PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Kelompok Mahasiswa ruang Seruni

NIM :-
Tempat Pengkajian : Ruang Seruni RSD Dr. Soebandi Jember
Tanggal : 07-12 Desember 2015

I. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM :101489
Umur : 32 Tahun Pekerjaan : Petani
Jenis : Laki-laki Status Perkawinan : Sudah kawin
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 22-11-2015
Pendidikan :- Tanggal : 07-12-2015
Pengkajian
Alamat : Kraksaan, Probolinggo Sumber Informasi : Keluarga & Klien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Blash Injury + Crush Injury Antebrachi Manus sinistra + Open Fraktur 1/3
medial dekstra + open fraktur Metatarsal 1 Pedis + Combutio Grade 2 A regio
Facial

Post Operasi Stamplasty Antebrachii (Below Elbow) Sinistra + Post Operasi

OREF Open Fraktur Cruris Dekstra + Post Operasi H-15

2. Keluhan Utama:
Klien mengatakan bahwa dia merasa ingin segera melihat

3. Riwayat penyakit sekarang:

Keluarga klien mengatakan klien terkena ledakan elpiji pada tanggal 22
November 2015 di rumahnya. Waktu itu klien baru pulang dari sawah dan
ingin membuat kopi sendiri di dapurnya, anak dan istrinya berada di depan
rumah. Tak lama kemudian terdengar ledakan dari dapur klien hingga
ditemukan klien dalam keadaan terluka parah. Sekitar pukul 14.00 kemudian
 klien di bawa ke rumah sakit daerah Kraksaan Probolinggo. Karena
kegawatan, klien dirujuk ke RS Soebandi dan tiba di IGD RS Soebandi dan
diberikan terapi profilaksis antibiotik ceftriaxone dan ketorolac. Kemudian
klien menjalani operasi emergency pada tanggal 23 November 2015 pukul
13.00 WIB di IBS RS Soebandi. Kemudian klien masuk ke seruni pada
tanggal 23 November 2015.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Klien tidak memiliki alergi

c.Imunisasi:
Keluarga klien lupa.

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

klien bekerja di penggilingan padi dan ketika klien sakit suka beli obat
warung seperti bodrex dan jamu jahe dan temu ireng.

e. Obat-obat yang digunakan:

Klien ketika sakit suka beli obat warung seperti bodrex.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit apapun
Genogram:

X X X

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

X : Meninggal
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bahwa jika dia memeriksakan ketika dia merasakan sakit
yang parah baru dia akan langsung periksa ke pelayanan kesehatan
Interpretasi :
Persepsi klien kurang baik dalam pemeliharaan kesehatan

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
Indikator Sebelum sakit Saat sakit
Berat Badan 55 kg 55 kg
Tinggi badan 160 cm 160 cm

- Biomedical sign :
Pemeriksaan Darah:

- Clinical Sign :
Tekanan darah: 130/90 mmHg
Nadi: 92 x/menit
Respiration rate : 24 x/menit
Suhu: 36,7 °C
Turgor kulit lembab
Akral hangat

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

a. makan
Indikator Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali/hari 3 kali/hari
Jumlah 1 piring ¼ - ½ piring
Konsistensi Padat padat
Mual/muntah - +
b. cairan
Indikator Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi minum 3-4 kali/hari 1-2 kali/hari
Jumlah 1-2 gelas/minum 1 gelas/minum
Cairan Infus - 1500ml/24 jam
 Interpretasi :
Untuk cairan perlu dilihat masukan cairan dari yang lain dengan
menghitung balance cairan.

Balance Cairan
Input/masukan Jumlah Output/keluaran Jumlah
Minuman 500 cc Urin 1600 cc/24 jam
Cairan Infus 1500 cc IWL 750 cc
Air metabolism 200 cc Total 2350 cc
Cairan dalam 100 cc
makanan
Injeksi obat 10 cc
Total 2.310 cc

Interpretasi:
Balance cairan:
Input=Output
2310-2350= 40 cc
Pasien mengalami kekurangan volume cairan sebanyak 40 cc

3. Pola eliminasi:
BAK
Indikator Sebelum Sakit Tgl 11/12/2015 Tgl 11/12/2015
Frekuensi 3-4 x/hari - 3x/hari
Jumlah 400 cc 700 cc 400 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas urin Khas urin Khas urin
Karakter - - -
Alat Bantu - -
Kemandirian Mandiri Spontan Spontan

BAB
Indikator Sebelum Sakit Tgl 11/12/2015 Tgl 11/12/2015
Frekuensi 1 x/hari 1x/hari 1x/hari
Jumlah
Warna
Bau
Karakter - -
Alat Bantu - -
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga Dibantu keluarga

4. Pola aktivitas & latihan

Klien terbaring di tempat tidur dengan posisi semifowler.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum X
Toileting X
Berpakaian X
Mobilitas di tempat tidur X
Berpindah X
Ambulasi / ROM X
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri

Klien menunjukkan tingkat ketergantungan sedang. Mayoritas kegiatan

dibantu oleh orang lain.

Status Oksigenasi :
Irama nafas regular, RR 22 x/menit
Fungsi kardiovaskuler :
Tekanan darah 130/90 mmHg, Nadi: 92 x/menit
Terapi oksigen :
-

5. Pola tidur & istirahat

Indikator Sebelum sakit Saat sakit

Durasi tidur 8 jam 5 jam
Gangguan Tidur - Kepala nyeri dan
terkadang pusing
Keadaan bangun tidur Segar Murung

Interpretasi : Klien mengalami gangguan pola tidur.

6. Pola kognitif & perseptual

Fungsi Kognitif dan Memori : Klien mengatakan bahwa dia masih ingat
dengan keadaannya dirawat di rumah sakit dan ditemani keluarganya.

Fungsi dan keadaan indera :

 Indera penglihatan masih normal, indera pendengaran normal, indera peraba
normal, indera penciuman normal, dan indera perasa: normal

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Keluarga klien merasa yakin bahwa sakit merupakan ujian dari Tuhan
Identitas diri :
Tidak terkaji
Harga diri :
Keluarga klien mengatakan tidak minder terhadap penyakit yang diderita klien
Ideal Diri :
-
Peran Diri :
Klien mengatakan selama sakit dia berpikir bagaimana sekolahnya.

Interpretasi: Tidak ada gangguan.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Tidak terkaji
Fungsi reproduksi
Fungsi alat reproduksi masih normal

Interpretasi :
Tidak ada gangguan.

9. Pola peran & hubungan

Peran sebagai ayah di dalam keluarga terganggu, hubungan klien dengan
keluarganya masih baik.

Interpretasi: Tidak ada gangguan.

10. Pola manajemen koping-stress

Klien mengatakan saat sakit dia berpikir terkait sekolahnya.

Interpretasi: Koping pasien tidak efektif

 11. Sistem nilai & keyakinan
Keyakinan klien ketika sakit adalah bahwa sakit merupakan ujian dari Tuhan.
Selama sakit klien tidak mampu menjalankan ibadah karena penurunan
kesadaran

Interpretasi: Pemenuhan spiritual terganggu

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Klien mengatakan bahwa merasa kepalanya sakit dan tangan kirinya lemas, GCS 3
4 5.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/80 mm/Hg
- Nadi : 92 X/mnt
- RR : 22 X/mnt
- Suhu : 36,7 °C

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi: Wajah simetris, tengkorak simetris, rambut hitam dan cukup bersih,
wajah tampak bingung, terlihat bekas luka bakar di wajah
Palpasi: ada nyeri tekan, tidak ada massa
2. Mata
Inspeksi: Sklera berdarah, mata kanan dan kiri anisokor, konjungtiva tidak
anemis, pupil kuning
Palpasi: ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi: warna kulit telinga sama dengan sekitarnya, tidak ada luka, telinga
tampak bersih, penurunan pendengaran telinga kanan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi: hidung simetris, tidak ada cuping hidung, hidung tampak bersih,
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
5. Mulut
Inspeksi: bibir normal, warna bibir merah, tidak ada luka pada bibir dan
mulut, mulut cukup kotor, tidak ada pendarahan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi:
Warna leher sama dengan kulit sekitarnya, tidak ada luka, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi:
Nadi karotis teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa atau benjolan.
7. Dada
Paru-paru
Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak ada bekas luka, pengembangan dada
simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dada, tidak teraba massa atau benjolan
Perkusi : lapang paru sonor, hati pekak, jantung pekak.
Auskultasi: suara lapang paru vesikuler, tidak ada wheezing atau ronki.
Jantung
Inspeksi: tidak tampak ictus cordis, warna kulit sama dengan kulit sekitarnya,
tidak ada luka
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau massa
Auskultasi: S1 S2 tunggal, tidak ada suara tambahan
8. Abdomen
Inspeksi: warna kulit abdomen sama dengan kulit sekitarnya, tidak ada luka,
tidak ada denyutan nadi renalis, letak umbilicus normal dan bersih.
Auskultasi: bising usus 10x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau massa,
Perkusi: terdengar timpani
9. Urogenital
Terdapat luka area suprapubik post orchidektomi panjang luka 7 cm, lebar 5
cm
10. Ekstremitas
Inspeksi: Ada pitting edema pada kaki, ekstremitas bawah cukup bersih, luka
post operasi OREF Cruris dekstra, luka pada area digiti 1 pedis sinistra, luka
pada area cruris sinistra, pergerakan terbatas
Palpasi: ada nyeri tekan,

55555 5X5XX

X5333 55555

11. Kulit dan kuku

Inspeksi: warna kulit sama dengan daerah sekitarnya, kuku CRT <2 detik,
kuku kotor dan cukup panjang, tidak ada luka
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, turgor kulit elastis dan
lembab, akral hangat.

12. Keadaan lokal

Klien merasa sakit pada bagian bekas luka operasi kepala dan klien terpasang
infus Natrium Klorida 20 tpm

V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)

Infus Natrium Klorida 10 tpm via infus
Injeksi : Ceftriaxone 3x1per 24 jam via bolus
Ranitidin 2x1per 24 jam via bolus
Antrain 3x1 per 24 jam via bolus
Metronidazole infus 200 ml

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Klien mengatakan sulit Kecelakaan Hambatan
bergerak di tempat tidur, kaki mobilitas fisik
kesemutan Fraktur tulang

DO:
Tekanan Darah : 130/80 Menurunnnya
mm/Hg kemampuan
Nadi : 92 X/mnt bergerak
RR : 24x/menit
X/mnt
Suhu : 36,7 °C Mobilitas
Klien gelisah dan murung menurun
Mobilitas hanya diatas tempat
tidur, hampir semua aktivitas
dibantu keluarga
2. DS: Klien mengatakan bahwa Fraktur Resiko Infeksi
ingin melihat lukanya
Luka terbuka
DO:
Tekanan Darah : 130/90
mm/Hg Port de entry
Nadi : 92 X/mnt
RR : 24x/menit Kuman mudah
Terdapat luka pada post amputasi menginfeksi
below elbow sinistra sebesar
panjang ± 5 cm, luka suprapubik ± REsiko infeksi
panjang 7 cm dan lebar 5 cm, luka
post OREF cruris dekstra ±
panjang 3 cm, luka digiti pedis 4
sinistra
Luka cukup kotor, warna merah
bercampur cloth, terdapat cloth dan
pus

3. DS: Duka Cita

Klien mengatakan ingin tahu
keadaan tangan dan matanya
DO:
Klien sering bertanya pada
petugas dan keluarganya terkait
penyakitnya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan yang muncul:

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan

perumusan pencapaian
1. Hambatan mobilitas fisik 10/12/2015 13/12/2015

2. Defisit Perawatan Diri 10/12/2015 13/12/2015

4. Gangguan Persepsi 10/12/2015 13/12/2015

Sensori: Penglihatan
5. Gangguan Persepsi 10/12/2015 13/12/2015
Sensori: Pendengaran
6. Kurang pengetahuan 10/12/2015 13/12/2015
7. Distress Spiritual 10/12/2015 13/12/2015

8. Risiko Sindrom Disuse 10/12/2015 13/12/2015

9. Resiko Infeksi 10/12/2015 13/12/2015
10. Duka cita 10/12/2015 13/12/2015
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA
HASIL
1. Hambatan NOC : NIC :
mobilitas
- Joint Exercise therapy :
fisik
Movement : ambulation
Active
- Mobility Level
- Self care : 1. Monitoring 1. Mencegah
ADLs vital sign adanya
- Transfer sebelum/sesud komplikasi
performance ah latihan dan latihan
Setelah dilakukan lihat respon
tindakan pasien saat
keperawatan selama latihan
3x24 jam gangguan 2. Konsultasikan 2. Mengurangi
mobilitas fisik dengan terapi imobilitas
teratasi dengan fisik tentang dengan
kriteria hasil: rencana bantuan
- Klien ambulasi fisioterapi
meningkat sesuai dengan
dalam aktivitas kebutuhan
fisik 3. Bantu klien 3. Mencegah
- Mengerti tujuan untuk cedera
dari menggunakan berulang dan
peningkatan tongkat saat memudahkan
mobilitas berjalan dan pasien
- Memverbalisasi cegah terhadap mobilisasi
 kan perasaan cedera
dalam 4. Ajarkan pasien 4. Memberikan
meningkatkan atau tenaga informasi
kekuatan dan kesehatan lain untuk
kemampuan tentang teknik mencegah
berpindah ambulasi kekakuan
- Memperagakan sendi
penggunaan
alat Bantu 5. Kaji 5. Mengetahui
untuk kemampuan kemampuan
mobilisasi pasien dalam kemandirian
(walker) mobilisasi pasien
6. Latih pasien 6. Memenuhi
dalam kebutuhan
pemenuhan untuk
kebutuhan meningkatkan
ADLs secara perawatan
mandiri sesuai
kemampuan
7. Dampingi dan 7. Mengurangi
Bantu pasien cedera
saat mobilisasi
dan bantu
penuhi
kebutuhan
ADLs ps.

8. Berikan alat 8. Mencegah

 Bantu jika cedera
klien semakin parah
memerlukan. dan
memudahkan
pasien untuk
mobilisasi
9. Ajarkan pasien 9. Memudahkan
bagaimana pasien
merubah posisi mobilisasi
dan berikan dengan baik
bantuan jika tanpa
diperlukan mengurangi
cedera
2. Defisit Tujuan: NIC :
Perawatan
Setelah dilakukan Self Care assistane
Diri
tindakan : ADLs 1. Mengidntifik
keperawatan selama 1. Monitor asi
3x24 jam Defisit kemempuan kemandirian
perawatan diri klien untuk pasien dalam
teratas dengan perawatan memenuhi
kriteria hasil: diri yang ADLs nya
- Klien terbebas mandiri. secara
dari bau badan 2. Monitor mandiri
- Menyatakan kebutuhan 2. Membantu
kenyamanan klien untuk pasien
terhadap alat-alat mempermuda
kemampuan bantu untuk h melakukan
untuk melakukan kebersihan perawatan
 ADLs diri, diri secara
- Dapat berpakaian, mandiri
melakukan berhias,
ADLS dengan toileting dan 3. Mencegah
bantuan makan. cedera saat
3. Sediakan melakukan
bantuan perawatan
sampai diri
klien
mampu
secara utuh
untuk
melakukan
self-care.
4. Dorong 4. Memandirika
klien untuk n pasien
melakukan
aktivitas
sehari-hari
yang normal
sesuai
kemampuan
yang
dimiliki.
5. Dorong 5. Memotivasi

untuk pasien untuk

melakukan dapat

secara melakukan
 mandiri, aktivitas
tapi beri secara
bantuan mandiri
ketika klien
tidak
mampu
melakukann
ya.
6. Ajarkan 6. Meminimalk
klien atau an
keluarga ketergantung
untuk an pasien
mendorong kepada
kemandirian keluarga atau
, untuk alat bantu
memberikan
bantuan
hanya jika
pasien tidak
mampu
untuk
melakukann
ya.
3. Duka Cita Tujuan: NIC:
Setelah dilakukan a. Bimbingan
tindakan Antisipasi
keperawatan selama b. Peningkatan
3 x 24 jam duka cita citra tubuh
pasien berkurang c. Peningkatan
atau menerima Koping
keadaan d. Dukungan
keluarga
NOC:
1. Adaptasi dengan 1. Kaji 1. Untuk
ketunadayaan pengalaman mengetahui
fisik masa lalu pasien pengalaman
2. Penyelesaian terkait pasien di masa
Dukacita kehilangan lalu
3. Penyesuaian anggota
Psikososial: tubuhnya
perubahan hidup 2. Bantu pasien
2. Untuk
untuk
mengetahui
menyatakan
respon
kekhawatiran
subyektif klien
secara verbal
dalam situasi
terhadap
kehilangan
kehilangan yang
3. Mengetahui
dirasakan
perasaan klien
3. Bantu pasien
terkait
mengidentifikas
kehilangan
i kelekatan
anggota
terhadap benda
tubuhnya
yang hilang
4. Memberikan
4. Libatkan orang
dukungan pada
terdekat dalam
klien
mendiskusikan
5. Memberikan
 dan penjelasan
memutuskan terkait kondisi
status penyakitnya
kehilangan 6. Membantu
5. Berikan mempercepat
informasi penyelesaian
tentang harapan proses berduka
yang realistis
terkait
perubahan
kondisi klien
6. Rujuk ke
konselor duka
cita atau bina
rohani
4. Risiko Setelah diberikan NIC: Exercise 1. Memudahkan
Sindrom asuhan keperawatan Theraphy Join pasien untuk
Disuse selama 3 x 24 jam, Mobility bergerak
klien dapat 1. Gunakan 2. Posisi yang
melakuakan pakaian yang tepat dalam
aktivitas tidak ketat latihan
secara bertahap pada pasien menghindari
sesuai dengan batas 2. Dampingin pasien dari
kemampuannya pasien untuk resiko
dengan kriteria mengoptimalka mengalami
hasil: n posisi tubuh cedera
NOC: Coordinated untuk latihan 3. Melatih cara
Movement pergerakan visual cara
1. Terjadi sendi baik aktif melakukan
peningkatan maupun pasif ROM aktif
kontraksi otot 3. Tunjukkan maupun pasif
pada klien cara 4. Latihan yang
2. Klien mampu melakukan teratur dapat
melakukan ROM aktif meningkatkan
pergerakan halus maupun pasif rentang gerak
 NOC: Join 4. Dampingi 5. Mengevaluasi
Movement pasien untuk hasil latihan
1. Klien mampu membuat
menggerakkan jadwal latihan
persendiannya ROM aktif
5. Nilai kemajuan
yang dicapai
6. Resiko Setelah dilakukan 1. Pertahankan 1. Mencegah
Infeksi tindakan teknik aseptif INOS
keperawatan selama 2. Batasi
3x24 jam pasien pengunjung 2. Mencegah
tidak mengalami bila perlu infoeksi
infeksi dengan 3. Gunakan nosocomial
kriteria hasil: kateter 3. Mencegah
- Klien bebas dari intermiten infeksi
tanda dan gejala untuk berlanjut
infeksi menurunkan
- Menunjukkan infeksi 4. Meningkatkan
kemampuan kandung nutrisi untuk
untuk mencegah kencing melawan
timbulnya 4. Tingkatkan infeksi
infeksi intake nutrisi 5. Mencegah
- Jumlah leukosit 5. Monitor tanda infeksi
dalam batas dan gejala berlanjut
normal infeksi 6. Memberikan
- Menunjukkan sistemik dan pemahaman
perilaku hidup lokal akan tanda
sehat 6. Ajarkan pasien infeksi
- Status imun, dan keluarga 7. Peningkatan
gastrointestinal, tanda dan suhu
genitourinaria gejala infeksi menandakan
dalam batas 7. Kaji suhu adanya infeksi
normal badan pada
pasien
neutropenia
setiap 4 jam
 CATATAN PERKEMBANGAN

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

10/12/201 Diagnosa 1 (Hambatan Mobilitas JAM: 11.30
5 Fisik) S: klien mengatakan
Pukul nyaman ketika
08.30 1. Mengajarkan pasien tentang diajarkan ROM dan
(SHIFT miring kanan kiri
teknik ambulasi: Miring kanan
PAGI)
dan kiri tiap 2 jam O:
Klien terlihat mulai
2. Mengkaji kemampuan pasien
menggerakkan
dalam mobilisasi: klien hanya kakinya sendiri
mobilisasi di atas tempat tidur
Klien mulai belajar
3. Melatih pasien dalam pemenuhan miring kanan dan kiri
kebutuhan ADLs secara mandiri
A: masalah
sesuai kemampuan: melatih keperawatan teratasi
sebagian
minum sendiri dan miring kanan
kiri P: Lanjutkan
intervensi terkait
4. Mendampingi pasien saat
mobilisasi: mengajarkan ROM
Pasif Buerger exercise
5. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
10/12/201 Diagnosa 2 (Resiko Infeksi) JAM: 11.00
5 1. Melakukan pengkajian luka : S: klien mengatakan
Pukul Terdapat luka pada post amputasi lukanya ingin dibuka
09.00 below elbow sinistra sebesar panjang saja
± 5 cm, luka suprapubik ± panjang 7
cm dan lebar 5 cm, luka post OREF O:
cruris dekstra ± panjang 3 cm, luka Pengkajian luka:
digiti pedis 4 sinistra Luka dibersihkan dan
Luka cukup kotor, warna merah cukup bersih,
bercampur cloth, terdapat cloth dan debridement luka
pus diganti
 2. Mempertahankan teknik
aseptif : melalukan perawatan
luka dan debridement luka
pada luka klien
3. Membatasi pengunjung klien
4. Menganjurkan pada klien
untuk meningkatkan intake
nutrisi: tinggi protein dan
tinggi kalori
5. Melakukan monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal: adanya hipertemi
6. Mengajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi: klien mengalami
hipertermi
10/12/201 Diagnosa 3(Kurang pengetahuan)
5 1. Mengkaji tingkat
pengetahuan pasien tentang
penyakit: post amputasi dan
OREF
2. menjelaskan patofisiologi
penyakit dan kaitannya
dengan pengobatan:
mendengarkan perasaan klien
terkait dirinya
3. Memberikan gambaran tanda
dan gejala yang mungkin
timbul: adanya infeksi
4. Mendiskusikan perubahan
gaya hidup: post amputasi
5. Mendukung pasien dalam
melakukan pemilihan
pengobatanya: pengobatan di
RS
A: masalah
keperawatan teratasi
sebagian
P: Lanjutkan
intervensi terkait
JAM: 11.00
S: klien mengatakan
ingin segera melihat
dan melihat anggota
tubuhnya
O:
Klien masih bingung
dengan kondisinya
Klien terlihat sering
bertanya kepada
keluarganya terkait
kondisinya
A: masalah
keperawatan teratasi
sebagian
P: Lanjutkan
intervensi terkait
 Implementasi 11/12/2015
11/12/201 Diagnosa 1 (Hambatan Mobilitas JAM: 11.30
5 Fisik) S: klien mengatakan
kakinya mulai tidak
1. Mengajarkan pasien atau kaku
tenaga kesehatan lain tentang
O:
teknik ambulasi: Miring Klien terlihat mulai
menggerakkan
kanan dan kiri tiap 2 jam
kakinya sendiri
2. Mengkaji kemampuan pasien
Klien mulai belajar
dalam mobilisasi: klien hanya
miring kanan dan kiri
mobilisasi di atas tempat tidur
A: masalah
3. Melatih pasien dalam pemenuhan
keperawatan teratasi
kebutuhan ADLs secara mandiri sebagian
sesuai kemampuan: melatih
P: Lanjutkan
minum sendiri dan miring kanan intervensi terkait
kiri
4. Mendampingi pasien saat
mobilisasi: mengajarkan ROM
Pasif Buerger exercise
5. Mengajarkan pada keluarga
bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
11/12/201 Diagnosa 2 (Resiko Infeksi) JAM: 11.00
5 1. Melakukan pengkajian luka : S: klien mengatakan
Pukul Terdapat luka pada post amputasi lukanya ingin dibuka
08.00 below elbow sinistra sebesar panjang saja
± 5 cm, luka suprapubik ± panjang 7
cm dan lebar 5 cm, luka post OREF O:
cruris dekstra ± panjang 3 cm, luka Pengkajian luka:
digiti pedis 4 sinistra Luka dibersihkan dan
Luka cukup bersih,warna merah cukup bersih,
pucat terdapat cloth sedikit dan pus debridement luka
diganti
 2. Mempertahankan teknik
aseptif : melalukan perawatan
luka dan debridement luka
pada luka klien
3. Membatasi pengunjung klien
4. Menganjurkan pada klien
untuk meningkatkan intake
nutrisi: tinggi protein dan
tinggi kalori
5. Melakukan monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal: adanya hipertemi
6. Mengajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi: klien mengalami
hipertermi
11/12/201 Diagnosa 3(Kurang pengetahuan)
5 1. Mengkaji tingkat
Pukul pengetahuan pasien tentang
08.00 penyakit: post amputasi dan
OREF
2. menjelaskan patofisiologi
penyakit dan kaitannya
dengan pengobatan:
menjelaskan pada klien
terkait amputasi, pantomn
pain klien
3. Memberikan gambaran tanda
dan gejala yang mungkin
timbul: adanya infeksi
4. Mendiskusikan perubahan
gaya hidup: post amputasi
5. Mendukung pasien dalam
melakukan pemilihan
pengobatanya: pengobatan di
RS
A: masalah
keperawatan teratasi
sebagian
P: Lanjutkan
intervensi terkait
JAM: 11.00
S: klien mengatakan
masih merasa
tangannya di ujung
seperti menggenggam
dan digigit semut
O:
Klien masih bingung
dengan kondisinya
Klien terlihat sering
bertanya kepada
keluarganya terkait
kondisinya
Klien merasa masih
ada tangannya
A: masalah
keperawatan teratasi
sebagian
P: Lanjutkan
intervensi terkait
 Implementasi 12/12/2015
12/11/201 Diagnosa 1 (Hambatan Mobilitas JAM: 11.30
5 Fisik) S: klien mengatakan
Pukul nyaman ketika
07.30 1. Mengajarkan pasien atau diajarkan ROM dan
miring kanan kiri
tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi: Miring O:
Klien terlihat mulai
kanan dan kiri tiap 2 jam
menggerakkan
2. Mengkaji kemampuan pasien kakinya sendiri
dalam mobilisasi: klien hanya
Klien mulai belajar
mobilisasi di atas tempat tidur miring kanan dan kiri
3. Melatih pasien dalam pemenuhan
A: masalah
kebutuhan ADLs secara mandiri keperawatan teratasi
sebagian
sesuai kemampuan: melatih
minum sendiri dan miring kanan P: Lanjutkan
intervensi terkait
kiri
4. Mendampingi pasien saat
mobilisasi: mengajarkan ROM
Pasif Buerger Exercise
5. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
12/11/201 Diagnosa 2 (Resiko Infeksi) JAM: 11.00
5 1. Melakukan pengkajian luka : S: klien mengatakan
Pukul Terdapat luka pada post amputasi lukanya ingin dibuka
07.30 below elbow sinistra sebesar panjang saja
± 5 cm, luka suprapubik ± panjang 7
cm dan lebar 5 cm, luka post OREF O:
cruris dekstra ± panjang 3 cm, luka Pengkajian luka:
digiti pedis 4 sinistra Luka dibersihkan dan
Luka berwarna merah, tidak ada cukup bersih,
cloth dan pus debridement luka
diganti
 2. Mempertahankan teknik
aseptif : melalukan perawatan A: masalah
luka dan debridement luka keperawatan teratasi
pada luka klien sebagian
3. Membatasi pengunjung klien
4. Menganjurkan pada klien P: Lanjutkan
untuk meningkatkan intake intervensi terkait
nutrisi: tinggi protein dan
tinggi kalori
5. Melakukan monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal: adanya hipertemi
6. Mengajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi

12/11/201 Diagnosa 3(Kurang pengetahuan) JAM: 11.00

5 1. Mengkaji tingkat
Pukul pengetahuan pasien tentang
07.30 penyakit: post amputasi dan
OREF
2. menjelaskan patofisiologi
penyakit dan kaitannya
dengan pengobatan:
mendengarkan perasaan klien
terkait dirinya dan
penerimaan klien terkait
tangannya
3. Memberikan gambaran tanda
dan gejala yang mungkin
timbul: adanya infeksi
4. Mendiskusikan perubahan
gaya hidup: post amputasi
5. Mendukung pasien dalam
melakukan pemilihan
pengobatanya: pengobatan di
RS
S: klien mengatakan
sudah menerima
dengan keadaan
tangannya tapi ingin
tahu keadaan matanya
O:
Klien masih bingung
dengan kondisinya
Klien terlihat sering
bertanya kepada
keluarganya terkait
kondisinya
A: masalah
keperawatan teratasi
sebagian
P: Lanjutkan
intervensi terkait