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    Rayon : POCG/AP/201310-0092

    Np. S.P.: Model N.9


    Lembar ke 1/ 2/ 3/ 4

    SURAT PESANAN NARKOTIKA

    Yang Bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : Oriza Safitri S, Farm. APT
    Jabatan : A. P.A
    Alamat : Jl. PINANG NO 22 DEPOK Tlp. 02518318456
    Mengajuka pesanan NARKOTIKA Kepada :
    Nama Distributor : KIMIA FARMA TBK
    Alamat : Jl. Rawayelon V No.1 Kawasan Industri Fulayadung Jakarta
    sebagai berikut : : MST CONTINUS 10 MG 1 Box
    NARKOTIKA tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :
    Apotek : Ds. Azka (PT ASP)
    Lembaga: JL. RAYA PAJAJARAN N0 219 BOGOR
    Stok Akhir : ....................
    Bogor, 23 Oktober 2013
    PEMESANAN
    (...........................................)

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