Vous êtes sur la page 1sur 2

KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN 18. KUESIONER PELAPORAN VERIFIKASI TINGKAT KABUPATEN/KOTA


Tahun .....

Nama responden Amriany Arif, SKM


Instansi Puskesmas Samata
Jabatan Sanitarian Puskesmas
Pendidikan terakhir S1 Kesehatan Lingkungan
Alamat email amrianyarif06@gmail.com
Nomor HP 085242367024

Petunjuk pengisian
1. Mohon diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia
2. Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian

a. Verifikasi Proses
Tersedianya dokumen kegiatan (Dokumen perencanaan, undangan, daftar hadir, laporan, dll)
1. Ada 2. Tidak
1. Tahap persiapan kunjungan keluarga v
2. Tahap kunjungan keluarga dan intervensi awal v
3. Tahap analisis hasil kunjungan keluarga v
4. Tahap intervensi lanjut v
5. Tahap analisis hasil intervensi lanjut v

b. Verifikasi kunjungan keluarga


Dilakukan crosscek kunjungan keluarga berupa :
1. Jumlah total keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal : 9228 kk Keluarga
2. Jumlah total keluarga yang diverifikasi : 8254 kk Keluarga
(Terlampir rincian keluarga yang diverifikasi dari setiap desa)

Cara verifikasi
1.Kunjungan keluarga : v KK ………… %
2.Telepon : - KK ………… %
3.Lainnya (sebutkan) : - KK ………… %

Persentase total keluarga yang diverifikasi


1. 10 % dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Puskesmas
2. Kurang dari 10% dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Puskesmas
Yaitu - KK

Bila kurang dari 10 % dari total KK (secara acak) di seluruh Puskesmas yang terverifikasi, apa
kendala yang ditemui:
1. Kekurangan tenaga v
2.Kekurangan anggaran -
3.Kekurangan prasarana v
4.Lainnya….... Sebutkan…….. -

Validator

Amriany Arif, SKM