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Síndromes Geriátricos

Discapacitantes
D R A . G L A DYS N . PA R E D E S C O I L A
M E D I C O E S P E C I A L I S TA E N M E D I C I N A F I S I C A Y R E H A B I L I TA C I O N
H O S P I TA L I I I P U N O
Síndromes Geriátricos Discapacitantes
Trastorno de la marcha y equilibrio
Incontinencia urinaria
Caídas frecuentes
Síndrome demencial
Trastornos de deglución
Sobrecarga del cuidador
Sd Inmovilizacion
1. TRASTORNO
DE LA MARCHA
•La alteración de la capacidad de marcha se puede
Y EQUILIBRIO complicar con caída
•Es predictora de deterioro funcional
•Aumenta la morbilidad y contribuye al ingreso a
residencias de larga estadía
•La disminución en la velocidad de la marcha como
evento aislado es un factor predictivo de deterioro
cognitivo en ancianos sanos.
El trastorno de la marcha es un problema frecuente en la
tercera edad, lo cual lo convierte en uno de los síndromes
geriátricos más importantes.
1. TRASTORNO
DE LA MARCHA
Y EQUILIBRIO EN MAYORES DE 65 AÑOS

Presente en 15 a20%

EN MAYORES DE 85%

Presente Hasta 50%


Marcha Normal
Serie de “movimientos alternantes, rítmicos, de
las extremidades y del tronco que determinan
un desplazamiento hacia delante del CG, con el
mínimo consumo de energía”
Las particularidades de la marcha de todo
individuo están influenciados por la postura y
la posibilidad de movimiento que ofrezca el
sistema osteomuscular y las relaciones
funcionales de los demás sistemas corporales.
LA MARCHA DEPENDE:

Sistema Nervioso:
◦ Sistema Oto-Vestibular: propioceptivo, vestibular
◦ Vías de integración y efectoras: cerebelo, corteza parietal
sensomotriz, áreas premotora y motora (ventral :postura
antigravitatoria y lateral: movimientos voluntarios del animal )

Métodos que conserven energía.


Brazos esqueléticos (Huesos)
Motor ( Músculos ) .
Fases de la locomoción
El ciclo se inicia cuando el pie contacta con el suelo y termina con el siguiente contacto con
el suelo del mismo pie

Las dos fases del ciclo de la marcha son la fase de apoyo y la fase de balanceo (u oscilación)
La cantidad relativa de tiempo gastado durante cada fase del ciclo de
la marcha, a una velocidad normal es: 60% en la fase de apoyo, 40%
en la fase de balanceo y 20% en doble apoyo.
Ciclo de la Marcha
CICLO DE MARCHA

Periodo de soporte Periodo de balanceo


(62%) ( 38%)

2 periodos de doble soporte


(25% del ciclo)

Soporte simple
(38%)
SOPORTE 62%
1º doble soporte Soporte simple 2º doble soporte

BALANCEO 38%
SOPORTE 62%

Contacto inicial Respuesta a la carga Soporte medio Soporte Terminal Pre balanceo
10% 10-30% 30-50% 50-62%

Balanceo Inicial Balanceo medio Balanceo terminal


13% 10% 15%

BALANCEO 38%
Características de la marcha normal
- Distancia entre pasos : la longitud del paso es la distancia entre los puntos de contacto de un pie y el
otro pie (cerca de 40 cm aunque depende de la altura del individuo). La longitud del paso completo
es la distancia lineal entre los sucesivos untos de contacto del talón del mismo pie.
- Amplitud de base: la distancia entre las dos líneas punteadas representa la medida de la base de
sustentación equivalente a 5 a 10 centímetros. Como la pelvis debe desplazarse hacia el lado del apoyo del
cuerpo para mantener la estabilidad en el apoyo medio, una base de sustentación estrecha reduce el
desplazamiento lateral del centro de gravedad.
Altura del paso: el movimiento de las extremidades inferiores permite una elevación de 5
centímetros a cada paso, evitando el arrastre de los pies.
- Oscilación vertical: en la marcha normal el centro de gravedad se mueve hacia arriba y hacia
abajo, cerca de 5 cm de manera rítmica, conforme se mueve hacia adelante.
El punto más alto se produce cuando la extremidad que carga el peso está en el centro de su
fase de apoyo. El punto más bajo ocurre en el momento del doble apoyo.
Desarrollo de la marcha
RN-2m :
◦ Reflejo primitivo de marcha
◦ Levanta y gira la cabeza por instantes en Decúbito V

3-4m
◦ Levanta y sostiene cabeza y apoya sobre los 2 antebrazos

6m
◦ Se sostiene en decúbito v sobre una sola extremidad
superior y rota el tronco para alcanzar un objeto con la otra
mano (transfiere peso )
Desarrollo de la marcha
8m
◦ Transfiere carga en 4 extremidades en todas direcciones

10m
◦ Posición bípeda

10-18m
◦ Camina solo
Desarrollo de la marcha
3 años
◦ Niño salta con sus dos pies

4 años
◦ conserva apoyo monopodal

7 años
◦ Auto determina patrón de marcha

Joven y adulto
◦ Mejora equilibrio y precisión.
Características de la marcha senil

En el envejecimiento ocurren una serie de modificaciones en el


sistema musculoesquelético y en los mecanismos nerviosos
centrales y periféricos que controlan el equilibrio, llevando a cambios
en el patrón normal de la marcha, que constituyen la marcha senil.
Características de la marcha
senil
La marcha senil se caracteriza por una postura del
cuerpo con proyección anterior de la cabeza,
flexión del tronco, caderas y rodillas.
Los adultos mayores realizan la marcha con una
rotación externa de cadera de 5° para aumentar la
estabilidad lateral.
Características de la marcha senil
las extremidades superiores tienden a realizar un menor balanceo y el
desplazamiento vertical del tronco se reduce.
El ancho del paso se incrementa y el largo del paso disminuye.
Respecto a las fases de la marcha, los ancianos tienen una fase de balanceo
reducida en provecho de la fase de doble apoyo. El doble apoyo en la juventud
abarca el 15-20% del ciclo de la marcha mientras que en la vejez abarca el 25- 30%.
Durante la fase de doble apoyo el centro de gravedad se encuentra entre los pies,
lo que favorece la estabilidad.
Características de la marcha senil
A partir de los 65 años la velocidad de la marcha disminuye
15 a 20% por década, debido a que los ancianos tienen
menor fuerza propulsiva y a que sacrifican el largo del paso
en favor de lograr una mayor estabilidad. El ritmo al
caminar se relaciona con el largo de las piernas y no
cambia con la edad, a menos que existan otros factores
como debilidad muscular y daño articular.
Características de la marcha senil
Características de la marcha senil
Con la edad se produce disminución de los movimientos
articulares de pie, tobillo, rodilla, cadera y rotación pélvica.
En la marcha se hace evidente la reducción de la flexión plantar
y dorsal del tobillo y la extensión de cadera, probablemente
debido a debilidad muscular, rigidez de tejidos periarticulares y
daño articular. Los movimientos del pie se llevan a cabo de
forma más plana y la fuerza propulsiva disminuye junto con una
disminución del control flexor-extensor de rodilla.
Modificaciones del aparato locomotor en
el adulto mayor
A medida que envejecemos, el aparato músculo-esquelético sufre
numerosos cambios. Estos cambios pueden darse en el contexto de
envejecimiento, por disminución de reserva fisiológica o por
patologías agregadas.
A NIVEL DE LA COLUMNA VERTEBRAL, debido a la disminución de
altura de discos intervertebrales y eventualmente acuñamiento de
vértebras por fracturas osteoporóticas, se produce una cifosis dorsal
que favorece el desplazamiento del centro de gravedad hacia
anterior.
Modificaciones del aparato locomotor en
el adulto mayor
A NIVEL DE CADERA, secundario al desgaste del cartílago
articular se puede producir disminución de la movilidad
articular e incluso puede llegar a rigidez en posiciones viciosas,
como un flexo de cadera. Cuando la artrosis es muy severa
puede deformarse y aplanarse la cabeza femoral ocasionando
diferencia de longitud entre las dos extremidades inferiores.
Por último, la sarcopenia y el dolor pueden llevar a una
insuficiencia de los músculos abductores.
Modificaciones del aparato locomotor en
el adulto mayor
EN LA RODILLA se producen alteraciones principalmente por artrosis,
con disminución de la movilidad articular, siendo más compleja la
pérdida de extensión completa de la rodilla. La generación de
osteofitos puede ir dañando el aparato cápsuloligamentoso de la
rodilla y producir una inestabilidad progresiva y claudicación
espontánea.
Modificaciones del aparato locomotor en
el adulto mayor
EN EL TOBILLO disminuye el rango articular y la fuerza del
tríceps sural. En el pie es común la atrofia de las células
fibroadiposas del talón, disminución de la movilidad de las
articulaciones con deformidades, zonas de hiperqueratosis en la
piel de planta y dorso de ortejos y atrofia de la musculatura
intrínseca del pie.
Trastornos de marcha y equilibrio
Los trastornos de la marcha se definen por una lentificación de la velocidad de la marcha, inestabilidad,
alteración en las características del paso (base, longitud, rangos de movimiento) o modificación en la
sincronía de ambas EEII, generando ineficacia para el desplazamiento y alteración en las AVD.
Las causas son habitualmente multifactoriales, sin embargo, lo más frecuente es que se originan en
alteraciones neurológicas (60%) y/o osteomusculares (40%).
NEUROLÓGICAS: ACV, demencia, enfermedad de Parkinson, hidrocefalia normotensiva, hematoma
subdural crónico, atrofia cerebelosa, parálisis supranuclear progresiva, mielopatía, enfermedades
neuromusculares como neuropatías o miopatías.
MÚSCULO-ESQUELÉTICAS: patología articular, sarcopenia, alteraciones de los pies, dolor por lesiones de
partes blandas de extremidades inferiores no sospechadas (tendinitis, bursitis, esguince, síndrome
miofascial, etc.).
Trastornos de marcha y equilibrio
CARDIORESPIRATORIAS: EPOC, insuficiencia cardiaca, insuficiencia arterial o venosade EEII.
METABÓLICAS: hipotiroidismo, diabetes mellitus, IRC.
PSICOLÓGICAS: depresión, estrés post caída.
FÁRMACOS: neurolépticos, antidepresivos, benzodiazepinas, anticonvulsivantes.

Las características de una marcha


patológica pueden orientarnos a la etiología.
Trastornos de marcha y equilibrio
La dificultad en el inicio de la marcha puede deberse a:
◦ Enfermedad de Parkinson o a una enfermedad subcortical frontal
◦ Si se agrega detenciones frecuentes y pasos cortos sugiere síndrome
postcaída
◦ Cuando se asocia a déficit cognitivo e incontinencia urinaria, se sospecha
hidrocefalia normotensiva
Trastornos de marcha y equilibrio
La pérdida de simetría del movimiento entre los dos hemicuerpos se debe a
trastornos unilaterales.
Si el paciente presenta alta variabilidad de la cadencia, largo y ancho del paso
indican trastorno del control motor de la marcha por síndrome cerebeloso,
frontal o déficit sensorial múltiple.
La marcha con seudoclaudicación, es decir, dolor, debilidad muscular y
parestesias de EEII al caminar, que ceden con el reposo, sugieren mielopatía por
raquiestenosis.
Trastornos de marcha y equilibrio
Marcha con aumento de la base de sustentación se ve en polineuropatías,
enfermedades de cordones posteriores, de cerebelo y de lóbulos frontales.
El enlentecimiento de la marcha representa degeneración de ganglios basales y
disfunción extrapiramidal, pudiendo constituir un parkinsonismo en fase precoz.
Tipos de marcha patológica
Marcha hemiparética espástica
Marcha parkinsoniana:
Marcha claudicante antiálgica:
Marcha frontal (apráxica):
Marcha atáxica:
Marcha en steppage:
Marcha de pato:
EVALUACIÓN
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
◦ Test de Romberg progresivo:
◦ Apoyo monopodal
◦ Test de alcance funcional
◦ Test de Tinetti
◦ Test get up and go:
◦ Test de la tarea doble:
◦ Test de marcha de 6 minutos:
◦ Posturografía:
◦ Laboratorio de marcha
INTERVENCIÓN
Los objetivos de rehabilitación se orientan a tratar la etiología de base, prevenir complicaciones y
mejorar funcionalidad. En la práctica clínica es común que los planes de intervención se desarrollen
para pacientes con trastornos de marcha y caídas frecuentes, en forma conjunta
Medico

Realizará la coordinación del plan de tratamiento


multidisciplinario, las eventuales reuniones de equipo
y los controles de seguimiento. Si es necesario, el
médico prescribirá ayudas técnicas (bastón, andador),
órtesis, plantillas o zapatos ortopédicos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO cuando el trastorno de
marcha se produce por alteraciones ortopédicas
severas o condiciones neuroquirúrgica como
compresión medular, hidrocefalia normotensiva o
hematoma subdural crónico
Terapeuta ocupacional:
Reentrenamiento de AVD básicas e instrumentales que
requieren locomoción, confección d adaptaciones y órtesis,
educación en prevención de caídas y modificaciones
ambientales. Un aspecto fundamental de la rehabilitación de la
marcha es el manejo del espacio donde se va a desenvolver el
paciente. Esto implica eliminar todo tipo de obstáculos que
puedan afectar la marcha del paciente como alfombras,
muebles, juguetes tirados, etc. (ver Capitulo Manejo Ambiental).

Ortesista: confección de plantillas


y órtesis como estabilizadores de
tobillo o rodilla, canaletas, órtesis
tobillo-pie o isquio-pie.
FISIOTERAPEUTA:
las metas de las técnicas kinésicas en pacientes con trastornos de marcha son:
◦ Disminuir el dolor si lo presenta
◦ Mejorar la fuerza muscular
◦ Facilitar el aprendizaje de patrones de movimiento normal
◦ Aumentar la estabilidad funcional y el equilibrio
◦ Lograr un buen control de postura y locomoción.

Los programas de ejercicios producen mejores resultados si incluyen una variedad de ejercicios de
resistencia, rangos articulares, flexibilidad, fortalecimiento y equilibrio.
FISIOTERAPEUTA:
Antes del reentrenamiento de la marcha:
◦ Controlar el dolor utilizando fisioterapia como calor superficial (compresas
calientes, infrarrojo), calor profundo (ultrasonido) y electroanalgesia.
◦ Mejorar la condición aeróbica, movilidad articular
◦ Elongación de los músculos flexores, (que habitualmente están contraídos) y
◦ Fortalecimiento de músculos peroneos, tibial anterior, gastronemios, cuádriceps,
glúteos, iliopsoas y estabilizadores dinámicos del tronco.
FISIOTERAPEUTA:
LA REEDUCACIÓN DEL EQUILIBRIO comienza promoviendo el equilibrio en posición sedente con apoyo, luego sin apoyo,
bípedo estático, hasta llegar a bípedo dinámico. Se puede incorporar el uso de elementos para equilibrio estático como
balones, plataformas bidireccionales o multidireccionales, y para equilibrio dinámico como cama elásticas y colchonetas
de distintas densidades
Algunos pacientes deben llevar un cinturón de asistencia para evitar caídas. Los ejercicios de Frenkel se pueden
incorporar para mejorar el equilibrio en giros. El trabajo del esquema corporal se refuerza al realizarlo frente a un espejo.
En esta etapa también se debe incluir el entrenamiento en transferencias. Por último, se puede agregar ejercicios de
movilidad cervical en pacientes con vértigo para aprender a controlar la sensación vertiginosa.
FISIOTERAPEUTA:
El entrenamiento de la locomoción puede iniciar en caminadora con arnés de sujeción, en
especial cuando el equilibrio del paciente es precario. Luego barras paralelas, progresando hasta
la marcha con ayudas técnicas.
FISIOTERAPEUTA:
Una vez que el paciente camina con seguridad sobre terreno plano
puede iniciarse el reentrenamiento en escaleras y terreno irregular. Al
subir escaleras se inicia subiendo la extremidad no afectada y se
desciende primero con la pierna afectada. Es importante que se le
enseñe al paciente la manera correcta de ponerse de pie si se cae y a
que aprenda cómo utilizar sus ayudas técnicas en estos casos.
La cantidad de sesiones que requiere un paciente es variable, pudiendo mostrar resultados
positivos con 15 a 20 sesiones Lamentablemente, los resultados del tratamiento kinésico se
pierden luego de unas semanas, por lo cual, se debe educar al paciente para que mantenga un
programa de ejercicios en su casa o en un club de adulto mayor en forma permanente.