LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah anak usia
Puskesma Jumlah Jumlah anak usia
Jumlah sekolah dan remaja Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
s yg Pondok sekolah dan remaja di Pondok
Pondok di Pondok
melakukan Pesantre Pesantren/Panti/LKS Gang
Jumlah Pesantr Gangguan Mental Emosional
penjarkes n/Panti/L Pesantren/Panti/LKS A/Lapas/ LPKA yang Perilak
guan
Peng Kebu Imuni
No Nama Kab/Kota Puskesm en/Panti A/Lapas/ LPKA Risiko Hi per Gang u guna garan
di Pondok KSA/Lap di jaring Karies Kelain Kes. Dirujuk sasi
as /LKSA/L TB/U Anemia tensi guan Berisik
Pesantren/
apas/LP
as/LPKA an Low Buta Kaca Seru Repro Kines an Alat Jasma
Panti/LKS yg SK K G O (Stun Infeksi Pen o Audio Visual Bantu ni
KA Refrak Vision war na Mata men duksi tetik
A/Lapas/L dijaring ting) dengar
si
PKA L P L P L P an E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

10

11

12

13

14

15

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Kepala Dinas Provinsi…..

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Pem peserta
berian didik
Pem
Obat memiliki
berian KIE
Cacing Buku
TTD
*dae rah Rapor
ter tentu Kese
hatan

41 42 43 44
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah Peserta Jumlah Peserta Didik Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Jumlah
Jumlah Jumlah
SD/MI Didik SD/MI atau SD/MI atau SMP/MTs Pem peserta
Puskesmas yg SD/MI Strata UKS
atau SMP/MTs atau atau SMA/MA/SMK Gang Gangguan Mental berian didik
Jumlah melakukan atau Perilak Peng Kebu Pem
SMP/MT SMA/MA/SMK yang di jaring Hi guan Emosional Imuni Obat memiliki
No Nama Kab/Kota Puskesm penjarkes SD/MI SMP/MT u guna garan berian KIE
s atau Risiko Anemia per Kari es Kelain Kes. Dirujuk sasi Cacing Buku
as atau SMP/MTs s atau TB/U Gang Berisik TTD
atau SMA/MA
SMA/MA tensi an Low Buta Kaca Infeks Seru Repro Ki nes an Alat Jasma *dae rah Rapor
SK K G O (Stun guan Pen o Audio Visual
SMA/MA/SMK /SMK
/SMK yg Refrak Vision war na Mata i men duksi tetik Bantu ni ter tentu Kese
dijaring ting) dengar an hatan
si
L P L P L P E C H P Pr M S O P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

10

11

12

13

14

15

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Kepala Dinas Provinsi…..

(__________________________) (__________________________)
 DATA PUSKESMAS MAMPU PKPR TAHUN 2018

NAMA PROVINSI
TAHUN

Jumlah Puskesmas di Jumlah Sasaran Nama Puskesmas Alamat Puskesmas Mampu Pelayanan Usia Sekolah dan Remaja di Luar Gedung
No Kab/Kota Kab/Kota Remaja Mampu PKPR PKPR Panti (Y/T)
an Usia Sekolah dan Remaja di Luar Gedung SN PKPR (minimal/
Lapas (Y/T) optimal/paripurna)
 MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN MODEL SEKOLAH/MADRASAH SEHAT

No Nama Kegiatan / Indikator Sekolah ...... Sekolah ...... Sekolah ...... Sekolah ...... Sekolah ...... Sekolah ...... Sekolah ...... Sekolah ...... Sekolah ......
1 Jam Literasi Kesehatan
a. Rata-rata Pre Test
b. Penyusunan Jadwal Topik Literasi Kesehatan
c. Pelaksanaan Literasi Kesehatan
d. Rata-rata Post Test

2 Pembiasaan PHBS
a. Cuci tangan bersama
b. Sikat gigi bersama
c. Pengawasan kegiatan PHBS oleh Kader Kesehatan
Sekolah bagian PHBS

3 Sarapan Bersama Bergizi Seimbang

a. Penerapan Sarapan Bersama
b. Pengawasan Menu Bekal Siswa apakah sudah bergizi
seimbang oleh Seluruh Guru Kelas

4 Penerapan Pemberian Obat Cacing

a. Pemberian dan pengawasan minum Obat Cacing

5 Aktifitas Fisik
a. Peregangan di sela jam belajar
b. Senam Bersama 1 kali/minggu

c. Optimalisasi olah raga (peserta didik diperbolehkan

berolahraga pada jam istirahat)

6 Penerapan suasana menyenangkan

a. Penerapan 5 S masuk dalam peraturan/tata tertib
sekolah
b. Terdapat himbauan penerapan 5 S di sekolah (berupa
spanduk, poster dll)

c. Terdapat pelaksanaan 5 S di sekolah/madrasah

7 Skrining kesehatan
a. Pelaksanaan Penjaringan kesehatan
b. Pelaksanaan Pemeriksaan berkala
c. Tindak Lanjut Penjaringan kesehatan
d. Tindak Lanjut Pemeriksaan berkala
 e. Umpan Balik hasil penjaringan kesehatan ke sekolah

f. Umpan Balik hasil pemeriksaan kesehatan berkala ke

sekolah
g. Skrining adiksi pornografi

8 Pembinaan kader kesehatan sekolah

a. Jumlah kader 10% dari total jumlah siswa
b. Pembentukan pokja-pokja atau satgas satgas kader
kesehatan sekolah
c. Kegiatan pembinaan kader

9 Pembinaan kantin sehat dan PKL sekitar sekolah

a. Pengawasan Kantin sehat oleh sekolah

b. Pengawasan PKL sekitar sekolah oleh sekolah

c. Pengawasan Kantin sekolah secara berkala oleh

Puskesmas
d. Pengawasan PKL sekitar sekolah secara berkala oleh
Puskesmas
e. Pembentukan satgas/pokja kader kesehatan sekolah
bagian kantin

10 Pemanfaatan pekarangan
a. Penanaman Tanaman pangan
b. Penanaman Tanaman obat

c. Pembentukan satgas/pokja kader kesehatan sekolah

bagian pemanfaatan pekarangan sekolah

11 Pemberantasan Sarang Nyamuk

a. Terdapat jumantik sekolah

b. Penerapan pemberantasan sarang nyamuk di sekolah

12 Pengelolaan sampah
a. Terdapat tempat sampah terpilah
b. Terdapat TPS terpilah
c. Penerapan 3R (Reuse, Reduce, Recycle)
13 Penerapan kawasan tanpa rokok (KTR)

a. Terdapat dalam peraturan/tata tertib sekolah

b. Terdapat larangan rokok di sekolah (berupa spanduk,

poster dll)
c. Dibentuk satgas/pokja pengawasan penerapan KTR di
sekolah
d. Tidak ada puntung rokok di sekolah
e. Tidak ada warung/aktifitas jual beli rokok di dalam
dan sekitar sekolah

14 Penerapan kawasan tanpa NAPZA (KTN)

a. Terdapat dalam peraturan/tata tertib sekolah

b. Terdapat larangan penyalahgunaan NAPZA di sekolah

(berupa spanduk, poster dll)
c. Dibentuk satgas/pokja pengawasan penerapan KTN
di sekolah
d. Terdapat penyuluhan pencegahan NAPZA di
sekolah/madrasah

15 Penerapan kawasan tanpa kekerasan (KTK)

a. Terdapat dalam peraturan/tata tertib sekolah

b. Terdapat larangan penyalahgunaan Kekerasan di

sekolah (berupa spanduk, poster dll)

c. Dibentuk satgas/pokja pengawasan penerapan

Kekerasan di sekolah
d. Tidak ada tawuran
Sekolah ...... KETERANGAN
 DATA PELATIHAN DAN ORIENTASI TERKAIT KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA TAHUN 2018

NAMA PROVINSI
TAHUN

Pelatihan Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja Orientasi ......... Orientasi .........

Latar belakang
No Kab/Kota Latar belakang
Tahun Jumlah hari Jumlah SDM Tahun Jumlah hari Jumlah SDM pendidikan Tahun Jumlah hari Jumlah SDM
pendidikan SDM Pelaksanaan
Pelaksanaan efektif yang dilatih efektif yang dilatih SDM yang Pelaksanaan efektif yang dilatih
yang dilatih dilatih
.

Latar Materi yang

belakang dirasakan masih
pendidikan perlu
SDM yang diorientasikan
dilatih