LAPORAN KEGIATAN HARIAN KATIM

Nama Katim : ENDRI WULANDARI

Ruangan : 405 / Kenanga

Hari/tgl : Senin, 16 MEI 2016

Jumlah pp :1

Jumlah pasien : 2 pasien

Waktu Kegiatan Keterangan

10.00 Operan
WIB Konference : pre / post

Serah terima tugas menjelaskan kepada

perawat pelaksana tentang kondisi pasien
di ruangan
Kamar : 405

1. Ny. P usia 90 tahun, fr. Collum femorals

sinistra , pasien dr. trijuli. Rencana tindakan
hari ini adalah observasi keluhan nyeri, bantu
pasien menemukan posisi nyaman, ajarkan
teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri,
kolaborasi pemberian obat.

Terapi : Oral
- Haloperidol 2x0,5mg
- Bisoprolol 1x5mg
- Amlodipine 1x10mg
- Ultracef 2x1
- Cefila 2x1
- Vasartan 1x160

Terapi : Injeksi
- Cefriaxone 2gr 2 x 1
- Tramol 2x50 mg
- RL 20tpm
 2. Ny. N usia 49 tahun, Hematuri, pasien dr.
Roosani. Rencana tindakan hari ini adalah
observasi pola berkemih dan warna urin,
observasi keluhan nyeri, kolaborasi
pemberian obat.

Terapi : Injeksi
- Cefriaxone 1 x 2gr
- Ketorolac 3 x 1
- Kalnex 3 x 1
- RL 20tpm

Mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana

1. Ny. P dengan fr. Collum femoralis sinistra

DPJP dr. Trijuli
- berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- observasi kualitas nyeri sesuai SOP

2. Ny. N dengan hematuri DPJP dr. Roosani

- Berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- Kaji pola berkemih dan warna urin.
- Observasi skala nyeri

Rencana asuhan keperawatan

1. Ny. P dengan fr.Collum Femoralis sinistra

Dx 1 : nyeri berhubungan dengan

terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka
operasi.

Tujuan : rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang /
hilang

Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Kolaborasi pemberian terapi
 Dx 2 : resiko terjadinya infeksi berhubungan
dengan adanya luka post operasi

Tujuan : tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil :
- Tanda – tanda infeksi tidak ada
- TTV dalam batas normal
- Keadaan luka baik

Intervensi :
- Anjurkan kepada pasien untuk selalu
menjaga kebersihan diri selama
perawatan
- Lakukan perawatan luka secara aseptik
- Kolaborasi pemberian terapi

2. Ny. N dengan Hematuri

Dx 1 : gangguan keseimbangan cairan

elektrolit berhubungan dengan osmolaritas
cairan

Tujuan : cairan dan elektrolit terpenuhi

Kriteria hasil :
- Intake dan Output seimbang

Intervensi :
- Observasi intake dan output selama 24
jam
- Kolaborasi pemeriksaan ureum dan
kreatinin
- Kolaborasi pemberian terapi

Dx 2 : ansietas berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan

Tujuan : klien menerima dengan tenang

keadaan penyakitnya

Kriteria hasil :
- Klien mengerti tentang penyakitnya

Intervensi :
- Jalin kepercayaan dengan klien dan
keluarga
- Jelaskan tentang penyakit dan
 pengobatan klien
- Kolaborasi pemberian terapi

Supervisi

Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan

keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien

Evaluasi asuhan keperawatan

1. Ny. P

Dx 1 :
S : klien mengatakan skala nyeri 5 pada
daerah pinggang kiri

O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 140 / 85
mmhg, S : 36,3°C , N : 80X/menit , RR :
20x/menit

A : Nyeri belum teratasi

P : kaji skala nyeri, lakukan kolaborasi

pemberian terapi, ajarkan teknik relaksasi

Dx 2 :
S : klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri
Dan gatal di daerah luka

O:
- Tidak ada tanda peradangan
- Luka baik

A : Resiko Infeksi belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan 

2. Ny. N

Dx 1 :
S : S : Klien mengeluh BAB sedikit
 :
 O : BAK dalam 24 jam : 300 cc, intake
cairan 650 cc

A A : Masalah sebagian teratasi

P
P : Lanjutkan intervensi

Dx 2 :
S : klien mengatakan cemas

O : klien masih tampak murung

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Serah Terima Operan

Kasus yang dikelola : 2 kasus dengan 2

pasien
1. Ny. P dengan Post Fr. Collum Femoralis
sinistra
2. Ny. N dengan Hematuri
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN KATIM

Nama Katim : …..

Ruangan : 405 / Kenanga

Hari/tgl : Selasa, 17 mei 2016

Jumlah pp :1

Jumlah pasien : 2 pasien

Waktu Kegiatan Keterangan

07.00 Operan
WIB Konference : pre / post

Serah terima tugas menjelaskan kepada

perawat pelaksana tentang kondisi pasien
di ruangan
Kamar : 405

3. Ny. P usia 90 tahun, fr. Collum femorals

sinistra , pasien dr. trijuli. Rencana tindakan
hari ini adalah observasi keluhan nyeri, bantu
pasien menemukan posisi nyaman, ajarkan
teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri,
kolaborasi pemberian obat.

Terapi : Oral
- Haloperidol 2x0,5mg
- Bisoprolol 1x5mg
- Amlodipine 1x10mg
- Ultracef 2x1
- Cefila 2x1
- Vasartan 1x160

Terapi : Injeksi
- Cefriaxone 2gr 2 x 1
- Tramol 2x50 mg
- RL 20tpm
 4. Ny. N usia 49 tahun, Hematuri, pasien dr.
Roosani. Rencana tindakan hari ini adalah
observasi pola berkemih dan warna urin,
observasi keluhan nyeri, kolaborasi
pemberian obat.

Terapi : Injeksi
- Cefriaxone 1 x 2gr
- Ketorolac 3 x 1
- Kalnex 3 x 1
- RL 20tpm

Mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana

3. Ny. P dengan fr. Collum femoralis sinistra

DPJP dr. Trijuli
- berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- observasi kualitas nyeri sesuai SOP

4. Ny. N dengan hematuri DPJP dr. Roosani

- Berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- Kaji pola berkemih dan warna urin.
- Observasi skala nyeri

Rencana asuhan keperawatan

3. Ny. P dengan fr.Collum Femoralis sinistra

Dx 1 : nyeri berhubungan dengan

terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka
operasi.

Tujuan : rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang /
hilang

Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Kolaborasi pemberian terapi
 Dx 2 : resiko terjadinya infeksi berhubungan
dengan adanya luka post operasi

Tujuan : tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil :
- Tanda – tanda infeksi tidak ada
- TTV dalam batas normal
- Keadaan luka baik

Intervensi :
- Anjurkan kepada pasien untuk selalu
menjaga kebersihan diri selama
perawatan
- Lakukan perawatan luka secara aseptik
- Kolaborasi pemberian terapi

4. Ny. N dengan Hematuri

Dx 1 : gangguan keseimbangan cairan

elektrolit berhubungan dengan osmolaritas
cairan

Tujuan : cairan dan elektrolit terpenuhi

Kriteria hasil :
- Intake dan Output seimbang

Intervensi :
- Observasi intake dan output selama 24
jam
- Kolaborasi pemeriksaan ureum dan
kreatinin
- Kolaborasi pemberian terapi

Dx 2 : ansietas berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan

Tujuan : klien menerima dengan tenang

keadaan penyakitnya

Kriteria hasil :
- Klien mengerti tentang penyakitnya

Intervensi :
- Jalin kepercayaan dengan klien dan
keluarga
- Jelaskan tentang penyakit dan
 pengobatan klien
- Kolaborasi pemberian terapi

Supervisi

Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan

keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien

Evaluasi asuhan keperawatan

3. Ny. P

Dx 1 :
S : klien mengatakan skala nyeri 4 pada
daerah pinggang kiri

O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 130 / 80
mmhg, S : 36,6°C , N : 90X/menit , RR :
20x/menit

A : Nyeri belum teratasi

P : kaji skala nyeri, lakukan kolaborasi

pemberian terapi, ajarkan teknik relaksasi

Dx 2 :
S : klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri
Dan gatal di daerah luka

O:
- Tidak ada tanda peradangan
- Luka baik

A : Resiko Infeksi belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan 

4. Ny. N

Dx 1 :
S : S : Klien mengeluh BAB sedikit
 :
 O : BAK dalam 24 jam : 350 cc, intake
cairan 500 cc

A A : Masalah sebagian teratasi

P
P : Lanjutkan intervensi

Dx 2 :
S : klien mengatakan gelisah

O : klien masih tampak murung

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Serah Terima Operan

Kasus yang dikelola : 2 kasus dengan 2

pasien
3. Ny. P dengan Post Fr. Collum Femoralis
sinistra
4. Ny. N dengan Hematuri
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN KATIM

Nama Katim : …..

Ruangan : 405 / Kenanga

Hari/tgl : Rabu, 18 mei 2016

Jumlah pp :1

Jumlah pasien : 2 pasien

Waktu Kegiatan Keterangan

07.00 Operan
WIB Konference : pre / post

Serah terima tugas menjelaskan kepada

perawat pelaksana tentang kondisi pasien
di ruangan
Kamar : 405

5. Ny. P usia 90 tahun, fr. Collum femorals

sinistra , pasien dr. trijuli. Rencana tindakan
hari ini adalah observasi keluhan nyeri, bantu
pasien menemukan posisi nyaman, ajarkan
teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri,
kolaborasi pemberian obat.

Terapi : Oral
- Haloperidol 2x0,5mg
- Bisoprolol 1x5mg
- Amlodipine 1x10mg
- Ultracef 2x1
- Cefila 2x1
- Vasartan 1x160

6. Ny. S usia 31 tahun, Tumor Mammae ,

pasien dr. Aladin, Rencana tindakan hari ini
adalah observasi tanda cemas,berikan
penjelasan tentang penyakitnya kolabolasi
pemberian obat.
Terapi : Injeksi
- Cefriaxone 1 x 2gr
- RL 20tpm

Mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana

5. Ny. P dengan fr. Collum femoralis sinistra

DPJP dr. Trijuli
- berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- observasi kualitas nyeri sesuai SOP

6. Ny. S dengan Tumor Mammae DPJP dr.

aladin
- Berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- Kaji tingkat cemas, pengetahuan

Rencana asuhan keperawatan

5. Ny. P dengan fr.Collum Femoralis sinistra

Dx 1 : nyeri berhubungan dengan

terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka
operasi.

Tujuan : rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang /
hilang

Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Kolaborasi pemberian terapi

Dx 2 : resiko terjadinya infeksi berhubungan

dengan adanya luka post operasi

Tujuan : tidak terjadi infeksi

 Kriteria hasil :
- Tanda – tanda infeksi tidak ada
- TTV dalam batas normal
- Keadaan luka baik

Intervensi :
- Anjurkan kepada pasien untuk selalu
menjaga kebersihan diri selama
perawatan
- Lakukan perawatan luka secara aseptik
- Kolaborasi pemberian terapi

6. Ny. S dengan Tumor mammae

Dx 1 : ansietas berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan

Tujuan : klien menerima dengan tenang

keadaan penyakitnya

Kriteria hasil :
- Klien mengerti tentang penyakitnya

Intervensi :
- Jalin kepercayaan dengan klien dan
keluarga
- Jelaskan tentang penyakit dan
pengobatan klien
Kolaborasi pemberian terapi

Supervisi

Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan

keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien

Evaluasi asuhan keperawatan

5. Ny. P

Dx 1 :
S : klien mengatakan skala nyeri 4 pada
daerah pinggang kiri
 O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 135 / 75
mmhg, S : 36,2°C , N : 89X/menit , RR :
19x/menit

A : Nyeri belum teratasi

P : kaji skala nyeri, lakukan kolaborasi

pemberian terapi, ajarkan teknik relaksasi

Dx 2 :
S : klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri
Dan gatal di daerah luka

O:
- Tidak ada tanda peradangan
- Luka baik

A : Resiko Infeksi belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan 

6. Ny. S

Dx 1 :
S : S : Klien mengatakan cemas dan bingung
 :
O : klien tampak gelisah dahn memikirkan
penyakitnya.

A A : Masalah sebagian teratasi

P
P : Lanjutkan intervensi

Serah Terima Operan

Kasus yang dikelola : 2 kasus dengan 2

pasien
5. Ny. P dengan Post Fr. Collum Femoralis
sinistra
6. Ny. S dengan Tumor Mammae
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN KATIM

Nama Katim : …….

Ruangan : 405 / Kenanga

Hari/tgl : Kamis, 19 mei 2016

Jumlah pp :1

Jumlah pasien : 1 pasien

Waktu Kegiatan Keterangan

Operan
Konference : pre / post

Serah terima tugas menjelaskan kepada

perawat pelaksana tentang kondisi pasien
di ruangan
Kamar : 405

1. Ny. M usia 32 tahun, Ganglion Carpal,

pasien dr. Ramadhan. Rencana tindakan
hari ini adalah observasi keluhan nyeri,
bantu pasien menemukan posisi nyaman,
ajarkan teknik relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri, kolaborasi
pemberian obat.

Terapi : Oral
- Cefixine 2 x 200
- As. Met 3 x 500

Terapi : Injeksi
- Cefriaxone 2gr 2 x 1
- Ketorolac 2 x 1
- Ranitidin 2 x 1
- RL 20tpm

Mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana

 1. Ny. M dengan Ganglion karpal DPJP dr.
Rossanie
- berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- observasi kualitas nyeri sesuai SOP

Rencana asuhan keperawatan

1. Ny. M dengan ganglion karpal

Dx 1 : nyeri berhubungan dengan

terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka
operasi.

Tujuan : rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang /
hilang

Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Kolaborasi pemberian terapi

Dx 2 : resiko terjadinya infeksi berhubungan

dengan adanya luka post operasi

Tujuan : tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil :
- Tanda – tanda infeksi tidak ada
- TTV dalam batas normal
- Keadaan luka baik

Intervensi :
- Anjurkan kepada pasien untuk selalu
menjaga kebersihan diri selama
perawatan
- Lakukan perawatan luka secara aseptik
- Kolaborasi pemberian terapi

Supervisi

Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan

keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien

Evaluasi asuhan keperawatan

7. Ny. M

Dx 1 :
S : klien mengatakan skala nyeri 4 pada
pergelangan tangan

O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 120 / 80
mmhg, S : 36,6 , N : 87X/menit , RR :
20x/menit

A : Nyeri belum teratasi

P : kaji skala nyeri, lakukan kolaborasi

pemberian terapi, ajarkan teknik relaksasi

Dx 2 :
S : klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri
Dan gatal di daerah luka

O:
- Tidak ada tanda peradangan
- Luka baik

A : Resiko Infeksi belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan 

Serah Terima Operan

Kasus yang dikelola : 1 kasus dengan 1

pasien
1. Ny. M dengan Ganglion karpal
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN KATIM

Nama Katim : ENDRI WULANDARI

Ruangan : 405 / Kenanga

Hari/tgl : Jumat, 20 April 2016

Jumlah pp :1

Jumlah pasien : 2 pasien

Waktu Kegiatan Keterangan

Operan
Konference : pre / post

Serah terima tugas menjelaskan kepada

perawat pelaksana tentang kondisi pasien
di ruangan
Kamar : 405

1. Ny. M usia 31 tahun, Ganglion Carpal,

pasien dr. Ramadhan . Rencana tindakan
hari ini adalah observasi keluhan nyeri,
bantu pasien menemukan posisi nyaman,
ajarkan teknik relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri, kolaborasi
pemberian obat.

Terapi : Oral
- Cefixine 2 x 200
- As. Met 3 x 500

Terapi : Injeksi
- Cefriaxone 2gr 2 x 1
- Ketorolac 2 x 1
- Ranitidin 2 x 1
- RL 20tpm

7. Ny. E usia 39 tahun, Hematuri, pasien dr.

Roosanie. Rencana tindakan hari ini adalah
observasi pola berkemih dan warna urin,
 observasi keluhan nyeri, kolaborasi
pemberian obat.

Terapi : Injeksi
- Cefriaxone 1 x 2gr
- Ketorolac 3 x 1
- Kalnex 3 x 1
- RL 20tpm

Mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana

1. Ny. M dengan Ganglion karpal DPJP dr.

Ramadhan
- berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- observasi kualitas nyeri sesuai SOP

2. Ny. H dengan hematuri DPJP dr. Aladin

- Berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- Kaji pola berkemih dan warna urin.
- Observasi skala nyeri

Rencana asuhan keperawatan

1. Ny. M dengan ganglion karpal

Dx 1 : nyeri berhubungan dengan

terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka
operasi.

Tujuan : rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang /
hilang

Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Kolaborasi pemberian terapi
 Dx 2 : resiko terjadinya infeksi berhubungan
dengan adanya luka post operasi

Tujuan : tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil :
- Tanda – tanda infeksi tidak ada
- TTV dalam batas normal
- Keadaan luka baik

Intervensi :
- Anjurkan kepada pasien untuk selalu
menjaga kebersihan diri selama
perawatan
- Lakukan perawatan luka secara aseptik
- Kolaborasi pemberian terapi

2. Ny. H dengan Hematuri

Dx 1 : gangguan keseimbangan cairan

elektrolit berhubungan dengan osmolaritas
cairan

Tujuan : cairan dan elektrolit terpenuhi

Kriteria hasil :
- Intake dan Output seimbang

Intervensi :
- Observasi intake dan output selama 24
jam
- Kolaborasi pemeriksaan ureum dan
kreatinin
- Kolaborasi pemberian terapi

Dx 2 : ansietas berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan

Tujuan : klien menerima dengan tenang

keadaan penyakitnya

Kriteria hasil :
- Klien mengerti tentang penyakitnya

Intervensi :
- Jalin kepercayaan dengan klien dan
keluarga
 - Jelaskan tentang penyakit dan
pengobatan klien
- Kolaborasi pemberian terapi

Supervisi

Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan

keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien

Evaluasi asuhan keperawatan

1. Ny. M

Dx 1 :
S : klien mengatakan skala nyeri 4 pada
pergelangan tangan

O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 120 / 76
mmhg, S : 36,1 , N : 94X/menit , RR :
20x/menit

A : Nyeri belum teratasi

P : kaji skala nyeri, lakukan kolaborasi

pemberian terapi, ajarkan teknik relaksasi

Dx 2 :
S : klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri
Dan gatal di daerah luka

O:
- Tidak ada tanda peradangan
- Luka baik

A : Resiko Infeksi belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan 
 2. Ny. H

Dx 1 :
S : S : Klien mengeluh BAB sedikit
 :
O : BAK dalam 24 jam : 350 cc, intake
cairan 800 cc

A A : Masalah sebagian teratasi

P
P : Lanjutkan intervensi

Dx 2 :
S : klien mengatakan bingung, klien
mengatakan cemas berkurang

O : klien masih tampak murung, klien

tampak gelisah

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Serah Terima Operan

Kasus yang dikelola : 2 kasus dengan 2

pasien
1. Ny. M dengan Ganglion karpal
2. Ny. H dengan Hematuri
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN KATIM

Nama Katim : ENDRI WULANDARI

Ruangan : 405 / Kenanga

Hari/tgl : Senin, 23 mei 2016

Jumlah pp :1

Jumlah pasien : 1 pasien

Waktu Kegiatan Keterangan

Operan
Konference : pre / post

Serah terima tugas menjelaskan kepada

perawat pelaksana tentang kondisi pasien
di ruangan
Kamar : 405

1. Ny. U usia 52 tahun, post op craniotomy,

pasien dr. yudhi. Rencana tindakan hari
ini adalah observasi keluhan nyeri, bantu
pasien menemukan posisi nyaman,
ajarkan teknik relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri, kolaborasi
pemberian obat.

Terapi : Oral
- Cefixine 2 x 200
- As. Met 3 x 500
- Captropil 3x12,5
- Amplodipine 1x10

Terapi : Injeksi
- Cefriaxone 2gr 2 x 1
- Ketorolac 2 x 1
- Ranitidin 2 x 1
- RL 20tpm
- Remopain
- Tamoliv
Mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana

1. Ny. U dengan post op craniotomy DPJP dr.

yudhi
- berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- observasi kualitas nyeri sesuai SOP

Rencana asuhan keperawatan

1. Ny. U dengan post op Craniotomy

Dx 1 : nyeri berhubungan dengan

terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka
operasi.

Tujuan : rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang /
hilang

Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Kolaborasi pemberian terapi

Dx 2 : resiko terjadinya infeksi berhubungan

dengan adanya luka post operasi

Tujuan : tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil :
- Tanda – tanda infeksi tidak ada
- TTV dalam batas normal
- Keadaan luka baik

Intervensi :
- Anjurkan kepada pasien untuk selalu
menjaga kebersihan diri selama
perawatan
- Lakukan perawatan luka secara aseptik
- Kolaborasi pemberian terapi

Supervisi

Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan

keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien

Evaluasi asuhan keperawatan

1. Ny. U

Dx 1 :
S : klien mengatakan skala nyeri 6 pada
kepala bagian atas

O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 170 / 90
mmhg, S : 38,8 , N : 85X/menit , RR :
21x/menit

A : Nyeri belum teratasi

P : kaji skala nyeri, lakukan kolaborasi

pemberian terapi, ajarkan teknik relaksasi

Dx 2 :
S : klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri
Dan gatal di daerah luka

O:
- Tidak ada tanda peradangan
- Luka baik

A : Resiko Infeksi belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan 

Serah Terima Operan

Kasus yang dikelola : 1 kasus dengan 1
pasien
1. Ny. Udengan post op craniotomy
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN KATIM

Nama Katim : ……..

Ruangan : 405 / Kenanga

Hari/tgl : Selasa, 24 mei 2016

Jumlah pp :1

Jumlah pasien : 2 pasien

Waktu Kegiatan Keterangan

Operan
Konference : pre / post

Serah terima tugas menjelaskan kepada

perawat pelaksana tentang kondisi pasien
di ruangan
Kamar : 405

1. Ny. U usia 52 tahun, post op craniotomy,

pasien dr. yudhi. Rencana tindakan hari ini
adalah observasi keluhan nyeri, bantu pasien
menemukan posisi nyaman, ajarkan teknik
relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri,
kolaborasi pemberian obat.

Terapi : Oral
- Cefixine 2 x 200
- As. Met 3 x 500
- Captropil 3x12,5
- Amplodipine 1x10

Terapi : Injeksi
- Cefriaxone 2gr 2 x 1
- Ketorolac 2 x 1
- Ranitidin 2 x 1
- RL 20tpm
- Remopain
- Tamoliv
 2. Ny. F usia 51 tahun, post Ca. Mammae,
pasien dr. Sunaryo. Rencana tindakan hari
ini adalah observasi keluhan nyeri, bantu
pasien menemukan posisi nyaman, ajarkan
teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri,
kolaborasi pemberian obat.

Terapi : Injeksi
- Cefriaxone 2gr 2 x 1
- Ketorolac 2 x 1
- RL 20tpm

Mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana

1. Ny. U dengan post op craniotomy DPJP dr.

Yudhi.
- berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- observasi kualitas nyeri sesuai SOP

2. Ny. F dengan post Ca. Mammae dr. Yudhi

- Berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- Observasi skala nyeri
- Kaji luka op

Rencana asuhan keperawatan

1. Ny. U dengan post op Craniotomy

Dx 1 : nyeri berhubungan dengan

terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka
operasi.

Tujuan : rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang /
hilang

Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Kolaborasi pemberian terapi

Dx 2 : resiko terjadinya infeksi berhubungan

 dengan adanya luka post operasi

Tujuan : tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil :
- Tanda – tanda infeksi tidak ada
- TTV dalam batas normal
- Keadaan luka baik

Intervensi :
- Anjurkan kepada pasien untuk selalu
menjaga kebersihan diri selama
perawatan
- Lakukan perawatan luka secara aseptik
- Kolaborasi pemberian terapi

2. Ny. F dengan post op Ca. Mammae

Dx 1 : nyeri berhubungan dengan

terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka
operasi.

Tujuan : rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang /
hilang

Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Beri posisi nyaman
- Kolaborasi pemberian terapi
Supervisi

Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan

keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien

Evaluasi asuhan keperawatan

1. Ny. U
Dx 1 :
S : klien mengatakan skala nyeri 5 pada
kepala bagian atas

O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 160 / 95
 mmhg, S : 37,8 , N : 87X/menit , RR :
19x/menit

A : Nyeri belum teratasi

P : kaji skala nyeri, lakukan kolaborasi

pemberian terapi, ajarkan teknik relaksasi

Dx 2 :
S : klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri
Dan gatal di daerah luka

O:
- Tidak ada tanda peradangan
- Luka baik

A : Resiko Infeksi belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan 

2. Ny. F
Dx 1 :
S : klien mengatakan skala nyeri 5 pada luka
operasi di payudara kanan

O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 120 / 85
mmhg, S : 36,8 , N : 78X/menit , RR :
20x/menit

A : Nyeri belum teratasi

P : kaji skala nyeri, lakukan kolaborasi

pemberian terapi, ajarkan teknik relaksasi
Serah Terima Operan

Kasus yang dikelola : 2 kasus dengan 2

pasien
1. Ny. Udengan post op Craniotomy
2. Ny. F dengan post op CA. Mammae
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN KATIM

Nama Katim : …….

Ruangan : 405 / Kenanga

Hari/tgl : Rabu, 25 mei 2016

Jumlah pp :1

Jumlah pasien : 1 pasien

Waktu Kegiatan Keterangan

Operan
Konference : pre / post

Serah terima tugas menjelaskan kepada

perawat pelaksana tentang kondisi pasien
di ruangan
Kamar : 405
1. Ny. U usia 52 tahun, post op craniotomy,
pasien dr. yudhi. Rencana tindakan hari ini
adalah observasi keluhan nyeri, bantu pasien
menemukan posisi nyaman, ajarkan teknik
relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri,
kolaborasi pemberian obat.

Terapi : Oral
- Cefixine 2 x 200
 - As. Met 3 x 500
- Captropil 3x12,5
- Amplodipine 1x10

Terapi : Injeksi
- Cefriaxone 2gr 2 x 1
- Ketorolac 2 x 1
- Ranitidin 2 x 1
- RL 20tpm
- Remopain
- Tamoliv

Mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana

1. Ny. U dengan post op craniotomy DPJP

dr. Yudhi.
- berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- observasi kualitas nyeri sesuai SOP

Rencana asuhan keperawatan

1. Ny. U dengan post op Craniotomy

Dx 1 : nyeri berhubungan dengan

terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka
operasi.

Tujuan : rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang /
hilang

Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Kolaborasi pemberian terapi

Dx 2 : resiko terjadinya infeksi berhubungan

dengan adanya luka post operasi

Tujuan : tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil :
- Tanda – tanda infeksi tidak ada
 - TTV dalam batas normal
- Keadaan luka baik

Intervensi :
- Anjurkan kepada pasien untuk selalu
menjaga kebersihan diri selama
perawatan
- Lakukan perawatan luka secara aseptik
- Kolaborasi pemberian terapi

Supervisi

Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan

keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien

Evaluasi asuhan keperawatan

1. Ny. U
Dx 1 :
S : klien mengatakan skala nyeri 4 pada
kepala bagian atas

O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 167 / 92
mmhg, S : 36,8 , N : 87X/menit , RR :
20x/menit

A : Nyeri teratasi sebagian

P : kaji skala nyeri, lakukan kolaborasi

pemberian terapi, ajarkan teknik relaksasi

Dx 2 :
S : klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri
Dan gatal di daerah luka

O:
- Tidak ada tanda peradangan
- Luka baik

A : Resiko Infeksi belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan 
Serah Terima Operan

Kasus yang dikelola : 1 kasus dengan 1

pasien
1. Ny.U dengan post op Craniotomy
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN KATIM

Nama Katim : ……

Ruangan : 405 / Kenanga

Hari/tgl : Kamis , 26 mei 2016

Jumlah pp :1

Jumlah pasien : 1 pasien

Waktu Kegiatan Keterangan

Operan
Konference : pre / post

Serah terima tugas menjelaskan kepada

perawat pelaksana tentang kondisi pasien
di ruangan
Kamar : 405

1. Ny. S usia 54 tahun, Soft Tissue, pasien

dr. Rossanie. Rencana tindakan hari ini
adalah observasi keluhan nyeri, bantu
pasien menemukan posisi nyaman, ajarkan
teknik relaksasi untuk mengurangi rasa
nyeri, kolaborasi pemberian obat.

Terapi : Injeksi

- Cefoperazone 1 gr
- RL 20tpm

Mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana

1. Ny. S dengan soft Tissue DPJP dr.

Rossanie
- berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- observasi kualitas nyeri sesuai SOP
- berikan posisi nyaman
- memberikan teknik relaksasi napas dalam
Rencana asuhan keperawatan
1. Ny. S dengan soft Tissue

Dx 1 : nyeri berhubungan dengan adanya

jaringan lunak
Tujuan : rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang /
hilang

Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Memberikan posisi nyaman
- Memberikan teknik relaksasi napas
dalam
- Kolaborasi pemberian terapi

Dx 2 : ansietas berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan

Tujuan : klien menerima dengan tenang

keadaan penyakitnya

Kriteria hasil :
- Klien mengerti tentang penyakitnya

Intervensi :
- Jalin kepercayaan dengan klien dan
keluarga
- Jelaskan tentang penyakit dan
pengobatan klien
- Kolaborasi pemberian terapi

Supervisi

Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan

keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien

Evaluasi asuhan keperawatan

1. Ny. S

Dx 1 :
 S : klien mengatakan skala nyeri 5 pada
leher bagian belakang

O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 110 / 60
mmhg, S : 36,0 , N : 86X/menit , RR :
20x/menit

A : Nyeri belum teratasi

P : kaji skala nyeri, lakukan kolaborasi

pemberian terapi, ajarkan teknik relaksasi

Dx 2 :
S : klien mengatakan takut

O : klien masih tampak diam diri dan gelisah

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Serah Terima Operan

Kasus yang dikelola : 2 kasus dengan 2

pasien
1. Ny. S dengan Soft Tissue
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN KATIM

Nama Katim : ENDRI WULANDARI

Ruangan : 405 / Kenanga

Hari/tgl : Jumat, 27 mei 2016

Jumlah pp :1

Jumlah pasien : 2 pasien

Waktu Kegiatan Keterangan

Operan
Konference : pre / post

Serah terima tugas menjelaskan kepada

perawat pelaksana tentang kondisi pasien
di ruangan
Kamar : 405
1. Ny. S usia 54 tahun, post op Soft Tissue,
pasien dr. Rossanie. Rencana tindakan
hari ini adalah observasi keluhan nyeri,
bantu pasien menemukan posisi nyaman,
ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi
rasa nyeri, kolaborasi pemberian obat.

Terapi : Injeksi

- Cefoperazone 1 gr
- RL 20tpm
- Remopain

2. Ny. N usia 58 tahun, DM dan Ulkus Pedis,

pasien dr. Trijuli. Rencana tindakan hari
ini adalah observasi keluhan nyeri, bantu
pasien menemukan posisi nyaman, ajarkan
teknik relaksasi untuk mengurangi rasa
nyeri, kolaborasi pemberian obat.
Rencana tindakan hari ini ganti verban
atau balutan dan berikan posisi nyaman.
Terapi : Injeksi
- Cefotaxime 3x1
- Ondancentron 3x8 mg
- Novorapid 3x8 ui
- Lantus 1x12 ui

Mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana

1. Ny. S dengan post op Soft Tissue DPJP

dr. Rossanie
- berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- observasi kualitas nyeri sesuai SOP
- berikan posisi nyaman
- mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam.

2. Ny. N dengan Dm dan ULkus Pedis. dr.

Trijuli
- Berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- Observasi skala nyeri
- Menerikan posisi nyaman
- Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam
- Mengganti verban 2x sehari.

Rencana asuhan keperawatan

1. Ny. S dengan post op soft Tissue

Dx 1 : nyeri berhubungan dengan adanya

luka operasi
Tujuan : rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang /
hilang

Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Memberikan posisi nyaman
- Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam
- Kolaborasi pemberian terapi

Dx 2 : ansietas berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan
 Tujuan : klien menerima dengan tenang
keadaan penyakitnya

Kriteria hasil :
- Klien mengerti tentang penyakitnya

Intervensi :
- Jalin kepercayaan dengan klien dan
keluarga
- Jelaskan tentang penyakit dan
pengobatan klien
- Kolaborasi pemberian terapi

2. Ny. N dengan DM dan ULkus Pedis

Dx 1 : kerusakan integritas jaringan

berhubungan dengan luka ulkus pada
ekstremitas bawah.

Tujuan : luka sembuh

Kriteria hasil :
- Tidak ada luka
- Luka sembuh dan kering
- Tidak terjadi infeksi

Intervensi :
- Bersihkan atau ganti verban setiap 2x
sehari
- Memberikan posisi nyaman
- Cek GDS
- Kolaborasi pemberian terapi

Supervisi

Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan

keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien

Evaluasi asuhan keperawatan

1. Ny. S

Dx 1 :
S : klien mengatakan skala nyeri 4 pada
leher bagian belakang
 O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 100 / 70
mmhg, S : 36,4 , N : 80X/menit , RR :
20x/menit

A : Nyeri teratasi sebagian

P : kaji skala nyeri, lakukan kolaborasi

pemberian terapi, ajarkan teknik relaksasi

2. Ny. N

Dx 1 :
S : klien mengatakan ada luka di ekstremitas
bawah kanan dan kiri, klien mengatakan kaki
di perba.

O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 120 / 70
mmhg, S : 36,4 , N : 90X/menit , RR :
18x/menit

A : luka belum teratasi

P : beri posisi nyaman, ganti verban,

kolaborasi pemberian obat terapi.

Serah Terima Operan

Kasus yang dikelola : 2 kasus dengan 2

pasien
1. Ny. S dengan post op Soft Tissue
2. Ny. N dengan DM dan Ulkus Pedis
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN KATIM

Nama Katim : ENDRI WULANDARI

Ruangan : 405 / Kenanga

Hari/tgl : Senin, 30 mei 2016

Jumlah pp :1

Jumlah pasien : 1 pasien

Waktu Kegiatan Keterangan

Operan
Konference : pre / post

Serah terima tugas menjelaskan kepada

perawat pelaksana tentang kondisi pasien
di ruangan
Kamar : 405

1. Ny. N usia 58 tahun, DM dan Ulkus Pedis,

pasien dr. Trijuli. Rencana tindakan hari ini
adalah ganti verban atau balutan dan berikan
posisi nyaman. observasi keluhan nyeri,
bantu pasien menemukan posisi nyaman,
ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi
rasa nyeri, kolaborasi pemberian obat.

Terapi : Injeksi
- Cefotaxime 3x1
- Ondancentron 3x8 mg
- Novorapid 3x8 ui
- Lantus 1x12 ui

.
Mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana

1. Ny. N dengan Dm dan ULkus Pedis. dr.

Trijuli
- Berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- Observasi skala nyeri
- Menerikan posisi nyaman
 - Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam
- Mengganti verban 2x sehari.

Rencana asuhan keperawatan

1. Ny. N dengan DM dan ULkus Pedis

Dx 1 : kerusakan integritas jaringan

berhubungan dengan luka ulkus pada
ekstremitas bawah.

Tujuan : luka sembuh

Kriteria hasil :
- Tidak ada luka
- Luka sembuh dan kering
- Tidak terjadi infeksi

Intervensi :
- Bersihkan atau ganti verban setiap 2x
sehari
- Memberikan posisi nyaman
- Cek GDS
- Kolaborasi pemberian terapi

Supervisi

Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan

keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien

Evaluasi asuhan keperawatan

.1. Ny. N

Dx 1 :
S : klien mengatakan ada luka di ekstremitas
bawah kanan dan kiri, klien mengatakan kaki
di perban.

O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 110 / 80
mmhg, S : 36,0 , N : 85X/menit , RR :
20x/menit. Luka mulai kemerahan.

A : luka belum teratasi

 P : beri posisi nyaman, ganti verban,
kolaborasi pemberian obat terapi.

Serah Terima Operan

Kasus yang dikelola : 1 kasus dengan 1

pasien
1. Ny. N dengan DM dan Ulkus Pedis.
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN KATIM

Nama Katim : ……

Ruangan : 405 / Kenanga

Hari/tgl : Selasa, 31 mei 2016

Jumlah pp :1

Jumlah pasien : 2 pasien

Waktu Kegiatan Keterangan

Operan
Konference : pre / post

Serah terima tugas menjelaskan kepada

perawat pelaksana tentang kondisi pasien
di ruangan
Kamar : 405
1. Ny. N usia 58 tahun, DM dan Ulkus Pedis,
pasien dr. Trijuli. Rencana tindakan hari ini
adalah ganti verban atau balutan dan berikan
posisi nyaman. observasi keluhan nyeri,
bantu pasien menemukan posisi nyaman,
ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi
rasa nyeri, kolaborasi pemberian obat.

Terapi : Injeksi
- Cefotaxime 3x1
- Ondancentron 3x8 mg
- Novorapid 3x8 ui
- Lantus 1x12 ui

2. Ny. F usia 28 tahun, Hematuri, pasien dr.

Aladin. Rencana tindakan hari ini adalah
observasi pola berkemih dan warna urin,
observasi keluhan nyeri, kolaborasi
pemberian obat.

Terapi : Injeksi
- Cefriaxone 1 x 2gr
- Ketorolac 3 x 1
- Kalnex 3 x 1
 - RL 20tpm

Mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana

1. Ny. N dengan Dm dan ULkus Pedis. dr.

Trijuli
- Berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- Observasi skala nyeri
- Menerikan posisi nyaman
- Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam
- Mengganti verban 2x sehari.

2. Ny. F dengan hematuri DPJP dr. Aladin

- Berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- Kaji pola berkemih dan warna urin.
- Observasi skala nyeri

Rencana asuhan keperawatan

1. Ny. N dengan DM dan ULkus Pedis

Dx 1 : kerusakan integritas jaringan

berhubungan dengan luka ulkus pada
ekstremitas bawah.

Tujuan : luka sembuh

Kriteria hasil :
- Tidak ada luka
- Luka sembuh dan kering
- Tidak terjadi infeksi

Intervensi :
- Bersihkan atau ganti verban setiap 2x
sehari
- Memberikan posisi nyaman
- Cek GDS
- Kolaborasi pemberian terapi

2. Ny. F dengan Hematuri

Dx 1 : gangguan keseimbangan cairan

elektrolit berhubungan dengan osmolaritas
cairan
 Tujuan : cairan dan elektrolit terpenuhi

Kriteria hasil :
- Intake dan Output seimbang

Intervensi :
- Observasi intake dan output selama 24
jam
- Kolaborasi pemeriksaan ureum dan
kreatinin
- Kolaborasi pemberian terapi

Dx 2 : ansietas berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan

Tujuan : klien menerima dengan tenang

keadaan penyakitnya

Kriteria hasil :
- Klien mengerti tentang penyakitnya

Intervensi :
- Jalin kepercayaan dengan klien dan
keluarga
- Jelaskan tentang penyakit dan
pengobatan klien
- Kolaborasi pemberian terapi

Supervisi

Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan

keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien

Evaluasi asuhan keperawatan

1. Ny. N

Dx 1 :
S : klien mengatakan ada luka di ekstremitas
bawah kanan dan kiri, klien mengatakan kaki
di perban.

O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 120 / 90
mmhg, S : 36,4 , N : 89X/menit , RR :
 20x/menit. Luka mulai kemerahan ada
yang kering

A : luka belum teratasi

P : beri posisi nyaman, ganti verban,

kolaborasi pemberian obat terapi.

2. Ny. F

Dx 1 :
S : S : Klien mengeluh BAB sedikit- sedikit
 :
O : BAK dalam 24 jam : 400cc, intake
cairan 600 cc

A A : Masalah sebagian teratasi

P
P : Lanjutkan intervensi

Dx 2 :
S : klien mengatakan cemas dan takut

O : klien masih tampak murung

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Serah Terima Operan

Kasus yang dikelola : 2 kasus dengan 2

pasien
1. Ny. N dengan DM dan Ulkus Pedis
2. Ny. F dengan Hematuri
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN KATIM

Nama Katim : ENDRI WULANDARI

Ruangan : 405 / Kenanga

Hari/tgl : Rabu , 1 juni 2016

Jumlah pp :1

Jumlah pasien : 2 pasien

Waktu Kegiatan Keterangan

Operan
Konference : pre / post

Serah terima tugas menjelaskan kepada

perawat pelaksana tentang kondisi pasien
di ruangan
Kamar : 405
1. Ny. F usia 28 tahun, Hematuri, pasien dr.
Aladin. Rencana tindakan hari ini adalah
observasi pola berkemih dan warna urin,
observasi keluhan nyeri, kolaborasi
pemberian obat.

Terapi : Injeksi
- Cefriaxone 1 x 2gr
- Ketorolac 3 x 1
- Kalnex 3 x 1
- RL 20tpm

2. Ny. I usia 61 tahun,Appendik, pasien dr.

Roosanie. Rencana tindakan hari ini
adalah observasi keluhan nyeri, bantu
pasien menemukan posisi nyaman,
ajarkan teknik relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri, kolaborasi
pemberian obat.

Terapi : Obat
- Captropil 2x25 mg
- Amlodipine 1x5 mg
Terapi : Injeksi
- Cefoperazone riaxone 2x1
- Ketorolac 3 x 1
- RL 20tpm

Mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana

1. Ny. F dengan hematuri DPJP dr. Aladin

- Berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- Kaji pola berkemih dan warna urin.
- Observasi skala nyeri

2. Ny. I dengan Appendiks dr. Rossanie

- berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- observasi kualitas nyeri sesuai SOP
- berikan posisi nyaman
- ajarkan teknik napas dalam

Rencana asuhan keperawatan

1. Ny. F dengan Hematuri

Dx 1 : gangguan keseimbangan cairan

elektrolit berhubungan dengan osmolaritas
cairan

Tujuan : cairan dan elektrolit terpenuhi

Kriteria hasil :
- Intake dan Output seimbang

Intervensi :
- Observasi intake dan output selama 24
jam
- Kolaborasi pemeriksaan ureum dan
kreatinin
- Kolaborasi pemberian terapi

Dx 2 : ansietas berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan

Tujuan : klien menerima dengan tenang

keadaan penyakitnya

Kriteria hasil :
- Klien mengerti tentang penyakitnya

Intervensi :
 - Jalin kepercayaan dengan klien dan
keluarga
- Jelaskan tentang penyakit dan
pengobatan klien
- Kolaborasi pemberian terapi

2. Ny. I dengan Appendiks

Dx 1 : nyeri berhubungan dengan peradangan

pada usus.

Tujuan : rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang /
hilang

Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Berikan posisi nyaman
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Kolaborasi pemberian terapi

Supervisi

Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan

keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien

Evaluasi asuhan keperawatan

1. Ny. F

Dx 1 :
S : S : Klien mengeluh BAB sedikit- sedikit
 :
O : BAK dalam 24 jam : 500cc, intake
cairan 750 cc

A A : Masalah sebagian teratasi

P
P : Lanjutkan intervensi
 2. Ny. I

Dx 1 :
S : klien mengatakan nyeri bagian perut
kuadran kanan dengan skala nyeri 7

O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 150 / 90
mmhg, S : 36,4 , N : 69X/menit , RR :
20x/menit

A : Nyeri belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
kaji skala nyeri, lakukan kolaborasi
pemberian terapi, ajarkan teknik relaksasi.

Serah Terima Operan

Kasus yang dikelola : 2 kasus dengan 2

pasien
1. Ny. F dengan Hematuria
2. Ny. I dengan Appendiks
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN KATIM

Nama Katim : …..

Ruangan : 405 / Kenanga

Hari/tgl : kamis, 2 juni 2016

Jumlah pp :1

Jumlah pasien : 3 pasien

Waktu Kegiatan Keterangan

Operan
Konference : pre / post

Serah terima tugas menjelaskan kepada

perawat pelaksana tentang kondisi pasien
di ruangan
Kamar : 405
1. Ny. F usia 28 tahun, Hematuri, pasien dr.
Aladin. Rencana tindakan hari ini adalah
observasi pola berkemih dan warna urin,
observasi keluhan nyeri, kolaborasi
pemberian obat.

Terapi : Injeksi
- Cefriaxone 1 x 2gr
- Ketorolac 3 x 1
- Kalnex 3 x 1
- RL 20tpm

2. Ny.I usia 61 tahun,Appendik, pasien dr.

Roosanie. Rencana tindakan hari ini adalah
observasi keluhan nyeri, bantu pasien
menemukan posisi nyaman, ajarkan teknik
relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri,
kolaborasi pemberian obat.

Terapi : Obat
- Captropil 2x25 mg
- Amlodipine 1x5 mg

Terapi : Injeksi
- Cefoperazone riaxone 2x1
 - Ketorolac 3 x 1
- RL 20tpm
3. Ny. A usia 43 tahun, Ganglion Carpal,
pasien dr. Rossanie. Rencana tindakan hari
ini adalah observasi keluhan nyeri, bantu
pasien menemukan posisi nyaman, ajarkan
teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri,
kolaborasi pemberian obat.

Terapi : Oral
- Cefixine 2 x 200
- As. Met 3 x 500

Terapi : Injeksi
- Cefriaxone 2gr 2 x 1
- Ketorolac 2 x 1
- Ranitidin 2 x 1
- RL 20tpm

Mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana

1. Ny. F dengan hematuri DPJP dr. Aladin

- Berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- Kaji pola berkemih dan warna urin.
- Observasi skala nyeri

2. Ny. I dengan Appendiks dr. Rossanie

- berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- observasi kualitas nyeri sesuai SOP
- berikan posisi nyaman
- ajarkan teknik napas dalam

3. Ny. A dengan Ganglion karpal DPJP dr.

Rossanie
- berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- observasi kualitas nyeri sesuai SOP

Rencana asuhan keperawatan

1. Ny. F dengan Hematuri

Dx 1 : gangguan keseimbangan cairan
elektrolit berhubungan dengan osmolaritas
 cairan

Tujuan : cairan dan elektrolit terpenuhi

Kriteria hasil :
- Intake dan Output seimbang

Intervensi :
- Observasi intake dan output selama 24
jam
- Kolaborasi pemeriksaan ureum dan
kreatinin
- Kolaborasi pemberian terapi

Dx 2 : ansietas berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan

Tujuan : klien menerima dengan tenang

keadaan penyakitnya

Kriteria hasil :
- Klien mengerti tentang penyakitnya

Intervensi :
- Jalin kepercayaan dengan klien dan
keluarga
- Jelaskan tentang penyakit dan
pengobatan klien
- Kolaborasi pemberian terapi

2. Ny. I dengan Appendiks

Dx 1 : nyeri berhubungan dengan peradangan

pada usus.

Tujuan : rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang /
hilang

Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Berikan posisi nyaman
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Kolaborasi pemberian terapi

3. Ny. A dengan ganglion karpal

 Dx 1 : nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka
operasi.

Tujuan : rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang /
hilang

Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Kolaborasi pemberian terapi

Dx 2 : resiko terjadinya infeksi berhubungan

dengan adanya luka post operasi

Tujuan : tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil :
- Tanda – tanda infeksi tidak ada
- TTV dalam batas normal
- Keadaan luka baik

Intervensi :
- Anjurkan kepada pasien untuk selalu
menjaga kebersihan diri selama
perawatan
- Lakukan perawatan luka secara aseptik
- Kolaborasi pemberian terapi

Supervisi

Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan

keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien

Evaluasi asuhan keperawatan

1. Ny. F

Dx 1 :
S : S : Klien mengeluh BAB masih sedikit
 :
O : BAK dalam 24 jam : 570cc, intake
 cairan 790 cc

A A : Masalah sebagian teratasi

P
P : Lanjutkan intervensi

2. Ny. I

Dx 1 :
S : klien mengatakan nyeri bagian perut
kuadran kanan dengan skala nyeri 6

O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 140 / 70
mmhg, S : 35,9 , N : 76X/menit , RR :
21x/menit

A : Nyeri belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
kaji skala nyeri, lakukan kolaborasi
pemberian terapi, ajarkan teknik relaksasi

3. Ny. A

Dx 1 :
S : klien mengatakan skala nyeri 4 pada
pergelangan tangan

O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 130 / 80
mmhg, S : 36,8 , N : 85X/menit , RR :
22x/menit

A : Nyeri belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
kaji skala nyeri, lakukan kolaborasi
pemberian terapi, ajarkan teknik relaksasi


Serah Terima Operan

Kasus yang dikelola : 2 kasus dengan 2

pasien
1. Ny. F dengan hematuri
2. Ny. I dengan Appendiks
3. Ny. A dengan Ganglion karpal
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN KATIM

Nama Katim : ENDRI WULANDARI

Ruangan : 405 / Kenanga

Hari/tgl : Jumat, 3 juni 2016

Jumlah pp :1

Jumlah pasien : 1 pasien

Waktu Kegiatan Keterangan

Operan
Konference : pre / post

Serah terima tugas menjelaskan kepada

perawat pelaksana tentang kondisi pasien
di ruangan
Kamar : 405
1. Ny.I usia 61 tahun, post op Appendik,
pasien dr. Roosanie. Rencana tindakan hari
ini adalah observasi keluhan nyeri, bantu
pasien menemukan posisi nyaman, ajarkan
teknik relaksasi untuk mengurangi rasa
nyeri, kolaborasi pemberian obat.

Terapi : Obat
- Captropil 2x25 mg
- Amlodipine 1x5 mg

Terapi : Injeksi
- Cefoperazone riaxone 2x1
- Ketorolac 3 x 1
- RL 20tpm

Mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana

1. Ny. I dengan Appendiks dr. Rossanie

- berikan terapi injeksi sesuai anjuran
dokter dan SOP
- observasi kualitas nyeri sesuai SOP
- berikan posisi nyaman
- ajarkan teknik napas dalam
Rencana asuhan keperawatan

2. Ny. I dengan Appendiks

Dx 1 : nyeri berhubungan dengan luka post

op

Tujuan : rasa nyeri berkurang / hilang

Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang /
hilang

Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Berikan posisi nyaman
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Kolaborasi pemberian terapi

Supervisi

Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan

keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan pasien

Evaluasi asuhan keperawatan

1. Ny. I

Dx 1 :
S : klien mengatakan nyeri bagian perut
kuadran kanan sehabis operasi dengan skala
nyeri 5

O:
- Ku : sedang, kes : CM, TTV 130 / 90
mmhg, S : 36,1 , N : 80X/menit , RR : 19
x/menit

A : Nyeri belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
kaji skala nyeri, lakukan kolaborasi
pemberian terapi, ajarkan teknik relaksasi.
Serah Terima Operan

Kasus yang dikelola : 1 kasus dengan 1

pasien
1. Ny. I dengan Appendiks