Informe Confidencial - Pasivos

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I. DATOS DEL CLIENTE:

Nombre o razón social: Teléfono:

Dirección comercial fábrica: Teléfono:
Dirección comercial oficina: Patrimonio (**):
RUC: Código CIIU:
Fecha de constitución: Código SBS (*):
Capital Social actual: Sector Económico:
Grupo económico: Nombre Auditores Externos (**):
Actividad o giro principal::
Otras actividades complementarias::
(*)Para ser llenado por BanBif / (**) Opcional para clientes exclusivamente del pasivo y que no soliciten facilidades de crédito.

II. DATOS DE LOS ACCIONISTAS

RUC/DNI Nacionalidad Participación Relación
N° (*) Nombre o razón social N° DOI (**)
/PAS /CE (**) % (**) con BanBif
1
2
3
4
5 Otros ___ accionistas
(**)Información Indispensable

II.I BENEFICIARIOS FINALES (accionistas personas naturales) DE LAS EMPRESAS DETALLADAS EN EL CUADRO II

N° de
Accionista que Número de Participación
Apellidos y Nombres del Beneficiario Final DNI / CE / PAS Nacionalidad(*)
representa en Documento(*) %
el cuadro II

(*)Información Indispensable

II.II DECLARACIÓN JURADA FATCA (***) – Identificación de personas estadounidenses en la relación de accionistas y
beneficiarios finales (cuadros II y II.I).

Si alguna de las personas naturales mencionadas en los cuadros previos tienen 10% o más de participación y además cumplen
con alguno de los siguientes criterios, indicar de quien se trata.
Ser ciudadano de los EE.UU. Haber nacido en los EE.UU. Ser residente en los EE.UU
III. DATOS DEL DIRECTORIO
Apellidos y nombres RUC DOI Nacionalidad Cargo

IV. DATOS DE LA GERENCIA Y EJECUTIVOS PRINCIPALES (*)

Apellidos y nombres RUC DOI Nacionalidad Cargo

(*)DEBE INCLUIR AL AUDITOR INTERNO.

V. PARTICIPACIÓN PATRIMONIAL DE II, III, IV, EN OTRAS ENTIDADES

Nombre o razón social Participación en otras entidades Aporte Código SBS(*)
Razón Social RUC S/. %

(*) Para ser llenado por BanBif

VI. CARGOS DE II, III Y IV EN OTRAS ENTIDADES

Nombre o razón social Cargos en otras entidades Cargo y función Código SBS(*)
Razón Social RUC

(*) Para ser llenado por BanBif

VII. PRINCIPALES PROVEEDORES DE INSUMOS

Compras Materia prima y % sobre Principales Compras % Pagos
suministros (Local / Exterior) compras proveedores Anuales ME/MN Modalidad Plazo (días)

% Importaciones globales (% sobre las compras): …………………%

VIII. PRINCIPALES CLIENTES

Ventas Por tipo de productos % sobre Ventas % Cobro
Principales Clientes
(Local / Exterior) ventas Anuales ME/MN Modalidad Plazo (días)

% Exportaciones globales (% sobre las ventas): …………………%

IX. VENTAS DE LA EMPRESA
Actividad
Ventas Anuales Período Anterior Período Actual

Declaro/amos que la información contenida en el presente Informe Confidencial, tiene carácter de Declaración Jurada, y está sujeta a lo
dispuesto en el artículo 247° del Decreto Legislativo N° 635-Código Penal y artículo 179° de la Ley General del Sistema Financiero y del
Sistema de Seguros Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros, Ley N° 26702 y sus normas modificatorias.

Declaro/amos que he/hemos cumplido con las obligaciones tributarias, judiciales, administrativas y laborales exigibles, correspondientes a
mis/nuestras actividades económicas y que no tengo/tenemos asuntos legales, incluidos procesos judiciales, administrativos, contencioso
administrativos o laborales, que pueden ser considerados como contingencia para mi/nuestra empresa. En caso contrario, adjunto se
servirán encontrar en calidad de anexo al presente documento, la relación de asuntos que representan contingencia para mi/nuestra
empresa.

Firma del cliente o representante legal

Nombre:
DNI / LE:
RUC:

Decreto Legislativo N°365 Art. 247°:

Artículo 247°: “El usuario de una institución bancaria, financiera u otra que opera con fondos del público que, proporcionando información
ó documentación falsas mediante engaños obtiene créditos directos o indirectos u otro tipo de financiación, será reprimido con pena
privativa de libertad no menor de cuatro años y con ciento ochenta a trescientos sesenticinco días-multa”.

Ley 26702 Art. 179°:

Artículo 179°: “Toda información proporcionada por el cliente a una empresa del sistema financiero o del sistema de seguros tiene el
carácter de declaración jurada”.

(***) FATCA: Normativa estadounidense que obliga a las instituciones financieras internacionales (FFI) a identificar a los “US Persons”
(estadounidenses) entre sus clientes, con el objetivo de brindar su información al IRS (Internal Revenue Services).