PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR KRUI RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR KRUI
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan
Kode Pos : 34874, Telp. 082282485094 (kantor), Kode Pos : 34874, Telp. 082282485094 (kantor),
082282485093 (UGD) Email : rsudkhmuhammadthohir@gmail.com 082282485093 (UGD) Email : rsudkhmuhammadthohir@gmail.com

P3K LOMBA SURFING INTERNASIONAL P3K LOMBA SURFING INTERNASIONAL

dr………………………….. Tgl….…../….../……..... dr………………………….. Tgl….…../……/…….....

R/ R/

Nama : ………………………………………………... Nama : ………………………………………………...

Umur : ………….Tahun Umur : ………….Tahun
Jenis Kelamin : L/ P Jenis Kelamin : L/ P
Diagnosa : ………………………………………………... Diagnosa : ………………………………………………...

*catatan : obat tidak boleh diganti tanpa seizin dokter *catatan : obat tidak boleh diganti tanpa seizin dokter