Curso: Lo que hay que saber

sobre los síndromes geriátricos

Módulo 5 - Polifarmacia. Iatrogenia

Dra. Beatriz Montero Errasquín. Hospital Universitario Ramón y

Cajal, Madrid
Dr. Alfonso Cruz Jentoft. Hospital Universitario Ramón y Cajal,
Madrid

Coordinación: Profesor José Manuel Ribera Casado, Catedrático

emérito de Geriatría. Universidad Complutense de Madrid
Índice de contenidos
Módulo 5 - Polifarmacia. Iatrogenia .............................. 5

1. - Identificación y valoración del problema .............................. 5

1.1. - Epidemiología ....................................................... 5

1.2. - Farmacología y envejecimiento .................................... 6

1.2.1. - Cambios en la farmacocinética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2.2. - Cambios en la farmacodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2. - Factores de riesgo ....................................................... 9

2.1. - Reacción adversa a medicamentos ................................ 9

2.2. - Prescripción potencialmente inapropiada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.3. - Prescripción en cascada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2.4. - Adherencia al tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3. - Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

3.1. - Métodos implícitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

3.2. - Métodos explícitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3.2.1. - Assesing Care Of Vulnerable Elderly (ACOVE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.2.2. - Criterios Beers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.2.3. - Criterios STOPP/START . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.2.4. - Proyecto Senator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

4. - Manejo de la situación establecida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

5. - Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
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Versión 1.0.193 - 201602091321
 Módulo 5
Polifarmacia. Iatrogenia

1. IDENTIFICACIÓN Y VALORACIÓN DEL

PROBLEMA

No hay una definición universal de polifarmacia porque no existe acuerdo

sobre el número de fármacos necesario. En general, se denomina polifar-
macia al consumo de más de 4 o 5 fármacos diarios o más de los que
médicamente son necesarios y gran polifarmacia al consumo de más de 10
fármacos al día.
La iatrogenia deriva del griego y se compone de dos partes: iatros
(médico) y genia (origen), y define el daño o alteración del estado del
paciente producidos o derivados del acto médico.
La polifarmacia y la iatrogenia son dos términos íntimamente rela-
cionados puesto que el número de medicamentos que el paciente toma
está considerado como el predictor más importante de iatrogenia. A mayor
número de fármacos prescritos, más prescripciones potencialmente
inapropiadas, más errores de medicación y mayor aparición de efectos
adversos.

1.1. EPIDEMIOLOGÍA
Con el aumento de la esperanza de vida, la proporción de personas mayo-
res de 65 años aumenta globalmente. Esta población mayor vive más años,
sufre más patologías crónicas y, por tanto, consume un mayor número
de fármacos, por lo que la polifarmacia se ha convertido en un problema
muy prevalente y de importancia creciente en los países más desarrollados
debido a su impacto negativo sobre la salud y el uso de recursos sanitarios.

5
 En Estados Unidos, en los últimos 20 años se ha duplicado el número
medio de fármacos pautados en mayores de 65 años, pasando de 2 a 4
medicamentos, y se ha triplicado la proporción de pacientes que consume
más de 5 fármacos, pasando de un 12% a un 39%1.
En Reino Unido, el 45% de los fármacos prescritos son para pacientes
mayores de 65 años y el 36% de las personas de 75 o más años consume 4
o más medicamentos diariamente2.
España aparece como gran consumidor dentro de Europa de medica-
mentos como antibióticos, ansiolíticos, inhibidores de la bomba de proto-
nes y vasodilatadores periféricos. En nuestro país, los mayores de 64 años
consumen el 33% de los fármacos prescritos3, siendo responsables del 70%
del gasto farmacéutico total, y se estima que más de un tercio de nuestros
ancianos cumple criterios de polifarmacia4.
El consumo de fármacos también varía según el nivel asistencial,
siendo mayor en el ámbito hospitalario y residencial.

1.2. FARMACOLOGÍA Y ENVEJECIMIENTO

Según vamos cumpliendo años, aparecen determinados cambios fisiológi-
cos relacionados con el envejecimiento que influyen en cómo el cuerpo pro-
cesa un fármaco (farmacocinética) (tabla I) y qué efectos provoca el fármaco
en los órganos y tejidos de nuestro cuerpo (farmacodinamia)5.

Tabla I. Cambios en la farmacocinética asociados con el envejecimiento

Fase
farmacocinética Cambios con la edad

Absorción ⊕ pH gástrico
⊖ vaciado gástrico, motilidad intestinal, flujo sanguíneo intesti-
nal y de células absorbentes

Distribución ⊕ grasa corporal y ⊖ masa magra

⊖volumen plasmático, líquido extracelular y agua corporal
total y del gasto cardiaco

Metabolismo ⊖ masa y flujo sanguíneo hepático

Eliminación ⊖ masa y flujo sanguíneo renal, nefronas, filtrado glomerular

y secreción tubular

6
1.2.1. Cambios en la farmacocinética
Absorción
Como consecuencia del envejecimiento se producen numerosos cam-
bios en el tracto gastrointestinal que incluyen un incremento del pH gás-
trico por la existencia de gastritis atrófica, un enlentecimiento del vaciado
gástrico y una disminución del flujo sanguíneo intestinal, de la motilidad
intestinal y del número de células absorbentes.
La mayoría de los fármacos que se administran por vía oral se absor-
ben por difusión pasiva, y este proceso apenas se ve alterado por la edad. El
problema aparece cuando la absorción gastrointestinal se realiza por difu-
sión activa que sí está afectada por los cambios previamente descritos aso-
ciados al envejecimiento, lo que conlleva una menor absorción y por tanto
una biodisponibilidad reducida.
Distribución
La edad provoca un aumento de la grasa corporal y una disminución de
la masa grasa, del volumen plasmático y de líquido extracelular y del agua
corporal total. También se observa una reducción en el gasto cardiaco y en
los índices de flujo sanguíneo en los vasos cerebrales y cardiacos.
Además, como consecuencia de la existencia de enfermedades conco-
mitantes, las concentraciones séricas de las dos principales proteínas plas-
máticas de unión a los fármacos pueden alterarse. Así, la albúmina, que
une los fármacos acídicos (naproxeno, fenitoína), disminuye mientras que
la glucoproteína ácida alfa-1, que une los fármacos básicos (betabloquean-
tes, antidepresivos tricíclicos, lidocaína), aumenta.
Como consecuencia de todos los cambios anteriores, el volumen de
distribución de los fármacos hidrofílicos o solubles en agua disminuye y el
de los fármacos lipofílicos o solubles en grasa aumenta. La fracción libre de
los fármacos también varía según estén unidos a albúmina (aumentaría su
fracción libre) o a la glucoproteína ácida alfa-1 (disminuiría la fracción libre).
Metabolismo
El metabolismo hepático de los fármacos se realiza mediante dos tipos
de reacciones: fase I o reacciones oxidativas, mediadas en su mayoría por
las enzimas monooxigenasa del citocromo P450 y fase II o reacciones con-
jugadas donde un grupo acético o un azúcar se conjugan con el fármaco
para mejorar su polaridad, hidrosolubilidad y excreción renal.

7
 Los cambios fisiológicos secundarios al envejecimiento producen una
reducción del flujo sanguíneo y de la masa hepática.
Se ha constatado un descenso en la oxidación de los fármacos, más
relacionado con la reducción del volumen hepático que con la disminución
de la actividad enzimática del citocromo P450.
Este descenso en la reacción fase I del metabolismo hepático y en el
flujo sanguíneo hepático se traduce en una reducción en la depuración
corporal de determinados fármacos con una consiguiente mayor semivida
(diazepam, teofilina, opioides, antidepresivos tricíclicos, propanolol).
Eliminación
En referencia a los riñones, con el envejecimiento se observa una
reducción de la masa renal, del número y tamaño de las nefronas y del flujo
sanguíneo renal. También se ha asociado a una disminución en el filtrado
glomerular y de la secreción tubular.

1.2.2. Cambios en la farmacodinamia

Estos cambios asociados al envejecimiento pueden producirse por dos
mecanismos:
• Sensibilidad alterada del organismo frente al fármaco debido a cam-
bios en el número de receptores o su afinidad (los mayores presentan
mayor sensibilidad a los efectos de las benzodiacepinas, opiáceos, neu-
rolépticos típicos…).
• Alteraciones en los mecanismos fisiológico y homeostático del sistema
nervioso autonómico (ortostatismo, disfunción intestinal o vesical) o
del sistema de termorregulación que pueden producir una respuesta
alterada a determinados fármacos y provocar hipotensión ortostática,
caídas, síncopes, retención urinaria, estreñimiento o hipertermia con
fármacos de uso común tales como antihipertensivos, benzodiacepi-
nas, antidepresivos tricíclicos, fármacos anticolinérgicos y neurolépti-
cos.

8
2. FACTORES DE RIESGO

La polifarmacia es un factor de riesgo para la aparición de múltiples y

graves problemas, tales como reacciones adversas a medicamentos, inter-
acciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad, pérdida de adherencia
al tratamiento prescrito, aumento del riesgo de fármacos potencialmente
inapropiados y de errores de medicación y aumento de morbilidad, morta-
lidad y de costes sociosanitarios.

2.1. REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS

Una reacción adversa a un medicamento (RAM) se define, según la Orga-
nización Mundial de la Salud, como cualquier reacción nociva no intencio-
nada que aparece a una dosis normalmente usada en el ser humano para
profilaxis, diagnóstico o tratamiento o para modificar funciones fisiológicas.
En la actualidad, la RAM representa un problema de primera índole en
los países desarrollados. En Estados Unidos, se ha estimado que más de
4,3 millones de visitas al sistema sanitario han estado relacionadas con una
reacción adversa a medicamentos, casi la mitad de los pacientes ingresados
presentan algún tipo de reacción adversa farmacológica y que el motivo
principal de visita a los servicios de urgencias es aproximadamente el 10%
de los pacientes mayores de 65 años son problemas relacionados con reac-
ciones adversas a fármacos.
Las reacciones adversas a medicamentos ocurren con más frecuencia
en mayores que en jóvenes debido principalmente a la presencia de pluri-
patología, polifarmacia y los cambios que el envejecimiento produce en la
farmacocinética y farmacodinamia y que ya han sido detallados en el apar-
tado anterior.
La polifarmacia es un factor de riesgo claro para la aparición de reac-
ciones adversas a medicamentos (figura 1)6. Las personas que toman 8
o más fármacos y las que toman de 5 a 7 fármacos tienen 4 veces más
riesgo y casi 2 veces más riesgo, respectivamente, de presentar una reac-
ción adversa a un medicamento en comparación con las que toman 4 o
menos fármacos7.
Las reacciones adversas a medicamentos pueden clasificarse en dos
categorías8:

9
 Figura 1. Relación entre polifarmacia y aparición de efectos adversos a medicamen-
tos

• Tipo A: relacionadas con los efectos farmacológicos o dosis del medi-

camento y, por tanto, predecibles. Incluyen toxicidad por dosis, efectos
secundarios e interacciones farmacológicas entre fármacos o entre fár-
maco y enfermedad. Un ejemplo de interacciones entre fármacos es
el aumento del riesgo de sangrado cuando a un paciente que está
tomando acenocumarol se le prescribe simultáneamente antiinflama-
torios no esteroideos, fibratos u omeprazol porque se ha descrito un
aumento de la potencia anticoagulante. Otro ejemplo de interaccio-
nes fármaco-enfermedad es en el caso de la existencia de enferme-
dad renal crónica en la que es obligado el ajuste de dosis para que no
aparezcan reacciones adversas a dosis consideradas “normales” en el
paciente habitual sin deterioro de la función renal.
• Tipo B: no relacionadas con los efectos farmacológicos de medicamen-
tos, por lo que no pueden predecirse. Incluyen reacciones idiosincrási-
cas y de tipo inmunológico.

La mayoría de las RAM que ocurren en los mayores y que provocan el

ingreso hospitalario son de tipo A, es decir, predecibles y, por tanto, poten-
cialmente prevenibles. Las de tipo B son menos comunes pero, si ocurren,
son más graves en los ancianos.

10
2.2. PRESCRIPCIÓN POTENCIALMENTE INAPROPIADA
Una prescripción inadecuada es aquella en la que el fármaco prescrito pre-
senta unos riesgos asociados que superan los potenciales beneficios que
dicho medicamento puede aportar al paciente.
Una prescripción puede definirse como potencialmente inapropiada
(PPI) cuando:
• No hay una clara indicación según la evidencia científica existente o la
indicación es incorrecta.
• Las dosis o el tiempo de tratamiento son inadecuados.
• En combinación con otro tratamiento, hay riesgo excesivo de reaccio-
nes adversas a medicamentos tipo interacciones fármaco-fármaco o
fármaco-enfermedad.
• Se prescribe en poblaciones susceptibles a desarrollar determinadas
reacciones adversas (uso de benzodiacepinas, neurolépticos o antihi-
pertensivos en pacientes con caídas frecuentes).
• Se usa un fármaco que es más caro habiendo otro más económico de
igual o mayor efectividad terapéutica.
• Se realiza una omisión de un tratamiento indicado para el tratamiento
o prevención de una enfermedad determinada. Esta falta de prescrip-
ción de un fármaco indicado puede deberse a falta de conocimiento
del médico prescriptor, miedo de los posibles efectos secundarios,
cuestiones económicas o a simple ageísmo.

La prescripción potencialmente inapropiada es mucho más frecuente

en los mayores que en los jóvenes y sus consecuencias son la aparición de
reacciones adversas, ingresos hospitalarios, aumento de la estancia hospi-
talaria y de recursos sanitarios y sociales9. Los motivos que explican que la
prescripción potencialmente inapropiada sea más prevalente en los mayo-
res tienen relación con:
• Factores demográficos ya que la población mayor de 65 años está
aumentando y se espera que se doble en los próximos 25 años.
• Los cambios fisiológicos relacionados con el proceso de envejecimiento
que han sido descritos en el apartado anterior y que provocan que los
mayores sean más sensibles y vulnerables a los efectos de los fárma-
cos.

11
 • Comorbilidad y polifarmacia: los pacientes mayores sufren más pato-
logías crónicas para las que toman más fármacos que la población
más joven. Estas dos condiciones han sido descritas como factores de
riesgo fundamentales para la aparición de reacciones adversas a fár-
macos^(9,)^.
• Síndromes geriátricos: que pueden ser provocados o agravados por
fármacos, por lo que en su valoración es primordial la revisión de todos
los medicamentos que esté tomando el paciente.
• Factores relacionados con el médico prescriptor: presión asistencial,
dificultad de aplicar las guías clínicas en pacientes mayores “reales”
que son frágiles, presentan gran comorbilidad y consumen un elevado
número de fármacos y miedo a la hora de iniciar o modificar un tra-
tamiento cunado el médico tiene escasa formación en farmacología
geriátrica.
• Factores relacionados con nuestro sistema sanitario que hace que un
paciente anciano con distintas patologías acuda a distintos especia-
listas que prescriben distintos tratamientos. Además, tampoco dispo-
nemos de un sistema informático que nos permita tener acceso a la
información clínica del paciente desde los distintos niveles asistencia-
les.
• Falta de evidencia científica: los ancianos participan poco en los ensa-
yos clínicos y este hecho hace que la información clínica sobre el com-
portamiento real de los fármacos en este grupo de edad sea escasa.

Para una prescripción adecuada, el médico debe basarse en la eviden-

cia científica. Los datos sobre la indicación, eficacia, seguridad, tolerabili-
dad y efectos secundarios de un fármaco se extraen de la información que
proporcionan los ensayos clínicos. El problema es que la mayoría de estos
ensayos clínicos no incluyen sujetos mayores y mucho menos ancianos frá-
giles o con múltiples morbilidades, que son los más vulnerables a presen-
tar reacciones adversas a medicamentos10, por lo que, o bien el médico se
limita a no prescribir los fármacos que no hayan sido probados en perso-
nas mayores puesto que no hay información clínica suficiente o tiene que
“extrapolar” los datos procedentes de los ensayos clínicos y aplicarlos a sus
pacientes mayores, lo que conlleva un elevado riesgo dada la heterogenei-
dad de la población anciana.
La exclusión sistemática de los mayores de los ensayos clínicos, esta-
bleciendo un límite superior de edad para la inclusión de participantes y
otros criterios de exclusión como la pluripatología, el deterioro funcional

12
y cognitivo, la fragilidad o la polifarmacia, no es ética y raramente puede
estar justificada en algún caso e impide que los nuevos tratamientos se
prueben en los pacientes “reales” a los que nos enfrentamos en nuestra
práctica clínica diaria. Además, el límite de edad suelo ser arbitrario, cam-
biante y no está explicado en los protocolos de dichos ensayos y se debe
únicamente al ageísmo, que es la discriminación por la edad y representa
uno de los principales problemas a los que nos enfrentamos diariamente
los profesionales sanitarios que trabajamos con pacientes mayores. La eli-
minación de estos límites de edad y la reducción de los otros criterios de
exclusión supondría una mejor y real representación de los mayores en
la investigación clínica y proporcionaría la evidencia científica y los datos
clínicos necesarios para una correcta y adecuada prescripción11. Con este
objetivo, desde hace años vienen apareciendo, tanto desde el ámbito de
los profesionales sanitarios como en la administración, peticiones y planes
estratégicos para potenciar y promocionar el cuidado y la atención global
del los mayores incluyendo participación en ensayos clínicos de nuevos fár-
macos para que los facultativos dispongamos de información verídica y
real de sus efectos beneficiosos y adversos en la población mayor. Como
muestra de ello, en Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA)
publicó las Guidelines for the Study of Drugs Likely to be Used in the Elderly12 y
en Europa el European Silver Paper13.

2.3. PRESCRIPCIÓN EN CASCADA

Otro factor de riesgo para la aparición de la polifarmacia es lo que se deno-
mina la prescripción en cascada. Esta empieza cuando aparece una reac-
ción adversa a un medicamento y no se interpreta como tal, sino como
un nuevo problema de salud, para el que se prescribe un nuevo fármaco.
Así exponemos al paciente a más riesgo de desarrollar nuevos efectos
adversos al nuevo fármaco que podrían no ser detectados y seguir siendo
interpretados como nuevos problemas médicos, añadiéndose más y más
fármacos y así sucesivamente (figura 2)6.
Para evitar esta prescripción en cascada, el médico debe tener cono-
cimientos adecuados para saber diagnosticar la reacción adversa a un tra-
tamiento ya instaurado y no interpretar lo que le está pasando al paciente
como un nuevo problema de salud, intentar retirar el fármaco que está pro-
vocando esa reacción adversa o disminuir su dosis hasta la mínima efec-
tiva, sustituirlo por otra opción terapéutica más segura o usar alternativas
no farmacológicas14.

13
 Figura 2. Relación entre polifarmacia y aparición de efectos adversos a medicamen-
tos

2.4. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

La falta de adherencia al tratamiento no es un problema solo de pacientes
mayores, sino que aparece a cualquier edad y puede llegar a cifras del 50%
después de un año de tratamiento.
Los principales motivos para que un paciente presente problemas de
cumplimiento al tratamiento que se le ha prescrito incluyen:
• La polifarmacia con un gran número de fármacos y un régimen tera-
péutico complejo.
• Falta de acuerdo entre el médico prescriptor y el enfermo en relación
con los objetivos a los que quiere llegar el paciente.
• Factores relacionados con el paciente: su nivel cultural, deterioro cog-
nitivo que hace que se olvide de las tomas, deterioro funcional que le
impida el acceso a la farmacia, déficit visual o problemas artrósicos que
dificultan el manejo de determinados fármacos, disfagia que impide
que pueda tomar formas farmacéuticas concretas…

La adherencia al tratamiento puede mejorarse limitando el número de

fármacos y simplificando el régimen terapéutico (usando dosis única diaria
siempre que sea posible), pactando siempre con el paciente los objetivos
a los que queremos llegar con el tratamiento que estamos prescribiendo,

14
explicándoselo de forma que lo entienda y dejándolo por escrito con letra
legible, individualizando las formas farmacéuticas en cada paciente y
usando dispositivos facilitadores (pastilleros, lupas, recordatorios…).

15
3. PREVENCIÓN

En los últimos años, debido a la complejidad y magnitud del problema de

la polifarmacia y todas las consecuencias y efectos negativos que provoca
sobre la salud, se han creado y desarrollado varias herramientas para la
valoración de la adecuación de la prescripción y uso de fármacos en la
población mayor con el fin de evitar el uso de medicamentos inapropiados
y sus efectos adversos. Clásicamente se han dividido en métodos implícitos
y explícitos (tabla II)15.

Tabla II. Métodos de detección de medicamentos potencialmente inapropiados

Métodos implícitos Métodos explícitos

Medication Appropriatneness Index STOPP / START

(MAI)

Lipton Beers

Assessment Underutilization Assessing Care Of Vulnerable Elderly

Medication (ACOVE)

Hamdy Hanlon

No Tears Tool McLeod

Screening Tool Medication Review Drug Utilization Evaluation (DUE)

PRISCUS
Prescribing-safety indicators GPs
Improved Prescribing in the Elderly Tool
(IPET)
Prescribing Appropriateness Index (PAI)
Lista MARC

3.1. MÉTODOS IMPLÍCITOS

Los métodos implícitos utilizan la valoración y el juicio clínico para la revi-
sión de la adecuación del tratamiento en cada caso y de forma individua-
lizada. El centro de la atención es el paciente más que los fármacos o las
patologías. Son más sensibles y válidos que los explícitos y tienen en cuenta
las preferencias del paciente. En su contra está que precisan para su aplica-

16
ción de personal bien formado, de tiempo suficiente puesto que requieren
de una entrevista con el paciente y son poco fiables, reproducibles y gene-
ralizables. Principalmente se emplean en el ámbito de la investigación ya
que su uso en la práctica clínica habitual es limitado porque su aplicación
necesita de una cantidad de tiempo considerable de la que no disponemos
los clínicos en nuestro día a día.
El método implícito más utilizado es el Medication Appropriateness
Index (MAI)16. Fue publicado en 1992 y ha sido validado y traducido a varios
idiomas y aplicado en diferentes niveles asistenciales. Para hacerlo más
fiable y reproducible, sus autores redactaron un manual de instrucciones
con definiciones, instrucciones explícitas y ejemplos sobre cómo evaluar al
paciente y así disminuir la variabilidad interobservador. Es un índice que
valora la adecuación de la prescripción evaluando 10 elementos: indicación,
eficacia, dosis, instrucciones de uso, pauta de administración, interacciones
fármaco-fármaco, interacciones fármaco-enfermedad, duplicidad, duración
y coste.
En diversos estudios, el MAI ha demostrado ser fiable, válido y con
buena concordancia intra e interobservador. Además, sus elementos de
evaluación de la prescripción predicen la aparición de resultados clínicos
adversos por problemas relacionados con medicamentos que provocan
visitas a los servicios de urgencias e ingresos hospitalarios.

3.2. MÉTODOS EXPLÍCITOS

Los métodos explícitos valoran si la prescripción es adecuada basándose
principalmente en conjuntos de criterios predefinidos a partir de la evi-
dencia científica, revisiones publicadas, opinión de expertos y técnicas de
consenso. Están centrados en las patologías y en los medicamentos, a dife-
rencia de los métodos implícitos cuyo foco de atención es el paciente. En
general, son métodos fiables y ágiles y no precisan de mucho tiempo ni de
la presencia física del paciente para su aplicación, por lo que son los más
empleados en la práctica clínica diaria.
Hay múltiples métodos explícitos de detección de medicamentos
potencialmente inapropiados, los más relevantes se exponen a continua-
ción:

17
3.2.1. Assesing Care Of Vulnerable Elderly (ACOVE)
Los criterios ACOVE17 fueron desarrollados en Estados Unidos en 1998 y
actualizados posteriormente a partir de revisiones sistemáticas, opinión de
expertos y guías clínicas para conseguir unos indicadores de calidad en el
cuidado del paciente mayor, y uno de estos indicadores está dedicado a
la medicación. Las principales ventajas de estos criterios es que incluyen
síndromes geriátricos tales como deterioro cognitivo, depresión, desnutri-
ción, úlceras por presión, caídas, déficits sensoriales, incontinencia urinaria
y, por tanto, se contempla su aplicación en pacientes con deterioro cogni-
tivo o en situación de cuidados al final de la vida. La puntuación en los crite-
rios ACOVE se han relacionado con la mortalidad y la capacidad funcional.

3.2.2. Criterios Beers

También en Estados Unidos, el doctor Mark Beers (1955-2009) publicó los
primeros criterios explícitos en 199118 con la finalidad de detectar prescrip-
ción potencialmente inapropiada en mayores institucionalizados. Esta pri-
mera edición consistía en una lista de 30 fármacos: 19 medicamentos que
debían evitarse siempre en esta población independientemente del diag-
nóstico y 11 que deberían usarse con cautela, limitando siempre sus dosis,
frecuencias y duraciones de tratamiento.
Han sido revisados con posterioridad (en 1997, 2003 y 2012) y su apli-
cación se ha ampliado a ancianos que viven en la comunidad. La última
actualización, de 2012, presenta una lista de 53 fármacos agrupados por
grupo farmacológico o tipo de acción, indicando el grado de evidencia y la
fuerza de recomendación. En esta última versión, los medicamentos están
divididos en tres categorías de fármacos potencialmente inapropiados en
el adulto mayor: fármacos a evitar, fármacos a evitar debido a interaccio-
nes con enfermedades o síndromes geriátricos por riesgo de agravamiento
y fármacos que pueden usarse pero con precaución.
Los criterios de Beers son los recomendados por la Sociedad Ameri-
cana de Geriatría y los más empleados en Norteamérica, por lo que están
enfocados al médico prescriptor americano.
Sus principales limitaciones en nuestro medio es que incluyen muchos
fármacos que no son habituales en nuestra práctica diaria ni están dis-
ponibles en Europa. Además, no contemplan las duplicidades de medi-
camentos, las interacciones fármaco-fármaco, ejemplos de prescripción
inapropiada muy comunes en pacientes mayores (el uso de diuréticos de

18
asa para el tratamiento de edemas sin presencia de insuficiencia cardiaca o
el empleo de tiazidas en pacientes con gota) ni la omisión en la prescripción
de fármacos potencialmente indicados.
Su aplicación tampoco ha demostrado asociación con resultados de
salud en relación con prevención de efectos adversos de medicamentos ni
reducción de costes sanitarios.

3.2.3. Criterios STOPP/START

Los criterios Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate
Prescriptions (STOPP) y Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment
(START)19 nacieron en 2008 tras el consenso de un panel de expertos de
Irlanda y Reino Unido.
Consisten en una lista de ejemplos bien definidos de prescripciones
potencialmente inapropiadas en pacientes mayores con patologías habi-
tuales en este grupo de edad y, lo que es novedoso de estos criterios y
los diferencia del resto, también incluyen un apartado referente a la omi-
sión en la prescripción de determinados fármacos que, estando indicados,
el paciente no está tomando (START).
La evidencia de cada ejemplo de prescripción potencialmente inapro-
piada se corroboró tras una búsqueda minuciosa en múltiples fuentes tales
como textos de farmacoterapia geriátrica, el formulario nacional británico
y una extensa y actualizada revisión de la bibliografía.
Se realizó un método Delphi con 18 académicos séniores especialistas
en geriatría, psiquiatría geriátrica, farmacología clínica, farmacia clínica y
atención primaria. El método Delphi es una técnica de comunicación en
grupo estructurada cuyo objetivo es llegar a un consenso o acuerdo sobre
cuestiones complejas, en este caso prescripción inapropiada, a partir de la
discusión entre expertos. Se trata de un proceso repetitivo. El responsable
del estudio prepara un cuestionario del tema a tratar que debe ser con-
testado por los expertos y enviado de nuevo al responsable. Con la infor-
mación recibida, vuelve a elaborar otro cuestionario basado en el anterior
para que los expertos contesten de nuevo, y así sucesivamente hasta llegar
al consenso, siendo el responsable el que finalmente elaborará sus conclu-
siones a partir de la explotación de los datos obtenidos. Para los criterios
STOPP/START, fueron necesarias dos rondas en el método Delphi para que
los expertos llegasen a un acuerdo.

19
 Entre sus ventajas destacan que son fáciles y rápidos de aplicar (90 ± 35
segundos), están ordenados por sistemas fisiológicos y relacionan medica-
mentos con diagnósticos activos, por lo que pueden emplearse en la prác-
tica clínica diaria.
La primera versión de 2008 contaba con 65 criterios STOPP y 22 crite-
rios START. Posteriormente han sido revisados y actualizados según la evi-
dencia científica disponible, publicándose la segunda edición en 2014, con
80 criterios STOPP y 34 criterios START.
Han sido validados y traducidos a varios idiomas, incluido el español20
(tabla III).
Desde la creación de estos criterios, se han realizado múltiples estu-
dios que han ido demostrando que los criterios STOPP/START tienen buena
concordancia interobservador entre médicos y farmacéuticos y buena con-
cordancia interobservador aplicados en diferentes niveles asistenciales y
en distintos países europeos. Son más sensibles a la hora de detectar pres-
cripciones potencialmente inapropiadas en comparación con otros crite-
rios. Mejoran la adecuación de fármacos durante el ingreso hospitalario y
este efecto se mantiene a los 6 meses del alta hospitalaria, y los fármacos
incluidos en la lista STOPP se relacionan con la aparición de eventos adver-
sos relacionados con la medicación.
Por todo lo anteriormente expuesto, los criterios STOPP/START se
están posicionando como la primera opción para la valoración de la ade-
cuación de la prescripción farmacológica en la población mayor, están
usándose ampliamente en Europa y son los que recomienda la Sociedad
Europea de Medicina Geriátrica.

3.2.4. Proyecto Senator

Es el acrónimo para Software Engine for the Assesment and Optimisation
of Drug and Non-Drug Therapy in Older Persons21.
Se trata de un proyecto europeo que está en marcha y que engloba a
12 organizaciones sanitarias de nueve Estados miembros de la Unión Euro-
pea (Irlanda, Reino Unido, España, Francia, Italia, Alemania, Islandia, Bélgica
y Dinamarca) y que ha recibido el apoyo y la financiación del 7º Programa
Marco para la investigación y desarrollo tecnológico en Europa 2007-2013
(FP7- Health, nº de registro: 105397).

20
 Se inició en 2012 y finalizará en 2017, y actualmente se encuentra en
fase de estudio piloto.
El objetivo es diseñar un software potente y eficiente que sea capaz
de hacer, de forma automática, una valoración individualizada del paciente
mayor con multimorbilidad evaluando su situación clínica y su tratamiento
previo farmacológico y no farmacológico y recomendar cuál es el trata-
miento farmacológico más adecuado (lista de medicamentos genéricos y
lista de marcas comerciales más económicas), reseñar los posibles efec-
tos adversos (criterios STOPP/START, escala de riesgo de efectos adversos,
interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad) y asesorar sobre
terapias no farmacológicas recomendadas.

21
Tabla III. Criterios STOPP/START

CRITERIOS STOPP

Sección A. Indicación de la medicación

STOPP A1 Cualquier medicamento prescrito sin una indicación basada en evidencia clínica.

STOPP A2 Cualquier medicamento prescrito con una duración superior a la indicada,

cuando la duración del tratamiento esté bien definida.

STOPP A3 Cualquier prescripción concomitante de dos fármacos de la misma clase, como

dos AINE, ISRS, diuréticos de asa, IECA, anticoagulantes (debe optimizarse la
monoterapia dentro de esa clase de fármacos antes de considerar un nuevo
fármaco).

Sección B. Sistema cardiovascular

STOPP B1 Digoxina para la insuficiencia cardiaca con función sistólica ventricular

conservada (no hay evidencia clara de su beneficio).

STOPP B2 Verapamilo o diltiazem en la insuficiencia cardiaca grado III o IV de la NYHA

(pueden empeorar la insuficiencia cardiaca).

STOPP B3 Betabloqueantes en combinación con verapamilo o diltiazem (riesgo de bloqueo

cardiaco).

STOPP B4 Betabloqueantes con bradicardia (< 50 lpm), bloqueo cardiaco de segundo o

tercer grado (riesgo de bloqueo cardiaco completo o asistolia).

STOPP B5 Amiodarona como tratamiento antiarrítmico de primera elección en las

taquiarritmias supraventriculares (mayor riesgo de efectos secundarios que
betabloqueantes, digoxina, verapamilo o diltiazem).

STOPP B6 Diuréticos de asa como tratamiento de primera línea de la hipertensión (existen

alternativas más seguras y efectivas).

STOPP B7 Diuréticos de asa para los edemas maleolares sin evidencia clínica, bioquímica o
radiológica de insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática, síndrome nefrótico o
insuficiencia renal (la elevación de los miembros inferiores o las medias de
compresión son generalmente más apropiadas).

STOPP B8 Diuréticos tiazídicos cuando existe hipopotasemia (potasio sérico < 3,0 mmol/l),
hiponatremia (sodio sérico < 130 mmol/l) o hipercalcemia (calcio sérico
corregido > 2,65 mmol/l) significativas o con antecedentes de gota (las tiazidas
pueden producir hipocalemia, hiponatremia, hipercalcemia y gota).

STOPP B9 Diuréticos de asa para el tratamiento de la hipertensión cuando existe

incontinencia urinaria (pueden empeorar la incontinencia).

STOPB 10 Antihipertensivos de acción central (metildopa, clonidina, moxonidina,

rilmenidina, guanfacina), salvo que exista intolerancia clara o falta de eficacia de
otras clases de antihipertensivos (los antihipertensivos de acción central son
generalmente peor tolerados por los mayores que los jóvenes).

STOPP B11 IECA o ARA-II en pacientes con hiperpotasemia.

22
CRITERIOS STOPP

STOPP B12 Antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona) junto con otros

fármacos que pueden aumentar los niveles de potasio (IECA, ARA-II, amilorida,
triamtereno) sin monitorizar el potasio (riesgo de hiperpotasemia grave > 6,0
mmol/l – el potasio sérico debería monitorizarse periódicamente, al menos cada
6 meses).

STOPP B13 Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) en

insuficiencia cardiaca grave con hipotensión (presión arterial sistólica < 90
mmHg) o asociados al tratamiento de la angina de pecho con nitratos (riesgo de
colapso cardiovascular).

Sección C. Antiagregantes/anticoagulantes

STOPP C1 AAS en tratamiento crónico a dosis superiores a 160 mg/día (aumento del riesgo
de sangrado sin evidencia de mayor eficacia).

STOPP C2 AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin uso concomitante de
IBP (riesgo de recurrencia de la úlcera péptica).

STOPP C3 AAS, clopidogrel, dipiridamol, antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos

de la trombina o inhibidores del factor Xa en presencia de un riesgo significativo
de sangrado (hipertensión grave no controlada, diátesis hemorrágicas, sangrado
reciente).

STOPP C4 AAS más clopidogrel para la prevención secundaria del ictus, salvo que el
paciente tenga un stent coronario implantado en los 12 meses previos, un
síndrome coronario agudo o una estenosis carotídea grave y sintomática (no
hay evidencia de beneficios respecto al clopidogrel en monoterapia).

STOPP C5 AAS combinada con un antagonista de la vitamina K, un inhibidor directo de la

trombina o un inhibidor del factor Xa en pacientes con fibrilación auricular
crónica (el AAS no aporta beneficios).

STOPP C6 Antiagregante con antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina

o inhibidor del factor Xa en pacientes con enfermedad coronaria,
cerebrovascular o arterial periférica estables (el tratamiento combinado no
aporta beneficios).

STOPP C7 Ticlopidina en cualquier circunstancia (clopidogrel y prasugrel tiene eficacia

similar, mayor evidencia y menores efectos adversos).

STOPP C8 Antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del

factor Xa para un primer episodio de trombosis venosa profunda sin que
persistan los factores desencadenantes (trombofilia) durante > 6 meses (no se
han demostrado beneficios).

STOPP C9 Antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del

factor Xa para un primer episodio de tromboembolismo pulmonar sin que
persistan los factores desencadenantes (trombofilia) durante > 12 meses ( no se
han demostrado beneficios).

STOPP C10 AINE en combinación con antagonista de la vitamina K, inhibidor del factor Xa
(riesgo de hemorragia digestiva grave).

STOPP C11 AINE con otro antiagregante sin tratamiento profiláctico con IBP (aumenta el
riesgo de enfermedad ulcerosa péptica).

23
CRITERIOS STOPP

Sección D. Sistema nervioso central y psicótropos

STOPP D1 Antidepresivos tricíclicos (ATC) en presencia de demencia, glaucoma de ángulo

estrecho, trastornos en la conducción cardiaca, prostatismo o antecedentes de
retención urinaria (riesgo de empeoramiento de estas enfermedades).

STOPP D2 Introducción de ATC como tratamiento antidepresivo de primera línea (mayor

riesgo de efectos secundarios con ATC que con ISRS o ISRN).

STOPP D3 Neurolépticos con efectos antimuscarínicos moderados-graves (clorpromazina,

clozapina, flupentixol, flufenazina, pipotiazina, promazina, zuclopentixol) con
antecedentes de prostatismo o retención urinaria (alto riesgo de retención
urinaria).

STOPP D4 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) con hiponatremia

significativa concurrente o reciente (sodio sérico < 130 mmol/l) (riesgo de
precipitar o exacerbar una hiponatremia).

STOPP D5 Benzodiazepinas durante ≥ 4 semanas (no hay indicación para tratamientos más
prolongados, riesgo de sedación prolongada, confusión, pérdida de equilibrio,
caídas, accidentes de tráfico; todas las benzodiazepinas deberían suspenderse
de forma gradual si el tratamiento ha superado las 4 semanas, ya que al
suspenderse de forma brusca existe riesgo de síndrome de abstinencia).

STOPP D6 Antipsicóticos (distintos de quetiapina o clozapina) en pacientes con

parkinsonismo o enfermedad demencia por cuerpos de Lewy (riesgo de efectos
extrapiramidales graves).

STOPP D7 Anticolinérgicos/antimuscarínicos para tratar los efectos secundarios

extrapiramidales de los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica).

STOPP D8 Anticolinérgicos/antimuscarínicos en pacientes con delírium o demencia (riesgo

de empeoramiento de la cognición).

STOPP D9 Neurolépticos en pacientes con síntomas de comportamientos y psicológicos de

la demencia, salvo que estos sean graves y no respondan a otros tratamientos
farmacológicos (aumento del riesgo de ictus).

STOPP D10 Neurolépticos como hipnóticos, salvo que el trastorno del sueño se deba a
psicosis o demencia (riesgo de confusión, hipotensión, efectos secundarios
extrapiramidales, caídas).

STOPP D11 Inhibidores de la acetilcolinesterasa con antecedentes de bradicardia

persistente (< 60 lpm), bloqueo cardiaco o síncopes recurrentes de etiología no
explicada o tratamiento simultáneo con fármacos que bajan la frecuencia
cardiaca como betabloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo (riesgo de
trastornos de la conducción cardiaca, síncope o lesiones).

STOPP D12 Fenotiazinas como tratamiento de primera línea, ya que existen alternativas más
seguras y eficaces (las fenotiazinas son sedantes y producen toxicidad
antimuscarínica relevante en los mayores, con la excepción de la
proclorperazina para el tratamiento de náuseas/vómitos/vértigo, clorpromazina
para el hipo persistente y levomepromazina como antiemético en cuidados
paliativos).

24
CRITERIOS STOPP

STOPP D13 Levodopa o agonistas dopaminérgicos para el temblor esencial (no hay
evidencia de eficacia).

STOPP D14 Antihistamínicos de primera generación (existen muchos antihistamínicos más

seguros y menos tóxicos).

Sección E. Sistema renal

STOPP E1 Digoxina en tratamiento crónico a dosis superiores a 125 μg/día con TFGe < 30
ml/min/1,73 m2 (riesgo de intoxicación digitálica si no se monitorizan los niveles
plasmáticos).

STOPP E2 Inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2

(riesgo de sangrado).

STOPP E3 Inhibidores del factor Xa (rivaroxabán) con TFGe < 15 ml/min/1,73 m2 (riesgo de
sangrado).

STOPP E4 AINE con TFGe < 50 ml/min/1,73 m2 (riesgo de deterioro de la función renal).

STOPP E5 Colchicina con TFGe < 10 ml/min/1,73 m2 (riesgo de toxicidad por colchicina).

STOPP E6 Metformina con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de acidosis láctica).

Sección F. Sistema gastrointestinal

STOPP F1 Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de

empeoramiento de los síntomas parkinsonianos).

STOPP F2 Inhibidores de la bomba de protones para la enfermedad ulcerosa péptica no

complicada o la esofagitis péptica erosiva a dosis terapéuticas plenas durante >
8 semanas (está indicada la disminución previa de la dosis o la retirada).

STOPP F3 Medicamentos que suelen causar estreñimiento (fármacos antimuscarínicos/

anticolinérgicos, hierro oral, opioides, verapamilo, antiácidos con aluminio) en
pacientes con estreñimiento crónico cuando existan alternativas que no estriñen
(riesgo de exacerbar el estreñimiento).

STOPP F4 Hierro oral a dosis elementales superiores a 200 mg/día (hierro fumarato > 600
mg/día, hierro sulfato > 600 mg/día, hierro gluconato 1.800 mg/día; no hay
evidencia de mayor absorción por encima de estas dosis).

Sección G. Sistema respiratorio

STOPP G1 Teofilina como monoterapia para la EPOC (existen alternativas más seguras y
efectivas; riesgo de efectos adversos por el estrecho margen terapéutico).

STOPP G2 Corticosteroides sistémicos en lugar de corticosteroides inhalados para el

tratamiento de mantenimiento de la EPOC moderada-grave (exposición
innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticosteroides
sistémicos; existen alternativas inhaladas más efectivas).

STOPP G3 Broncodilatadores antimuscarínicos (ipratropio, tiotropio) con antecedentes de

glaucoma de ángulo estrecho (pueden exacerbar el glaucoma) u obstrucción del
tracto urinario inferior (pueden causar retención urinaria).

25
CRITERIOS STOPP

STOPP G4 Betabloqueantes no cardioselectivos (orales o tópicos para el glaucoma) con

antecedentes de asma que precisa tratamiento (aumenta el riesgo de
broncoespasmo).

STOPP G5 Benzodiazepinas con insuficiencia respiratoria aguda o crónica (pO2 < KPa ±
pCO2 > 6,5 KPa; riesgo de exacerbación de la insuficiencia respiratoria).

Sección H. Sistema musculoesquelético

STOPP H1 AINE (exceptuando los inhibidores selectivos de la COX-2) con antecedentes de

enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo
de un IBP o un antagonista H2 (riesgo de reaparición de enfermedad ulcerosa).

STOPP H2 AINE con hipertensión grave (riesgo de exacerbación de la hipertensión) o con

insuficiencia cardiaca grave (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca).

STOPP H3 AINE a largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento sintomático de la artrosis
cuando se ha probado el paracetamol (los analgésicos simples son preferibles y
normalmente igual de efectivos para el tratamiento del dolor).

STOPP H4 Corticosteroides a largo plazo (> 3 meses) monoterapia para la artritis

reumatoide (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides).

STOPP H5 Corticosteroides (salvo inyecciones intraarticulares periódicas para el dolor

monoarticular) para la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los
corticosteroides).

STOPP H6 AINE o colchicina a largo plazo (< 3 meses) para el tratamiento crónico de la gota
cuando no existe contraindicación para los inhibidores de la xantina-oxidasa
(alopurinol, febuxostat) (los inhibidores de la xantina-oxidasa son los fármacos
profilácticos de primera elección en la gota).

STOPP H7 Inhibidores selectivos de la COX-2 con enfermedad cardiovascular (aumento del

riesgo de infarto de miocardio e ictus).

STOPP H8 AINE con corticosteroides sin IBP a dosis profiláctica (aumenta el riesgo de
enfermedad ulcerosa péptica).

STOPP H9 Bifosfonatos orales en pacientes con enfermedades digestivas altas presentes o

previas (disfagia, esofagitis, gastritis, duodenitis, enfermedad ulcerosa péptica o
hemorragia digestiva alta) (riesgo de reaparición/exacerbación de esofagitis,
úlcera esofágica o estenosis esofágica).

Sección I. Sistema urogenital

STOPP I1 Fármacos antimuscarínicos con demencia o deterioro cognitivo crónico

(aumenta el riesgo de confusión, agitación) o glaucoma de ángulo estrecho
(riesgo de exacerbación del glaucoma) o prostatismo crónico (riesgo de
retención urinaria).

STOPP I2 Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos selectivos en pacientes con hipotensión

ortostática sintomática o síncope miccional (riesgo de recurrencia del síncope).

Sección J. Sistema endocrino

26
CRITERIOS STOPP

STOPP J1 Sulfonilureas de larga duración de acción (glibenclamida, clorpropamida,

glimepirida) con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada).

STOPP J2 Tiazolidindionas (rosiglitazona, pioglitazona) en pacientes con insuficiencia

cardiaca (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca).

STOPP J3 Betabloqueantes en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de

hipoglucemias (riesgo de enmascaramiento de los síntomas de la hipoglucemia).

STOPP J4 Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso

(aumento del riesgo de recurrencia).

STOPP J5 Estrógenos orales sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de
cáncer de endometrio).

STOPP J6 Andrógenos (hormonas sexuales masculinas) en ausencia de hipogonadismo

primario o secundario (riesgo de toxicidad por andrógenos; no han demostrado
beneficios fuera de la indicación de hipogonadismo).

Sección K. Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas

mayores

STOPP K1 Benzodiazepinas (sedantes, pueden reducir el nivel de conciencia, deterioran el

equilibrio).

STOPP K2 Neurolépticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo).

STOPP K3 Vasodilatadores (bloqueantes alfa-1-adrenérgicos, calcioantagonistas, nitratos

de acción prolongada, IECA, ARA-II) con hipotensión postural persistente
(descenso recurrente superior a 20 mmHg de la presión sistólica; riesgo de
síncope, caídas).

STOPP K4 Hipnóticos-Z (zoplicona, zolpidem, zaleplón) (pueden causar sedación diurna

prolongada, ataxia).

Sección L. Analgésicos

STOPP L1 Uso de opioides potentes orales o transdérmicos (morfina, oxicodona, fentanilo,

buprenorfina, diamorfina, metadona, tramadol, petidina, pentazocina) como
tratamiento de primera línea para el dolor leve (inobservancia de la escalera
analgésica de la OMS).

STOPP L2 Uso de opioides pautados (no a demanda) sin asociar laxantes (riesgo de
estreñimiento grave).

STOPP L3 Opioides de acción prolongada sin opioides de acción rápida para el dolor
irruptivo (riesgo de persistencia del dolor grave).

Sección N. Carga antimuscarínica/anticolinérgica

STOPP N Uso concomitante de dos o más fármacos con propiedades antimuscarínicas/

anticolinérgicas (antiespasmódicos vesicales, antiespasmódicos intestinales,
ATC, antihistamínicos de primera generación) (riesgo de toxicidad
antimuscarínica/anticolinérgica).

27
Tabla III (cont.). Criterios STOPP/START

CRITERIOS START

Sección A. Sistema cardiovascular

START A1 Antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores

del factor Xa en presencia de fibrilación auricular crónica.

START A2 AAS (75 mg - 160 mg al día) en presencia de fibrilación auricular crónica cuando
los antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o
inhibidores del factor Xa están contraindicados.

START A3 Antiagregantes (AAS, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) con antecedentes bien

documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica.

START A4 Antihipertensivos cuando la presión arterial sistólica sea habitualmente > 160
mmHg o la presión arterial diastólica sea habitualmente > 90 mmHg (> 140
mmHg y > 90 mmHg, respectivamente, si el paciente es diabético).

START A5 Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular

coronaria, cerebral o periférica, salvo que el paciente esté en situación de final
de vida o su edad sea > 85 años.

START A6 IECA en la insuficiencia cardiaca sistólica o cardiopatía isquémica bien

documentada.

START A7 Betabloqueantes en la cardiopatía isquémica.

START A8 Betabloqueantes apropiados (bisoprolol, nebivolol, metoprolol o carvediolol) en

la insuficiencia cardiaca sistólica estable.

Sección B. Sistema respiratorio

START B1 Agonista beta-2 o antimuscarínico (ipratropio, tiotropio) inhalado pautado en el

asma o la EPOC leve a moderada.

START B2 Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave,

cuando FEV1 < 50% del valor predictivo y existen frecuentes exacerbaciones que
requieren corticosteroides orales.

START B3 Oxigenoterapia domiciliaria continua en la hipoxemia crónica (pO2 < 8.0kPa, 60

mmHg o SatO2 < 89%).

Sección C. Sistema nervioso central y ojos

START C1 Levodopa o un agonista dopaminérgico en la enfermedad de Parkinson

idiopática con deterioro funcional y discapacidad secundarios.

START C2 Antidepresivos no tricíclicos en presencia de síntomas depresivos mayores

persistentes.

START C3 Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) para

la enfermedad de Alzheimer leve-moderada o la demencia por cuerpos de Lewy
(rivastigmina).

START C4 Prostaglandinas, prostamida o betabloqueantes tópicos para el glaucoma

primario de ángulo abierto.

28
CRITERIOS START

START C5 ISRS (ISRN o pregabalina si los ISRS están contraindicados) para la ansiedad
grave persistente que interfiere con la independencia funcional.

START C6 Agonistas dopaminérgicos (ropinirol, pramipexol o rotigotina) para el síndrome

de piernas inquietas una vez se han descartado como causas la deficiencia de
hierro y la enfermedad renal grave.

Sección D. Sistema gastrointestinal

START D1 IBP en la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis péptica

que precise dilatación.

START D2 Suplementos de fibra (salvado, ispaghula, metilcelulosa, sterculia) en la

diverticulosis con antecedentes de estreñimiento.

Sección E. Sistema musculoesquelético

START E1 Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis

reumatoide activa incapacitante.

START E2 Bifosfonatos y vitamina D y calcio en pacientes que reciben corticosteroides

orales a largo plazo.

START E3 Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida o

fragilidad previas o densidad mineral ósea con T inferior a –2,5 en múltiples
puntos.

START E4 Antirresortivos o anabolizantes óseos (bifosfonatos, ranelato de estroncio,

teriparatida, denosumab) en pacientes con osteoporosis conocida cuando no
existen contraindicaciones farmacológicas o clínicas para su uso (densidad
mineral ósea con T inferiores a –2,5 en múltiples puntos) o antecedentes de
fractura por fragilidad.

START E5 Suplementos de vitamina D en pacientes mayores que no salen de casa, sufren

caídas o tienen osteopenia (densidad mineral ósea con T < 1,0 pero no < 2,5 en
múltiples puntos).

START E6 Inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol, febuxostat) en pacientes con

antecedentes de episodios de gota recurrentes.

START E7 Suplementos de ácido gólico en pacientes que toman metotrexato.

Sección F. Sistema endocrino

START F1 IECA (ARA-II si no se toleran los IECA) en la diabetes con evidencia de

enfermedad renal (proteinuria en una tira reactiva o microalbuminuria (< 30 mg/
24 horas) con o sin datos bioquímicos de enfermedad renal.

Sección G. Sistema genitourinario

START G1 Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos para el prostatismo sintomático cuando no se

considera necesaria la prostatectomía.

START G2 Inhibidores de la 5-alfa-reductasa para el prostatismo sintomático cuando no se

considera necesaria la prostatectomía.

29
CRITERIOS START

START G3 Estrógenos tópicos vaginales o pesario con estrógenos para la vaginitis atrófica
sintomática.

Sección H. Analgésicos

START H1 Opioides potentes en el dolor moderado o severo cuando el paracetamol, los

AINE o los opioides de baja potencia no son apropiados para la gravedad del
dolor o se han demostrado ineficaces.

START H2 Laxantes en pacientes que reciben opioides de forma regular.

Sección I. Vacunas

START I1 Vacuna trivalente anual contra la gripe estacional.

START I2 Vacuna antineumocócica al menos una vez después de los 65 años siguiendo las
guías nacionales.

30
4. MANEJO DE LA SITUACIÓN
ESTABLECIDA

En la actualidad, en los países más desarrollados, la población mayor cada

vez vive más años. Este aumento en la supervivencia lleva ligado la existen-
cia de comorbilidades que se van cronificando, lo que implica un aumento
progresivo en el número de fármacos que debe tomar el paciente, muchas
veces prescritos por especialistas distintos, sin una valoración global del
enfermo ni de su tratamiento.
La polifarmacia se asocia con efectos negativos sobre la salud y enor-
mes gastos sociosanitarios, por lo que se impone establecer estrategias y
herramientas para la valoración de la adecuación de la prescripción farma-
cológica que eviten la aparición de estos eventos adversos asociados a los
medicamentos y mejorar la eficiencia y sostenibilidad de los sistemas sani-
tarios.
El uso de estrategias que simplemente se basan en limitar, de forma
cuantitativa, el número total de fármacos prescritos al paciente mayor no
se considera una buena opción porque se corre el riesgo de no prescri-
bir fármacos que sí estarían indicados. Esta falta de prescripción potencial-
mente indicada podría asociarse con aumento de morbilidad, mortalidad y
disminución de la calidad de vida, justo lo contrario que se pretende. Como
ejemplos comunes de omisión de tratamiento beneficioso en ancianos des-
taca la falta de prescripción de:
• Betabloqueantes tras un infarto agudo de miocardio: se asocia a
aumento de la mortalidad.
• Acenocumarol en presencia de fibrilación auricular permanente:
aumento del riesgo de ictus.
• Tratamiento hipotensor en presencia de hipertensión arterial:
aumento del riesgo de ictus y de eventos mayores cardiovasculares.
• Tratamiento para la osteoporosis: aumento del riesgo de fractura.
• Opiáceos para control del dolor de origen tumoral: el paciente mayor
sufre de forma innecesaria dolor, incomodidad y empeora su calidad
de vida.

31
 Un término distinto al simple hecho de limitar el número de fármacos
y que está de actualidad es la “deprescripción”22. Consiste en un proceso
sistemático para identificar y retirar aquellos fármacos cuyos efectos adver-
sos potenciales exceden los potenciales beneficios que pueden aportar al
paciente, siempre teniendo en cuenta y valorando sus preferencias, estado
funcional, esperanza de vida y objetivos de cuidados a conseguir en ese
enfermo de forma individualizada. Como ejemplos de fármacos que debe-
ríamos retirar o usar con precaución en el paciente mayor, siempre tras
una valoración individualizada, por mayor riesgo que beneficio y apari-
ción de efectos adversos e interacciones estarían la digoxina, antiinfla-
matorios no esteroideos, derivados opiáceos tipo meperidina o petidina,
fármacos con efectos anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, benzodia-
cepinas, neurolépticos, antihistamínicos…
Para una correcta prescripción en el paciente mayor, se deben esta-
blecer modelos de valoración que sean exhaustivos, comprensivos, indivi-
dualizados y centrados en el paciente, que tengan en cuenta los riesgos/
beneficios del tratamiento, la esperanza de vida (en pacientes de edad
avanzada con comorbilidad y polifarmacia, la prevención secundaria no
debería plantearse como una prioridad fundamental), las expectativas del
paciente y los objetivos que pretendemos conseguir con el tratamiento
prescrito.
A la hora de evaluar el tratamiento de un paciente mayor se aconseja
la conciliación terapéutica, que se basa en revisar la lista de su tratamiento
previo, elaborar una nueva lista de fármacos que deben ser prescritos,
comparar ambos listados, prescribir los medicamentos más adecuados
y retirar aquellos no beneficiosos, siempre de forma individualizada de
acuerdo con el enfermo, según el juicio clínico y la evidencia científica dis-
ponible, y comunicar el nuevo tratamiento al paciente o cuidadores de la
forma más clara posible.
Revisar la medicación que está tomando nuestro paciente debería ser
una parte esencial cada vez que valoremos al mayor. Está revisión puede
llevarnos a retirar fármacos que ya no son beneficiosos o a sustituirlos
por otros más seguros, a modificar dosis o incluso a añadir algún medica-
mento que no estaba prescrito y que nuestro paciente necesite, sin olvi-
darnos el considerar la opción de terapias no farmacológicas. Los cambios
en la medicación, especialmente frecuentes durante la transición entre dis-
tintos medios asistenciales (hospitales a residencia o a domicilio), son una
fuente común de errores y confusiones. Esta conciliación pretende evitar
estos errores de medicación tales como duplicidades u omisiones de fár-
macos, errores de dosis o interacciones.

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 En este proceso de conciliación terapéutica, el farmacéutico hospita-
lario y los instrumentos de adecuación de prescripción como los criterios
STOPP/START o, en un futuro no muy lejano, el software Senator juegan un
papel fundamental para ayudar al médico prescriptor en su tarea diaria.
En resumen, el proceso de mejorar y conseguir una prescripción ade-
cuada y de calidad en el paciente mayor significa encontrar el equilibrio
entre la retirada de fármacos inapropiados, el inicio de medicamentos
beneficiosos cuando están indicados y siempre a la mínima dosis que sea
efectiva.

33
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