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nn�e �ncINTRODUCTION

is, un La phase d�expulsion est le processus qui a lieu depuis la dilatation


compl�te (� 10 cm) jusqu�� la naissance du b�b�. Elle est souvent pr�c�d�e d�une
courte phase de d�sesp�rance associ�e � un pic d�adr�naline, durant laquelle la
parturiente �prouve un d�couragement, imm�diatement suivi d'un regain d��nergie.
L'imminence de ce deuxi�me stade peut s'estimer par le score de Malinas.
Dans cette deuxi�me phase du travail, le f�tus traverse le bassin osseux, puis le
vagin pour finalement sortir du ventre maternel. L'expulsion est facilit�e par
l'amplification des contractions ut�rines et de puissantes contractions
abdominales. En effet, la parturiente peut � ce stade ressentir une irr�pressible
envie de pousser qui peut �tre compar�e � une envie d'aller � la selle.
Dans le contexte m�dical, les contractions abdominales sont souvent induites par le
personnel soignant qui invite la parturiente � � pousser �, selon la c�l�bre
injonction � inspirez, bloquez, poussez �24. Il s'agit de la pouss�e dirig�e25.
Hors de ce contexte et lorsque rien ne vient perturber l'intimit� de la future
m�re, se produit un r�flexe d'�jection du f�tus qui ne n�cessite aucun effort
volontaire. Inciter la parturiente � pousser est non seulement inutile, mais peut
�tre �puisant, voire provoquer un pneumothorax, un �clatement de la rate et des
capillaires sanguins en cas de pouss�e volontaire prolong�e. Cette pratique est
aussi une cause de d�chirure du p�rin�e, en particulier si la femme pousse
volontairement en �tant couch�e sur le dos25. L�Organisation mondiale de la sant�
consid�re �galement que les efforts de pouss�e soutenus et dirig�s pendant le
deuxi�me stade du travail font partie des pratiques qui sont � l'�vidence nocives
ou inefficaces et qu'il convient d'�liminer23.
Dans certains h�pitaux fran�ais est pratiqu�e l�expression abdominale, c'est-�-dire
une pression sur le fond de l�ut�rus pratiqu�e par le personnel m�dical, avec
l�intention sp�cifique de raccourcir la dur�e de la deuxi�me phase de
l�accouchement. La Haute Autorit� de sant� (HAS) consid�re n�anmoins que cette
pratique ne pr�sente pas d�indications m�dicalement valid�es et que le v�cu
traumatique des patientes et de leur entourage et l�existence de complications,
rares mais graves, justifient l�abandon de cet usage. La HAS estime �galement que
dans les situations m�dicales qui n�cessitent d��courter la deuxi�me phase de
l�accouchement, le recours, en fonction du contexte clinique, � une extraction
instrumentale (forceps, ventouse obst�tricale, spatules) ou � une c�sarienne doit
�tre pr�f�r�. Si une expression abdominale est pratiqu�e malgr� les recommandations
pr�c�dentes, elle doit �tre not�e dans le dossier m�dical de la patiente par la
personne charg�e de l�accouchement, en pr�cisant le contexte, les modalit�s de
r�alisation et les difficult�s �ventuellement rencontr�es26.
Si la poche des eaux est toujours intacte � ce stade, elle peut se rompre �
n'importe quel moment lors de la phase d�expulsion. Lorsque la poche des eaux ne
s'est pas rompue durant le travail ou l'expulsion, le nouveau-n� peut venir au
monde avec une partie ou la totalit� des membranes f�tales. On dit alors qu'il est
jectifs principales, d�occuper un poste d�ex�cution ou de production et maitriser
la maintenance niveau 1.