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ANESTESIA Y TRAUMA
Bucaramanga - 2011
Anatomía y Generalidades
Manejo inicial del TRM
Consideraciones Anestésicas
Protección medular.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
ANATOMIA
ANATOMIA
7 V. cervicales.
12 V. torácicas.
5 V. lumbares.
9 o 10 V. sacro y el
coxis.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
ANATOMIA
Manejo paciente con TRM - MGarcía
ANATOMIA
ANATOMIA
Manejo paciente con TRM - MGarcía
GENERALIDADES
FSM similar al FSC
2/3 sustancia gris:
- 60 ml/100 gr/min.
1/3 sustancia blanca:
- 20 ml/100 gr/min.
Autoregulado PAM: 60 – 150
mmHg
Manejo paciente con TRM - MGarcía
GENERALIDADES
PPM similar a PPC
PaO2 y PaCO2: Mecanismos de regulación del flujo
sanguíneo medular.
La autorregulación se pierde:
- Disminución perfusión
- Hipotermia
- Hipoxia
- Hipercapnia
- Trauma
Manejo paciente con TRM - MGarcía
AUTOREGULACION
Manejo paciente con TRM - MGarcía
GENERALIDADES
Incidencia 66 x millón
Prevalencia 906 x millón
Pico incidencia 15 – 24 años
81,7% hombres
Etiología
- Vehicular 37,4%
- Actos de violencia 25,9%
- Caídas 21,5%
- Lesiones deportivas 7,1%
Manejo paciente con TRM - MGarcía
GENERALIDADES
Lesiones cervicales: 2 – 5%,
con Tx directo.
1 – 5%, Fx no diagnosticadas
1/3 lesiones cervicales:
Comprometen columna
cervical superior.
Causante 80% muertes por
Tx cervical agudo.
Alcohol 25% casos.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
GENERALIDADES
Lesiones cervicales: 2 – 5%,
con Tx directo.
1 – 5%, Fx no diagnosticadas
1/3 lesiones cervicales:
Comprometen columna
cervical superior.
Causante 80% muertes por
Tx cervical agudo.
GENERALIDADES
Epidemiología (USA)
- Mortalidad a 3 meses: 21%
- Supervivencia 25 años: 72-80%
- Causas muerte a largo plazo:
Enfermedades respiratorias,
trastornos cardiocirculatorios y
suicidio.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
GENERALIDADES
Lesión Medular
Lesiones asociadas
Manejo paciente con TRM - MGarcía
T4 – T5: 35%
LUMBAR: 16%
Manejo paciente con TRM - MGarcía
FISIOPATOLOGIA
Lesión primaria es de tipo mecánico.
FISIOPATOLOGIA
LESION SECUNDARIA
ISQUEMIA
Manejo paciente con TRM - MGarcía
FISIOPATOLOGIA
Cambios vasculares por disminución del flujo, trombosis,
vasoespasmo, hemorragia y perdida de la autorregulación.
Alteraciones hidroelectrolíticas.
Acúmulo de neurotransmisores: Glutamato, Aspartato.
Producción radicales libres.
Péptidos opíoides endógenos y peroxidación lipídica
Edema
Pérdida del metabolismo energético.
Apoptosis.
FISIOPATOLOGIA
Agravada:
- Hipotensión
- Hipoxia
- Hipercoagulabilidad
- Hipertermia
FISIOPATOLOGIA
LESION ESPINAL CON CHOQUE NEUROGENICO
Simpatectomía traumática, vasodilatación
Lesión completa
Hipotensión
Bradicardia (T4)
Ortostatismo
Parálisis flácida 72 horas – 8 sem.
FISIOPATOLOGIA
CHOQUE MEDULAR
Ausencia de reflejos espinales por debajo lesión.
Difícil establecer la extensión lesión
Termina: Restablece REFLEJO BULBO-CAVERNOSO o
a las 48 hs del Tx.
FISIOPATOLOGIA
EFECTOS CARDIOVASCULARES
- Depende del nivel de la lesión, duración 3 – 5 sem.
- Choque medular: Por encima de C6
- Disfunción simpática – arritmias.
- Pérdida del tono vascular – hipotensión – bradicardia
- Alteración de la función ventricular.
- Hipovolemia relativa
- Adrenoreceptores periféricos hipersensibles.
- T7: Bloqueo rta. adrenal al estrés.
FISIOPATOLOGIA
EFECTOS CARDIOVASCULARES
- Lesiones cervicales / torácicas altas: reflejos
compensadores ineficaces °P llenado.
- Disminución retorno venoso.
- Respuesta hiperadrenergica: Lesión miocárdica y
edema pulmonar neurogénico.
- Fase aguda del TRM (4 – 9%): Paro cardiaco
- TVP - TEP
FISIOPATOLOGIA
EFECTOS RESPIRATORIOS
FISIOPATOLOGIA
EFECTOS RESPIRATORIOS
- MORBILIDAD PULMONAR
- C1 – C4: 84%
- C5 – C8: 60%
- T1 – T12: 65%
FISIOPATOLOGIA
OTROS SISTEMAS
- Gastrointestinal -Genitourinario
- Disfunción vesical
- Íleo
- Infecciones.
- Gastritis, úlceras, HTDS
- Pancreatitis, colecistitis - Temperatura
acalculosa.
-No vasoconstricción.
- Coagulación - Infecciones
- TVP – TEP -Neumonía
- Tto min 3 meses -Urosepsis.
(LMWH).
J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229
Manejo paciente con TRM - MGarcía
HIPERREFLEXIA AUTONÓMICA
- 85% lesiones por encima de T6
- Reflejos vasculares autonómicos
- 2 – 3 semanas después de cirugía
- Respuesta simpática masiva a reflejos
- Vasoconstricción por debajo de la lesión
- Vasodilatación por encima de la lesión
- Bradicardia, hipertensión, espasticidad, hiperreflexia,
rubor y cefalea.
- Manejo: cese de estímulos, antihipertensivos
Manejo paciente con TRM - MGarcía
SINDROMES MEDULARES
POR LESION INCOMPLETA
CORDON ANTERIOR
CORDON POSTERIOR
CENTRO MEDULAR
BROWN - SEQUARD
Manejo paciente con TRM - MGarcía
SINDROMES MEDULARES
POR LESION INCOMPLETA
LESION COLA CABALLO
LESION RADICULAR
BIOMECANICA
- Fuerza de impacto
- Trauma externo: Fuerzas de distracción,
flexión, extensión, compresión, rotación,
combinación.
- Trauma penetrante
- Áreas más susceptibles: C5-C7, T12-L1.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
HIPERFLEXIÓN E
HIPEREXTENSIÓN
Manejo paciente con TRM - MGarcía
COMPRESION
Manejo paciente con TRM - MGarcía
ROTACION
Manejo paciente con TRM - MGarcía
DIAGNOSTICO
Paciente a quien se le ha demostrado o con sospecha de
TRM, se le debe hacer el diagnóstico e iniciar la terapia
apropiada lo más pronto posible.
Se debe conocer el mecanismo del trauma y estado
neurológico por interrogatorio y exámen físico.
Lesiones espinales: Lesiones de tejidos blandos,
fracturas estables e inestables. La estabilidad se refiere
a la función mecánica y no a la presencia o no de déficit
neurológico.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Rx
N Engl J Med, 349; 26, Dec 25,2003
Manejo paciente con TRM - MGarcía
TECNICAS DE IMAGEN
-Rx convencional
-TC
-RM
Rx convencional
Mínimo 3 proyecciones (AP, lateral,
odontoides), proyección del nadador u oblicuas
en supino si no se despejó unión cervicotor…
Rx convencional
ABC COLUMNA
A: ALINEACION
B: BLANDOS/BONE
C: CARTILAGO-
ESPACIO
Manejo paciente con TRM - MGarcía
TC
Modalidad preferida en trauma contuso
Indicada cuando no hay buena visualización
en Rx
Indicada si hay dolor focal o déficit
neurológico con Rx negativa
Indicada si hay edema de tejidos blandos o
Rx anormal
En algunos centros es estudio inicial
Manejo paciente con TRM - MGarcía
RM
Método de elección para lesiones de tejidos
blandos, discos intervertebrales, ligamentos y
médula
Único método que diferencia edema medular
de hemorragia con implicaciones pronósticas
Indicaciones clínicas: mielopatía,
radiculopatía, déficit neurológico progresivo,
lesión medular, síntomas por encima de la
lesión radiográfica. Radiografía negativa y
sospecha de lesión ligamentaria o síntomas
persistentes luego del trauma
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Manejo paciente con TRM - MGarcía
OBJETIVO TERAPEUTICO
1. Mantener la
presión de
perfusión medular.
2. Evitar la
hipotensión, la
hipoxemia y la
anemia.
EVITAR EL DAÑO 2°
Manejo paciente con TRM - MGarcía
CONSIDERACIONES
ANESTESICAS
3. Descubrir y tratar
oportunamente
otras lesiones
agregadas.
4. Definir compromiso
neurológico
Manejo paciente con TRM - MGarcía
MANEJO INICIAL
3. Descubrir y tratar
oportunamente
otras lesiones
agregadas.
4. Definir compromiso
neurológico
Manejo paciente con TRM - MGarcía
MANEJO INICIAL
METAS
MANEJO INICIAL
ABCDE
Inmovilización y estabilización
espinal
Collares blandos permiten
mover el cuello hasta en un
75%.
Collares tipo Philadelphia o
Stiffneck, reducen la flexión y
la extensión a 30% y los
movimientos laterales y la
rotación en un 50%.
J of Clin Anesthesia (2005) 17, 640-49
Manejo paciente con TRM - MGarcía
MANEJO INICIAL
Los pasos mas importantes en el manejo del paciente con
TRM son:
MANEJO INICIAL
Todo paciente politraumatizado se
debe manejar como una lesión de
columna hasta que se demuestre lo
contrario, especialmente si esta
inconsciente.
Aproximadamente 1/3 de las lesiones cervicales agudas
no son detectadas.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
MANEJO INICIAL
Esta contraindicado alinear la cabeza en posición neutra
cuando al hacerlo se induzca:
Espasmos de músculos del cuello.
Incremento en el dolor.
Inicio o incremento de déficit neurológico tal como
entumecimiento, hormigueo o pérdida de la función
motora.
Mayor compromiso de la vía aérea o de la ventilación.
. Posición neutra
. Movimiento espinal mínimo
. Reflejos protectores intactos
. Evaluación al terminar
. Posicionamiento despierto.
Movilización espinal en
intervenciones de la V. A.
- Elevación y tracción mandibular >5 mm
- Máscara facial: 2,93 mm
- IET oral: 1,51 mm
- IET nasal: 1,2 mm
- Cricotirotomia abierta: 1,2 mm
- FIBRA OPTICA: 0,1 +/- 0,7 mm
Manejo inicial.
- Estómago lleno
- Bradicardia, riesgo de paro cardiaco durante IET
- Atropina
- Lesiones altas: Traqueostomía temprana
MANEJO ANESTESICO
MONITORIA
- Monitoria básica, SV.
- Monitoria invasiva
- Monitoria neurológica.
- Pruebas con paciente despierto.
- PESS, PEM
MANEJO ANESTESICO
MANEJO ANESTESICO
- Inducción:
- Estabilidad hemodinámica
- Mantener la PPM
- Tratar hipotensión y bradicardia
- RNM
- Despolarizantes: HiperK+
- No despolarizantes: ? (PESS)
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Monitoria Neurológica
Efectos de los medicamentos Anestésicos
sobre los potenciales evocados usados
para el monitoreo de la médula espinal
MEDICAMENTOS PESS PESC PEM
Tipoental, Propofol,
Midazolam 0
Halothane, Isoflurane, etc. 0
Óxido Nitroso 0
Opioides 0 0 0
Ketamina, etomidato 1 11 11
RNM 0/1 0/1 0/-*
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Monitoria Hemodinámica
Autorregulación del Flujo sanguíneo espinal
PAM 50 – 120 mmHg
Lugar de la lesión: °P
dependiente
Monitoria Hemodinámica
Choque Hemorrágico
Choque Neurogénico
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Manejo de líquidos
Conocimiento del efecto del nivel de
lesión medular en la función cardiaca y
pulmonar
Inducción
-RNM - ND
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Mantenimiento
Anestesia Multimodal
TIVA
Anestesia Regional
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Mantenimiento
Control de la Temperatura
Criterio de extubación:
- °PIM > 20 cmH2O
- CV > 15 ml/Kg
- FR < 25 x min.
- i-Stat
- Hemodinámicamente estable
- Ausencia de SDR
CONCIENTE Y ORIENTADO
Manejo paciente con TRM - MGarcía
ANTIOXIDANTES
BLOQUEADORES DE Ca++
ESTEROIDES HIPOTERMIA
PROTECCIÓN MEDULAR
GANGLIOSIDOS
NMDA
PROTECCION MEDULAR
Metilprednisolona
PROTECCION MEDULAR
Metilprednisolona
PROTECCION MEDULAR
El GM-1 Gangliósido:
MONOSIALOGANGLIOSIDO PORCINO
(Sinaxial R 100)
Disautonomía Refleja
La disautonomía refleja, hipertensión paroxística ,
cefalea y bradicardia en respuesta a un estimulo
localizado por debajo de la lesión.
Disautonomía Refleja
Lo pueden precipitar:
Estímulos cutáneos.
Disautonomía Refleja
Signos clínicos por debajo de la lesión:
Vasoconstricción cutánea, pilo-erección, espasmo
vesical.
Disautonomía Refleja
Puede llegar a producir:
Encefalopatía.
Isquemia cerebral.
Convulsiones.
Hemorragias intracerebrales o retinianas.
Infarto del miocardio.
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Arritmias.
Muerte.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Disautonomía Refleja
Tratamiento Multimodal
CONCLUSIONES
Abordaje precoz, integral y multidisciplinario desde su
inicio.
Evitar hipotensión e hipoxemia.
Evitar la movilización innecesaria e inadecuada de la
columna vertebral.
Uso de soportes de fijación adecuados.
Manejo adecuado de LEV.
Manejo farmacológico necesario.
Medidas profilácticas de otros sistemas.