Personal de Salud en Atención Primaria: La experiencia de Montevideo.

Escribe Pablo Anzalone

Director de Salud de la Intendencia de Montevideo

Integrante del Núcleo Uruguay del Observatorio Iberoamericano de Políticas y Sistemas de

Salud

El gobierno departamental de Montevideo ha desarrollado políticas de salud desde hace

décadas, con mayor énfasis desde los años 90, abriendo una red de policlínicas de primer nivel
distribuidas en los barrios, un laboratorio de PAP, un servicio de Carné de Salud laboral con su
laboratorio de análisis clínicos. Al mismo tiempo desde su Servicio de Regulación Alimentaria
realiza políticas de Seguridad Alimentaria, que pasan por los controles bromatológicos de los
alimentos y políticas de educación nutricional apuntando a la mejora de los hábitos en este
plano. Desde el Servicio de Salubridad Pública lleva adelante programas de control de vectores
con énfasis en la prevención del Dengue, desratizaciones y castraciones de perros y gatos.

Sus políticas de salud se articulan con las demás políticas sociales hacia la mujer, la niñez, los
jóvenes, los adultos mayores, los afrodescendientes, los discapacitados, la ciudad como un
gran agente educador. También con las políticas ambientales y las políticas culturales. Desde el
año 2005 con la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud sus vínculos con el gobierno
nacional se han profundizado generando una alianza fuerte en este plano.

La estrategia de APS tiene un ámbito privilegiado (aunque no el único) de desarrollo en el

primer nivel de atención. Pero además tiene en los gobiernos locales un soporte clave ya que
la cercanía al territorio y su gente, la participación comunitaria y la perspectiva intersectorial
son componentes esenciales de esta estrategia.

El Servicio de Atención a la Salud de la Intendencia de Montevideo tiene en la actualidad 25

policlínicas, tres de las cuales son exclusivamente odontológicas, con cerca de 400
funcionarios presupuestados, a los que se suman pasantes y residentes. En 2012 tuvo 92.400
usuarios públicos por convenios con ASSE y Sanidad Policial, con 291 mil atenciones de salud.
En 2013 la cantidad de usuarios fue de 73 mil y las atenciones subieron a 314 mil.

Resumiremos en 8 puntos los mecanismos de regulación de la actividad del personal

(incluyendo sus formas de pago) y las formas de planificación que utilizan.

1) Equipos interdisciplinarios. Cada policlínica (salvo las 3 odontológicas) tiene equipos

de Primer Nivel de Atención integrados por Médico general, Médicos Especialistas en
Medicina Familiar y Comunitaria, Pediatras, Ginecólogos, Parteras, Licenciadas en
Enfermería, Auxiliares de Enfermería, Nutricionistas, Psicólogas, Administrativos.
Además de los funcionarios contratados o presupuestados de la Intendencia trabajan
en las policlínicas residentes de pediatría y medicina familiar, pasantes estudiantes y
pasantes egresados de odontología, pasantes curriculares de enfermería, entre otros.
Desde hace varias décadas cada equipo realiza una reunión mensual de planificación y
evaluación interdisciplinaria. Dicha práctica acumulada en el tiempo genera mejores
condiciones para el trabajo en equipo. Hay un coordinador por policlínica, tres
 direcciones regionales y una dirección de programas en Montevideo. La Coordinación
de Policlínica es hasta el momento una función y no un cargo y se comparte con la
asistencia. La Unidad Central de Información y los servicios de apoyo en farmacia
completan el diseño.

2) Informatización de la gestión. Si bien existe desde hace años una centralización de la

información de las prestaciones que brinda cada policlínica en el último período se
implementó la informatización progresiva de todos los servicios. Para ello hubo una
definición estratégica de adoptar el mismo programa informático de gestión de Salud
que la Administración de Servicios de Salud del Estado. La Intendencia tiene en el
momento actual convenios con ASSE y con la Sanidad Policial para atender a sus
usuarios en las prestaciones de primer nivel.

3) Atención a demanda y Planificación por programas. Junto a la atención a demanda

existe una planificación según 12 programas de salud con sus respectivos
responsables: niñez, adolescencia, adulto, adulto mayor, salud sexual y reproductiva,
salud bucal, salud mental, prevención de accidentes, drogas, nutrición e
inmunizaciones. El involucramiento de los usuarios y los aspectos de prevención y
promoción han sido aspectos jerarquizados de estos programas. Se adjunta cuadro con
actividades programáticas desde una mirada transversal.

4) Planificación participativa: Se está implementando una estrategia sostenida de

mejora de la gestión. Se elabora un Plan Operativo Anual del Servicio y con ese marco
se elaboran los planes por policlínica teniendo en cuenta las características de la
población usuaria, las fortalezas y debilidades de cada una. Dentro de ese Plan
Operativo Anual se seleccionan objetivos y metas que se incluyen como
Compromisos de Gestión. Los Compromisos de Gestión incluyen en la actualidad 27
metas por policlínica referidas a los programas de salud y la gestión, en un plan anual
que se evalúa cada 4 meses. Las metas son discutidas en cada equipo y aprobados
por la dirección del Servicio y la División. Existe un programa informático que permite
monitorear con un sistema de semáforos el cumplimiento de las metas. El
cumplimiento de todas las metas de cada equipo habilita a que cada funcionario cobre
una partida de aproximadamente 500 U$S cada cuatro meses. Se cuenta con el apoyo
de un equipo central para la elaboración de los indicadores y metas y la Auditoría
Interna audita la documentación correspondiente. Esta forma de trabajo ha permitido
avanzar en aspectos priorizados de las prestaciones de salud con la participación de los
funcionarios en dichos compromisos.

5) Otras experiencias de gestión: Durante más de una década la Intendencia llevó

adelante policlínicas comunitarias transfiriendo recursos a organizaciones barriales
para que contrataran recursos humanos y los gestionaran. Esta modalidad que
funcionó muy bien en períodos iniciales de gran participación social se fue
desgastando, ya que ponía sobre los hombros de pocos vecinos (honorarios) la
administración de recursos económicos y humanos de servicios permanentes a la
 comunidad. Tenía dificultades en el control técnico de las prestaciones y reducía la
participación comunitaria en salud en las políticas de prevención y promoción donde
están sus mayores fortalezas. Desde el año 2010 se modificaron estos mecanismos de
gestión.

6) El usuario como sujeto de derechos y protagonista. Rompiendo con las concepciones

del usuario como paciente receptor de tratamientos indicados por la autoridad del
técnico, se ha trabajado hacia una concepción del usuario como protagonista de su
proceso de salud enfermedad. Sujeto de derechos en materia de salud y también
partícipe en el cambio de los factores sociales, culturales y ambientales que
determinan la enfermedad y la salud. La APS debe incluir esos aspectos también. Para
ello los equipos técnicos deben estar consustanciados con esa nueva disposición de
roles y aportar a su construcción cotidiana. No son cuestiones que se resuelvan por
decreto, sino construcciones trabajosas, que requieren aprendizajes tanto de los
equipos técnicos como de la comunidad.

7) Redes Territoriales de Salud: Tomando experiencias de larga data en la creación de

Redes de Primera Infancia, Adulto Mayor, entre otras, se ha trabajado para crear
Redes de Salud por Municipio con integración de los servicios de salud públicos y
privados, los gobiernos locales, las organizaciones comunitarias de la zona y los
movimientos de usuarios de la salud . Estas redes realizan Asambleas de Salud a
comienzo de año para definir prioridades y líneas de acción, y luego al final del año
para rendir cuentas de lo hecho. Tienen una dinámica de reunión mensual. Esta
planificación situacional donde los distintos actores del territorio dialogan y acuerdan
planes de trabajo, tiene un componente de intersectorialidad en las miradas y las
acciones y otro componente de promoción de la participación social en salud. Además
funcionan desde el año 2005 Mesas Intersectoriales por Región (tres en Montevideo)
con los ministerios y organismos estatales involucrados.

8) Red Pública de Salud: La Intendencia de Montevideo participa de la creación de una

alianza estratégica de los efectores públicos de salud a través de la RIEPS (Red
Integrada de Efectores Públicos de Salud) que incluye a ASSE, Hospital de Clínicas
(universitario), Sanidad Policial y Sanidad Militar, Banco de Previsión Social, Banco de
Seguros del Estado. Dicha red posee un conjunto de fortalezas que le permiten
proyectarse como un eje fundamental del Sistema Nacional Integrado de Salud. Existe
ya un laboratorio de PAP conjunto y se inicia una experiencia de integración territorial
más profunda. El rol de los Servicios Departamentales y Municipales de Salud en el
marco del Sistema Nacional Integrado de Salud pasa por integrar el primer nivel de
atención de la Red Pública de Salud aportando allí sus fortalezas y complementando
sus servicios con el resto de los efectores públicos.

9) Plan Estratégico de Personal de Salud (RRHH y Rectoría del MSP y SNIS. La

descentralización de las políticas públicas en el territorio contribuye sustantivamente
al desarrollo de una estrategia de Atención Primaria en Salud. Al mismo tiempo es
necesario trabajar contra la fragmentación del sistema de Salud. El Sistema Nacional
Integrado de Salud cuya creación se inició en el año 2006 incorpora a prestadores de
salud públicos y privados pero todavía falta avanzar mucho para que esa articulación
funcione bien. La rectoría del MSP es un componente fundamental para que la
estrategia de APS se fortalezca. El recientemente creado Observatorio de RRHH de
Salud es un instrumento interesante para tener la información necesaria para definir
políticas en este plano. Está faltando un Plan Estratégico de Personal de Salud
aprobado por ley que establezca las cantidades y calidades que se necesitan en las
distintas profesiones y especialidades en el mediano y largo plazo. La lógica del
mercado no da respuestas adecuadas a esta problemática y el poder de los grupos
corporativos incide para la permanencia del anterior Modelo de Atención y de Gestión
en las estructuras sanitarias, en tanto esto es funcional a sus intereses.

Algunas reflexiones finales.- La estrategia de APS requiere de políticas de Personal de

Salud acordes con la situación de cada sociedad y también atender a los distintos
territorios donde desarrollar la estrategia. En ese sentido estas políticas deben
incorporar componentes de motivación de los Equipos de Salud tanto en el plano
ético vinculando su labor con una actitud de servicio hacia la población, como en las
remuneraciones combinando la estabilidad laboral y salarial con incentivos por el
cumplimiento de metas. La formación permanente, las posibilidades de desarrollo
profesional y el trabajo en equipo son aspectos que importan en este plano. La
participación de los funcionarios en la elaboración de planes generales y particulares
para cada policlínica no sólo obtiene resultados mejores para el Servicio sino también
aporta a un compromiso mayor con los objetivos definidos.