RS MUJI RAHAYU

Jl. Raya Manukan Wetan No. 68-68 A Surabaya- Indonesia

Telp. (031) 7418889, Fax. (031) 7440449
Email : rsmujirahayu@gmail.com
Website : www.rsmujirahayu.com

PENGKAJIAN PASIEN TAHAP TERMINAL

Pengkajian diambil dari Pasien Kelurga Lain-lain .......................

Riwayat penyakit sekarang.......................................................................
Diagnosa medik .........................................................................................
Riwayat penyakit lalu.................................................................................

Riwayat penyakit keluarga / keturunan :

Asma
Hipertensi
DM
Lain-lain..............................................................................................

TELAH DILAKUKAN PENGKAJIAN KEPADA PASIEN/KELUARGA

Pada tanggal ______________________ oleh _____________________________
MASALAH
PENGKAJIAN DATA
I. HEAD TO-TOE
PERUBAHAN FISIK PASIEN SAAT PENGKAJIAN
1. Tanda Vital TD:......... mmHg,N:........./menit,RR:......../menit Gangguan
S:.............ºC, SpO2:.............% EWS:..................... pemenuhan
2. Respon pasien oksigen
Responsif Kurang responsif Gangguan
3. Fungsi Tubuh pertukaran
Stabil Melambat gas
4. Sistem berkemih dan Defikasi Perubahan
Normal Tidak normal/keluar perfusi
tanpa kontrol jaringan
5. Kondisi rahang perifer
Normal Cenderung jatuh Perubahan
6. Sistem pernafasan pola eliminasi
Teratur Dangkal BAB
7. Sistem sirkulasi (Ekstrmitas) Perubahan
Hangat Dingin pola
8. Respon mata elemeninasi
Respon Respon Cahaya -/- urin
cahaya +/+ Keterbatasan
9. Warna kulit perawatan diri
Merah Pucat LAINYA .......
.......................
Data tambahan .......................
: ........................................................................................................ .......................
.........
.......................................................................................................
 RS MUJI RAHAYU
Jl. Raya Manukan Wetan No. 68-68 A Surabaya- Indonesia
Telp. (031) 7418889, Fax. (031) 7440449
Email : rsmujirahayu@gmail.com
Website : www.rsmujirahayu.com

PENGKAJIAN DATA
MASALAH

II. FAKTOR PSIKOLOGIS/SOSIAL

1. Sistem Psikologis Harga diri rendah
Respon cemas + Respon cemas -
2. Ekspresi wajah LAINYA ...............
Sedih/Depresi Marah ...............................
3. Harga diri ......................
Harga diri Kehilangan harapan
menurun hidup
4. Komunikasi
Mau komunikasi Tdk mau komunikasi

Data tambahan
: ......................................................................................................
..

......................................................................................................
..

......................................................................................................
..

III.FAKTOR SPIRITUAL
1. Keyakinan pasien
Islam Kristiani Budha Hindu
Lainya
2. Kebutuhan terhadap bimbingan kerohanian
Butuh Bimbingan Tim Tidak membutuhkan
Rohaniawan

Data tambahan
: ......................................................................................................
..

......................................................................................................
..

Dibuat tanggal/Jam :...............

Kepala Ruang Perawat / Bidan

______________________________ _____________________
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang