3 3
↓

20
 MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
- ROM : Gekan Pasif Penurunan CO
- Klien tampak lemah
- Pemeriksaan EKG : Infark
Inferior
- Pemeriksaan Angiografi : CAD
3VD
- TROPONIN T 0,16
mg/ml < 0,05 mg/ml
- SGOT 94 U/L < 38
- SGPT 165 U/L < 41

3 C.H.F Itoleransi aktivitas

Data Subjektif :
↓
- Klien mengatakan badannya
Gagal pompa ventrikel
terasa lemah dan mudah lelah kiri
↓
- Klien mengatakan kebutuhan
Forward failure
hariannya dibantu oleh ↓
keluarga Suplai darah ke jaringan↓
Data Objketif : ↓
- Klien tampak lemah Metabolism anaerob
↓
- ADL klien dibantu oleh
Penimbunan asam laktat
keluarga ↓
- ROM : Gerakan Pasif Penurunan ATP
- Tonus Otot 3 3 ↓
3 3 Fatique
↓
Intoleransi Aktivitas

4 Data Subjektif : C.H.F Konstipasi

↓
- Keluarga klien mengatakan
Gagal pompa ventrikel
klien belum BAB ± 10 hari.
kiri
↓

21
 MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Data Objektif : Forward failure
↓
- Peristaltik Lemah
Suplai darah ke jaringan↓
- Teraba Massa Fekal.
↓
Metabolism anaerob
↓
Penimbunan asam laktat
↓
Penurunan ATP
↓
Fatique
↓
Tirah baring
↓
Penurunan Motilitas
Usus
↓
Konstipasi

22
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
berhubungan dengan Imobilitas Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien untuk 1. Mengindarkan suhu terlalu panas
fisik akibat dislokasi sendi tindakan keperawatan menggunakan pakaian yang longgar pada permukaan kulit klien
kerusakan integritas kulit
pinggul, ditandai dengan : pasien teratasi dengan 2. Hindari kerutan pada tempat tidur 2. Menghindarkan dari struktur kulit
kriteria hasil:
Data Subjektif : yang tidak rata yang menyebabkan
- Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
mudahnya terjadi luka.
- Keluarga Klien mengatakan ada
(sensasi, elastisitas,
luka baring diatas bokong klien. temperatur, hidrasi, 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi 3. Menghindarkan tekanan yang lama
pigmentasi) pasien) setiap dua jam sekali pada kulit serta menjaga perfusi tetap
Data Objektif :
- Tidak ada luka/lesi pada lancer pada kulit.
- Aktivitas sehari-hari nampak kulit
- Perfusi jaringan baik 4. Monitor kulit akan adanya 4. Mencegah resiko timbulnya luka
dibantu oleh keluarga dan
- Menunjukkan kemerahan akibat perfusi yang tidak lancar.
perawat pemahaman dalam
proses perbaikan kulit 5. Oleskan lotion atau minyak/baby 5. Dapat menjaga kulit yang tertekan
- Klien nampak hanya bisa dan mencegah oil pada derah yang tertekan tetap lembut dan terhindar dari panas
berbaring di tempat tidur terjadinya sedera akibat tekanan.
berulang
Nampak Luka dekubitus diatas - Mampu melindungi kulit 6. Monitor status nutrisi pasien 6. Mengetahui status nutrisi klien
dan mempertahankan
bokong ukuran 5x4 cm kelembaban kulit dan dihubungkan dengan cepatnya proses
perawatan alami penyembuhan luka.
- Menunjukkan
terjadinya proses 7. Memandikan pasien dengan sabun 7. Menghindarkan pasien dari sumber
penyembuhan luka dan air hangat. infeksi yang dapat mempengaruhi
penyembuhan luka.

23
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
8. Observasi luka : lokasi, dimensi, 8. Mengetahui kondisi luka sehingga
kedalaman luka, dapat diambil langkah penyembuhan
karakteristik,warna cairan, yang sesuai dengan karakteristik luka.
granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus

9. Kolaburasi ahli gizi pemberian diet 9. Membantu proses penyembuhan luka

TKTP, vitamin dari dalam dengan status nutria yang
baik.

10. Cegah kontaminasi feses dan urin 10. Urin dan feses akan menjadi sumber
infeksi jika tersentuh luka.

11. Lakukan tehnik perawatan luka 11. Meminimalkan sumber infeksi

dengan steril terkontaminasi dengan luka sehingga
luka cepat sembuh.

2 Nyeri kronik berhubungan dengan NOC: NIC :

 Comfort level Pain Manajemen
Tekanan/kekerasan langsung  Pain control 1. Memperlihatkan status nyeri yang
1. Monitor kepuasan pasien klien rasakan
/injury ditandai dengan :  Pain level terhadap manajemen nyeri
Setelah dilakukan
Data Subjektif : tindakan keperawatan
nyeri kronis pasien 2. Tingkatkan istirahat dan tidur 2. Membantu merelaksasikan tubuh
- Klien mengatakan bahwa yang adekuat sehingga nyeri bisa dikontrol.
berkurang dengan kriteria
keluhan nyeri bertambah jika hasil:
 Tidak ada ekspresi 3. Kelola anti analgetik 3. Menurunkan nyeri melalui mekanisme
kakinya digerakan menahan nyeri dan penghambatan rangsang nyeri baik
ungkapan secara secara sentral maupun perifer.
- Klien mengeluh nyeri pada
verbal
pinggul dan ekstremitas kanan  Tidak ada tegangan 4. Jelaskan pada pasien penyebab 4. Pasien mengetahui apa saja yang
otot nyeri dapat menimbulkan nyeri sehingga

24
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
jika digerakan penyebab bisa diminimalkan.
Data Objketif :
5. Lakukan tehnik 5. Mengalihkan perhatian terhadap
- Ekpresi wajah nampak meringis nonfarmakologis (relaksasi, nyeri, meningkatkan kontrol terhadap
masase punggung) nyeri yang mungkin berlangsung lama
- Sensasi nyeri bertambah jika
disentuh pada daerah
6. Evaluasi keluhan nyeri (skala, 6. Menilai perkembangan masalah klien.
ekstremitas kanan petunjuk verbal dan non verval,
perubahan tanda-tanda vital)
- Skala nyeri 7 (sedang)

3 Gangguan Mobilitas Fisik NOC : NIC :

 Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
berhubungan dengan
Active 1. Monitoring vital sign 1. Mengetahui kesiapan dan status fisik
Tekanan/kekerasan langsung  Mobility Level sebelum/sesudah latihan dan lihat klien dalam melakukan latihan
 Self care : ADLs respon pasien saat latihan.
/injury ditandai dengan :
 Transfer
Data Subjektif : performance 2. Konsultasikan dengan terapi fisik 2. Membantu ambulasi klien yang baik
Setelah dilakukan tentang rencana ambulasi sesuai dan benar sehingga terhindar dari
- Klien mengatakan merasa tidak
tindakan keperawatan dengan kebutuhan. cedera lanjut.
berdaya karena aktivitas hanya gangguan mobilitas
fisik teratasi dengan 3. Kaji kemampuan pasien dalam 3. Mengetahui kemampuan klien dalam
terbatas di tempat tidur
kriteria hasil: mobilisasi bergerak di tempat tidur.
- Klien mengatakan bahwa  Klien meningkat
dalam aktivitas fisik 4. Dampingi dan Bantu pasien saat 4. Kebutuhan ADLs ps dapat terpenuhi
keluhan nyeri bertambah jika
 Mengerti tujuan mobilisasi dan bantu penuhi walaupun dengan dibantu ditempat
kakinya digerakan dari peningkatan kebutuhan ADLs ps. tempat tidur.
mobilitas
- Klien mengatakan bahwa saat ini
 Memverbalisasikan 5. Ajarkan pasien bagaimana merubah 5. Menghindarkan klien dari cedera
tidak bisa melaksanakan sendiri perasaan dalam posisi . lanjut serta terjaga keamanan klien.

25
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
aktivitasnya seperti sebelum meningkatkan
kekuatan dan 6. Evaluasi kemampuan mobilisasi 6. Menilai perkembangan masalah
sakit
kemampuan klien dan program imobilisasi imobilisasi klien
- Klien mengeluh lemah pada berpindah
 Memperagakan
ekstremitas kanan
penggunaan alat
- Klien mengeluh nyeri pada Bantu untuk
mobilisasi (walker)
pinggul dan ekstremitas kanan
jika digerakan
Data Objketif :
- Klien nampak hanya bisa
berbaring di tempat tidur
- Klien nampak lemah
- Mobilitas nampak terbatas di
tempat tidur
- Nampak edema pada kaki kiri
dan kanan
- Nampak pemenuhan kebutuhan
klien tergantung penuh terhadap
keluarga
- Nilai kekuatan otot 1 (otot tidak
dapat berkontraksi) pada
ekstremitas kanan

26
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
- Pergerakan nampak passif
- Sensasi nyeri bertambah jika
disentuh pada daerah
ekstremitas kanan
- Ekpresi wajah nampak meringis
Sensasi nyeri bertambah jika
disentuh pada daerah
ekstremitas kanan

4 Gangguan body image NOC: NIC :

 Body image
berhubungan dengan Body image enhancement 1. Teridentifikasi secara langsung
 Self esteem 1. Kaji secara verbal dan gangguan body image klien saat ini.
Tekanan/kekerasan langsung Setelah dilakukan
nonverbal respon klien
tindakan keperawatan
/injury ditandai dengan :, ditandai terhadap tubuhnya
gangguan body image 2. Mengetahui sejauh mana gangguan
dengan : pasien teratasi dengan body image yang klien rasakan saat
2. Monitor frekuensi mengkritik
kriteria hasil: ini.
Data Subjektif : dirinya.
 Body image positif
- Klien dan keluarga mengatakan  Mampu
3. Jelaskan tentang pengobatan, 3. Meningkatkan kepercayaan diri klien
mengidentifikasi sehingga menurunkan gangguan body
cemas memikirkan kondisi perawatan, kemajuan dan
kekuatan personal image yang klien rasakan.
prognosis penyakit.
kesehatan klien dan dihadapkan  Mendiskripsikan
secara faktual
pada kondisi kesehatan yang 4. Dorong klien mengungkapkan 4. Melegakan perasaan klien dan
perubahan fungsi membuat koping klien menjadi efektif
perasaannya.
semakin parah tubuh.

27
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
- Klien mengatakan merasa tidak  Mempertahankan
interaksi sosial
berdaya karena aktivitas hanya
terbatas di tempat tidur
Data Objektif :
- Nampak deformitas pada
ekstremitas kanan bawah klien.
- Nilai kekuatan otot 1 (otot tidak
dapat berkontraksi) pada
ekstremitas kanan bawah
- Pergerakan nampak passif.
- Nampak edema pada kaki kiri
dan kanan.

5 Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

- Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Perubahan status kesehatan, 1. Mengetahui status dan tingkat
- Koping 1. Identifikasi tingkat kecemasan kecemasan yang klien rasakan
ditandai dengan : Setelah dilakukan
asuhan keperawatan 2. Nyatakan dengan jelas harapan
Data Subjektif : 2. Pasien mengetahui harapan yang akan
pada klien kecemasan terhadap pasien. dicapainya dengan pengobatan dan
- Klien dan keluarga mengatakan teratasi dgn kriteria
terapi yang akan dijalankan .
hasil:
cemas memikirkan kondisi
 Klien mampu 3. Jelaskan semua prosedur dan apa
3. Informasi yang jelas tentang semua
kesehatan klien dan dihadapkan mengidentifikasi yang dirasakan selama prosedur. tindakan akan bisa diterima oleh klien
dan mengungkapkan
pada kondisi kesehatan yang sehingga tidak menimbulkan
gejala cemas
kecemasan

28
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
semakin parah.  Mengidentifikasi, 4. Berikan informasi faktual mengenai 4. Pasien tidak memikirkan akan hal-hal
mengungkapkan diagnosis, tindakan prognosis . buruk tentang penyakitnya dan paham
Data Objektif :
dan menunjukkan dengan semua tindakan yang akan
- Klien dan keluarga nampak tehnik untuk dilakukan pada dirinya.
mengontol cemas 5. Libatkan keluarga untuk 5. Menumbuhkan adanya rasa dukungan
cemas
 Vital sign dalam mendampingi klien. dari keluarga akan harapan
- Klien nampak lemah. batas normal. kesembuhan klien.
 Postur tubuh, 6. Instruksikan pada pasien untuk 6. Menurunkan derajat kecemasan yang
- Nampak ekspresi wajah klien
ekspresi wajah, menggunakan tehnik relaksasi dirasakan klien.
murung bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas 7. Dengarkan dengan penuh perhatian 7. Klien akan tenang dan merasa
menunjukkan diperhatikan.
berkurangnya
kecemasan 8. Dorong pasien untuk 8. Persepsi negatif dan ketakutan klien
mengungkapkan perasaan, akan kondisi yang tidak diungkapkan
ketakutan, persepsi akan memperburuk kecemasan yang
klien rasakan.

29
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

NO. DX TGL / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 13 – Maret 2014 13 Maret 2014, jam 14.00 Wita
08.45 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang S : -
longgar O : - Tampak luka decubitus tertutup kain gaas
10.05 2. Menghindari kerutan pada tempat tidur dengan cara merapikan
seprei
A : - Masalah belum teratasi.
3. Memonitor kulit akan adanya kemerahan P : - Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4 ,5,6 dan 7
4. Mengoleskan baby Oil di bagian belakang tubuh klien yang
tertekan

5. Memonitor status nutrisi pasien

10 .40 6. Mengganti Verban dengan tehnik steril.

7. Mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,

karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus

30
NO. DX TGL / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
2 13 Maret 2014 13 Maret 2014, jam 14.00 Wita
09.00 1. Memonitor kepuasan pasien terhadap manajemen S : - Klien mengatakan nyeri berkurang
nyeri - Klien mengatakan nyeri bertambah jika
09.05 2. Menjelaskan pada pasien penyebab nyeri pergerakan berlebihan pada ekstremitas
kanan bawah.
09.07 3. Mengajarkan Tehnik Relaksasi Napas dalam pada klien O : - Ekspresi wajah tidak meringis
- Skala nyeri 5
12.00 4. Injeksi Ketorolak 30 mg A : - Masalah belum teratasi.
P : - Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4, dan 5
14.00 5. Mengevaluasi keluhan nyeri (skala, petunjuk verbal
dan non verval, perubahan tanda-tanda vital)

3 13 Maret 2014 13 Maret 2014, jam 14.00 Wita

09.00 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi S : - Klien mengatakan klien masih sakit saat
merubah posisi.
09.10 2. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi . O : - Klien Nampak kesakitan dan sulit saat
membalikan badannya.
14.00 3. Mengevaluasi kemampuan mobilisasi klien dan - Kebutuhan ADL klien masih dibantu oleh
program imobilisasi perawat dan keluarga klien.
A : - Masalah belum teratasi.
P : - Pertahankan intervensi 1, 2, 3,

31
NO. DX TGL / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
4 13 Maret 2014 13 Maret 2014, jam 14.00 Wita
09.03 1. Mengkaji secara verbal dan nonverbal respon klien S : - Klien mengatakan dia tidak ingin kakinya
terhadap tubuhnya
terus menerus sperti ini
- Klien mengatakan kaki kanannya yang sakit
2. Menjelaskan tentang pengobatan, perawatan,
09.10 menggangu bentuk tubuhnya, tidak seperti
kemajuan dan prognosis penyakit.
dulu lagi
3. Memberikan dorongan klien mengungkapkan
perasaannya.
O : - ekspresi wajah murung
14.00 4. Mengevaluasi kemampuan mobilisasi klien dan - Klien nampak lemah.

program imobilisasi.
A : - Masalah belum teratasi.
P : - Pertahankan intervensi 1, 2, 3, dan 4
5 13 Maret 2014 13 Maret 2014, jam 14.00 Wita
09.20 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan S : - Klien mengatakan kenapa dirinya belum
Hasil : Klien masuk dalam cemas ringan dioperasi hingga saat ini
10.30 2. MenJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan - Klien mengatakan cemas dengan
selama prosedur. penyakitnya yang sudah lama dideritanya.
O : - Ekspresi wajah Nampak cemas
3. Memberikan informasi faktual mengenai diagnosis, - Klien Nampak lemah
tindakan prognosis .
A : - Masalah belum teratasi.
P : - Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5
11.25 4. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien.

13.20 5. Memberikan dorongan pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi

32
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

NO. DX TGL / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 14 Maret 2014 14 Maret 2014, jam 07.00 Wita
Menurut laporan perawat sejak pukul 01.00 dini
hari tanggal 14 Maret 2014 klien gelisah sampai
pukul 07.00 klien tidak sadarkan diri .setelah
dilakukan resusitasi pada klien sekitar 1 jam
akhirnya klien tidak tertolong dan meninggal
dunia pada pukul 08.00

33