Vous êtes sur la page 1sur 13

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN VERTIGO


DIRUANG B1 SYARAF RS. Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :
Hasi Winarso
NIM 1.1.20360

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG


PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2005
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN VERTIGO
DI RUANG B1 SYARAF RS Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 2 Mei 2005 Praktikan : Hadi Winarso
Jam : 20.00 WIB NIM : 1.1.20360
Ruang : B1 Syaraf
No. Reg. : 5076665

Identitas
Nama pasien : Ny. R
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Panggung Brotojoyo Semarang
MRS : 30 April 2005, Jam 08.00 WIB, diantar suami.
Tgl pengkajian : 2 Mei 2005, Jam 20.00 WIB

Penanggung jawab :
Nama : Tn. S
Umur : 45 tahun
Hubungan dg pasien : Suami
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : PNS

1.1 Riwayat keperawatan


Keluahan Utama : Pusing berputar
1.1.1 Riwayat Perawatan sekarang
± 2 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing berputar
ketika bangun tidur, terasa mual, sudah muntah-muntah, namun pandangan tidak
dobel dan ektrimitas baik superior maupun inferior tidak lemah. Pusing
bertambah bila pasien berpindah posisi, kemudian penderita berobat ke poliklinik
24 jam dan keluhan pusing berkurang.
± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing berputar, keluar
keringat dingin, mual-mual dan muntah, sehingga pasien berusaha untuk datang
ke dokter terdekat untuk periksa akhirnya sembuh.
Namun ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing, mual dan
keluar keringat dingin.
1.1.2 Riwayat keperawatan yang lalu
Pasien tidak pernah mengalami sakit kepala seperti yang dirasakan saat ini,
namun pernah terjatuh sewaktu masih sekolah ditingkat SLTP.
1.1.3 Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini
dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM
maupun hipertensi
GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah


POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit,
ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan
penyakitnya.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan
ringan serta minum 4 gelas/ hari. Namun saat sakit pasien sering muntah saat
setelah makan dan minum, yang diiringi dengan serangan vertigo. Tapi bila
vertigo tidak muncul pasien tidak muntah.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain,
saat sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK karena saat berjalan
pasien merasakan pusing berputar- putar sehingga BAB dan BAK pasien dibantu
oleh keluarga dengan frekuensi BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari.
4. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja, memasak dan
melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit seperti
saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum
sakit.
5. Pola motorik dan kognitif
Pasien setiap harinya bekerja di kantor kecamatan dan mempunyai tanggung
jawab untuk merawat ke dua anaknya yang baru duduk di bangku SLTP. Saat
sakit pasien semua kegiatan tersebut tidak dapat dilakukan karena kondisinya saat
ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali cepat sembuh agar
dapat melakukan semua yang penah ia lakukan.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/
hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan
lehernya kaku dan sakit serta sering terbangun.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang
penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh setelah menjalani perawatan di
rumah sakit.
8. Pola hubungan sosial
Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui
oleh suaminya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan dan
pasien mengikuti program KB suntik tiap 3 bulan. Namun setelah sakit pasien
merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya.
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk
dengan penyakit yang dialami saat ini.
11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim
namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk
kesembuhannya.

1.2 Pemeriksaan fisik


Kesadaran : GCS = E4 –M6 –V5=15 (normal)
E4 (respon membuka mata) : Spontan
M6 (respon motorik) : Mampu mengikuti perintah
V5 (respon Verbal) : Orientasi penuh
Tek. Darah : 110/80 mg
Nadi : 64x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu tubuh : 370 C

Kulit :
Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih.
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus.
Mata :
Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak
aptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda
secara terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada,
reflek suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tonsil tidak
membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Otot leher tegang.
Dada :
▪ Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.

▪ Palpasi : tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..

▪ Perkusi : terdengar suara tympani.

▪ Auskultasi : terdengar bunyi jantung I- II.


Perut :
Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi
abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.
Ekstrimitas :
Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan tidak ada oedem.
1.3 Pemeriksaan diagnostik
Tanggal 30 Mei 2004
EEG
Tanggal 1Mei 2004
Dopler
Tanggal 1Mei 2004
Pemeriksaan laboratorium
Kimia klinik
▪ Gula darah puasa : 84,0 mg/ dl
Hematologi
▪ Hemoglobin : 13,00 gr/ %

▪ Hematokrit : 38,1 gr/ %

▪ Erytrosit : 4,41 juta/ mmk

▪ Lekosit : 6,85 ribu/ mmk

▪ MCV : 86, 40 fl

▪ MCHC : 34.00 g/dl

▪ LED (laju endap darah)


1 jam : 5.0 mmol
2 jam : 16 mmol
Elektrolit
▪ Natrium : 139 mmol/ l

▪ kalium : 2,32 mmol/ l

▪ Magnesium : 0,77 mmol/ l


Program terapi :
Flumarizine 2x5 mg
Betanistin 3x1 tablet
Dimenhidrinal
NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TT
1. 02-5-2005 DS : pasien mengatakan masih Terjadi gangguan Resiko terjadi cidera b/ d
20.00 WIB terasa pusing berputar bila pada vestibularis kepala pusing dan
bangun tidur. keseimbangan terganggu
DO : pasien selalu berpegangan Keseimbangan
pada tempat tidur dan terganggu
tampak bergoyang tubuhnya.
Resiko cidera

2. 02-5-2005 DS : pasien mengatakan pegal Terbatasnya Gangguan pola tidur dan


22.00 WIB dan kaku pada daerah leher pergerakan leher istirahat b/d tertekannya
sehingga sulit tidur. Saat otot leher
Otot leher
menoleh pada salah satu sisi
tertekan dan kaku
masih terasa pusing.
DO : pasien tampak kesulitan Tidak nyaman
untuk menggerakkan dalam istirahat
lehernya, pasien sering
terbangun.

3. 02-5-2005 DS : pasien sering bertanya Kurang informasi Cemas b/ d kurangnya


tentang
05.00 WIB tentang bagaimana penyakitnya informasi tentang
perkembangan penyakitnya. penyakit yang derita.
DO : pasien terus menyakan hal
yang sama, wajah gelisah. Cemas
DAFTAR MASALAH
RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD


1. 02-5-2005 Resiko terjadi Resiko terjadi cidera - berikan posisi semi fowler
20.00 WIB cidera b/ d berkurang setelah dilakukan - Pasang pengaman bad
kepala pusing tindakan keperawatan selama - Anjurkan untuk beristirahat
dan 2 x 24 jam dengan KH : diruangan yang tenang
keseimbangan - Tidak merasa pusing
terganggu - Pasien merasa nyaman
- Ekspresi wajah klien
rileks.
- Berikan kompres hangat pada
2. 02-5-2005 Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan leher sesuai dengan kebutuhan.
22.00 WIB tidur dan keperawatan selama 1 x 24
istirahat b/d jam, istirahat dan tidur klien - Masase daerah leher jika pasien
tertekannya otot dapat terpenuhi dengan KH : dapat mentolelir sentuhan.
leher - Pasien tidak sering
terbangun.
- Pasien tampak segar
wajahnya saat bangun tidur.
Diskusikan tentang perilaku
3. 02-5-2005 Cemas b/ d Setelah dilakukan tindakan koping, seperti pemakaian
05.00 WIB kurangnya keperawatan selama 2 x 24 alkohol, kebiasaan merokok,
informasi jam pasien tahu akan kondisi pola makan, strategi relaksasi.
tentang penyakitnya dengan KH :
penyakit yang - Pasien mengungkapkan Dekati klien dengan penuh
derita. kondisinya dan bagaimana ramah dan perhatian. Ambil
pengobatannnya. keuntungan dari kegiatan yang
- Pasien tidak bertanya – dapat diajarkan.
tanya tentang kondisi
penyakitnya saait ini. Diskusikan etiologi individual
dari sakit kepala bila diketahui.
Ekspresi wajah pasien tidak Sarankan klien untuk
tampak gelisah. mengekspresikan perasaannya
dan diskusi mengenai bagaimana
vertigo menggangu kerja dan
kesenangan hidup.

Bantu pasien dalam


mengidentifikasi faktor
presdiposisi

Identifikasi dan diskusikan


resiko timbulnya bahaya yang
tidak nyata dan terapi yang
bukan terapi medis.

Diskusikan tentang pentingnya


posisi/ letak tubuh yang normal.
TINDAKAN KEPERAWATAN

No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD


1. 02-5-2005 1. - Beri posisi semi fowler  Pasien merasa
20.00 WIB - Pasang pengaman bad aman tidak terjatuh
- Anjurkan untuk beristirahat diruangan yang  Pasien meransa
tenang nyaman dan bisa
tidur
2. 02-5-2005 2. - Berikan kompres hangat pada leher sesuai  Pasien merasa
22.00 WIB dengan kebutuhan. nyaman
- Masase daerah leher jika pasien dapat  Pasien dapat tidur
mentolelir sentuhan. dengan nyenyak

3. 02-5-2005 Diskusikan tentang perilaku koping, seperti  Pasien mengatakan


05.00 WIB pemakaian alkohol, kebiasaan merokok, pola tidak pernah
makan, strategi relaksasi. melakukan
kebiasaan itu
Dekati klien dengan penuh ramah dan  Pasien merasa
perhatian. Ambil keuntungan dari kegiatan yang diperhatikan
dapat diajarkan.
Sarankan klien untuk mengekspresikan  Pasien dapat diajak
perasaannya dan diskusi mengenai bagaimana komunikatif
vertigo menggangu kerja dan kesenangan
hidup.
Diskusikan etiologi individual dari sakit kepala  Pasien hanya
bila diketahui. mendengarkan
Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor  Pasien membantu
presdiposisi dalam prediposisi
Identifikasi dan diskusikan resiko timbulnya  Pasien merasa lebih
bahaya yang tidak nyata dan terapi yang bukan tenang setelah tahu
terapi medis. penyakitnya.
No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 02-5-2005 1 S: Pasien merasa aman tidak terjatuh dan pusing berkurang
20.10 WIB O: TTV: T: 110/80 mg Hg
N: 64 x/mnt
Rn: 20x/mnt
t: 370 C
A : masalah teratasi
P : monitor TTV dan KU

2. 02-5-2005 S: Pasien meras nyaman dan bisa tidur nyenyak


04.00 WIB 2 O: TTV T: 110/80 mg Hg
N: 64 x/mnt
Rn: 20x/mnt
t: 370 C
A: Masalah teratasi
P: Monitor TTV dan KU

3. 02-5-2005 S: Pasien mengatakan tidak pernah melakukan kebiasaan itu


06.00 WIB 3 Pasien merasa diperhatikan
Pasien dapat diajak komunikatif
Pasien merasa lebih tenang setelah tahu penyakitnya
O: Pasien hanya mendengarkan
Pasien membantu dalam prediposisi
TTV T: 110/70 mg Hg
N: 90 x/mnt
Rn: 20x/mnt
t: 370 C
A: Masalah teratasi
P: Monitor TTV dan KU
CATATAN PERKEMBANGAN