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FECHA NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL FECHA INGRESO EMPRESA SISTEMA DE SALUD NOMBRE ISAPRE
EMAIL DEL
ASEGURADO
CAPITAL UF RENTA $
AL DESIGNAR MAS DE UN BENEFICIARIO, SE DEBE INDICAR EL PORCENTAJE (%) DEL BENEFICIO QUE CORRESPONDERA A CADA UNO DE ELLOS AL MOMENTO DEL
SINIESTRO, DEBIENDO LA SUMA DE TODOS LOS PORCENTAJES SER IGUAL A 100%. EN CASO DE OMITIR ESTA INFORMACION, EL CAPITAL ASEGURADO SERA DISTRIBUIDO
EN PARTES IGUALES ENTRE LA TOTALIDAD DE BENEFICIARIOS DESIGNADOS.
IV. GRUPO FAMILIAR SEGURO DE SALUD (CONYUGE / HIJOS) Y DENTAL (SI CORRESPONDE)
RUT APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES PARENTESCO FECHA NAC. INST. SALUD
V. DECLARACION DE ACTIVIDADES
¿PRACTICA UD. ALGUN DEPORTE? NO SI FAVOR INDICAR CUAL
Y FRECUENCIA
¿PRACTICA UD. ALGUNA ACT. RIESGOSA? NO SI FAVOR INDICAR CUAL
Y FRECUENCIA
SE HACE PRESENTE QUE LAS ACTIVIDADES Y DEPORTES RIESGOSOS POR USTED DECLARADAS SOLO SERAN CUBIERTAS POR EL CONTRATO
DE SEGURO UNA VEZ QUE LA COMPAÑÍA ASEGURADORA LAS HAYA APROBADO DE FORMA EXPRESA.
VI. DECLARACION OBLIGATORIA DE ENFERMEDADES O DOLENCIAS PREEXISTENTES
(ESTA DECLARACION Y ACEPTACION ES DEL POSTULANTE AL SEGURO INDIVIDUALIZADO EN EL PUNTO II Y DEBE INCLUIR A SU GRUPO FAMILIAR)
ADVERTENCIA. LECTURA OBLIGATORIA
LISTADO GENERICO DE ENFERMEDADES O DOLENCIAS PREEXISTENTES SIN COBERTURA DEL CONTRATO DE SEGURO:
1. TUMORES 12. ENFERMEDADES NUTRICIONALES 23. ENFERMEDADES LINFATICAS
2. CANCER 13. ENFERMEDADES METABOLICAS 24. ENFERMEDADES MENTALES
3. ENFERMEDADES CEREBRO VASCULARES 14. ENFERMEDADES SIST. NERVIOSO 25. ENFERMEDADES SIQUIATRICAS
4. ENFERMEDADES SIST. RESPIRATORIO 15. ENFERMEDADES INFECCIOSAS 26. ENFERMEDADES DEL OIDO
5. ENFERMEDADES SIST. CARDIOVASCULAR 16. ENFERMEDADES PARASITARIAS 27. ENFERMEDADES DE LA NARIZ
6. ENFERMEDADES DEL CORAZON 17. ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES 28. ENFERMEDADES DE LA BOCA
7 ENFERMEDADES SIST. CIRCULATORIO 18. ENFERMEDADES MUSCULARES 29. ENFERMEDADES DE LA GARANTA
8. ENFERMEDADES SIST. DIGESTIVO 19. ENFERMEDADES DE LA PIEL 30. ENFERMEDADES DE LOS OJOS
9. ENFERMEDADES RENALES 20. ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS 31. ENFERMEDADES SIST. OSEO
10. ENFERMEDADES SIST. GENITOURINARIO 21. ENFERMEDADES DE LA SANGRE 32. OBESIDAD
11. ENFERMEDADES SIST. ENDOCRINO 22. ENFERMEDADES DE LOS GANGLIOS
TENGA PRESENTE QUE SON ENFERMEDADES O DOLENCIAS PREEXISTENTES AQUELLAS ENFERMEDADES, DOLENCIAS O SITUACIONES DE
SALUD DIAGNOSTICADAS O CONOCIDAS POR EL ASEGURADO O POR QUIEN CONTRATA A SU FAVOR, ANTES DE LA CONTRATACION DEL SEGURO.
PREGUNTAS ACERCA DE ENFERMEDADES O DOLENCIAS PREEXISTENTES: TODA VEZ QUE LAS ENFERMEDADES O DOLENCIAS PREEXISTENTES NO
ESTAN CUBIERTAS POR EL CONTRATO DE SEGURO, LE PREGUNTAMOS A USTED LO SIGUIENTE:
¿TIENE USTED AHORA O HA TENIDO EN EL PASADO, O LE HA SIDO DIAGNOSTICADA A USTED O A ALGUN MIEMBRO DE SU GRUPO FAMILIAR ALGUNA
ENFERMEDAD O DOLENCIA EN PARTICULAR QUE CORRESPONDA A UNO DE LOS TIPOS MENCIONADOS EN EL LISTADO DE ENFERMEDADES O DOLENCIAS
GENERICAS NO CUBIERTAS POR PREEXISTENCIA QUE SE INDICAN EN EL CUADRO ANTERIOR?
(MARQUE CON UNA X EN LA RESPUESTA QUE CORRESPONDA) NO SI
SI SU RESPUESTA ES AFIRMATIVA (SI), POR FAVOR COMPLETE EL SIGUIENTE RECUADRO INDICANDO LA O LAS ENFERMEDADES O DOLENCIAS
EN PARTICULAR Y LOS DATOS PERTINENTES:
NOMBRE COMPLETO (POSTULANTE DEL SEGURO O ENFERMEDAD Y/O DOLENCIA FECHA DIAG. O CONOCIMIENTO
MIEMBRO GRUPO FAMILIAR) PREEXISTENTE DE LA ENFERMEDAD (INDICAR MES Y AÑO )
ACEPTACION ESPECIAL
TOMO CONOCIMIENTO Y ACEPTO EXPRESAMENTE QUE TODA ENFERMEDAD Y/O DOLENCIA PREEXISTENTE DECLARADA PRECEDENTEMENTE IMPLICA CON
RESPECTO A ELLA(S), LOS BENEFICIOS DE ESTE CONTRATO DE SEGURO NO OPERARAN SI LA CAUSA DEL SINIESTRO FUERE PRODUCTO DE UNA DE LAS
ENFERMEDADES O DOLENCIAS PREEXISTENTES SEÑALADAS EXPRESAMENTE POR MI EN ESTE FORMULARIO.
TAMBIEN ACEPTO QUE EN CASO DE NO DECLARAR, EN ESTE FORMULARIO, MIS ENFERMEDADES O DOLENCIAS PREEXISTENTES, ASI COMO LAS DE MI GRUPO
FAMILIAR, SIGNIFICARA QUE LA COBERTURA DEL CONTRATO DE SEGURO NO OPERARA SI LA CAUSA DEL SINIESTRO FUESE PRODUCTO DE UNA DE LAS
ENFERMEDADES O DOLENCIAS COMPRENDIDAS EN EL LISTADO GENERICO DEL PUNTO VI DE ESTE FORMULARIO.
ACEPTACION: OTORGO MI CONSENTIMIENTO A QUE SI LA CAUSA DE UN SINIESTRO QUE ME AFECTE A MI O A ALGUN MIEMBRO DE MI GRUPO FAMILIAR, FUESE PRODUCTO, DERIVE O
ESTUVIESE RELACIONADA CON ALGUNAS DE LAS ENFERMEDADES O DOLENCIAS ANTES INDICADAS, SE CONSIDEREN ELLAS COMO ENFERMEDADES, DOLENCIAS O SITUACIONES DE
SALUD DIAGNOSTICADAS O CONOCIDAS ANTES DE LA CONTRATACION DE ESTE SEGURO, CON LA CORRESPONDIENTE EXCLUSION DE COBERTURA.
FECHA
RUT
FIRMA ASEGURABLE TITULAR
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