KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN 18. KUESIONER PELAPORAN VERIFIKASI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Tahun 2019

Nama responden : HJ. MASNAENI, SKM,M.KES

Instansi : PUSKESMAS GENTUNGAN
Jabatan : ADMIN PIS - PK
Pendidikan terakhir : S2 KESEHATAN MASYARAKAT
Alamat email : masnaeniayu@gmail.com
Nomor HP : 081354635479

Petunjuk pengisian
1. Mohon diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia
2. Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian

a. Verifikasi Proses
Tersedianya dokumen kegiatan (Dokumen perencanaan, undangan, daftar hadir, laporan, dll)
1. Ada 2. Tidak
1. Tahap persiapan kunjungan keluarga X
2. Tahap kunjungan keluarga dan intervensi awal X
3. Tahap analisis hasil kunjungan keluarga X
4. Tahap intervensi lanjut X
5. Tahap analisis hasil intervensi lanjut X

b. Verifikasi kunjungan keluarga

Dilakukan crosscek kunjungan keluarga berupa :
1. Jumlah total keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal : Keluarga
2. Jumlah total keluarga yang diverifikasi : Keluarga
(Terlampir rincian keluarga yang diverifikasi dari setiap desa)

Cara verifikasi
1.Kunjungan keluarga : ……… KK ………… %
2.Telepon : ……… KK ………… %
3.Lainnya (sebutkan) : ……… KK ………… %

Persentase total keluarga yang diverifikasi

1. 10 % dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Puskesmas
2. Kurang dari 10% dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Puskesmas
Yaitu …………… KK

Bila kurang dari 10 % dari total KK (secara acak) di seluruh Puskesmas yang terverifikasi, apa
kendala yang ditemui:

1. Kekurangan tenaga
2.Kekurangan anggaran
3.Kekurangan prasarana
4.Lainnya ; tidak dimasukkan dalam POA X

Validator

( )