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Apartes del documento: Módulo educativo para fortalecer las habilidades en comunicación, de los agentes de salud-AS.

Universidad de Antioquia, Vicerrectoría de Extensión, Facultad de Medicina Centro Nacer, Salud Sexual y Reproductiva, Línea de investigación Salud, Cultura y Sociedad

Introducción

La comunicación se define como un intercambio recíproco de información entre dos o más personas que comparten los mismos códigos y establecen significados comunes. En las sociedades humanas la comunicación es esencial para su funcionamiento, ya que permite a los individuos y a los grupos relacionarse entre sí. En el campo laboral, especialmente en los profesionales que prestan un servicio básico a los ciudadanos salud, educación, seguridad, administración, entre otros, la comunicación es fundamental para proporcionar un servicio adecuado y eficaz (1), pero para lograrlo es necesario que quienes participen en ella lleguen a un significado común.

No obstante, en numerosas ocasiones quienes participan en la comunicación no llegan a los mismos significados, puesto que en esta interacción influyen, entre otros factores, los sentimientos, las ideas, las actitudes, los prejuicios, las expectativas personales y las experiencias vividas tanto por el uno como por el otro. Por tal motivo, no siempre que se establece un acto comunicativo se logra una comunicación adecuada y eficaz, ya que el real significado de la comunicación se logra por el efecto que ésta provoca en el receptor, y no tanto por lo que el emisor pretenda decir. Por lo general, esta premisa básica de la comunicación ha carecido de importancia en la mayoría de los ámbitos de la vida cotidiana; en nuestro caso, los Agentes de Salud-AS-(2) deben estar motivados y dispuestos a establecer una comunicación adecuada y eficaz, ya que su labor contribuye a mejorar los resultados en las alteraciones de la salud del individuo y de su comunidad. Además, diversos autores han demostrado (3) que una de las principales razones por la cual los pacientes pueden sentirse satisfechos con la atención en los servicios de salud, es por el trato humano que reciben de los agentes. Entre los principales aspectos de ese trato se destacan la empatía, la información comprensible que los agentes suministran, el tiempo que éstos invierten en esta interacción, y la posibilidad real que el paciente tiene de expresarse. Por lo tanto, una comunicación efectiva facilita la mejoría de la enfermedad; por ejemplo, hace más llevadero el dolor posoperatorio, se requiere menos medicación (4), aumenta la adherencia a los tratamientos, y en general mejora los resultados en salud.

Pero la estructura de un sistema de salud como el actual no favorece el establecimiento de relaciones comunicativas eficaces: jornadas laborales extenuantes, contrataciones temporales, alta rotación del personal de la salud, poco tiempo destinado a las consultas,

entre otros, son factores que, aunque escapan al control directo de los AS, generan dificultades en la comunicación (5). Independientemente de los aspectos relatados anteriormente, el agente de salud debe entender que fortalecer sus propias habilidades comunicativas (6,7) y aplicarlas en el trabajo diario, es su gran aporte para mejorar la calidad de esa atención.

¿Qué es la comunicación en salud?

Por los motivos expuestos, la comunicación en salud ha sido un tema de alta difusión en las últimas décadas en diferentes partes del mundo. De igual forma, se ha resaltado la importancia de una buena comunicación y empatía entre AS y pacientes, en la adhesión y el éxito de diversos programas y tratamientos. En Estados Unidos, por ejemplo, existen

“en casi todas las instituciones académicas [

áreas de especialización en comunicación

en salud” (8). Asimismo, en otros países, existe una alta profusión de investigaciones que tienen como características su “aplicabilidad, su pertinencia social y la interdisciplinaridad en la que generalmente se ejercen” (9). Estas investigaciones se centran en la formulación y en el diseño de procesos y modelos, que tienen como objetivo fortalecer la

comunicación entre los AS y los usuarios del sistema (10).

]

En Colombia, algunas investigaciones en el área de la salud y de las ciencias sociales han evidenciado graves problemas en la comunicación interpersonal entre pacientes y AS. Entre ellos se encuentran los procesos de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna y perinatal, de la sífilis congénita, de la mortalidad por y asociada a la desnutrición, la auditoría de la calidad a la atención materna en las IPS y algunas EPS de Antioquia y Medellín (11), realizados entre 2004 y 2008, así como el “Estudio sociocultural de la mortalidad materna en Urabá” (12), desarrollados por la Dirección Seccional de Salud de Antioquia a través de Centro Nacer, Salud Sexual y Reproductiva de la Universidad de Antioquia; y la investigación “Representación de las comunidades locales en el régimen subsidiado de salud: el caso del departamento de la Guajira”13, desarrollada por el Instituto de Estudios Regionales INER. Todas estas investigaciones evidenciaron dificultades de comunicación entre los AS y los usuarios de las diferentes IPS de Medellín y los departamentos de Antioquia y La Guajira.

De igual forma, estas dificultades en la comunicación se identificaron de manera explícita en la investigación “Determinantes sociales y percepción de la prestación del servicio de salud de las familias de los menores fallecidos por desnutrición en Antioquia, en los años 2004-2006”14, en la cual “los cuidadores de los niños consideraron que en ocasiones hubo problemas en la comunicación con el personal de la salud, porque en la consulta no les decían nada o no entendían lo que el médico les explicaba; en algunas oportunidades regañaron a las familias diciéndoles que el motivo de consulta no era una urgencia; en otros testimonios se evidenció que el agente de salud calificó a los acompañantes como cansones y en otros momentos fueron groseros con la familia”(15).

Estas deficiencias de las habilidades en comunicación se reflejan en una baja asistencia de los usuarios a la consulta, escasa adherencia a las terapias prescritas por los AS, y

preferencia por alternativas terapéuticas proporcionadas por personal no calificado. Por ello, “Una comunicación efectiva mejora la satisfacción del paciente, mejora la comprensión y la adherencia a las estrategias terapéuticas implementadas. Esto afecta favorablemente la calidad de nuestra atención médica”(16).

Como una disciplina propiamente dicha, el campo de la comunicación para la salud en nuestro país está poco desarrollado, lo que hace aún más necesario que se aporten esfuerzos para mejorarlo. Como una muestra de esa necesidad, durante los meses de noviembre y diciembre de 2008, realizamos un taller de ocho horas con AS que ejercían en la ciudad de Medellín. En dicho taller se utilizó la simulación de consulta clínica como ayuda pedagógica. Con este método hallamos algunos datos interesantes como los que exponemos a continuación: sólo la mitad de los que participaron en la simulación tuvieron una escucha atenta e hicieron un uso adecuado del lenguaje; únicamente la mitad lograron cumplir el objetivo de la consulta y solamente unos pocos utilizaron un tono de voz adecuado e hicieron contacto visual con su interlocutor; algunos AS manifestaron juicios de valor negativos sobre el paciente; la mitad de ellos no hizo preguntas de verificación; en unos pocos casos fue evidente una relación de poder dominante del agente de salud: éste no respetó los turnos de la palabra y no hubo empatía con los acompañantes; por último, en algunas ocasiones tampoco hubo una adecuada consejería y orientación. Motivados por estas y otras experiencias, nos hemos propuesto continuar esta labor, y así contribuir a un mayor desarrollo de esta disciplina de la comunicación para la salud.

¿Qué hace que estemos sanos o enfermos? Los determinantes sociales y culturales de la salud y la enfermedad La salud es el estado de completo bienestar, físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Organización Mundial de la Salud-OMS

Comencemos por un breve recuento histórico. Desde tiempos remotos el proceso salud- enfermedad-vida ha sufrido una serie de cambios: en la Antigüedad, la concepción era mágica porque todo era atribuido a lo sobrenatural, siendo los principales actores los brujos o chamanes; las personas enfermaban por causas que no tenían una explicación aparente. Tiempo después surgió en Grecia lo natural, acercándose un poco a los enfoques actuales como son el clínico, el epidemiológico y el ambiental. A partir de entonces se empezó a hallar explicación para algunas enfermedades. De esta forma el concepto de salud y enfermedad ha sido dinámico, histórico y cambiante, de acuerdo con la época y más exactamente con las condiciones de vida de las personas.

El concepto de salud implica ideas de variación y adaptación continuas, mientras que la enfermedad implica ideas de variación con desadaptación. Entre los estados de salud y de enfermedad existe una escala de variación con estados intermedios, que van desde la adaptación perfecta-difícil de obtener, que es la salud total, hasta su desadaptación que sería la enfermedad.

Así, salud y enfermedad son dos grados extremos en la variación biológica, resultante del éxito o del fracaso de una persona para adaptarse física, mental y socialmente a las condiciones del medio ambiente, de manera tal que pueda contribuir con su trabajo productivo y social al bienestar individual y colectivo. El estado de salud o de enfermedad depende de factores internos y externos. Los internos son más difíciles de modificar, pues con más frecuencia tienen origen biológico; los externos en cambio pueden intervenirse, pues son los determinantes sociales y ambientales, que se definen como las condiciones en las cuales viven y trabajan las personas o, de acuerdo con Tarlov, “las características sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar” (38).

Este concepto de determinantes sociales se originó en una serie de estudios críticos publicados en los años 70s y principios de los 80s, pues hasta ese momento los riesgos en

salud eran considerados únicamente biológicos. A partir de allí se comenzó a pensar en la influencia de los factores sociales y ambientales en el proceso salud-enfermedad-vida.

Se centró entonces la atención en la población, con investigaciones y políticas dirigidas a

las sociedades a las que pertenecían esas personas. Se expusieron argumentos para “replantear el enfoque tradicional” y pasar de los factores de riesgo individual a los modelos que contemplan los factores sociales, es decir, comunitarios o colectivos.

Entre los determinantes sociales de la salud-enfermedad se pueden destacar: la educación, la condición económica, la clase social, el origen étnico, el género, la edad, el estilo de vida, la alimentación y el medio ambiente; la inequidad y sus consiguientes exclusiones, los abusos y el deterioro ambiental, los sistemas mercantilizados y medicalizados de salud, y la actual crisis del modelo económico, social y político, entre otros.

A pesar de esto, los determinantes sociales de la salud siguen considerándose

principalmente como características de las personas, del individuo, tales como su red social de apoyo, sus ingresos, su ocupación o su situación laboral, olvidando que los efectos sobre una persona pueden depender de la exposición y de los resultados experimentados por toda la comunidad. Entonces, ¿cuándo y por qué consulta una persona? Ya Groddeck consideraba que la enfermedad es la imagen de algo que ocurre dentro de cada uno de nosotros, es decir, es una significación (39). Esto se aprecia en cómo la gente percibe, define y evalúa sus molestias, la propia respuesta a esas molestias, el modo en que se comporta por razón de esta enfermedad, cómo trata de solucionarlas y cómo responde a los tratamientos que les proponen en las diversas instancias. Esto puede explicar por qué la actitud del paciente es distinta si su relación es con los servicios de salud del Estado, con la medicina privada, individual o ejercida por grupos profesionales, en el consultorio, en el domicilio, en la clínica o en el hospital. Por lo tanto, cada cultura, cada sociedad elige su definición de enfermedad, de acuerdo a sus propios valores. Y aunque el “concepto de enfermedad” generalmente hace relación al conjunto de signos y síntomas que constituyen modelos científicos, toda enfermedad es, por encima de todo, una enfermedad social. Nos basamos en que la salud también es un

hecho social: sin dejar de ser un bien individual es un bien colectivo, y sin dejar de ser privado también es un bien público. Por tal motivo, mientras para algunas personas, con diversas carencias, la enfermedad constituye un verdadero descanso que les permite aplazar situaciones desagradables, para otros es un descalabro, la interrupción de un proyecto de vida.

En esta relación, además del AS y el Paciente con su acompañante, participan el Estado, la empresa privada y la industria. En ocasiones, el acompañante puede ser una persona pasiva que no participa en la entrevista, o puede interferir demasiado al punto de terminar consultando por ser él, el verdadero paciente. Y es la sociedad la que delimita esta relación al asignarle a un actor el rol de enfermo y al otro el rol de médico (40 ) y, por el papel que cada uno tiene en la relación, sus niveles son diferentes sin que un actor sea superior al otro. Pero como en toda sociedad, hay derechos y deberes: el enfermo tiene el derecho a que su enfermedad le sea legitimada socialmente, a quedar exento de sus obligaciones durante ese período, además de buscar ayuda y colaborar a su pronta recuperación. Y el médico tiene el deber de ser técnicamente idóneo, de dar una ayuda humanitaria, y tiene el derecho a legitimar socialmente la enfermedad, decir quién está enfermo y durante qué tiempo. Es el momento entonces de comenzar a analizar los conceptos de comunicación y lenguaje, con los cuales se expresan estas ideas de salud-enfermedad-vida.

¿Cómo comunicarnos? El lenguaje en los procesos de comunicación Para comunicarnos necesitamos del lenguaje, entendido como el conjunto de “palabras o símbolos hablados o escritos utilizados por una población para comunicarse”(41). Se dice que el lenguaje es el "único bien de consumo" que nos pertenece a todas las personas y, aunque es inherente al ser humano, sólo podemos perfeccionarlo interactuando en sociedad y, al usarlo de manera tan universal, conseguimos moldearlo y diversificarlo (42). Para usar el lenguaje necesitamos la presencia permanente de la memoria que nos permite recordar y reconocer. Pero nos encontramos ante esta dificultad: no hay correlación precisa entre los pensamientos y las palabras con que queremos expresarlos, ni entre las expresiones que oímos y el significado que les damos, dado que las palabras y los pensamientos son de distinta naturaleza. Los pensamientos se consideran representaciones internas, mientras que las palabras son representaciones externas. Los primeros se consideran "personales y privados" mientras que las segundas son "comunes y públicas"; por esto, las palabras no reflejan "exactamente" lo que queremos decir pero de todos modos transmiten "algo" de lo que queremos manifestar (43). Esto puede explicar en parte las dificultades que tenemos con frecuencia para comunicarnos adecuadamente.

El lenguaje tiene que aprenderse. En la mayoría de los individuos el hemisferio cerebral izquierdo es el dominante para el lenguaje; por esto, el área cortical del lóbulo temporal relacionado con el habla es más amplio en el hemisferio izquierdo que en el derecho (44); sin embargo, aunque el hemisferio derecho no sea el dominante, juega un rol muy importante en diversas conductas relacionadas con el lenguaje, y al lesionarse genera

déficit de comunicación (45). En los niños, es probable que el lenguaje no se localice definitivamente en uno de los dos hemisferios cerebrales antes de los cinco años. La comunicación humana implica tanto el significado de las palabras (semántica), como las reglas que se usan (sintaxis). Las personas para comunicarse pueden referirse a un objeto dado, haciendo un símil (diagrama) o atribuyéndole un nombre (palabra). El diagrama es un concepto de base analógica o icónica y la palabra, un concepto convencional, simbólico. La comunicación analógica es más antigua e incluye buena parte de la comunicación no verbal. Se considera que el contenido de un mensaje se transmite en forma simbólico- convencional, como en una conversación. El lenguaje convencional o simbólico es el que facilita la abstracción, es más elaborado y flexible, mientras que el analógico no permite distinguir entre pasado, presente y futuro.

En conclusión, la comunicación analógica se refiere a todos los aspectos de la comunicación no verbal, como la proxemia, que corresponde a la posición de los cuerpos en el espacio y al concepto de territorialidad; la kinesia, que se refiere a los movimientos del cuerpo, incluidos los gestos; y los elementos paraverbales como el timbre, la intensidad de la voz y la prosodia, que es la pronunciación y acentuación de las palabras. En cualquier circunstancia el habla cotidiana está lejos de ser perfecta, pues hasta los hablantes fluidos cometen desaciertos más o menos explícitos, que afectan en diferente medida la continuidad de la cadena del lenguaje oral. Afortunadamente, los hablantes son capaces de hacer espontáneamente corrección de sus errores en la formulación lingüística o semántica. Ello pone en evidencia que el hablante puede asistir a lo que está diciendo y cómo lo está haciendo. El monitoreo del habla, o proceso de control del fluido del lenguaje oral, detecta y corrige los errores de producción; errores que van desde desorganización de las ideas, desviaciones del significado o contenido, selección de palabras lingüísticamente incorrectas, inadecuación sintáctica, hasta fallos fonéticos.

¿Por qué es tan importante la comunicación para la salud en los procesos de salud- enfermedad-vida?

El contexto de la comunicación, o el ambiente en el que la comunicación entre el AS y el

paciente tiene lugar, es mediado por factores sociales, culturales y económicos, como la edad, el sexo, la identidad étnica, la educación, entre otros; y por las redes sociales y sus influencias, por ejemplo, la comunidad, la familia y la cultura, tanto del AS como del paciente. En ocasiones estos contextos son los mismos para el AS y el paciente, pero a

veces son diferentes. Es responsabilidad del AS conocer estos aspectos y determinar cuál es la mejor forma de acercarse a ellos. Por ejemplo, una mujer joven puede ser de la misma comunidad y del mismo grupo étnico del AS, pero es la esposa de un agricultor y tiene pocos años de educación. Debido a estas diferencias, podría ser tímida e insegura para comunicarse con el AS.

A través de unas adecuadas habilidades en comunicación, los AS pueden hacer que un

paciente se sienta más cómodo e incentivar el diálogo. Una adecuada actitud durante la entrevista contribuye a mejorar la relación entre el AS y el paciente: dar apoyo y motivar el diálogo; crear una atmósfera de ayuda y cuidado; acortar las distancias sociales,

culturales y económicas; explicar las influencias sociales; ser claro y apropiado en la comunicación verbal y no verbal; y permitir el tiempo necesario para que el paciente tome su propia decisión49. En este sentido, un AS posee unas adecuadas habilidades comunicativas cuando utiliza unos criterios clínicos correctos, realiza un diagnóstico adecuado, y da alternativas terapéuticas acorde con las necesidades del paciente.

Un resultado adecuado en salud está muy influenciado por una comunicación eficaz. La comunicación entre pacientes y AS evidencia un sistema que vincula los procesos de comunicación con resultados a corto, mediano y largo plazo, como la satisfacción del paciente, su adherencia a los tratamientos y, en general, el mejoramiento de los resultados en salud. Así, pueden considerarse resultados a corto plazo o inmediato, aquellos que se producen durante la interacción misma entre el AS y el paciente. Cuando esta interacción es exitosa, el paciente será consciente de su problema de salud, seguirá las recomendaciones concertadas y en general quedará satisfecho con la atención. Por su parte, los AS también experimentarán un mayor sentido de identidad por haber proporcionado una atención integral y segura.

Por otra parte, se consideran resultados intermedios a los cambios que se registran a mediano plazo, basados en los resultados inmediatos. Si la comunicación fue exitosa, habrá mayor adherencia de los pacientes a los regímenes terapéuticos, se incrementará el uso racional de los servicios de salud, se generará mayor confianza y toma de conciencia de las necesidades en salud, para que las mujeres, los hombres y sus familias mejoren su calidad de vida. Los AS por su parte, adquirirán mayor destreza y confianza por las experiencias exitosas y por haber brindado a sus pacientes un cuidado continuo.

Y finalmente, los resultados a largo plazo tienen efectos trascendentales. Los pacientes

que continúan su tratamiento hasta el final experimentarán que sus problemas de salud fueron resueltos, su estado físico y funcional habrá mejorado, disfrutará de una mejor calidad de vida, y se reducirán costos futuros innecesarios de la atención en salud. En términos generales, la comunidad se beneficiará porque se reducirá la morbilidad y la mortalidad, se incrementará la productividad de los miembros de esa comunidad, y se

reducirán los gastos en salud (50).

Resultados de una comunicación eficaz entre agentes de salud y pacientes

A corto plazo o inmediato

- el paciente es consciente de su problema de salud,

- seguirá las recomendaciones concertadas,

- estará satisfecho con la atención,

- el agente de salud sentirá mayor identidad por proporcionar una atención integral y segura.

A mediano plazo

- mayor adherencia de los pacientes a regímenes terapéuticos,

- se incrementará el uso racional de los servicios de salud,

- se generará mayor confianza y toma de conciencia de las necesidades en salud,

- los agentes de salud adquirirán mayor destreza y confianza por las experiencias exitosas.

A largo plazo

- el paciente experimentará que sus problemas de salud fueron resueltos,

- su estado físico y funcional habrá mejorado,

- disfrutará de una mejor calidad de vida,

- se reducirán costos futuros innecesarios de atención en salud,

- la comunidad se beneficiará porque se reducirá la morbilidad y la mortalidad

¿Cuáles son las características de una comunicación eficaz entre AS y Pacientes? La comunicación interpersonal es importante en los procesos de atención porque tiene el propósito de concienciar a hombres, mujeres y familias de sus necesidades en salud, y desarrollar las capacidades para mantenerse sanos (51). Así, la comunicación para la salud es eficaz cuando se llega a los siguientes resultados:

El paciente y el AS establecen una relación positiva. El paciente suministra la información que facilita al AS realizar un diagnóstico. Se establece un tratamiento concertado entre el AS y el paciente. El paciente comprende sus problemas de salud y el tratamiento concertado. El paciente y el AS están comprometidos a cumplir sus responsabilidades durante el tratamiento y la recuperación (52).

No obstante, los anteriores resultados no son necesariamente los pasos para un proceso de comunicación eficaz. Para llegar a él es necesario generar un diálogo de doble vía, y con sentido, entre AS y Paciente. Estas son algunas características necesarias para potenciar la comunicación en escenarios de salud.

Diálogo de doble vía entre Pacientes y AS Las buenas relaciones interpersonales entre AS y Pacientes, por definición, se dan cuando se genera un diálogo de doble vía en el cual ambos hablan sin interrumpir a su interlocutor, realizan las preguntas necesarias, expresan opiniones e intercambian información. De igual forma, son capaces de comprender plenamente lo que el otro está tratando de decir (53).

Colaboración entre AS y Pacientes AS y Pacientes deben concebir la atención en salud como una cooperación en la que cada parte contribuye a maximizar los resultados finales. Tanto el AS como el Paciente deben darse cuenta de que, aunque el AS es el experto en medicina, ambos son responsables de los resultados de la interacción. El paciente debe narrar y describir sus molestias de tal manera que facilite al AS determinar un diagnóstico y un tratamiento adecuados; al tiempo el AS debe interpretar y analizar la información recibida y explicar la condición y las opciones que el paciente tiene de tratamiento. Y entre ambos deben tomar las decisiones que consideren más adecuadas dependiendo del caso. Los AS deberían, asimismo, fomentar en los pacientes un papel más activo en su cuidado y recuperación, y motivar su participación. (54)

Ambiente de cuidado Los pacientes necesitan percibir que el AS se preocupa por ellos y que está comprometido con su bienestar. Tanto la comunicación verbal como la no verbal ayudan al AS a transmitir ese interés y esa preocupación. Estar atento, hacer contacto visual, escuchar y hacer el interrogatorio de una manera correcta, y demostrar comprensión y empatía, hacen que los pacientes se sientan importantes y escuchados. Por otra parte, si el AS parece ocupado o distraído, puede hacer que éstos se sientan inseguros, ansiosos o temerosos (55).

Disminución de distancias sociales Diversos factores sociales, culturales y económicos hacen que las personas sientan que pertenecen a diferentes capas de la sociedad. La educación, la condición económica, la clase, la raza u origen étnico, el género y la edad, pueden contribuir a que dos o más personas se sientan cercanas o distantes. Cuando los pacientes asisten a una institución de salud traen consigo su carga emocional, sus características socio-culturales, económicas, educativas, y rasgos psicológicos que pueden afectar la comunicación. Estos factores sociales no deben impedir una buena comunicación, y los AS deben darse cuenta de que muchas personas, incluso las de sus círculos más cercanos, en ocasiones no se familiarizan fácilmente con el lenguaje que ellos utilizan. Por lo tanto, deben tratar de salvar cualquier distancia social que pudiera existir entre ellos y sus pacientes, y establecer un diálogo abierto, una colaboración y un ambiente de cuidado. Los pacientes deben también hacer su parte para cerrar esas distancias en la comunicación.

Redes Sociales Las redes sociales se refieren a esas relaciones que unen a las personas. Generalmente están compuestas por la familia, la religión, los amigos del colegio, de la universidad, los conocidos, los vecinos, y los compañeros de trabajo. Las redes sociales influyen de diferentes formas en las personas, y contribuyen en la capacidad de entender y cumplir con el asesoramiento profesional. Por ejemplo, en algunas sociedades, la madre o suegra es fundamental en la toma de decisiones en la familia. Por lo tanto, la enseñanza de la joven acerca de los beneficios y los métodos de planificación de los hijos pueden ser ineficaces si su madre o suegra está en contra de esta práctica. Del mismo modo, en una casa donde una mujer cocina para toda la familia, las recomendaciones dietéticas que pueden mejorar su salud no se logran poner en práctica si interfieren en las costumbres y gustos culinarios de la familia (57).

Comunicación verbal eficaz La comunicación verbal está compuesta por las expresiones habladas y escritas que las personas utilizan para transmitir ideas. En salud, la elección de las palabras que utilizan los AS debe tener el propósito de generar un entendimiento mutuo. Sin embargo, algunos términos pueden resultar confusos para los pacientes y su uso es inadecuado. Asimismo, la comunicación de los pacientes durante las visitas médicas puede resultar poco comprensible para los AS por los diferentes lenguajes, acentos, y por el uso de términos propios de cada comunidad que el AS generalmente desconoce. Los pacientes suelen

describir los problemas de salud de una forma particular, que sólo reflejan su perspectiva sobre la enfermedad y el origen de ella; además, las percepciones de cada comunidad pueden influir en la manera en que una persona describe su enfermedad y sus síntomas. Por ejemplo, si las enfermedades diarréicas son comunes donde ellos viven, las personas pueden no informar sobre estos síntomas a menos que sean muy graves, y simplemente dejan de mencionarlos. Para el AS, sin embargo, la detección temprana de los síntomas, incluso del más leve, puede ser importante para hacer un diagnóstico, y concertar con el paciente el plan de tratamiento más adecuado según sus necesidades (58).

Comunicación no verbal eficaz

Las palabras sólo expresan una parte de los mensajes que transmitimos; el tono, la actitud

y los gestos transmiten el resto. En este sentido, es necesario que el AS evite las

distracciones, como contestar el teléfono durante la entrevista, se mantenga atento, y transmita mensajes positivos durante ella. Sonreír, escuchar atentamente, sentarse al mismo nivel que el paciente, contribuyen a mejorar la interacción. Buena parte de la comunicación no verbal tiene sus orígenes en hábitos culturales. Por

ejemplo, mientras que en algunas culturas el contacto visual directo es una señal positiva

y de respeto, en otras se considera inadecuada o agresiva, especialmente con los

miembros del sexo opuesto. Asimismo, si en algunas culturas el contacto físico durante una conversación se considera un signo de afecto, en otros podría ser considerado como altamente inapropiado. Lo importante es recordar que todas las formas de comunicación no verbal transmiten mensajes. A menudo los gestos del AS, como dar un saludo cálido o hacer una pregunta reflexiva, pueden ayudar a que el paciente se sienta cómodo y mejore

la comunicación.

La comunicación no verbal puede tener un impacto tan grande como la comunicación verbal, pero puede ser fácilmente mal interpretada. Por lo tanto, es importante que los AS sean conscientes de los mensajes no verbales que ellos y sus pacientes están transmitiendo permanentemente. Esta oportunidad única que los pacientes tienen para hablar de su enfermedad con el AS se debe aprovechar al máximo, y por lo tanto la visita debe ayudar al paciente a expresar y a describir sus síntomas. De la comprensión y percepción que el AS y el paciente puedan tener de la enfermedad va a depender el plan de tratamiento. Por ejemplo, gran parte de la angustia de un paciente puede deberse a una percepción inadecuada que esta persona tiene sobre la gravedad de su enfermedad, más que de la gravedad real. Por esto, las explicaciones de los AS pueden contribuir a disminuir esa ansiedad, pues esto ayuda a una mejor evolución de la enfermedad (59).

¿Cuáles son los momentos críticos de una interacción entre AS y pacientes? ¿ “Por qué es tan frecuente que, a pesar de los honestos esfuerzos de ambas partes, la relación médico-paciente resulte insatisfactoria y aún desgraciada?”, se pregunta Michael Balint (60). Los ruidos que interfieren en una buena interacción se refieren principalmente a factores cognitivos, emocionales, y sociales, tanto del AS como del Paciente: así, la interferencia cognitiva, se presenta cuando el entrevistador no capta o no comprende las quejas del

paciente, que puede ser por creencias ligadas al papel que el AS se atribuye, a creencias sobre las expectativas de los pacientes, o a creencias producidas por la relación misma, la interferencia emocional puede provenir tanto de los AS como de los pacientes: por sobre- valoración de su labor profesional, o por temor a las consecuencias de su enfermedad, entre otras, y finalmente, la interferencia social se refiere a la discriminación en la atención a los usuarios, por su edad, raza, credo, posición económica, nivel cultural, entre otros (61).

Además, se deben mencionar la falta de privacidad en las consultas, las interrupciones de los compañeros de trabajo, de las llamadas telefónicas al médico y al paciente (por ejemplo, el uso actual de los teléfonos celulares).

En esta interacción existen tres momentos críticos que el AS debe reconocer y

comprender para saber cómo afrontarlos en su práctica diaria. Estos tres momentos críticos de la interacción son:

1. Cuidado y comunicación socioemocional

2. Diagnóstico y solución de problemas

3. Consejería y educación

1. Cuidado y comunicación socioemocional: este primer momento es trascendental en todas las interacciones porque le permite al paciente expresarse libremente y entablar un diálogo; es necesario hacer énfasis en el cuidado y respeto hacia las personas y en el reconocimiento de que sus necesidades en salud son importantes. El AS debe demostrar empatía en todos sus encuentros, a fin de establecer una relación de confianza y cooperación. Estos son algunos aspectos que el AS debe conocer para mejorar su interacción: establezca una adecuada comunicación verbal y fije el tono del encuentro; genere diálogo, demuestre interés en que el problema de salud del paciente a usted también le preocupa, haga un uso adecuado de la comunicación no verbal. Asegúrese de tener una adecuada postura; un contacto visual permanente; unos gestos y tono de voz apropiados, que contribuyan a generar confianza y estimular el diálogo, use una comunicación apropiada para la edad del paciente, el sexo, el lugar que ocupa en la familia y en la comunidad, utilice un lenguaje comprensible, e incentive la narración de su malestar o angustia, reconozca la experiencia del paciente, los esfuerzos y las emociones de una manera honesta y sencilla, usando expresiones que demuestren empatía e indicando que usted se preocupa por su problema, exprésele el apoyo necesario, Dejándole saber que usted trabajará con él para ayudarlo a que mejore su estado de salud, con expresiones adecuadas demuestre que se preocupa por el paciente y su problema. Por ejemplo, cuando se trata de una gestante que no toma su medicamento recomendado, o no asiste al servicio de salud ante una señal de alarma, se le podría decir:

"estoy preocupado porque usted no está haciendo lo suficiente por su propia salud, o porque no está reconociendo sus señales de alarma”, brinde tranquilidad y seguridad al paciente sobre el estado de su condición. Por ejemplo, un AS le puede decir a una gestante, "sé que usted está sintiendo mucho dolor y ansiedad en este momento, pero mañana se sentirá mejor, y podrá llevarse su bebé a casa” (62).

2. Diagnóstico y solución de problemas: el AS debe saber interpretar la información que el paciente le suministra, para determinar el diagnóstico y el tratamiento. Estas son algunas recomendaciones: evite las interrupciones mientras el paciente esté hablando. Espere hasta que haya terminado de expresar sus ideas, antes de hacer una nueva pregunta. Evite cualquier interrupción posible, use preguntas abiertas, animando al paciente a narrar los detalles sobre su problema o problemas. Por ejemplo, en lugar de preguntarle ¿Tiene fiebre? ¿Tiene dolor de cabeza? ¿Tiene náuseas?, que darían como respuestas un simple sí o no, usted puede decir: cuénteme acerca de cualquier dolor o molestia que haya sentido. Una vez que el paciente haya descrito su condición, es posible que usted tenga que hacer preguntas cerradas, para obtener un sí o no, para completar su información, escúchele la historia completa y hágale preguntas relevantes y pertinentes antes de determinar un diagnóstico y tratamiento. Las primeras quejas del paciente no son siempre las más importantes; por eso las conclusiones apresuradas pueden llevarle a diagnósticos errados, indague incluso más allá de lo evidente, haciendo más preguntas, e invite al paciente a que continúe su narración. Por ejemplo, el AS podría utilizar frases como "Cuénteme más" o "Qué más me quisiera decir”, entre otras. Ayude a los pacientes a encontrar la raíz de su problema, analice la opinión de los pacientes sobre las causas de su enfermedad y lo que él o ella piensan que podría ayudar. Esta técnica proporcionará la información necesaria para que el AS realice un diagnóstico real y evalúe la comprensión que el paciente tiene de la enfermedad; apóyelo y tranquilícelo sobre el estado de su salud (63).

3. Consejería y educación: el AS debe asegurarse de que los pacientes comprendan sus problemas de salud, las alternativas de tratamiento y los regímenes terapéuticos. En la consejería se debe destacar la toma de decisiones conjuntas y ayudarles a resolver sus problemas (64). Por este motivo, es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:

explore en el/la paciente el conocimiento y las opiniones que tiene de la enfermedad, preguntando si saben cómo la contrajeron, si han tenido el mismo problema antes y qué han hecho para solucionarlo, antes de llegar a los servicios de salud, dé la información de tal manera que los pacientes puedan comprenderla y recordarla fácilmente. Los AS deben explicar el diagnóstico de un modo claro y comprensible, use un vocabulario apropiado y materiales didácticos adecuados cuando esté dando su diagnóstico y el plan de tratamiento. Los AS no deben usar jerga o lenguaje técnico cuando le estén hablando a los pacientes, acuerde un plan de tratamiento aceptable y viable y, si es posible, suministre diferentes opciones de tratamiento, para discutirlos con el paciente y su acompañante, dirija sus comentarios finales resumiendo y repitiendo solamente los puntos claves. Use términos simples para recordar el diagnóstico, el tratamiento, y los pasos recomendados, conteste respetuosamente las preguntas y establezca las acciones a seguir. Motive al paciente para que haga preguntas adicionales. Permita que el tiempo que dedica a las respuestas sea una oportunidad para dar ayuda y asesoramiento adicional (65).

Bibliografía

1 Pons, X. "La comunicación entre el profesional de la salud y el paciente: aspectos

conceptuales y guía de aplicación". En: Enfermería Integral, Marzo 2006. Pp. 27-34.

2 En este módulo entendemos por Agente de Salud aquel profesional formado en

disciplinas afines, que incluyen la medicina, la enfermería, la nutrición, entre otras, que

preferentemente esté en ejercicio de su profesión y que demuestre actitudes pedagógicas

y

divulgativas sobre los diversos temas de salud.

3

Véase: Pons, X. "La comunicación entre el profesional de la salud y el paciente: aspectos

conceptuales y guía de aplicación". En: Enfermería Integral, Marzo 2006. Pp. 27-34; Bensing, J., Schreurs, K. y De Rijt, A. (1996). The role of general practitioner's affective behavior in medical encounters. Psychology and Health, 11, 825-838; Harrison, A. (1996).

Patients' evaluations of their consultations with primary health clinic doctors in the United Arab Emirates. Family Practice, 13, 59-66; Rodríguez, J. y Mira, J.J. (2002). Calidad y humanización de la atención sanitaria. Viure en Salut, 53, 12-13.

4 Andrzej Wojtczak. "Glosario de términos de educación médica". En: Educación médica, Vol. 6, Nº. 2, 2003, pags.S26

5 Gobernación de Antioquia. Cultura y Salud en Urabá: retos para la reducción de la

mortalidad materna. Medellín: DSSA; 2008.

6 Pons, X. "La comunicación entre el profesional de la salud y el paciente: aspectos

conceptuales y guía de aplicación". En: Enfermería Integral, Marzo 2006. Pp. 27-34. 7 La competencia comunicativa “…alude a aspectos éticos y a posturas subjetivas que

implican capacidad de diálogo, respeto por el otro y por las diferencias culturales, equidad

e igualdad en las relaciones cotidianas. La competencia comunicativa no es específica de los profesionales de la salud, pero en estos espacios se considera una competencia trasversal.

8 Alcalay, Rina. La comunicación para la salud como disciplina en las universidades estadounidenses. En: Revista Panamericana de Salud Pública, 5(3). 1999. p 192.

9 Ibid., p 1993.

10 Ver: Silva Pintos, Virginia. Comunicación y salud. Gonzales de la Cuesta, Carlos. Como

conseguir empatía en la entrevista con el paciente. Técnicas de programación

neurolingüística. Pons, X. La comunicación entre el profesional de la salud y el paciente:

aspectos conceptuales y guía de aplicación. p 2.

11 Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.

Informe final de auditoría de la calidad: programa maternidad segura. Medellín: Dirección

Seccional de Salud de Antioquia; 2008 Feb 22. Convenio 2007SS162194.

12 Gobernación de Antioquia. Cultura y Salud en Urabá: retos para la reducción de la

mortalidad materna. Medellín:DSSA; 2008.

13 INER-CISH-COLCIENCIAS. Representación de las comunidades locales en el régimen

subsidiado de salud. El caso del departamento de la Guajira”. Medellín. 14 NACER Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS, Universidad de Antioquia. Determinantes sociales y percepción de la prestación del servicio de salud de las familias de los menores fallecidos por desnutrición en Antioquia años 2004-2006: informe final.

Medellín: Universidad de Antioquia; 2008. Convenio CI-2007SS162015.

15

Ibid

16 Alves de LA. Habilidades de comunicación: un pilar básico de la competencia clínica.

Buenos Aires: Instituto Cardiovascular de Buenos Aires; 2003.

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40 Parsons, Talcott. The sick role and the role of the physicians reconsidered, Milbank

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42 Casasbuenas Duarte Luis. La entrevista médico-paciente: perspectiva de análisis

pragmático-discursivo. Tesis doctoral. Universidad de Barcelona.

43 Casasbuenas Duarte Luis. La entrevista médico-paciente: perspectiva de análisis

pragmático-discursivo. Tesis doctoral. Universidad de Barcelona.

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62 Quality Assurance Project, Center for Human Services. Improving Interpersonal Communication Between Healthcare Providers and Clients. Instructor Manual. Center for Human Services. Bethesda, USA, 1999. Pág., 22.