ENCUESTA Identificacion Peligros - VS - FR - 11feb2019

ENCUESTA DE DIAGNOSTICO
Prestadores de Servicios de Agua y Saneamiento

DD AREA COD_EN NUMERO
CODIGO DEL CUESTIONARIO
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA D. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR

DEPARTAMENTO FECHA
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS CODIGO
PROVINCIA dd mm aaaa
Entrevista-
DISTRITO dor
1 DD PP dd
CÓDIGO DE UBICACIÓN GEOGRÁFICA Supervisor
3 NOMBRE CENTRO
POBLADO C. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS
2 CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas;
POBLADO especialmente del Presidente y del Operador del Sistema)
(Si el centro poblado no tiene código, anote el nombre del centro poblado
10
Nombre y Apellidos Cargo Sexo Edad
más cercano y registre su código ubigeo correspondiente) (código) H M (años)
1. 1 2
2. 1 2
B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO 3. 1 2
Altitud (msnm) X Y Zona UTM DATUM Presidente= 1; Tesorero=2; Secretario=3; Fiscal=4; Vocal=5;
9 Operador del sistema=6; Otro (especificar)=7
I. MODULO DE LA COMUNIDAD 105 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA
(De preferencia aplicar a Dirigente o Presidente de la JASS) DE AGUA?
101 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y 11 Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 107
¿CUÁNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS? No………………………………………………………………………………… 2
4 TOTAL DE VIVIENDAS
VIVIENDAS HABITADAS 106 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD?
HOGARES RESIDENTES Camión cisterna o simi 1 Río, acequia, manantial o 3
5 TOTAL DE POBLACIÓN Pozo…… ……………………………… 2 Vecino ……………………………… 4
Otro 5
102 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)? (especificar)
6 Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)? 107 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA
Lengua que hablan 1° L 2° L DE SANEAMIENTO?
Castellano ………………………………………………………………………………1 1 13 Si… ……………………………………………………………………… 1 Pase a módulo 2
Quechua ………………………………………………………………………………2 2 No………………………………………………………………………… 2
Shipibo conibo ………………………………………………………………………3 3
Aymara ………………………………………………………………………………………4 4 108 ¿TIPO DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN LAS FAMILIAS
Awajun ………………………………………………………………………………………5 5 EN LA COMUNIDAD?
Otro 6 6 Pozo ciego ……………………………………………………………………………………… 1
(especificar) Campo abierto…………… ……………………………………………………………… 2
103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD? Otro (especifique) 3
(Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO
8 1. Electricidad ………………………………………………………………………1 2 VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 107 ES "NO"
2. Cabina de Internet…… ………………………………………………………1 2 FIN DE LA ENTREVISTA
3. Servicio de Radiotelefon ………………………………………………1 2
4. Servicio de Telefonía Celular… ………………………………………1 2 II. MODULO DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
5. Teléfono Comunitari ………………………………………………………1 2 (De preferencia aplicar al Presidente de la JASS)
6. Servicio de Hospedaj ………………………………………………………1 2 201 ¿QUIEN ES EL ENCARGADO DE LA ADMINISTRACION, OPERACIÓN
7. Caminos vecinales…… ………………………………………………………1 2 Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y
8. Televisión por cable ………………………………………………………1 2 36 SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?
Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)..1
104 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA- Organización comunal…..………………………………………………………………2
TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA- EPS………………………………………………………………………………………………………3
8 MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) Municipalidad… ………………………………………………………………………………4
¿Tiene servicio de: Proveedor privado….………………………………………………………………………5
A. C. Otro 6
Establecimientos / Centros ¿Tiene? B. Agua? Sanea- (especificar) Pase a 203
miento?
202 ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE LA JASS? Y EL NÚMERO DE LA
SI NO SI NO SI NO RESOLUCIÓN DE RECONOCIMIENTO?
1. Establecimientos de Salu ………………1 2 1 2 1 2 ### No. de Resolución
Nombre
2. Centro Educativo Inicial……………………1 2 1 2 1 2
3. Centro Educativo Primario ………………1 2 1 2 1 2 Periodo mm aa mm aa
de JASS: Desde Hasta
4. Centro Educativo Secundario… ………1 2 1 2 1 2
203 INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO
(Incluir al operador y al promotor de salud)
A.Apellidos y Nombres B. Cargo C. Sexo D. Nivel Educativo E. Recibe G. ¿Cuál es
algún incen- F. Qué tipo de el monto
Registrar a los miembros de la Junta Directiva 1 Presidente 1 Hombre 1 Primaria incompl. tivo por el incentivo recibe? que recibe?
encargados de la Administración y Mantenimiento de 2 Tesorero 2 Primaria completa cargo o (Nuevos soles)
los Servicios de Saneamiento. Se incluye a Operador 3 Secretario 2 Mujer 3 Secundaria incompl. 1 Retribución
servicio? 2 Exoneración de
(gasfitero) y al Promotor de Salud. El primer registro 4 Fiscal 4 Secundaria completa
siempre será para el Presidente. 5 Vocal 5 Superior pago del servicio
6 Operador/gasfitero 37 37 3…..
99 Otro (especifique) 99 Otro (especifique) (Sólo para el
operador)
Código H M Código SI NO Código Código
1 1 1 2 1 2
2 1 2 1 2
3 1 2 1 2
4 1 2 1 2
5 1 2 1 2
6 1 2 1 2
7 1 2 1 2
204 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA 208 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES?
TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS INSTITUCIONALES? Menos del 25%......................
1 Entre 50% y 75%.…………............
3
38 (Lea la lista; si es posible, observar) 41 Entre 25% y 50%..… 2 Más del 75%......… 4
DOCUMENTO Tiene
SI NO 209 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN,
a. Estatutos de la JASS/Organización ………………………………1 2 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA ESTÁ INSCRITA
b. Reglamento de la Junta……………………………………………………1 2 41A EN ALGÚN ORGANISMO?
c. Registros Público ………………………………………………………………1 2 b. Tiene
a. ¿En qué constancia c. Muestra
d. R.U.C. (SUNAT) ………………………………………………………………1 2 ORGANISMO organismo? inscripción constancia?
e. Otro 1 SI NO SI NO SI NO
(especifique) Muncipalidad… ……………………… 1 2 1 2 1 2
205 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA SUNARP……………………………………… 1 2 1 2 1 2
TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTIÓN?. Otro 1 2 1 2 1 2
39 Tiene Actualizado (especifique)
DOCUMENTOS
SI NO SI NO SO 210 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO
a. Padrón de usuarios….. ………………………………1 2 1 2 8 ÁREAS O A LA INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?
b. Libro de caja (ingresos y egresos). ………1 2 1 2 8 48A (Respuestas múltiples)
c. Libro de control de recaudos. ………………1 2 1 2 8 Consejo Directivo ……………………………………………………………………… 1
d. Recibos de pago de cuota familia ………1 2 1 2 8 Operador… ……………………………………………………………………………………… 2
e. Libro de Actas de la Asamb ………………1 2 1 2 8 Usuarios…… ……………………………………………………………………………………… 3
f. Registro de cloro residual……… ………………1 2 1 2 8 Municipalidad… ……………………………………………………………………………… 4
g. Cuaderno de inventario de herramienta 1 2 1 2 8 Establecimiento de sal ……………………………………………………………… 5
h. Manual de Operación y Mantenim.… 1 2 1 2 8 ONG…………………………………………………………………………………………………… 6
i. Plan Operativo Anua ………………………………1 2 1 2 8 Personal contrata ……………………………………………………………………… 7
j. Informe económico anual ………………………1 2 1 2 8 Otro 8
k. Cuaderno de supervisi ………………………1 2 1 2 8 (especifique)
SO =Sin observar 211 ¿CUÁLES SON LOS DESPERFECTOS MÁS COMUNES QUE SE
206 ¿QUÉ INSTITUCIÓN SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA JUNTA PRESENTAN EN LOS SISTEMAS? (Respuestas múltiples)
DIRECTIVA? 45 Roturas de tuberías...................
……………………………………………………… 1
40 MVCS… ……………………………… 1 ONG…………………………… 5 Fallas en la bomba………… ……………………………………………………… 2
Municipalidad ……………… 2 Asamblea usuarios 6 Obstrucciones en las tuberías......
……………………………………………………… 3
MINSA ……………………………… 3 Ningun ……………………… 7 Conexiones clandestinas ……………………………………………………… 4
EPS ……………………………………… 4 Otro (especifique) Otro___________________________________________ 99
8 (especifique)
212 ¿ESTÁN CAPACITADOS PARA ATENDER ESTOS DESPERFECTOS?
207 LA DIRECTIVA QUE SE ENCARGA DE LA AOM: a.¿CADA CUÁNTO Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
TIEMPO SE REUNE Y CADA CUANTO CONVOCA A REUNIÓN CON 46 No………………………………………………………………………………………………………… 2
40 LOS USUARIOS? Directiva:
Se reune Convoca 213 ¿EXISTE UN ÁREA TÉCNICA MUNICIPAL DE SANEAMIENTO (ATM)?
Semanalmente………………………………………………………… 1 1 Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 215
Cada 15 días…… ……………………………………………………… 2 2 48 No………………………………………………………………………………… 2
Una vez al mes...……………………………………………………… 3 3
Cada 2 meses … ……………………………………………………… 4 4 214 ¿EXISTE UN ÁREA EN LA MUNICIPALIDAD QUE SE ENCARGUE DEL
Cada 3 meses … ……………………………………………………… 5 5 TEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO? CUAL?
Cada 4 meses … ……………………………………………………… 6 6 Área o unidad especializada en los temas de agua y
Cada 6 meses ………………………………………………………… 7 7 saneamiento ……………………………………………………………………………… 1
1 vez al año …………………………………………………………… 8 8 Persona que trabaja temas de saneamiento rura ……………… 2
Sólo para emergencias…………………………………………… 9 9 No existe ni área ni per ……………………………………………………… 3
Nunca………………………………………………………………………… 10 10 Otro 4
Otro_________________________________ 99 99 (especifique)
(especifique)
215 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA 226 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?
RECIBE VISITAS DE ASISTENCIA TÉCNICA Y/O SEGUIMIENTO DE (Respuestas múltiples)
48B LA MUNICIPALIDAD? 52 No………………………………………………………………………………………………………… 1
Si… ……………………………………………………………………………… 1 Sí, se le corta temporalmente el servicio………………………………… 2
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 217 Sí, la clausura definitiva de la conexión…………………………………… 3
Sí, cobros adicionales / multas…………………………………………………… 4
216 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO RECIBEN ESTAS VISITAS? Sí, otro 5
Cada mes………………………… 1 Cada 4 meses………… ……… 4 (especifique)
Cada 2 meses… ……………… 2 Cada 6 meses………. ……… 5 227 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS?
Cada 3 meses… ……………… 3 Otro (especificar) Sí, se incrementó… ……………………………………………… 1
6 50 Sí, se recortó.… ……………………………………………………… 2
No………………………………………………………………………………… 3
217 ¿LA MUNICIPALIDAD BRINDA ALGÚN APOYO PARA OPERAR
Y MANTENER EL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO? 228 ¿EN QUE MONTO VARIO?
Si… ……………………………………………………………………………… 1 Monto (nuevos soles)
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 219
218 ¿EN QUÉ CONSISTE EL APOYO DE LA MUNICIPALIDAD? 229 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.
(Espontánea / Respuestas múltiples) (Respuestas múltiples)
Provee cloro…… ……………………………………………………………………………… 1 Por votación… ……………………………………………………………………………… 1
Da asistencia técnica sobre operación, rehabilitación y Según taller de cuota familiar…… ……………………………………………… 2
mantenimiento del sistema ……………………………………………………… 2 Por imposición ……………………………………………………………………………… 3
Capacita…… ……………………………………………………………………………………… 3 No sabe/ no precisa……………………………………………………………………… 4
Da mantenimiento al sistema…… ……………………………………………… 4 Otro 5
Amplia o rehabilita el sistema…… ……………………………………………… 5 (especifique)
Controla la calidad del agua (continuidad del servicio, 230 ¿QUE COSTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENI-
cloración y cantidad adecua ……………………………………………… 6 MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON
Subsidia cuotas familiares… ……………………………………………………… 7 44 CUBIERTOS POR LAS CUOTAS DE LAS FAMILIAS?
Otro 99 MONTO (S/.)
(especificar): Retribución al Operad ……………… 1
219 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN Compra de cloro…… ……………………… 2
DE LA JASS U ORGANIZACIÓN? (Verifique sea el titular en el padrón) Gestiones del Consejo Directi 3
53 N° DE USUARIOS Energí ……………………………………………… 4
Herramientas… ……………………………… 5
Accesorios ……………………………………… 6
220 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Materiales ……………………………………… 7
COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA? Pago al ANA o AL ……………………… 8
49 Si… ……………………………………………………………………………… 1 Otros (especifique)…………… 9
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 230 TOTAL 10
221 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA 231 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA
FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?
42B Mensual…... ……………… 1 Semestral ……………………… 3 55 Si… ……………………………………………………… 1 Monto (S/.)
Trimestral ……………… 2 Anual… ……………………………… 4 56A No………………………………………………………… 2
Otro 5 Pase a 232
(especificar): 232 ¿A QUÉ SE DESTINAN ESTOS PAGOS EXTRAORDINARIOS?
222 ¿CUÁNTO ES EL MONTO DE LA CUOTA FAMILIAR? (Respuestas múltiples)
NUEVOS SOLES Compra de repuestos… ……………………………………………………………… 1
49B Pago a gasfitero…… ……………………………………………………………………… 2
Pago para compensar morosidad de otros usuarios …………… 3
223 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADAS EN EL PAGO DE CUOTAS? Pago para compensar morosidad de otros usuarios …………… 4
Si… ……………………………………………… 1 N° DE USUARIOS Otro 5
33A No………………………………………………… 2 (especifique)
233 TEMAS DE CAPACITACION A. Fueron B. Institución que
224 ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS capacitados en: los capacitó en los
EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR 37 SI NO últimos 2 años?
54 N° DE USUARIOS a. Manejo Administrativo de la J 1 2 MVCS………… 1
b. Operación y mantenimiento de 1 2 Municipio 2
c. Elaboración del plan de trabajo para 1 2 MINSA……… 3
225 EN PROMEDIO ¿CUÁNTOS MESES DE ATRASO TIENEN LOS operación, mantenimiento de 1 2 EPS…………… 4
USUARIOS? d. Limpieza, desinfección y clora 1 2 ONG…………… 5
N° DE MESES e. Educación sanitari ……………………… 1 2 Asamblea…… 6
f. Gasfiter ……………………………………………… 1 2 Ninguna…… 7
No pagan… ………………………………………98 g. Otro 1 2 Otro 8
234 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES? 310 ¿CUAL ES EL NUMERO DE CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS,
Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código PILETAS Y MEDIDORES?
14 No………………………………………………… 2 Pase a módulo 3 19 VIVIENDAS HABITADAS CON CONEXION
Nombre CCPP Código de CCPP 20 VIVIENDAS NO HABITADAS CON CONEXION
21 POBLACIÓN SERVIDA
22 VIVIENDAS ABASTECIDAS POR PILETA PUBLICA
VIVIENDAS CON MICROMEDICION
311 ¿LAS FAMILIAS TIENEN ACCESO AL SERVICIO DE AGUA TODOS

III. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO LOS DIAS DE LA SEMANA?
A. SISTEMA DE AGUA 25 ¿Tiene agua? Horas al Días a la
Epoca día semana
301 ¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA? Si No
Gravedad con tratamiento.......
……………………………………………………… 1 a. Sequía… ……………………………… 1 2
15 Gravedad sin tratamiento ……………………………………………………… 2 b. Lluv ……………………………………… 1 2
Bombeo con tratamiento..... ……………………………………………………… 3 c. Todo el año ……………………… 1 2
Bombeo sin tratamiento....... ……………………………………………………… 4
Otro 5 312 ¿TIPO DE FUENTE QUE SUMINISTRAN AL SISTEMA?
(especifique) Aguas superficiales (arroyos, ríos, lagos, lluvia, et ……… 1
302 ¿EL SISTEMA DE AGUA ESTÁ FUNCIONANDO DE MANERA 24C Aguas subterráneas (manantiales, galerías filtrantes y
PERMANENTE? pozos (excavados y tubulares ……………………………………………… 2
16 Sí, funciona normalmente.......……………………………… 1 Pase a 305
Sí, pero funciona parcialmente ……………………… 2 313 ¿CUAL ES EL NOMBRE DE LA FUENTE?
No funciona...... ……………………………………………………… 3
303 ¿POR QUE EL SISTEMA DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE

O NO FUNCIONA?. SI NO 314 ¿TIENE RESOLUCIÓN DE USO DE AGUA?
a. ¿Falta ampliar el sistema de agua?... ………………………1 2 Si… ……………………………………… 1 Número
b. ¿Falta darle mantenimiento al sistema?....…...
………………1 2 No………………………………………… 2
c. ¿Faltan repuestos para piezas malogradas ………………1 2 En trámite… ……………………… 3
d. ¿La captación / tuberías están colap ………………1 2
e. ¿Hay fugas de agu ………………………………………………………1 2 315 ¿CUAL ES LA DISTANCIA APROXIMADA ENTRE LA FUENTE DE
f. Otro: ¿Cuál?______________________________ 1 2 CAPTACION Y EL RESERVORIO?
g. No sabe / No precisa..........
………………………………………………………8 2 24D Metros ……………………… 1
Kilometros………………… 2
304 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA
PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? 316 ¿CUAL ES EL CAUDAL DE LA FUENTE DURANTE...?
Días…… ……………………………… 1 Sequía (dato existente)… ……………… 1
Meses………………………………… 2 24E Lluvia (dato existente)…………………… 2
Años… ……………………………… 3 Prueba realizada (realizar aforo) 3
305 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA 317 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN?
DEL SISTEMA DE AGUA? Agua clara todo el añ ……………………………………………… 1
17 AÑO No sabe…… ……… 8 24A Agua tiene color (rojizo, plomo, amarill ……………… 2
Característica N°Semanas N° Meses En el año
306 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA? Agua turbia
Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4 Agua con color
Gobierno Regional……… 2 ONG…………………… 5
FONCODES……………………… 3 La comunidad……………… 6 B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA
Otro 7 318 ¿REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA?
(especifique) Si… ……………………………………………………………………………… 1
307 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 329
AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN No sabe……………………………………………………………………… 8
18 AÑO No sabe…… ……… 8
319 ¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA?
308 ¿CUENTA CON ESTUDIO DE PREINVERSIÓN? 1 Cada 3 meses, 4 No se realiza
2 Cada 6 meses 5 Otro (especificar)
Si, aprobado… ……………… 1 No…………………………………… 3 3 Una vez al ano
Si, en evaluación ……… 2
a. Captación……..……………………………… 1 2 3 4 5
309 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL b. Linea de conducción. ……………… 1 2 3 4 5
SISTEMA DE AGUA? c. Reservorio… ……………………………… 1 2 3 4 5
Cada mes..............
……………………… 1 A solicitud /p……………… 5 d. CRP6 y CRP7……… ……………………… 1 2 3 4 5
4 veces al año (cada 3 2 Sólo en ca ……………… 6 e. Red de distribución… ……………… 1 2 3 4 5
3 veces al año (cada 4 3 Nunca ……………………… 7
2 veces al año (cada 6 4 320 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA?
Otro 8 Si… ……………………………………………… 1
(especifique) 27 No………………………………………………… 2 Pase a 329
321 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN? 329 ¿POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuesta espontánea)
Hipoclorador por difus ……………………………………………………… 1 No sabemos cómo hacerlo ……………………………… 1
29 Dosificador por goteo o flujo constant ……………………………… 2 No tenemos el equipo adecua ……………………… 2
Dosificador por erosión de table ……………………………………… 3 No sabíamos que teníamos que hacerlo ……… 3
Clorinador automát ……………………………………………………………… 4 e. Otro 4
Por embalse goteo inverso…..……………………………………………………… 5 (especificar)
No funci ……………………………………………………………………………………… 6 330 ¿TIENE EL COMPARADOR DEL CLORO RESIDUAL?
Otro 7 (Medidor del cloro residual)
(especifique) 35B Si tien ……………………………………………………………………………………………… 1
322 ¿CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA No tiene…… ……………………………………………………………………………………… 2
LA CLORACION DEL AGUA?
28 Cada 15 días… ……………………………………………………………………………… 1 331 REALICE LA PRUEBA DE CLORO RESIDUAL Y REGISTRE EL
Cada mes.. ……………………………………………………………………………………… 2 RESULTADO :
Cada 2 meses (6 veces al ano) ……………………………………………… 3 35 Reservorio
Cada 3 meses (4 veces al ano) ……………………………………………… 4 Última vivienda
Cada 4 meses (3 veces al ano)… ……………………………………………… 5
Cada 6 meses (2 veces al ano) ……………………………………………… 6 332 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
Una vez al ano ……………………………………………………………………………… 7 Si… ……………………………………………………………………………… 1
Otro 8 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 334
(especifique)
323 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN? 333 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
Captación ……………………………………………………………………………………… 1 Cada mes ……………………… 1 Cada 6 meses ……………… 4
31 Reservori ……………………………………………………………………………………… 2 Cada 2 meses ……………… 2 1 vez al año ……………… 5
Salida de la planta de tratamien …………………………………. 3 Cada 3 meses ……………… 3 Otro (especificar)
Otro 4 6
(especifique)
324 ¿CUAL ES LA PRESENTACION DEL CLORO QUE UTILIZA Y 334 ¿CUENTA CON HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA OPERAR Y
CUAL ES SU CONCENTRACION? REPARAR?
29A a. Presentación del cloro b. Concentración Herramientas SI NO SI NO
29B Polvo seco ……………………… 1 Cloro al 65%........……… 1 a. Pico ………………………1 2 g. Desarmador ………1 2
Solución líqui ……………… 2 Cloro al 70%........……… 2 b. Lampa………… ………1 2 h. Martillo ………………1 2
Gránulos…………………………… 3 Cloro al 90%........……… 3 c. Llave stilson… ………1 2 i. Escobill ………………1 2
Tabletas/pastillas……… 4 Otro 99 d. Llave francesa……. 1 2 j. Escoba… ………………1 2
Gas……………………………………… 5 (especificar) e. Arco de sierr ………1 2 k. Baldes… ………………1 2
Otro 6 f. Alicate………………………1 2
(especificar)
325 ¿COMO OBTIENE EL CLORO?. (Espontanea y multiple) 335 ¿CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE BIO SEGURIDAD
Obtención del cloro PERSONAL ?
33 Compra DonaciónNo aplica Kit de proteccion SI NO SI NO
a. Municipalidad…… ……………………………… 1 2 3 Botas……………………………1 2 Guantes…… ………………1 2
b. Establecimiento de salud….……………… 1 2 3 Protector de gase 1 2 Mamelucos ………………1 2
c. ONG ……………………………………………………… 1 2 3 Gafas… ………………………1 2
d. Privado ……………………………………………… 1 2 3
e. Otro 1 2 336 ¿LA POBLACI{ON HACE FAENAS PARA MANTENR LOS SERVICIOS
(especificar) DE AGUA Y SANEAMIENTO?
326 ¿POR QUE NO CLORA?. (Espontánea) 55 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
Por el sabor desagradable… ……………………………………………… 1 No………………………………………………………………………………………………………… 2
El agua clorada causa enfermed ……………………………………… 2
Falta dinero/no alcanza el diner ……………………………………… 3 337 ¿LA JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE FLUYE EN EL
Desconocimiento del uso del cloro en el agua.……………………… 4 SISTEMA DE AGUA?
Provoca enfermedad a nuestros anima ……………………………… 5 26 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
Los cultivos se mal ……………………………………………………………… 6 No………………………………………………………………………………………………………… 2
Otro (Especificar)_______________________________ 7
C. SISTEMA DE SANEAMIENTO
327 ¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? Y CUÁL ES EL 338 EL TIPO DE SISTEMA DE SANEAMIENTO QUE UTILIZAN LAS
PRECIO DEL CLORO POR RECARGA? FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple)
32 Litros… ……………… 1 15 Sistema de alcantarillado con PTAR………………………………… 1
34 Kilogramos… ……… 2 Sistema de alcantarillado sin PTAR……………………………………… 2
Arrastre hidráulico con tanque séptico…………….…………… 3
Monto (nuevos soles) Arrastre hidráulico con biodigestor …………………………….. 4
Ecológico o compostera………………………………………………. 5
Compostaje continuo…………………………………………………… 6
328 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL? Hoyo seco ventilado……………………………………………………. 7
Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 330 No tiene…………………………………………………………………….. 8
No………………………………………………………………………………… 2 Otro 9
(especificar)
339 ¿CUAL ES EL NUMERO DE VIVIEDAS QUE CUENTAN CON UN 341 ¿QUIEN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE
SISTEMA DE ELIMINACION DEEXCRETAS INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?
16 Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4
VIVIENDAS CON CONEXIÓN A LCANTARILLADO Gobierno Regional……… 2 ONG…………………… 5
VIVIENDAS CON BAÑOS ARRASTRE HIDRAULICO FONCODES……………………… 3 La comunidad……………… 6
LETRINAS COMPOSTERAS Otro 7
LETRINAS DE HOYO SECO VENTILADO (especifique)
POBLACIÓN SERVIDA 343 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO,
AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
340 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA 18 AÑO No sabe…… ……… 8
DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
344 ¿APOYAN A LOS HOGARES EN EL MANTENIMIENTO DE SUS BANOS?
17 AÑO No sabe…… ……… 8 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
47 No………………………………………………………………………………………………………… 2
D. INFRAESTRUCTURA
345 Componentes y funcionamiento A. Tiene C. Estado físico actual D. Estado operativo actual
Buen Deterio- Colap Opera Opera No
23 Sistema de Agua Sí No B. Cantidad estado rado sado normal limitado opera
1 Captación 1 2 1 2 3 1 2 3
2 Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 3
3 Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3
4 Cámara rompe presión CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 3
5 Otra estructura en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3
6 Distribuidoras de caudal (otra estructura en 1 2 1 2 3 1 2 3
7 Pases aéreos en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3
8 Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 3
9 Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3
10 Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 3
11 Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 3
12 Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3
13 Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2 3
14 Línea de aducción 1 2 1 2 3 1 2 3
15 Red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3
16 Cámara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 3
17 Otra estructura en línea de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3
18 Pases aéreos en red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3
19 Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2 3
20 Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de l 1 2 1 2 3 1 2 3
21 Micromedición (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3
Reservorio
22. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
23. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
24. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
25. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 1 2 3
26. Tubo de ventilacion 1 2 1 2 3 1 2 3
27. Sistema de cloración 1 2 1 2 3 1 2 3
Alcantarillado o Eliminación de Excretas
28. Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 3
29. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3
30. Planta de tratamiento de agua residual 1 2 1 2 3 1 2 3
31. Saneamiento en situ (UBS, SSHH, letrinas, ba 1 2 1 2 3 1 2 3
32. Otros (especificar) 1 2 1 2 3 1 2 3
IV. MODULO EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

A. CAPTACIÓN
401 402 Tipo de Fuente 403. Caudal 404 Captaciones 405 Coordenadas
1 Manantial de ladera 5 Pozo profundo total (L/S) 1 De ladera
Fuente 2 Manantial de fondo 2 De fondo
3 Afloramiento difuso 3 Galeria filtrante
4 Agua superficial 4 Superficial
NOMBRE Código Estiaje Lluvia Código Este Norte Altura
1.
2.
3.
4.
406 CARACTERÍSTICAS Captación 1 Captación 2 Captación 3 Captación 4
(Malo=1; Regular=2; Bueno=1: No tiene=4) M R B NT M R B NT M R B NT M R B NT
a. Lecho filtrante y sello de protección 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
b. Zanja de coronación 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
c. Cámara húmeda 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
d. Tapa metálica sanitaria la cámara húmeda 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
e. Caja de válvulas 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
f. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
g. Válvulas están operativas 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
h.Tubería de limpia y rebose 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
i. Protección en salida de tubería de limpia y rebose 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
j. Tiene cerco de protección 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
407 ALREDEDOR DE LA(S) CAPTACIÓN(ES) EXISTE(N): SI NO SI NO SI NO SI NO
a. Residuos sólidos (basura) 1 2 1 2 1 2 1 2
b. Plantaciones de eucalipto en la cabecera del manantial 1 2 1 2 1 2 1 2
408 ESTADO DE CONSERVACIÓN
Malo …………………………………………………………………………….. ……………… 1 Bueno ……………………………………………………………………………………… 3
Regular …………………………………………………………………………….. ……………… 2 Excelente ……………………………………………………………………………… 4
Observaciones:
B. LINEA DE CONDUCCIÓN
409 Longitud total 410 Diametro de tubo 411 Material
ml pl ml
°
412
F° G° ml 413 Coordenadas UTM (Ubicación de última Este Norte Altura
CRT-6)
414 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO ESTADO

OBSERVACIONES
M R B NT
a. Tuberías 1 2 ###3 4
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 ###3 4
c. Válvulas de aire 1 2 ###3 4
d. Válvulas de purga 1 2 ###3 4
e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 ###3 4
f. Tapa metálica sanitaria de la caja de reunión 1 2 ###3 4
g. Cámaras rompe presión 1 2 ###3 4
h. CRP-T6 con tapa metálica sanitaria con seguro 1 2 ###3 4

Malo………………………………………………………………………………….. ……………… 1 Bueno………………………………………………………………………………………… 3
416 Coordenadas UTM Este Norte Altura
416 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO ESTADO

OBSERVACIONES
M R B NT
a. Cámara de rejas 1 2 ###3 4
b. Desarenador 1 2 ###3 4
c. Relleno para residuos sólidos 1 2 ###3 4
d. Medidor de caudal 1 2 ###3 4
e. Floculador 1 2 ###3 4
f. Decantador 1 2 ###4 4
g.Filtro rápido 1 2 ###5 4
h. Sedimentador 1 2 ###6 4
i. Prefiltro 1 2 ###7 4
j. Filtro lento 1 2 ###8 4
k. Sistema de desinfección 1 2 ###9 4
l. Cerco de protección 1 2 ###
10 4
m. Estructuras de la línea de conducción 1 2 ###
11 4
EN LA LINEA DE CONDUCCION … SI NO
a. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2
b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2
c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador 1 2
d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2
B. RESERVORIO
417 VOLUMEN DE m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura
RESERVORIO 1
417 VOLUMEN DE m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura

RESERVORIO 2
DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 Malo Regular Bueno

420 Entrada a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3
421 Salida a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3
422 Desague a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3
423 Rebose a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3
DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R2 Malo Regular Bueno

424 Entrada a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3
425 Salida a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3
426 Desague a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3
427 Rebose a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3

Malo… …………………………………………………………………………….. ……………… 1 Bueno………………………………………………………………………………………… 3
4.29 RESERVORIO 1 RESERVORIO 2

ESTADO Observaciones
M R B NT M R B NT
a. Cerco de protección 1 2 ###3 4 1 2 3 4
b. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 ###3 4 1 2 3 4
c. Tapa metálica sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 ###3 4 1 2 3 4
d. Estructura del reservorio 1 2 ###3 4 1 2 3 4
e. Interior de la estructura 1 2 ###3 4 1 2 3 4
f. Escalera metálica dentro del reservorio 1 2 ###3 4 1 2 3 4
g. Tubería de limpia y rebose 1 2 ###3 4 1 2 3 4
h. Cuenta con nivel estático 1 2 ###3 4 1 2 3 4
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 ###3 4 1 2 3 4
j. Grifo de enjuague 1 2 ###3 4 1 2 3 4
k. Tubería de ventilación 1 2 ###3 4 1 2 3 4
l. Sistema de cloración 1 2 ###3 4 1 2 3 4
ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO SI NO NO Observaciones
a. Residuos sólidos (basura) 1 2 1 2
b. Excrementos y charcos de agua 1 2 1 2
C. RED DE DISTRIBUCION
430 a.Tubería y accesorios
ESTADO DE CONSERVACIÓN
Malo………………………………………………………………………………….. ……………… 1 Bueno………………………………………………………………………………………… 3
Regula …………………………………………………………………………….. ……………… 2 Excelente ……………………………………………………………………………… 4
431 COMPONENTES Y ESTADO DE ESTADO
OBSERVACIONES
FUNCIONAMIENTO M R B NT
A. Tuberías
a. Conservación de tuberías 1 2 ###3 4
b. Caja de válvulas 1 2 ###3 4
d. Válvulas de purga 1 2 ###3 4
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa metálica sanitaria 1 2 ###3 4
b. Válvula flotadora 1 2 ###3 4
c. Válvula de control 1 2 ###3 4
d. Tubo de rebose 1 2 ###3 4
e. Tubo de desague y limpieza 1 2 ###3 4
f. Dado de protección 1 2 ###3 4
g. Tiene cerco perimétrico 1 2 ###3 4
EN LA RED DE DISTRIBUCION… SI NO OBSERVACIONES
a. Tiene fugas de agua en las tuberías 1 2
b. Existe tubería expuesta 1 2
c. Las cajas de válvulas se encuentran secas 1 2
d. Tiene fugas de agua en la estructura (cámara) 1 2
ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA C. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR

DEPARTAMENTO FECHA
Entrevista-
DISTRITO dor
DD PP dd
NOMBRE CENTRO D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

POBLADO
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas;

POBLADO Nombre y Apellidos Teléfono de
CARGO contacto
más cercano y registre su código ubigeo correspondiente) 1.
2.
3.
B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO Dirigente de comunidad= 1; Presidente de Organización Comunal
Altitud (msnm) X Y Zona UTM DATUM (A&S)=2; Otro miembro de Organización Comunal=3; Operador
del sistema=4; Otro (especificar)=5
I. MODULO DE LA COMUNIDAD 103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?

(De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la JASS) (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO
101 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y 1. Electricidad ………………………………………………………………………1 2
¿CUÁNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS? 2. Cabina de Internet…… ………………………………………………………1 2
TOTAL DE VIVIENDAS 4. Servicio de Telefonía Celular… ………………………………………1 2
VIVIENDAS HABITADAS 5. Teléfono Comunitari ………………………………………………………1 2
FAMILIAS RESIDENTES 6. Servicio de Hospedaj ………………………………………………………1 2
TOTAL DE POBLACIÓN
104 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA-
102 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)? TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA-
Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)? MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem)
Lengua que hablan 1° L 2° L ¿Tiene servicio de:
Castellano ………………………………………………………………………………1 1 A. C. Disposi-
Quechua ………………………………………………………………………………2 2 Establecimientos / Centros ¿Tiene? B. Agua? ción de
excretas?
Shipibo conibo ………………………………………………………………………3 3
Aymara ………………………………………………………………………………………4 4 SI NO SI NO SI NO
Awajun ………………………………………………………………………………………5 5 1. Establecimientos de Salu ………………1 2 1 2 1 2
Otro 6 6 2. Centro Educativo Inicial……………………1 2 1 2 1 2
(especificar) 3. Centro Educativo Primario ………………1 2 1 2 1 2
105 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO O CCPP CON MEJOR ACCESO
Nombre Distancia Tiempo Vía de acceso Medio de trans-
(KM) (horas) (Código) porte (Código)
A Capital del distrito
A CCPP de mejor acceso
Vía: Trocha=1, Camino de herradura=2, Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Via fluvial/lacustre=6, Vía ferrea=7, Otro=8
Medio: Transporte público=1, Camión=2, Auto=3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote/lancha=6, Moto=7, Bicicleta=8, Acémila=9, A pie=10, Otro=11
106 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 108 ES "NO"
DE AGUA? FIN DE LA ENTREVISTA
Si… ……………………… 1 Pase a 108 No ……………………… 2 II. MODULO DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
(De preferencia aplicar al Presidente de la JASS)
107 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD? 201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACION,
Camión cisterna o simi 1 Río, acequia, manantial o 3 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE
Pozo…… ……………………………… 2 Vecino ……………………………… 4 AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?
Otro (especifique) Organización comunal…..1 Municipalidad………….………4
Operador especializad 2 Otro 5
108 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA Proveedor privado….………3 3
DE SANEAMIENTO? Pase a 204
Si… ……………………… 1 Pase a módulo 2 No ……………………… 2 202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE
LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS
109 ¿TIPO DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN LAS FAMILIAS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
EN LA COMUNIDAD? Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…1
Pozo ciego ……………………………………………………………………………………… 1 Asociación de usuarios ………………………………………………………………2
Campo abierto…………… ……………………………………………………………… 2 Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)………………………3
Otro (especifique) 3 Comité de agua ………………………………………………………………………………4
Otro 5
### (especificar)
203 ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL? Y 204 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN,
¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA ELECCIÓN? OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA ESTÁ INSCRITA
EN ALGÚN ORGANISMO?
a. Nombre Si… ……………………… 1 205. CUAL? (Multiple)
No………………………… 2 Muncipalidad………… 1
mm aaaa SUNARP………………. 2
b. Fecha de última elección
Otro 3
(especifique)
A.Cargo C. Genero E. G. ¿Cuál es
D. Nivel Educativo Recibe el monto
Preguntar por cada uno de los cargos de la Junta Directiva de F. Qué tipo de
1 Hombre
1 Primaria incompl. algún incentivo recibe? que recibe?
la JASS / Organización Comunal. Por cada respuesta 2 Primaria completa incen- (Nuevos soles)
afirmativa, circule el código correspondiente. Luego continúe B. ¿Participa 2 Mujer 3 Secundaria incompl. tivo por 1 Pago (S/.)
por las otras personas que están involucradas en los temas en las 4 Secundaria completa el cargo 2 Exoneración de
de agua y saneamiento. Por cada cargo existente, pregunte actividades 5 Superior o pago del servicio
del item "B" al ''G" de la Junta servicio? 3…..
Directiva? 99 Otro (especifique)
(Sólo para el
operador)
SI NO H M Código SI NO Código Código
1 Presidente 1 2 1 2 1 2
JASS/ 2 1 2
Organi- Tesorero 1 2 1 2
zación 3 Secretario 1 2 1 2 1 2
Comuna
l 4 Fiscal 1 2 1 2 1 2
5 Vocal 1 2 1 2 1 2
6 Operador / gasfitero 1 2 1 2 1 2
Otros 7 Promotor de salud 1 2 1 2 1 2
8 Otro 1 2 1 2 1 2
1 Entre 50% y 75%.…………............
3
(Lea la lista; si es posible, observar) Entre 25% y 50%..… 2 Más del 75%......… 4
Tiene
DOCUMENTO
SI NO 211 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO
a. Estatutos de la JASS/Organización ………………………………1 2 ÁREAS O A LA INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?
b. Reglamento de la Junta……………………………………………………1 2 (Respuestas múltiples)
c. Registros Público ………………………………………………………………1 2 Consejo Directivo ……………………………………………………………………… 1
d. R.U.C. (SUNAT) ………………………………………………………………1 2 Operador… ……………………………………………………………………………………… 2
e. Otro 1 Comunidad / Usuarios… ……………………………………………………………… 3
(especifique) Personal contrata ……………………………………………………………………… 7
208 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Otro 8
TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTIÓN?. (especifique)
Tiene Actualizado 212 ¿CUÁLES SON LOS DESPERFECTOS MÁS COMUNES QUE SE
DOCUMENTOS
SI NO SI NO SO PRESENTAN EN LOS SISTEMAS? (Respuestas múltiples)
a. Padrón de usuarios….. ………………………………1 2 1 2 8 Roturas de tuberías...................
……………………………………………………… 1
b. Libro de caja (ingresos y egresos). ………1 2 1 2 8 Fallas en la bomba………… ……………………………………………………… 2
c. Libro de control de recaudos. ………………1 2 1 2 8 Obstrucciones en las tuberías......……………………………………………………… 3
d. Recibos de pago de cuota familia ………1 2 1 2 8 Conexiones clandestinas ……………………………………………………… 4
e. Libro de Actas de la Asamb ………………1 2 1 2 8 Otro___________________________________________ 99
f. Registro de cloro residual……… ………………1 2 1 2 8 (especifique)
g. Cuaderno de inventario de herramienta 1 2 1 2 8 213 ¿ESTÁN CAPACITADOS PARA ATENDER ESTOS DESPERFECTOS?
h. Manual de Operación y Mantenimien 1 2 1 2 8 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
i. Plan Operativo Anua ………………………………1 2 1 2 8 No………………………………………………………………………………………………………… 2
j. Informe económico anual ………………………1 2 1 2 8
k. Otr ………………………………………………………………1 2 1 2 8 214 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN
SO =Sin observar DE LA JASS U ORGANIZACIÓN? (Verifique sea el titular en el padrón)
209 LA DIRECTIVA QUE SE ENCARGA DE LA AOM: a.¿CADA CUÁNTO N° DE USUARIOS
TIEMPO SE REUNE Y CADA CUANTO CONVOCA A REUNIÓN CON
LOS USUARIOS? Directiva:
Se reune Convoca 215 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA
Semanalmente………………………………………………………… 1 1 COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?
Cada 15 días…… ……………………………………………………… 2 2 Si… ………1 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA? NUEVOS
Una vez al mes...……………………………………………………… 3 3 SOLES
Cada 2 meses … ……………………………………………………… 4 4 No…………2 Pase a 226
Cada 3 meses … ……………………………………………………… 5 5
Cada 4 meses … ……………………………………………………… 6 6 216 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA
Cada 6 meses ………………………………………………………… 7 7 FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?
1 vez al año …………………………………………………………… 8 8 Mensual…... ……………… 1 Semestral ……………………… 3
Sólo para emergencias…………………………………………… 9 9 Trimestral ……………… 2 Anual… ……………………………… 4
Nunca………………………………………………………………………… 10 10 Otro 5
Otro_________________________________ 99 99 (especificar):
(especifique)
217 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS? 227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO RECIBEN ESTAS VISITAS?
Si… ……………………………………………… 1 N° DE USUARIOS Cada mes………………………… 1 Cada 4 meses………… ……… 4
No………………………………………………… 2 Cada 2 meses… ……………… 2 Cada 6 meses………. ……… 5
Cada 3 meses… ……………… 3 Otro (especificar)
218 ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS 6
EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR
N° DE USUARIOS 228 LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA
RECIBE VISITAS O APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA
DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO
219 EN PROMEDIO ¿CUÁNTOS MESES DE ATRASO TIENEN LOS Da asistencia técnica sobre operación, rehabilitación
1 2
USUARIOS? y mantenimiento del sistema………………………………………………
N° DE MESES Capacita…… ……………………………………………………………………………… 1 2
Provee cloro…… ……………………………………………………………………… 1 2
No pagan… ………………………………………98 Da mantenimiento al sistema…… ……………………………………… 1 2
Amplia o rehabilita el sistema…… ……………………………………… 1 2
220 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? Subsidia cuotas familiares… 1 2
(Respuestas múltiples) Controla la calidad del agua (continuidad del servicio,
1 2
No………………………………………………………………………………………………………… 1 cloración y cantidad adecuada)… ………………………………
Sí, se le corta temporalmente el servicio………………………………… 2 Otro 1
Sí, la clausura definitiva de la conexión…………………………………… 3 (especificar):
Sí, cobros adicionales / multas…………………………………………………… 4 229 ¿EXISTE OTRA INSTITUCIÓN QUE SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA
Sí, otro 5 JUNTA DIRECTIVA?
(especifique) MVCS… ……………………………… 1 Asamblea usuarios 5
221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? MINSA ……………………………… 2 Ningun ……………………… 6
Sí, se incrementó… ……………………………………………………………………… 1 EPS ……………………………………… 3 Otro (especifique)
Sí, se recortó.… ……………………………………………………………………………… 2 ONG…………………………………… 4 7
No………………………………………………………………………………………………………… 3
Pase a 223 230 LOS MIEMBROS DE LA JASS/ A. Fueron B. ¿Qué institución
222 ¿EN QUE MONTO VARIO? ORGANIZACIÓN COMUNAL: capacitados en: los capacitó en los
Monto (nuevos soles) SI NO últimos 2 años?
a. Manejo Administrativo ……………… 1 2 MVCS………… 1
223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?. c. Elaboración del plan de trabajo para MINSA……… 3
1 2
(Respuestas múltiples) la gestión, operación y mantenim EPS…………… 4
Por votación… ……………………………………………………………………………… 1 d. Limpieza, desinfección y clora 1 2 ONG…………… 5
Según taller de cuota familiar…… ……………………………………………… 2 e. Educación sanitari ……………………… 1 2 Asamblea…… 6
Por imposición ……………………………………………………………………………… 3 f. Gasfiter ……………………………………………… 1 2 Ninguna…… 7
No sabe/ no precisa……………………………………………………………………… 4 g. Otro 1 Otro ______ 8
Otro 5
(especifique) III. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO
224 ¿QUE COSTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENI- A. SISTEMA DE AGUA
MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON 301 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES?
CUBIERTOS POR LAS CUOTA FAMILIAR? Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código
MONTO (S/.) No………………………………………………… 2 Pase a 302
Retribución al Operad ……………… 1 Nombre CCPP Código de CCPP
Compra de cloro…… ……………………… 2
Gestiones del Consejo Directi 3
Energí ……………………………………………… 4
Accesorios ……………………………………… 6
Materiales ……………………………………… 7
Pago al ANA o AL ……………………… 8 302 ¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?
Otros (especifique)…………… 9 Gravedad con tratamiento.......
……………………………………………………… 1
TOTAL 10 Gravedad sin tratamiento ……………………………………………………… 2
Bombeo con tratamiento..... ……………………………………………………… 3
225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA Bombeo sin tratamiento....... ……………………………………………………… 4
OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? Otro 5
Si… ………………1 ¿CUÁNTO ES EL NUEVOS (especifique)
MONTO PROMEDIO? SOLES 303 ¿LAS FAMILIAS TIENEN ACCESO AL SERVICIO DE AGUA EN
No…………………2 FORMA CONTINUA?
¿Tiene agua continua? Horas al Días a
Epoca la
226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA JUNTA Si No No aplica día semana
DIRECTIVA? a.¿Durante todo el a 1 2 3
Si… ……………………………………………………………………………… 1 b. ¿En época de seq 1 2 3
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 229 c.¿En época de lluvia 1 2 3
304 ¿EL SISTEMA DE AGUA ESTÁ FUNCIONANDO DE MANERA B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA
PERMANENTE? 315 ¿REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA?
Sí, funciona normalmente.......……………………………… 1 Pase a 307 Si… ……………………………………………………………………………… 1
Sí, pero funciona parcialmente ……………………… 2 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 317
No funciona...... ……………………………………………………… 3 No sabe……………………………………………………………………… 8
305 ¿POR QUE EL SISTEMA DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE 316 ¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA?
O NO FUNCIONA?. SI NO 1 Cada 3 meses, 4 No se realiza
a. ¿Falta ampliar el sistema de agua?... ………………………1 2 3 Una vez al ano
………………1 2
c. ¿Faltan repuestos para piezas malogradas ………………1 2 a. Captación……..……………………………… 1 2 3 4 5
d. ¿La captación / tuberías están colap ………………1 2 b. Linea de conducción. ……………… 1 2 3 4 5
e. ¿Hay fugas de agu ………………………………………………………1 2 c. Reservorio… ……………………………… 1 2 3 4 5
f. Otro: ¿Cuál?______________________________ 1 2 d. CRP6 y CRP7……… ……………………… 1 2 3 4 5
………………………………………………………8 2 e. Red de distribución… ……………… 1 2 3 4 5
306 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA 317 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA?
PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? Si… ……………………………………………… 1
Días…… ……………………………… 1 No………………………………………………… 2 Pase a 328
Meses………………………………… 2
Años… ……………………………… 3 318 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN?
Hipoclorador por difus ……………………………………………………… 1
307 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA Dosificador por goteo o flujo constant ……………………………… 2
DEL SISTEMA DE AGUA? Dosificador por erosión de table ……………………………………… 3
AÑO No sabe…… ……… 8 Clorinador automát ……………………………………………………………… 4
Por embalse goteo inverso…..……………………………………………………… 5
308 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA? No funciona ……………………………………………………………………………… 6
Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4 Otro 7
Gobierno Regional……… 2 ONG…………………… 5 (especifique)
FONCODES……………………… 3 La comunidad……………… 6 319 ¿CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA
Otro 7 LA CLORACION DEL AGUA?
(especifique) Cada 15 días… ………………………1 Cada 6 meses (2 veces al ano)6………………
309 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, Cada mes.. ………………………………2 Una vez al ano ……………… 7
AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA? Cada 2 meses (6 veces al ano)………….………
3 Otro 8
AÑO No sabe…… ……… 8 Cada 3 meses (4 veces al ano)…………………….
4
Cada 4 meses (3 veces al ano)………….
5
310 ¿SABE SI ESTÁN GESTIONANDO UN PROYECTO EN AGUA Y SANEA- 320 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN?
MIENTO? Captación ……………………………………………………………………………………… 1
Si… ……………………………………………………………………………… 1 Reservori ……………………………………………………………………………………… 2
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 312 Salida de la planta de tratamien …………………………………. 3
Otro 4
311 ¿QUÉ INSTITUCIÓN VIENE GESTIONANDO EL PROYECTO? (especifique)
Municipalidad… ……………… 1 PNSR… ……………………………… 4 321 ¿CUAL ES LA PRESENTACION DEL CLORO QUE UTILIZA Y
Gobierno Regional ……… 2 ONG…………………………………… 5 CUAL ES SU CONCENTRACION?
FONCODES ……………………… 3 La comunidad ……………… 6 a. Presentación del cloro b. Concentración
Otro 7 Polvo seco ……………………… 1 Cloro al 65%........……… 1
(especifique) Solución líqui ……………… 2 Cloro al 70%........……… 2
312 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL Gránulos…………………………… 3 Cloro al 90%........……… 3
SISTEMA DE AGUA? Tabletas/pastillas……… 4 Otro 99
Cada mes..............
……………………… 1 A solicitud /p……………… 5 Gas……………………………………… 5 (especificar)
4 veces al año (cada 3 meses)………………………………………………
2 Sólo en emergen 6 Otro 6
3 Nunca ……………………… 7 (especificar)
4 322 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?. (Espontanea y multiple)
Otro 8 Obtención del cloro
(especifique) Venta DonaciónNo aplica
313 ¿CUAL ES EL NUMERO DE CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS, a. Municipalidad…… ……………………………… 1 2 3
PILETAS Y MEDIDORES? b. Establecimiento de salud….. ……… 1 2 3
VIVIENDAS HABITADAS CON CONEXION c. ONG ……………………………………………………… 1 2 3
VIVIENDAS NO HABITADAS CON CONEXION d. Privado ……………………………………………… 1 2 3
POBLACIÓN SERVIDA e. Otro 1 2
VIVIENDAS ABASTECIDAS POR PILETA PUBLICA (especificar)
VIVIENDAS CON MICROMEDICION 323 ¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? Y CUÁL ES EL
PRECIO DEL CLORO POR RECARGA?
314 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN? Litros… ……………… 1
Agua clara todo el añ ……………………………………………… 1 Kilogramos… ……… 2
Agua tiene color (rojizo, plomo, amarill ……………… 2
Característica N°Semanas N° Meses En el año Monto (nuevos soles)
Agua turbia
Agua con color
324 ¿QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER Y CUANTO TIEMPO 331 ¿CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE BIO SEGURIDAD
NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD? PERSONAL ?
Kit de proteccion SI NO SI NO
A. DISTANCIA B. TIEMPO Botas……………………………1 2 Guantes…… ………………1 2
Kms. Minutos 1 Protector de gase 1 2 Mamelucos ………………….
Horas… 2 Gafas… ………………………1 2 otros 1 2
325 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL? 332 ¿LA JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE FLUYE EN EL
Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 327 SISTEMA DE AGUA?
No………………………………………………………………………………… 2 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………………………………… 2
326 ¿POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuesta espontánea)
No sabemos cómo hacerlo ……………………………… 1 C. SISTEMA DE SANEAMIENTO
No tenemos el equipo adecua ……………………… 2 333 EL TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN
No sabíamos que teníamos que hacerlo ……… 3 LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple)
No tiene comparador del cloro residua ……… 4 Sistema de alcantarillado con PTAR………………………………… 1
e. Otro 5 Sistema de alcantarillado sin PTAR……………………………………… 2
(especificar) Arrastre hidráulico con tanque séptico…………….…………… 3
327 REALICE LA PRUEBA DE CLORO RESIDUAL Y REGISTRE EL Arrastre hidráulico con biodigestor …………………………….. 4
RESULTADO : Ecológico o compostera………………………………………………. 5
Reservorio/ Primera vivienda 1 Pase a Compostaje continuo…………………………………………………… 6
Última vivienda 2 329 Hoyo seco ventilado……………………………………………………. 7
No tiene…………………………………………………………………….. 8
328 ¿POR QUE NO CLORA?. (Espontánea) Otro 9
Por el sabor desagradable… ……………………………………………… 1 (especificar)
El agua clorada causa enfermed ……………………………………… 2 334 ¿CUAL ES EL NUMERO DE VIVIEDAS QUE CUENTAN CON UN
Falta dinero/no alcanza el diner ……………………………………… 3 SISTEMA DE ELIMINACION DEEXCRETAS
Desconocimiento del uso del cloro en el agua.……………………… 4 VIVIENDAS CON CONEXIÓN A LCANTARILLADO
Provoca enfermedad a nuestros anima ……………………………… 5 VIVIENDAS CON BAÑOS ARRASTRE HIDRAULICO
Los cultivos se mal ……………………………………………………………… 6 LETRINAS COMPOSTERAS
Otro (Especificar)_______________________________ 7 LETRINAS DE HOYO SECO VENTILADO
POBLACIÓN SERVIDA
329 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
Si… ……………………………………………………………………………… 1 335 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 331 DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
AÑO No sabe…… ……… 8
330 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
Cada mes ……………………… 1 Cada 6 meses ……………… 4 336 ¿QUIEN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE
Cada 2 meses ……………… 2 1 vez al año ……………… 5 INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?
Cada 3 meses ……………… 3 Otro (especificar) Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4
6 Gobierno Regional……… 2 ONG…………………… 5
FONCODES……………………… 3 La comunidad……………… 6
331 ¿CUENTA CON HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA OPERAR Y Otro 7
REPARAR? (especifique)
Herramientas SI NO Herramientas SI NO 337 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO,
a. Pico ………………………1 2 g. Desarmador ………1 2 AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
b. Lampa………… ………1 2 h. Martillo ………………1 2 AÑO No sabe…… ……… 8
c. Llave stilson… ………1 2 i. Escobill ………………1 2
d. Llave francesa……. 1 2 j. Escoba… ………………1 2 338 ¿APOYAN A LOS HOGARES EN EL MANTENIMIENTO DE SUS BANOS?
e. Arco de sierr ………1 2 k. Baldes… ………………1 2 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
f. Alicate………………………1 2 l.Otros……………………. 1 2 No………………………………………………………………………………………………………… 2
D. INFRAESTRUCTURA
339 Componentes del sistema - funcionamiento C. Estado físico actual D. Estado operativo actual
A. Tiene Buen DESCRIPCIÓN
B. Canti- estad Deterio- Colap- Opera Opera No
Componentes del Sistema de Agua SI NO dad o rado sado normal limitado opera
1. Captación 1 2 1 2 3 1 2 3
2. Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 3
3. Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2 3
4. Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3
5. Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3
6. Cámara rompe presión CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 3
7. Otra estructura en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3
8. Distribuidoras de caudal (otra estructura en línea 1 2 1 2 3 1 2 3
9. Pases aéreos en línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3
10. Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 3
11. Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 3
12. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3
13. Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 3
Sistema de Agua SI NO dad o rado sado normal limitado opera
14. Línea de aducción 1 2 1 2 3 1 2 3
15. Red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3
16. Cámara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 3
17. Otra estructura en línea de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3
18. Pases aéreos en red de distribución 1 2 1 2 3 1 2 3
19. Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2 3
20. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vi 1 2 1 2 3 1 2 3
21. Micromedición (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3
Reservorio
22. Tapa de reservorio 1 2 1 2 3 1 2 3
23. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
24. Tapa de caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
25. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
27. Tubo de ventilacion con canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
30. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3
32. Saneamiento en situ (UBS, SSHH, letrinas, baños 1 2 1 2 3 1 2 3
OBSERVACIONES
E. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA

340 Tipo de Fuente 341. Caudal total (L/S) 343 Distancia
1 Manantial de ladera Afloramiento concentrado ###
1 342 Tiene de la fuente al
resolución
2 Manantial de fondo Afloramiento difuso ###
2 de uso de reservorio
3 Galería filtrante agua 1 metros
4 Pozo excavado 2 kilometros
5 Pozo perforado/ entubado
6 Agua superficial
NOMBRE Código Estiaje Lluvia Aforo Si No Código Distancia
1. 1 2
2. 1 2
3. 1 2
4. 1 2
VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1, 2, 3, 4,5 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 6

MÓDULO IV. CAPTACIONES SUBTERRANEAS MÓDULO V. CAPTACIONES SUPERFICIALES
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, POZOS, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS
401
Coordenadas UTM Este Norte Altura
402 A.Tiene? D. Acción DESCRIPCIÓN

CARACTERÍSTICAS B. C. Cantidad
SI NO UM R M O
a. Lecho filtrante y sello de protección 1 2 1 2 3
b. Zanja de coronación 1 2 1 2 3
c. Cámara húmeda 1 2 1 2 3
d. Tapa metálica sanitaria la cámara húmeda 1 2 1 2 3
Manan e. Caja de válvulas 1 2 1 2 3
tial f. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3
g. Válvulas están operativas 1 2 1 2 3
h.Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3
i. Protección en salida de tubería de limpia y 1 2 1 2 3
j. Tiene cerco de protección 1 2 1 2 3
k. Drenes y/o zanja de coronación 1 2 1 2 3
l. Forro filtrante 1 2 1 2 3
m. Sello impermeabble, 1 2 1 2 3
Galería
filtrante n. Pozo recolector 1 2 1 2 3
o.Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3
p. Protección en salida de tubería de limpia y 1 2 1 2 3
q. Cerco de protección 1 2 1 2 3
r. Muros de pozo 1 2 1 2 3
s. Vereda de pozo 1 2 1 2 3
t. Tapa de pozo 1 2 1 2 3
u. Bomba 1 2 1 2 3
Pozo v. Losa de protección 1 2 1 2 3
w. Brocal de pozo, 1 2 1 2 3
x. Columna de pozo 1 2 1 2 3
y. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3
z. Cerco de protección 1 2 1 2 3
ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento; O= Otro.
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes 1 2
de minerales pesados
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2
404 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

Requiere interven-
1
ción con PIP……………
Requiere alguna
2
intervención…………
No requiere interven
3
ción. Está operativo
B. ESTACIONES DE BOMBEO
405
TIPO DE LONGITUD DIAMETRO
TUBERÍAS MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo Regular Bue DESCRIPCIÓN
406
1 2 3

CARACTERÍSTICAS B.
SI NO UM C. Cantidad R M O
a. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3
b. Cisterna de bombeo 1 2 1 2 3
c. Equipo de bombeo 1 2 1 2 3
d. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 3
e.Tubería de succión 1 2 1 2 3
f. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3
g. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2 3
h. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2 3
i. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2 3
j. Sistema de ventilación 1 2 1 2 3
g. Cerco de protección 1 2 1 2 3
408 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN


Requiere interven-
1
Requiere alg………………
2
3
C. LINEA DE CONDUCCIÓN
410
411
1 2 3
412 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Acción

B.
SI NO UM C. Cantidad R M O DESCRIPCIÓN
a. Tuberías / canales 1 2 1 2 3
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2 3
c. Válvulas de aire 1 2 1 2 3
d. Válvulas de purga 1 2 1 2 3
e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2 3
f. Tapa metálica sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2 3
g. Cámaras rompe presión CRP6 1 2 1 2 3
h. CRP-T6 con tapa metálica sanitaria con seguro 1 2 1 2 3
a. Tapa metálica sanitaria 1 2 1 2 3
d. Tubo de rebose 1 2 1 2 3
e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3
f. Dado de protección 1 2 1 2 3

Requiere interven-
1
2
3
D. RESERVORIO
414 VOLUMEN ÚTIL DE m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura
RESERVORIO 1
DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1
TIPO DE
TUBERÍAS MATERIAL LONGITUD DIAME-TRO
(metros) Malo Regular Bue DESCRIPCIÓN
Entrada
415 1 2 3
Salida
416 1 2 3
Desague
417 1 2 3
Rebose
418 1 2 3
419 A.Tiene? B. D. Acción
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO
a. Cerco de protección 1 2 1 2 3
b. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3
c. Tapa metálica sanitaria del tanque de almacenamien 1 2 1 2 3
d. Estructura del reservorio 1 2 1 2 3
e. Interior de la estructura 1 2 1 2 3
f. Escalera metálica dentro del reservorio 1 2 1 2 3
g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3
h. Nivel estático 1 2 1 2 3
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2 3
j. Grifo de enjuague 1 2 1 2 3
k. Tubería de ventilación 1 2 1 2 3
l. Accesorios de fierro dentro del reservorio 1 2 1 2 3
l. Sistema de cloración 1 2 1 2 3
420 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos sólidos (basura) 1 2
b. Excrementos y charcos de agua 1 2

Requiere interven-
1
2
3
E. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

TIPO DE LONGITUD
TUBERÍAS DIAMETRO
MATERIAL (metros) Malo Regular Mal DESCRIPCIÓN
422 1 2 3
423 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? D. Acción

B.
FUNCIONAMIENTO SI NO UM C. Cantidad R M O DESCRIPCIÓN
A. Tuberías
a. Tuberías 1 2 1 2 3
b. Caja de válvulas 1 2 1 2 3
b. Válvula flotadora 1 2 1 2 3
c. Válvula de control 1 2 1 2 3
g. Tiene cerco perimétrico 1 2 1 2 3
424 EN LA RED DE DISTRIBUCION… SI NO DESCRIPCION


Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUPERFICIALES CONVENCIONALES, OTROS
501
416
502 A.Tiene? D. Acción
CARACTERÍSTICAS
C. R M O DESCRIPCIÓN
402 SI NO B. UM Cantidad
a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2 3
b. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2 3
c. Compuerta de fondo 1 2 1 2 3
Conven d. Ventana de admisión 1 2 1 2 3
cionale
s e. Reja de admisión 1 2 1 2 3
f. Compuerta de regulación 1 2 1 2 3
g. Canal de conexión 1 2 1 2 3
h. Tubería de purga 1 2 1 2 3
i. Balsa 1 2 1 2 3
j. Flotadores 1 2 1 2 3
k. Elementos de fijación 1 2 1 2 3
Balsa
l. Tubería de succión 1 2 1 2 3
cautiva
m. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3
n.Desarenador 1 2 1 2 3
o. Cerco de protección 1 2 1 2 3
a. Residuos sólidos (basura) u otros contami- 1 2

403 nantes de minerales pesados
b. Plantas que desfavorecen la recarga del 1 2
acuífero

408 Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
ESTACIONES DE BOMBEO
505
416
TUBERÍAS TIPO DE LONGITUD DIAMETRO Reg
MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo ular Bueno DESCRIPCIÓN
506
1 2 3
409

CARACTERÍSTICAS C.
SI NO B. UM Cantidad R M O

nantes de minerales pesados
acuífero
Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
510
TIPO DE DIAMETRO Reg

TUBERÍAS MATERIAL
LONGITUD
(pulgadas)
(metros) Malo ular Bueno DESCRIPCIÓN
511
1 2 3

C.
SI NO B. UM Cantidad R M O DESCRIPCIÓN
g. Cámaras rompe presión 1 2 1 2 3
Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

514

C.
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO SI NO B. UM Cantidad R M O DESCRIPCIÓN
a. Cámara de rejas 1 2 1 2 3
b. Desarenador 1 2 1 2 3
c. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2 3
d. Medidor de caudal 1 2 1 2 3
e. Floculador 1 2 1 2 3
f. Decantador 1 2 1 2 3
g.Filtro rápido 1 2 1 2 3
h. Sedimentador 1 2 1 2 3
i. Prefiltro 1 2 1 2 3
j. Filtro lento 1 2 1 2 3
k. Sistema de desinfección 1 2 1 2 3
l. Cerco de protección 1 2 1 2 3
m. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2 3
516 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION


Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
D. RESERVORIO
518 VOLUMEN ÚTIL DE
m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura
417 RESERVORIO 1
TIPO DE Reg
519 (metros) Malo ular Bueno DESCRIPCIÓN
Entrada
520 1 2 3
Salida
521 1 2 3
Desague
522 1 2 3
Rebose
523 1 2 3
524 A.Tiene? C. D. Acción

429 SI NO B. UM Cantidad R M O DESCRIPCIÓN
c. Tapa metálica sanitaria del tanque de almacena 1 2 1 2 3
h. Cuenta con nivel estático 1 2 1 2 3
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebo 1 2 1 2 3

1
Requiere alguna
2
3
E. SISTEMA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION
TIPO DE LONGITUD Reg
TUBERÍAS DIAMETRO
MATERIAL (metros) Malo ular Malo DESCRIPCIÓN
527 1 2 3
528 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. D. Acción

431 FUNCIONAMIENTO SI NO B. UM Cantidad R M O DESCRIPCIÓN
A. Tuberías


Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO DE SISTEMAS DE AGUA Y
SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
NOMBRE CENTRO
POBLADO
TIPO DE CC PP Anexo…..1 Sector…..2 Barrio…..3 AAHH…..4
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP
POBLADO
más cercano y registre su código ubigeo correspondiente)
B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO

ZONA UTM DATUM
COORDENADAS ALTITUD (msnm)
Este: Norte:
C. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR
FECHA
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS
dd mm aaaa
Entrevista-
dor
Supervisor
D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas;
Nombre y Apellidos
Cargo Teléfono de
contacto
1.
2.
3.
4.
5
Dirigente de comunidad= 1; Presidente de Organización Comunal
(A&S)=2; Otro miembro de Organización Comunal=3; Operador
MODULO I INFORMACIÓN DE LA COMUNIDAD
(De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la JASS)
101 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y
¿CUÁNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS?
TOTAL DE VIVIENDAS
VIVIENDAS HABITADAS
FAMILIAS RESIDENTES
TOTAL DE POBLACIÓN
102 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)?

Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)?
Lengua que hablan 1° L 2° L
Castellano ………………………………………………………………………………1 1
Quechua ………………………………………………………………………………2 2
Shipibo conibo ………………………………………………………………………3 3
Aymara ………………………………………………………………………………………4 4
Awajun ………………………………………………………………………………………5 5
Otro 6 6
(especificar)
103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?
1. Electricidad ………………………………………………………………………1 2
2. Cabina de Internet…… ………………………………………………………1 2
4. Servicio de Telefonía Celular… ………………………………………1 2
5. Teléfono Comunitari ………………………………………………………1 2
6. Servicio de Hospedaj ………………………………………………………1 2

TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA-
MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem)
¿Tiene servicio de:
A.
Establecimientos / Centros ¿Tiene? B. Agua? C. SS.HH
/ Baños?
SI NO SI NO SI NO
1. Establecimientos de Salu ………………1 2 1 2 1 2
3. Centro Educativo Primario ………………1 2 1 2 1 2
A. ¿Cuál es la capital del distrito del CCPP? B. Distancia C. Tiempo E. Vía de ac_ F. Medio de trans
(KM) Total Hora Min. ceso (código)porte (Código)
A Capital del distrito; 1 2
106 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA

DE AGUA?
Si… ……………………… 1 Pase a 108 No ……………………… 2
107 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD?

Camión cisterna o simi 1 Río, acequia, manantial o 3
Pozo…… ……………………………… 2 Vecino ……………………………… 4
Otro (especifique)

DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS?
Si… ……………………… 1 Pase a módulo 2 No ……………………… 2
109 ¿QUÉ TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS UTILIZAN

LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple)
Sistema de alcantarillado con PTAR……………… 1
Sistema de alcantarillado sin PTAR…………………… 2
Arrastre hidráulico con tanque séptico……………. 3
Arrastre hidráulico con biodigestor ……………………… 4
Ecológico o compostera……………………………………… 5
Compostaje continuo………………………………………… 6
Hoyo seco ventilado……………………………………………… 7
No tiene………………………………………………………………… 8 Pase a 115
Otro 9
(especificar)
110 EN ESTE CENTRO POBLADO, ¿CUANTAS…
...Viviendas tienen conexión a alcantarillado?……
...Viviendas tienen baños con arrastre hidrauli
...Letrinas composteras hay?………………………………
...Letrinas de hoyo seco ventilado hay?………………
¿Cuál es la población atendida?…………………………….
111 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA

112 ¿QUIEN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE

INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?
Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4
Otro 7
(especifique)
113 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO,
114 ¿LA ORGANIZACIÓN / JASS BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS

FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BAÑOS?
Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………………………………… 2
Pase al módulo 2
115 ¿DÓNDE REALIZA LA DISPOSICIÓN DE EXCRETAS?
Pozo ciego ……………………………………………………………………………………… 1
Campo abierto…………… ……………………………………………………………… 2
Otro (especifique) 3
VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 108 ES "NO"
FIN DE LA ENTREVISTA
MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACION,
OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE
AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?
Organización comunal…..1 Municipalidad………….………4
Proveedor privado….………3 3
Pase a 204
202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…1
Asociación de usuarios ………………………………………………………………2
Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)………………………3
Comité de agua ………………………………………………………………………………4
Otro 5
(especificar)
203 A. ¿CUAL ES EL 2O3

NOMBRE DE LA
ORGANIZACIÓN
COMUNAL?
B. ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA mm aaaa

ÚLTIMA ELECCIÓN?
204 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN,
OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA ESTÁ INSCRITA
Si… ……………………… 1 205. CUAL? (Multiple)
SUNARP………………. 2
Otro 3
(especifique)
A.Cargo C. Genero D. Nivel Educativo E. G. ¿Cuál es
Recibe F. Qué tipo de el monto
1 Hombre
1 Primaria incompl. algún incentivo recibe? mensual que
2 Primaria completa incen- recibe?
B. ¿Participa 2 Mujer 3 Secundaria 1 Pago (S/.) (Nuevos soles)
en las tivo 2 Exoneración de
actividades incompl. por el pago del servicio
de la Junta 4 Secundaria cargo o
Directiva? completa servicio 99 Otro (especifique)
5 Superior (Sólo para el
? operador)
Presidente 1 1 2 1 2 1 2
JASS/ 2 1 2
zación Secretario 3 1 2 1 2 1 2
Comuna
l Fiscal 4 1 2 1 2 1 2
JASS/
Organi-
zación
Comuna
l
Vocal 5 1 2 1 2 1 2
Operador / gasfitero 6 1 2 1 2 1 2
Otros Promotor de salud 7 1 2 1 2 1 2
Otro 8 1 2 1 2 1 2
207 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA
TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION?
(Verificar documentos)
Tiene Actualizado
DOCUMENTOS
SI NO SI NO
a. Estatutos de la JASS/Organización………. 1 2 1 2
b. Reglamento de la Junta………. 1 2 1 2
a. Padrón de usuarios….. ………………………………1 2 1 2
b. Libro de caja (ingresos y egresos). ………1 2 1 2
c. Libro de control de recaudos. ………………1 2 1 2
d. Recibos de pago de cuota familia ………1 2 1 2
e. Libro de Actas de la Asamb ………………1 2 1 2
f. Registro de cloro residual……… ………………1 2 1 2
g. Cuaderno de inventario de herramienta 1 2 1 2
h. Manual de Operación y Mantenimien 1 2 1 2
i. Plan Operativo Anua ………………………………1 2 1 2
j. Informe económico anual ………………………1 2 1 2
k. Otr ………………………………………………………………1 2 1 2
¿CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIÓN/JASS

PARA OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA?
Herramientas SI NO Herramientas SI NO
a. Pico ………………………1 2 h. Martillo ………………1 2
b. Lampa………… ………1 2 i. Escobill ………………1 2
c. Llave stilson… ………1 2 j. Escoba… ………………1 2
d. Llave francesa……. 1 2 k. Baldes… ………………1 2
e. Arco de sierr ………1 2 l.Otros……………………. 1
f. Alicate………………………1 2 m.Otros…………………. 1
g. Desarmador ………1 2 n.Otros …………………. 1
331 ¿LA ORGANIZACIÓN/ JASS CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE

PROTECCIÓN PERSONAL ?
Botas……………………………1 2 Mamelucos ………………1 2
Protector de gase 1 2 Otros……………………………1
Gafas… ………………………1 2 Otros……………………………1
Guantes…… ………………1 2 Otros……………………………1
209 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SE REUNE:

TIEMPO Junta Directiva Usuarios
Semanalmente………………………………………………………… 1 1
Cada 15 días…… ……………………………………………………… 2 2
Una vez al mes...……………………………………………………… 3 3
Cada 2 meses … ……………………………………………………… 4 4
Cada 3 meses … ……………………………………………………… 5 5
Cada 4 meses … ……………………………………………………… 6 6
Cada 6 meses ………………………………………………………… 7 7
1 vez al año …………………………………………………………… 8 8
Sólo para emergencias…………………………………………… 9 9
Nunca………………………………………………………………………… 10 10
Otro_________________________________ 99 99
(especifique)
210 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES?
Menos del 25%......................
1 Entre 50% y 75%.…………............
3
Entre 25% y 50%..… 2 Más del 75%......… 4
211 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO EN LA

INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?
(Respuestas múltiples)
Consejo Directivo ……………………………………………………………………… 1
Operador… ……………………………………………………………………………………… 2
Comunidad / Usuarios… ……………………………………………………………… 3
Personal contrata ……………………………………………………………………… 4
Otro 5
(especifique)
212 ¿CUÁLES SON LOS DESPERFECTOS MÁS COMUNES QUE SE
PRESENTAN EN LOS SISTEMAS? (Respuestas múltiples)
Roturas de tuberías...................
……………………………………………………… 1
Fallas en la bomba………… ……………………………………………………… 2
Obstrucciones en las tuberías......……………………………………………………… 3
Deterioro de accesorios……… ……………………………………………………… 4
Otro___________________________________________ 5
Otro___________________________________________ 6
Otro___________________________________________ 7
(especifique)
Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………………………………… 2
214 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN

DE LA JASS U ORGANIZACIÓN? (Verifique el padrón de usuarios)
N° DE USUARIOS
215 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA

COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?
Si… ………………………………………………………………………………………1
No…………………………………………………………………………………………2 Pase a 225
216 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA

FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?
Mensual…... ……………… 1 Semestral ……………………… 3
Trimestral ……………… 2 Anual… ……………………………… 4
Otro 5
(especificar):
XX ¿CUÁNTO ES LA CUOTA PROMEDIO?
NUEVOS
SOLES
217 ¿CUÁNTOS USUARIOS MOROSOS O USUARIOS QUE ESTÁN ATRA_

SADOS EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR SON?
N° DE USUARIOS MOROSOS
218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS

USUARIOS?
N° DE CUOTAS
219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?

No………………………………………………………………………………………………………… 1
Sí, se le corta temporalmente el servicio………………………………… 2
Sí, la clausura definitiva de la conexión…………………………………… 3
Sí, otro 5
(especifique)
220 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?
Si… ……………………………………………… 1 N° DE USUARIOS
No………………………………………………… 2
221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS?

Sí, se incrementó… ……………………………………………………………………… 1
Sí, se recortó.… ……………………………………………………………………………… 2
No………………………………………………………………………………………………………… 3
Pase a 223
222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN EL ÚLTIMO AÑO?
Monto (nuevos soles)
223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.

Por votación… ……………………………………………………………………………… 1
Según taller de cuota familiar/POA… ……………………………………… 2
Por imposición ……………………………………………………………………………… 3
No sabe/ no precisa……………………………………………………………………… 4
Otro 5
(especifique)
224 A.¿QUE GASTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENI-
MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON
CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR?
B. CADA QUE TIEMPO LO ADQUIERE? Monto (S/.) Tiempo (Cód.)
Retribución al Operad ………………1
Compra de cloro…… ………………………2
Energí ………………………………………………4
Combustible………………………………………5
Herramientas… ………………………………6
Accesorios ………………………………………7
Materiales ………………………………………8
Pago al ANA o AL ………………………9
Otros (especifique)……………
………………………………10
TOTAL 11
Mensual =1; Trimestral=2; Semestral = 3; Al año= 4; Otro = 5
225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA
OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?
Si… ………………1 ¿CUÁNTO ES EL NUEVOS
MONTO PROMEDIO? SOLES
No…………………2 (último año)
226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN O REALIZA VISITAS A

LA ORGANIZACIÓN /JASS?
Si… ……………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 229
227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS?

Cada mes………………………… 1 Cada 4 meses………… ……… 4
Cada 2 meses… ……………… 2 Cada 6 meses………. ……… 5
6
228 LA ORGANIZACIÓN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA

RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA
Da asistencia técnica sobre operación, rehabilitación
1 2
y mantenimiento del sistema………………………………………………
Capacita…… ……………………………………………………………………………… 1 2
Provee cloro…… ……………………………………………………………………… 1 2
Da mantenimiento al sistema…… ……………………………………… 1 2
Subsidia cuotas familiares… ……………………………………………… 1 2
Controla la calidad del agua (continuidad del servicio,
1 2
cloración y cantidad adecuada)… ………………………………
Otro 1
(especificar):
229 ¿EXISTE OTRA INSTITUCIÓN QUE SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA
JUNTA DIRECTIVA?
MVCS… ……………………………… 1 EPS ……………………………… 5
DRVCS ……………………………… 2 Ninguna…… ……………… 6
MINSA ……………………………… 3 Otro (especifique)
ONG…………………………………… 4 7
230 LOS MIEMBROS DE LA JASS/ A. Fueron B. ¿Qué institución(es)

ORGANIZACIÓN COMUNAL: capacitados en: los capacitó en los
SI NO últimos 2 años?
b. Operación y mantenimiento de 1 2 DRVCS ……… 2
c. Elaboración del plan de trabajo para Municipio 3
1 2
la gestión, operación y mantenim MINSA……… 4
d. Limpieza, desinfección y clora 1 2 ONG…………… 5
e. Educación sanitari ……………………… 1 2 EPS………….… 6
f. Gasfiter ……………………………………………… 1 2 ALA/ANA…… 7
g. Conservación de cuenca ……………… 1 2 Ninguna…… 8
g. Otro 1 Otro ______ 9
III. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO
A. SISTEMA DE AGUA
301 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES?
Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código
No………………………………………………… 2 Pase a 302
Nombre CCPP Código de CCPP
1
2
3
4
5
6
303 ¿LAS FAMILIAS TIENEN SERVICIO DE AGUA EN FORMA CONTINUA?
¿Tiene agua
continua? Horas al Días a la % de
Epoca día semana familias
Si No
a.¿Durante todo el a 1 2
b. ¿En época de esti 1 2
c.¿En época de lluvia 1 2
Si< 24 horas ó <7 días pase a pregunta 305. SINO PASE A 307
304 ¿EL SISTEMA DE AGUA ESTÁ FUNCIONANDO DE MANERA
PERMANENTE?
Sí, funciona normalmente.......……………………………… 1 Pase a 307
Sí, pero funciona parcialmente ……………………… 2
No funciona...... ……………………………………………………… 3
305 ¿POR QUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO?

(Respuestas múltiples) SI NO
a. ¿Por rendimiento de fuente ………………………………………1 2
b. ¿Por ampliación del sistema?…... ………………………………………1 2
c. ¿Por accesorios malogrados?……… ………………………………………1 2
d. ¿Por infraestructura deterio ………………………………1 2
e. ¿Por infraestructura inconclusa?.....................
………………1 2
f. ¿Por tuberías deteri ………………………………………………1 2
g. ¿Por capacidad de p ………………………………………………1 2
h. ¿Por fugas de agu ………………………………………………………1 2
i. ¿Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc) ………1 2
j. Otro: ¿Cuál?______________________________ 1
k. No sabe / No precisa..........
………………………………………………………8
213 ¿TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS

PROBLEMAS?
Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………………………………… 2

PARCIALMENTE O NO FUNCIONA?
Días…… ……………………………… 1
Meses………………………………… 2
Años… ……………………………… 3
307 ¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA OBRA?

308 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA?

Otro 7
(especifique)
AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA?
Ninguna…………… 9
310 ¿SABE SI ESTÁN GESTIONANDO UN PROYECTO EN AGUA Y SANEA-
MIENTO PARA AMPLIAR O MEJORAR EL SISTEMA DE AGUA?
Si… ……………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 312
311 ¿QUÉ INSTITUCIÓN VIENE GESTIONANDO EL PROYECTO?

Municipalidad… ……………… 1 PNSR… ……………………………… 4
Gobierno Regional ……… 2 ONG…………………………………… 5
FONCODES ……………………… 3 La comunidad ……………… 6
Otro 7
(especifique)
312 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL
SISTEMA DE AGUA?
Cada mes...............……………………………………………………………………… 1 ###
……………………………………………… 2
……………………………………………… 3
……………………………………………… 4
Nunca… ……………………………………………………………………………………… 5
Otro 6
(especifique)
313 EN ESTE CENTRO POBLADO ¿CUANTAS…
… Viviendas en total existen?..............
………………………………
¿Cuál es la población total?..........
………………………………………
...viviendas habitadas con conexión hay?.............
………………
...viviendas no habitaas con conexión hay?.................
………
¿Cual es la población atendida?..................
………………………
... Viviendas son abastecidas por pileta?.............
………………
... Viviendas tienen micromedición?..............
………………………
Costo por m3 (nuevos soles
314 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN?

Agua clara todo el añ ……………………………………………… 1
Agua turbia………………… …………. ……………………………… 2
Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo)………… 3
Otros… ……………………………………………………………………………… 4
Característica N°Semanas N° Meses
Agua turbia
Agua con color
Otro
B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA PARA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA:
315 ¿REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA?
Si… ……………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 317
PARA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA, ¿UTILIZA CLORO /LEJÍA? ¿Utiliza cloro/lejía? Si 1 No 2
Si… ……… 1 1 Kilogramos ¿Qué cantidad? Litros 1

¿QUE CANTIDAD DE
No………… 2 CLORO UTILIZA? 2 Litros ¿Cuánto tiempo?
316 ¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIÓN DE LOS

COMPONENTES DEL SISTEMA?
1 Cada 3 meses, 4 No se realiza
3 Una vez al ano
a. Captación……..……………………………… 1 2 3 4 5
b. Linea de conducción/impulsió 1 2 3 4 5
c. Reservorio… ……………………………… 1 2 3 4 5
d. CRP6 y CRP7……… ……………………… 1 2 3 4 5
e. Red de distribución… ……………… 1 2 3 4 5
317 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA?

Si… ……………………………………………… 1
No………………………………………………… 2 Pase a 328
318 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN?

Dosificador por goteo o flujo constant ……………………………… 2
Dosificador por erosión de table ……………………………………… 3
Clorinador automát ……………………………………………………………… 4
Cloro gas… ……………………………………………………………………………………… 6
No funciona ……………………………………………………………………………… 7
Otro 8
(especifique)
320 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN?
Captación ……………………………………………………………………………………… 1
Reservori ……………………………………………………………………………………… 2
Salida de la planta de tratamien …………………………………. 3
Caseta de bombeo/equipo de bombeo………………………………. 4
Otro 5
(especifique)
CUAL ES SU CONCENTRACION?
a. Presentación del cloro b. Concentración
Solución líqui ……………… 1 Cloro al 65%........……… 1
Gránulos…………………………… 2 Cloro al 70%........……… 2
Tabletas/pastillas……… 3 Cloro al 90%........……… 3
Gas……………………………………… 4 Cloro al 99%.............. 4
Otro 5 Otro 5
(especificar) (especificar)
322 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?. (Espontanea y multiple)
Obtención del cloro
Venta Donación
a. Municipalidad…… ……………………………… 1 2
b. Establecimiento de salud….. ……… 1 2
c. ONG ……………………………………………………… 1 2
d. Privado ……………………………………………… 1 2
e. Otro 1 2
(especificar)
319 ¿CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA
Cada 15 días… ………………………1 Cada 6 meses (2 veces al ano)6………………
Cada mes.. ………………………………2 Una vez al ano ……………… 7
Cada 2 meses (6 veces al ano)………….………
3 Otro 8
Cada 3 meses (4 veces al ano)…………………….
4
5
323 ¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? Y CUÁL ES EL

Litros… ……………… 1
Kilogramos… ……… 2

324 ¿QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER Y CUANTO TIEMPO
NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD?
A. DISTANCIA B. TIEMPO
Kms. Minutos 1
Horas… 2
325 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?

Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 327
No………………………………………………………………………………… 2
326 ¿POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espontáneas)

No sabemos cómo hacerlo ……………………………… 1
No sabíamos que teníamos que hacerlo ……… 2
No tiene comparador del cloro residua ……… 3
No tiene reactivos (DP ……………………………………… 4
Otro 5
(especificar)
327 Realice (Encuestador) la prueba de cloro residual y registre el
resultado
Primera vivienda (cerca al reservorio) 1 ppm Pase a
Última vivienda 2 ppm 329
328 ¿POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontáneas)

Por el sabor desagradable… ……………………………………………… 1
Falta dinero/no alcanza el diner ……………………………………… 3
Desconoce el uso del cloro…………………………………………………………… 4
Provoca enfermedad a nuestros animales… ……………………… 5
Los cultivos se mal ……………………………………………………………… 6
No tiene cloro… ……………………………………………………………………………… 7

Si… ……………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 331
No sabe……………………………………………………………………… 3
330 El EE.SS. ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?

Cada mes ……………………… 1 Cada 6 meses ……………… 4
Cada 2 meses ……………… 2 1 vez al año ……………… 5
Cada 3 meses ……………… 3 Otro (especificar)
332 ¿LA ORGANIZACIÓN/ JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE
FLUYE EN EL SISTEMA DE AGUA?
Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………………………………… 2
C. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA

1 SUBTERRANEA
1.1 Manantial de ladera Afloramiento concentrado A### 342 Tiene de la fuente al
resolución
1.2 Manantial de fondo Afloramiento difuso B### de uso de reservorio
1.3 Galería filtrante agua 1 metros
1.4 Pozo excavado 2 kilometros
1.5 Pozo perforado/ entubado
2 SUPERFICIAL
2.1 Río/ quebrada / riachuelo
2.2 Lago / laguna
2.3 Canal
NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Código Estiaje Lluvia Aforo Si No Código Distancia

1. 1 2
2. 1 2
3. 1 2
4. 1 2
¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?
Gravedad sin tratamiento ……………………………………………………… 1 IR A MÓDULO IV-A.
……………………………………………………… 2 IR A MÓDULO IV-B.
Bombeo sin tratamiento....... ……………………………………………………… 3 IR A MÓDULO IV-C.
Bombeo con tratamiento..... ……………………………………………………… 4 IR A MÓDULO IV-D.
VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 2
D. INFRAESTRUCTURA (REVISAR CON LA DS)

339 Componentes del sistema - funcionamiento C. Estado físico actual D. Estado operativo actua
Opera
A. Tiene Colap- Opera limitad No DESCRIPCIÓN
B. Canti- Nor Deterio-
Componentes del Sistema de Agua SI NO dad mal rado sado normal o opera
1. Captación 1 2 1 2 3 1 2 3
12. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3
Reservorio
23. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
25. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
30. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3
OBSERVACIONES
401

SI NO UM R M O
1. Lecho filtrante 1 2 1 2 3
c. Caisson 1 2 1 2 3
c1. Lecho filtrante 1 2 1 2 3
c2. Tapa metálica 1 2 1 2 3
c3. Canastilla de salida 1 2 1 2 3
Manan
tial de d.Caja de válvulas 1 2 1 2 3
fondo d1. Tapa metálica 1 2 1 2 3
concen d2. Tuberia de salida 1 2 1 2 3
trado
d3. Tuberia de rebose 1 2 1 2 3
d4. Tuberia de limpia 1 2 1 2 3
d5. Válvula en tuberia de salida 1 2 1 2 3
d6. Válvula en tubería de limpia
i. Dado de protección en salida de tubería de limpia y rebose
a. Lecho filtrante 1 2 1 2 3
b. Sello de protección 1 2
Manan
tial de d. Tapa metálica sanitaria la cámara húmeda 1 2 1 2 3
ladera e. Caja de válvulas 1 2 1 2 3
concen f. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3
trado
i. Dado de protección en salida de tubería de 1 2 1 2 3
Zanja de coronación 1 2 1 2 3
n. Pozo recolector 1 2 1 2 3
n1. Tuberias de ingreso
n2. Canastilla de salida 1 2 1 2 3
Galería n3. Cono de rebose 1 2 1 2 3
filtrante 1 2
n4. Tuberia de rebose 1 2 3
n5. Tuberia de salida
.n6 Válvula tubería de salida
i. Dado de protección en salida de tubería de limpia y rebose
p. Cerco de protección
u. Bomba 1 2 1 2 3
ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento

Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
405
406
1 2 3

CARACTERÍSTICAS B.


Requiere interven-
1
2
3
410
411
1 2 3

B.

Requiere interven-
1
2
3
D. RESERVORIO
RESERVORIO 1
TIPO DE
Entrada
415 1 2 3
Salida
416 1 2 3
Desague
417 1 2 3
Rebose
418 1 2 3

Requiere interven-
1
2
3

TIPO DE LONGITUD
TUBERÍAS DIAMETRO
422 1 2 3

B.
A. Tuberías


Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA C. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR

DEPARTAMENTO FECHA
Entrevista-
DISTRITO dor
DD PP dd
NOMBRE CENTRO D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

POBLADO
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas;

POBLADO Nombre y Apellidos Teléfono de
CARGO contacto
más cercano y registre su código ubigeo correspondiente) 1.
2.
3.
B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO Dirigente de comunidad= 1; Presidente de Organización Comunal
Altitud (msnm) X Y Zona UTM DATUM (A&S)=2; Otro miembro de Organización Comunal=3; Operador
I. MODULO DE LA COMUNIDAD 103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?

(De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la JASS) (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO
101 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y 1. Electricidad ………………………………………………………………………1 2
¿CUÁNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS? 2. Cabina de Internet…… ………………………………………………………1 2
TOTAL DE VIVIENDAS 4. Servicio de Telefonía Celular… ………………………………………1 2
VIVIENDAS HABITADAS 5. Teléfono Comunitari ………………………………………………………1 2
FAMILIAS RESIDENTES 6. Servicio de Hospedaj ………………………………………………………1 2
TOTAL DE POBLACIÓN
102 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)? TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA-
Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)? MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem)
Lengua que hablan 1° L 2° L ¿Tiene servicio de:
Castellano ………………………………………………………………………………1 1 A. C. Disposi-
Quechua ………………………………………………………………………………2 2 Establecimientos / Centros ¿Tiene? B. Agua? ción de
excretas?
Shipibo conibo ………………………………………………………………………3 3
Aymara ………………………………………………………………………………………4 4 SI NO SI NO SI NO
Awajun ………………………………………………………………………………………5 5 1. Establecimientos de Salu ………………1 2 1 2 1 2
Otro 6 6 2. Centro Educativo Inicial……………………1 2 1 2 1 2
(especificar) 3. Centro Educativo Primario ………………1 2 1 2 1 2
Nombre Distancia Tiempo Vía de acceso Medio de trans-
(KM) (horas) (Código) porte (Código)
A Capital del distrito
A CCPP de mejor acceso
106 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 108 ES "NO"
DE AGUA? FIN DE LA ENTREVISTA
Si… ……………………… 1 Pase a 108 No ……………………… 2 II. MODULO DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
107 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD? 201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACION,
Camión cisterna o simi 1 Río, acequia, manantial o 3 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE
Pozo…… ……………………………… 2 Vecino ……………………………… 4 AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?
Otro (especifique) Organización comunal…..1 Municipalidad………….………4
108 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA Proveedor privado….………3 3
DE SANEAMIENTO? Pase a 204
Si… ……………………… 1 Pase a módulo 2 No ……………………… 2 202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE
109 ¿TIPO DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN LAS FAMILIAS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
EN LA COMUNIDAD? Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…1
Pozo ciego ……………………………………………………………………………………… 1 Asociación de usuarios ………………………………………………………………2
Campo abierto…………… ……………………………………………………………… 2 Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)………………………3
Otro (especifique) 3 Comité de agua ………………………………………………………………………………4
Otro 5
### (especificar)
203 ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL? Y 204 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN,
¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA ELECCIÓN? OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA ESTÁ INSCRITA
a. Nombre Si… ……………………… 1 205. CUAL? (Multiple)
mm aaaa SUNARP………………. 2
b. Fecha de última elección
Otro 3
(especifique)
A.Cargo C. Genero E. G. ¿Cuál es
D. Nivel Educativo Recibe el monto
Preguntar por cada uno de los cargos de la Junta Directiva de F. Qué tipo de
1 Hombre
1 Primaria incompl. algún incentivo recibe? que recibe?
la JASS / Organización Comunal. Por cada respuesta 2 Primaria completa incen- (Nuevos soles)
afirmativa, circule el código correspondiente. Luego continúe B. ¿Participa 2 Mujer 3 Secundaria incompl. tivo por 1 Pago (S/.)
por las otras personas que están involucradas en los temas en las 4 Secundaria completa el cargo 2 Exoneración de
de agua y saneamiento. Por cada cargo existente, pregunte actividades 5 Superior o pago del servicio
del item "B" al ''G" de la Junta servicio? 3…..
Directiva? 99 Otro (especifique)
(Sólo para el
operador)
1 Presidente 1 2 1 2 1 2
JASS/ 2 1 2
zación 3 Secretario 1 2 1 2 1 2
Comuna
l 4 Fiscal 1 2 1 2 1 2
5 Vocal 1 2 1 2 1 2
6 Operador / gasfitero 1 2 1 2 1 2
Otros 7 Promotor de salud 1 2 1 2 1 2
8 Otro 1 2 1 2 1 2
1 Entre 50% y 75%.…………............
3
(Lea la lista; si es posible, observar) Entre 25% y 50%..… 2 Más del 75%......… 4
Tiene
DOCUMENTO
SI NO 211 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO
a. Estatutos de la JASS/Organización ………………………………1 2 ÁREAS O A LA INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?
b. Reglamento de la Junta……………………………………………………1 2 (Respuestas múltiples)
c. Registros Público ………………………………………………………………1 2 Consejo Directivo ……………………………………………………………………… 1
d. R.U.C. (SUNAT) ………………………………………………………………1 2 Operador… ……………………………………………………………………………………… 2
e. Otro 1 Comunidad / Usuarios… ……………………………………………………………… 3
(especifique) Personal contrata ……………………………………………………………………… 7
208 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Otro 8
TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTIÓN?. (especifique)
Tiene Actualizado 212 ¿CUÁLES SON LOS DESPERFECTOS MÁS COMUNES QUE SE
DOCUMENTOS
SI NO SI NO SO PRESENTAN EN LOS SISTEMAS? (Respuestas múltiples)
a. Padrón de usuarios….. ………………………………1 2 1 2 8 Roturas de tuberías...................
……………………………………………………… 1
b. Libro de caja (ingresos y egresos). ………1 2 1 2 8 Fallas en la bomba………… ……………………………………………………… 2
c. Libro de control de recaudos. ………………1 2 1 2 8 Obstrucciones en las tuberías......……………………………………………………… 3
d. Recibos de pago de cuota familia ………1 2 1 2 8 Conexiones clandestinas ……………………………………………………… 4
e. Libro de Actas de la Asamb ………………1 2 1 2 8 Otro___________________________________________ 99
f. Registro de cloro residual……… ………………1 2 1 2 8 (especifique)
g. Cuaderno de inventario de herramienta 1 2 1 2 8 213 ¿ESTÁN CAPACITADOS PARA ATENDER ESTOS DESPERFECTOS?
h. Manual de Operación y Mantenimien 1 2 1 2 8 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
i. Plan Operativo Anua ………………………………1 2 1 2 8 No………………………………………………………………………………………………………… 2
j. Informe económico anual ………………………1 2 1 2 8
k. Otr ………………………………………………………………1 2 1 2 8 214 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN
SO =Sin observar DE LA JASS U ORGANIZACIÓN? (Verifique sea el titular en el padrón)
209 LA DIRECTIVA QUE SE ENCARGA DE LA AOM: a.¿CADA CUÁNTO N° DE USUARIOS
TIEMPO SE REUNE Y CADA CUANTO CONVOCA A REUNIÓN CON
LOS USUARIOS? Directiva:
Se reune Convoca 215 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA
Semanalmente………………………………………………………… 1 1 COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?
Cada 15 días…… ……………………………………………………… 2 2 Si… ………1 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA? NUEVOS
Una vez al mes...……………………………………………………… 3 3 SOLES
Cada 2 meses … ……………………………………………………… 4 4 No…………2 Pase a 226
Cada 3 meses … ……………………………………………………… 5 5
Cada 4 meses … ……………………………………………………… 6 6 216 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA
Cada 6 meses ………………………………………………………… 7 7 FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?
1 vez al año …………………………………………………………… 8 8 Mensual…... ……………… 1 Semestral ……………………… 3
Sólo para emergencias…………………………………………… 9 9 Trimestral ……………… 2 Anual… ……………………………… 4
Nunca………………………………………………………………………… 10 10 Otro 5
Otro_________________________________ 99 99 (especificar):
(especifique)
217 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS? 227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO RECIBEN ESTAS VISITAS?
Si… ……………………………………………… 1 N° DE USUARIOS Cada mes………………………… 1 Cada 4 meses………… ……… 4
No………………………………………………… 2 Cada 2 meses… ……………… 2 Cada 6 meses………. ……… 5
218 ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS 6
EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR
N° DE USUARIOS 228 LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA
RECIBE VISITAS O APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA
219 EN PROMEDIO ¿CUÁNTOS MESES DE ATRASO TIENEN LOS Da asistencia técnica sobre operación, rehabilitación
1 2
USUARIOS? y mantenimiento del sistema………………………………………………
N° DE MESES Capacita…… ……………………………………………………………………………… 1 2
Provee cloro…… ……………………………………………………………………… 1 2
No pagan… ………………………………………98 Da mantenimiento al sistema…… ……………………………………… 1 2
220 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? Subsidia cuotas familiares… 1 2
(Respuestas múltiples) Controla la calidad del agua (continuidad del servicio,
1 2
No………………………………………………………………………………………………………… 1 cloración y cantidad adecuada)… ………………………………
Sí, se le corta temporalmente el servicio………………………………… 2 Otro 1
Sí, la clausura definitiva de la conexión…………………………………… 3 (especificar):
Sí, cobros adicionales / multas…………………………………………………… 4 229 ¿EXISTE OTRA INSTITUCIÓN QUE SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA
Sí, otro 5 JUNTA DIRECTIVA?
(especifique) MVCS… ……………………………… 1 Asamblea usuarios 5
221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? MINSA ……………………………… 2 Ningun ……………………… 6
Sí, se incrementó… ……………………………………………………………………… 1 EPS ……………………………………… 3 Otro (especifique)
Sí, se recortó.… ……………………………………………………………………………… 2 ONG…………………………………… 4 7
No………………………………………………………………………………………………………… 3
Pase a 223 230 LOS MIEMBROS DE LA JASS/ A. Fueron B. ¿Qué institución
222 ¿EN QUE MONTO VARIO? ORGANIZACIÓN COMUNAL: capacitados en: los capacitó en los
Monto (nuevos soles) SI NO últimos 2 años?
223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?. c. Elaboración del plan de trabajo para MINSA……… 3
1 2
(Respuestas múltiples) la gestión, operación y mantenim EPS…………… 4
Por votación… ……………………………………………………………………………… 1 d. Limpieza, desinfección y clora 1 2 ONG…………… 5
Según taller de cuota familiar…… ……………………………………………… 2 e. Educación sanitari ……………………… 1 2 Asamblea…… 6
Por imposición ……………………………………………………………………………… 3 f. Gasfiter ……………………………………………… 1 2 Ninguna…… 7
No sabe/ no precisa……………………………………………………………………… 4 g. Otro 1 Otro ______ 8
Otro 5
(especifique) III. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO
224 ¿QUE COSTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENI- A. SISTEMA DE AGUA
MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON 301 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES?
CUBIERTOS POR LAS CUOTA FAMILIAR? Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código
MONTO (S/.) No………………………………………………… 2 Pase a 302
Retribución al Operad ……………… 1 Nombre CCPP Código de CCPP
Compra de cloro…… ……………………… 2
Energí ……………………………………………… 4
Accesorios ……………………………………… 6
Materiales ……………………………………… 7
Pago al ANA o AL ……………………… 8 302 ¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?
Otros (especifique)…………… 9 Gravedad con tratamiento.......
……………………………………………………… 1
TOTAL 10 Gravedad sin tratamiento ……………………………………………………… 2
Bombeo con tratamiento..... ……………………………………………………… 3
225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA Bombeo sin tratamiento....... ……………………………………………………… 4
OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? Otro 5
Si… ………………1 ¿CUÁNTO ES EL NUEVOS (especifique)
MONTO PROMEDIO? SOLES 303 ¿LAS FAMILIAS TIENEN ACCESO AL SERVICIO DE AGUA EN
No…………………2 FORMA CONTINUA?
¿Tiene agua continua? Horas al Días a
Epoca la
226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA JUNTA Si No No aplica día semana
DIRECTIVA? a.¿Durante todo el a 1 2 3
Si… ……………………………………………………………………………… 1 b. ¿En época de seq 1 2 3
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 229 c.¿En época de lluvia 1 2 3
304 ¿EL SISTEMA DE AGUA ESTÁ FUNCIONANDO DE MANERA B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA
PERMANENTE? 315 ¿REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA?
Sí, funciona normalmente.......……………………………… 1 Pase a 307 Si… ……………………………………………………………………………… 1
Sí, pero funciona parcialmente ……………………… 2 No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 317
No funciona...... ……………………………………………………… 3 No sabe……………………………………………………………………… 8
305 ¿POR QUE EL SISTEMA DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE 316 ¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA?
O NO FUNCIONA?. SI NO 1 Cada 3 meses, 4 No se realiza
a. ¿Falta ampliar el sistema de agua?... ………………………1 2 3 Una vez al ano
………………1 2
c. ¿Faltan repuestos para piezas malogradas ………………1 2 a. Captación……..……………………………… 1 2 3 4 5
d. ¿La captación / tuberías están colap ………………1 2 b. Linea de conducción. ……………… 1 2 3 4 5
e. ¿Hay fugas de agu ………………………………………………………1 2 c. Reservorio… ……………………………… 1 2 3 4 5
f. Otro: ¿Cuál?______________________________ 1 2 d. CRP6 y CRP7……… ……………………… 1 2 3 4 5
………………………………………………………8 2 e. Red de distribución… ……………… 1 2 3 4 5
306 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA 317 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA?
PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? Si… ……………………………………………… 1
Días…… ……………………………… 1 No………………………………………………… 2 Pase a 328
Meses………………………………… 2
Años… ……………………………… 3 318 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN?
307 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA Dosificador por goteo o flujo constant ……………………………… 2
DEL SISTEMA DE AGUA? Dosificador por erosión de table ……………………………………… 3
AÑO No sabe…… ……… 8 Clorinador automát ……………………………………………………………… 4
308 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA? No funciona ……………………………………………………………………………… 6
Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4 Otro 7
Gobierno Regional……… 2 ONG…………………… 5 (especifique)
FONCODES……………………… 3 La comunidad……………… 6 319 ¿CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA
Otro 7 LA CLORACION DEL AGUA?
(especifique) Cada 15 días… ………………………1 Cada 6 meses (2 veces al ano)6………………
309 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, Cada mes.. ………………………………2 Una vez al ano ……………… 7
AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA? Cada 2 meses (6 veces al ano)………….………
3 Otro 8
AÑO No sabe…… ……… 8 Cada 3 meses (4 veces al ano)…………………….
4
5
310 ¿SABE SI ESTÁN GESTIONANDO UN PROYECTO EN AGUA Y SANEA- 320 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN?
MIENTO? Captación ……………………………………………………………………………………… 1
Si… ……………………………………………………………………………… 1 Reservori ……………………………………………………………………………………… 2
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 312 Salida de la planta de tratamien …………………………………. 3
Otro 4
311 ¿QUÉ INSTITUCIÓN VIENE GESTIONANDO EL PROYECTO? (especifique)
Municipalidad… ……………… 1 PNSR… ……………………………… 4 321 ¿CUAL ES LA PRESENTACION DEL CLORO QUE UTILIZA Y
Gobierno Regional ……… 2 ONG…………………………………… 5 CUAL ES SU CONCENTRACION?
FONCODES ……………………… 3 La comunidad ……………… 6 a. Presentación del cloro b. Concentración
Otro 7 Polvo seco ……………………… 1 Cloro al 65%........……… 1
(especifique) Solución líqui ……………… 2 Cloro al 70%........……… 2
312 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL Gránulos…………………………… 3 Cloro al 90%........……… 3
SISTEMA DE AGUA? Tabletas/pastillas……… 4 Otro 99
Cada mes..............
……………………… 1 A solicitud /p……………… 5 Gas……………………………………… 5 (especificar)
2 Sólo en emergen 6 Otro 6
3 Nunca ……………………… 7 (especificar)
4 322 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?. (Espontanea y multiple)
Otro 8 Obtención del cloro
(especifique) Venta DonaciónNo aplica
313 ¿CUAL ES EL NUMERO DE CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS, a. Municipalidad…… ……………………………… 1 2 3
PILETAS Y MEDIDORES? b. Establecimiento de salud….. ……… 1 2 3
VIVIENDAS HABITADAS CON CONEXION c. ONG ……………………………………………………… 1 2 3
VIVIENDAS NO HABITADAS CON CONEXION d. Privado ……………………………………………… 1 2 3
POBLACIÓN SERVIDA e. Otro 1 2
VIVIENDAS ABASTECIDAS POR PILETA PUBLICA (especificar)
VIVIENDAS CON MICROMEDICION 323 ¿QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? Y CUÁL ES EL
314 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN? Litros… ……………… 1
Agua clara todo el añ ……………………………………………… 1 Kilogramos… ……… 2
Agua tiene color (rojizo, plomo, amarill ……………… 2
Característica N°Semanas N° Meses En el año Monto (nuevos soles)
Agua turbia
Agua con color
324 ¿QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER Y CUANTO TIEMPO 331 ¿CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE BIO SEGURIDAD
NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD? PERSONAL ?
A. DISTANCIA B. TIEMPO Botas……………………………1 2 Guantes…… ………………1 2
Kms. Minutos 1 Protector de gase 1 2 Mamelucos ………………….
Horas… 2 Gafas… ………………………1 2 otros 1 2
325 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL? 332 ¿LA JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE FLUYE EN EL
Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 327 SISTEMA DE AGUA?
No………………………………………………………………………………… 2 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………………………………… 2
326 ¿POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuesta espontánea)
No sabemos cómo hacerlo ……………………………… 1 C. SISTEMA DE SANEAMIENTO
No tenemos el equipo adecua ……………………… 2 333 EL TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN
No sabíamos que teníamos que hacerlo ……… 3 LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple)
No tiene comparador del cloro residua ……… 4 Sistema de alcantarillado con PTAR………………………………… 1
e. Otro 5 Sistema de alcantarillado sin PTAR……………………………………… 2
(especificar) Arrastre hidráulico con tanque séptico…………….…………… 3
327 REALICE LA PRUEBA DE CLORO RESIDUAL Y REGISTRE EL Arrastre hidráulico con biodigestor …………………………….. 4
RESULTADO : Ecológico o compostera………………………………………………. 5
Reservorio/ Primera vivienda 1 Pase a Compostaje continuo…………………………………………………… 6
Última vivienda 2 329 Hoyo seco ventilado……………………………………………………. 7
No tiene…………………………………………………………………….. 8
328 ¿POR QUE NO CLORA?. (Espontánea) Otro 9
Por el sabor desagradable… ……………………………………………… 1 (especificar)
El agua clorada causa enfermed ……………………………………… 2 334 ¿CUAL ES EL NUMERO DE VIVIEDAS QUE CUENTAN CON UN
Falta dinero/no alcanza el diner ……………………………………… 3 SISTEMA DE ELIMINACION DEEXCRETAS
Desconocimiento del uso del cloro en el agua.……………………… 4 VIVIENDAS CON CONEXIÓN A LCANTARILLADO
Provoca enfermedad a nuestros anima ……………………………… 5 VIVIENDAS CON BAÑOS ARRASTRE HIDRAULICO
Los cultivos se mal ……………………………………………………………… 6 LETRINAS COMPOSTERAS
Otro (Especificar)_______________________________ 7 LETRINAS DE HOYO SECO VENTILADO
POBLACIÓN SERVIDA
Si… ……………………………………………………………………………… 1 335 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 331 DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
330 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
Cada mes ……………………… 1 Cada 6 meses ……………… 4 336 ¿QUIEN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE
Cada 2 meses ……………… 2 1 vez al año ……………… 5 INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?
Cada 3 meses ……………… 3 Otro (especificar) Municipalidad… ……………… 1 PNSR……………………………… 4
6 Gobierno Regional……… 2 ONG…………………… 5
331 ¿CUENTA CON HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA OPERAR Y Otro 7
REPARAR? (especifique)
Herramientas SI NO Herramientas SI NO 337 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO,
a. Pico ………………………1 2 g. Desarmador ………1 2 AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
b. Lampa………… ………1 2 h. Martillo ………………1 2 AÑO No sabe…… ……… 8
c. Llave stilson… ………1 2 i. Escobill ………………1 2
d. Llave francesa……. 1 2 j. Escoba… ………………1 2 338 ¿APOYAN A LOS HOGARES EN EL MANTENIMIENTO DE SUS BANOS?
e. Arco de sierr ………1 2 k. Baldes… ………………1 2 Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
f. Alicate………………………1 2 l.Otros……………………. 1 2 No………………………………………………………………………………………………………… 2
D. INFRAESTRUCTURA
Componentes del Sistema de Agua SI NO dad o rado sado normal limitado opera
1. Captación 1 2 1 2 3 1 2 3
12. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3
Sistema de Agua SI NO dad o rado sado normal limitado opera
Reservorio
23. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
25. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
30. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3
OBSERVACIONES
E. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA

1 Manantial de ladera Afloramiento concentrado ###
1 342 Tiene de la fuente al
resolución
2 Manantial de fondo Afloramiento difuso ###
2 de uso de reservorio
3 Galería filtrante agua 1 metros
4 Pozo excavado 2 kilometros
5 Pozo perforado/ entubado
6 Agua superficial
NOMBRE Código Estiaje Lluvia Aforo Si No Código Distancia
1. 1 2
2. 1 2
3. 1 2
4. 1 2
VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1, 2, 3, 4,5 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 6

401

SI NO UM R M O
a. Lecho filtrante y sello de protección 1 2 1 2 3
d. Tapa metálica sanitaria la cámara húmeda 1 2 1 2 3
Manan e. Caja de válvulas 1 2 1 2 3
tial f. Tapa metálica sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2 3
i. Protección en salida de tubería de limpia y 1 2 1 2 3
k. Drenes y/o zanja de coronación 1 2 1 2 3
l. Forro filtrante 1 2 1 2 3
m. Sello impermeabble, 1 2 1 2 3
Galería
filtrante n. Pozo recolector 1 2 1 2 3
o.Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3
p. Protección en salida de tubería de limpia y 1 2 1 2 3
q. Cerco de protección 1 2 1 2 3
u. Bomba 1 2 1 2 3

Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
405
406
1 2 3

CARACTERÍSTICAS B.


Requiere interven-
1
2
3
410
411
1 2 3

B.

Requiere interven-
1
2
3
D. RESERVORIO
RESERVORIO 1
TIPO DE
Entrada
415 1 2 3
Salida
416 1 2 3
Desague
417 1 2 3
Rebose
418 1 2 3

Requiere interven-
1
2
3

TIPO DE LONGITUD
TUBERÍAS DIAMETRO
422 1 2 3

B.
A. Tuberías


Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUPERFICIALES CONVENCIONALES, OTROS
501
416
CARACTERÍSTICAS
C. R M O DESCRIPCIÓN
402 SI NO B. UM Cantidad
a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2 3
b. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2 3
c. Compuerta de fondo 1 2 1 2 3
Conven d. Ventana de admisión 1 2 1 2 3
cionale
s e. Reja de admisión 1 2 1 2 3
f. Compuerta de regulación 1 2 1 2 3
g. Canal de conexión 1 2 1 2 3
h. Tubería de purga 1 2 1 2 3
i. Balsa 1 2 1 2 3
j. Flotadores 1 2 1 2 3
k. Elementos de fijación 1 2 1 2 3
Balsa
l. Tubería de succión 1 2 1 2 3
cautiva
m. Tubería de impulsión 1 2 1 2 3
n.Desarenador 1 2 1 2 3
o. Cerco de protección 1 2 1 2 3

403 nantes de minerales pesados
acuífero

1
Requiere alguna
2
3
ESTACIONES DE BOMBEO
505
416
TUBERÍAS TIPO DE LONGITUD DIAMETRO Reg
MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo ular Bueno DESCRIPCIÓN
506
1 2 3
409

CARACTERÍSTICAS C.
SI NO B. UM Cantidad R M O

nantes de minerales pesados
acuífero
Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
510
TIPO DE DIAMETRO Reg

TUBERÍAS MATERIAL
LONGITUD
(pulgadas)
(metros) Malo ular Bueno DESCRIPCIÓN
511
1 2 3

C.
SI NO B. UM Cantidad R M O DESCRIPCIÓN
g. Cámaras rompe presión 1 2 1 2 3
Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

514

C.
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO SI NO B. UM Cantidad R M O DESCRIPCIÓN
a. Cámara de rejas 1 2 1 2 3
b. Desarenador 1 2 1 2 3
c. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2 3
d. Medidor de caudal 1 2 1 2 3
e. Floculador 1 2 1 2 3
f. Decantador 1 2 1 2 3
g.Filtro rápido 1 2 1 2 3
h. Sedimentador 1 2 1 2 3
i. Prefiltro 1 2 1 2 3
j. Filtro lento 1 2 1 2 3
k. Sistema de desinfección 1 2 1 2 3
l. Cerco de protección 1 2 1 2 3
m. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2 3
516 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION


Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
D. RESERVORIO
518 VOLUMEN ÚTIL DE
m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura
417 RESERVORIO 1
TIPO DE Reg
519 (metros) Malo ular Bueno DESCRIPCIÓN
Entrada
520 1 2 3
Salida
521 1 2 3
Desague
522 1 2 3
Rebose
523 1 2 3
524 A.Tiene? C. D. Acción

429 SI NO B. UM Cantidad R M O DESCRIPCIÓN
c. Tapa metálica sanitaria del tanque de almacena 1 2 1 2 3
h. Cuenta con nivel estático 1 2 1 2 3
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebo 1 2 1 2 3

1
Requiere alguna
2
3
E. SISTEMA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION
TIPO DE LONGITUD Reg
TUBERÍAS DIAMETRO
MATERIAL (metros) Malo ular Malo DESCRIPCIÓN
527 1 2 3
528 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. D. Acción

431 FUNCIONAMIENTO SI NO B. UM Cantidad R M O DESCRIPCIÓN
A. Tuberías


Requiere interven-
1
Requiere alguna
2
3
ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO DE SISTEMAS DE AGUA Y
SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL
DD COD_EN NUMERO
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
NOMBRE CENTRO
POBLADO
Anexo…..1 Sector…..2 Barrio…..3 AAHH…..4
TIPO DE CC PP
Otro (especificar)____________________________________________________________________
Nucleado ……………… 1 Disperso… ……… 3
PATRON CCPP
Seminuclead ……… 2
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP
POBLADO
más cercano y registre su código ubigeo correspondiente)
B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO

ZONA UTM DATUM
COORDENADAS ALTITUD (msnm)
Este: Norte:
C. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR
FECHA
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS
dd mm aaaa
Entrevista-
dor
Supervisor
D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas;
Nombre y Apellidos
Cargo Teléfono de
contacto
1.
2.
3.
4.
5
Dirigente de comunidad= 1; Presidente de Organización Comunal
(A&S)=2; Otro miembro de Organización Comunal=3; Operador
MODULO I INFORMACIÓN DE LA COMUNIDAD
(De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la JASS)
101 ¿CUÁNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y
¿CUÁNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS?
TOTAL DE VIVIENDAS
VIVIENDAS HABITADAS
FAMILIAS RESIDENTES
TOTAL DE POBLACIÓN
102 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)?

Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)?
Lengua que hablan 1° L 2° L
Castellano ………………………………………………………………………………1 1
Quechua ………………………………………………………………………………2 2
Shipibo conibo ………………………………………………………………………3 3
Aymara ………………………………………………………………………………………4 4
Awajun ………………………………………………………………………………………5 5
Otro 6 6
(especificar)
103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?
1. Electricidad ………………………………………………………………………1 2
2. Cabina de Internet…… ………………………………………………………1 2
4. Servicio de Telefonía Celular… ………………………………………1 2
5. Teléfono Comunitari ………………………………………………………1 2
6. Servicio de Hospedaj ………………………………………………………1 2

TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA-
MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem)
¿Tiene servicio de:
A.
Establecimientos / Centros ¿Tiene? B. Agua? C. SS.HH
/ Baños?
SI NO SI NO SI NO
1. Establecimientos de Salu ………………1 2 1 2 1 2
3. Centro Educativo Primario ………………1 2 1 2 1 2
A. ¿Cuál es la capital del distrito del CCPP? B. Distancia C. Tiempo E. Vía de ac_ F. Medio de trans
(KM) Total Hora Min. ceso (código)porte (Código)
A Capital del distrito; 1 2

DE AGUA?
Si… ……………………… 1 Pase a 108 No ……………………… 2
107 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD?

Camión cisterna o simi 1 Río, acequia, manantial o 3
Pozo…… ……………………………… 2 Vecino ……………………………… 4
Otro (especifique)

DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS?
Si… ……………………… 1 Pase a módulo 2 No ……………………… 2
109 ¿QUÉ TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS UTILIZAN

LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple)
Sistema de alcantarillado con PTAR……………… 1
Sistema de alcantarillado sin PTAR…………………… 2
Arrastre hidráulico con tanque séptico……………. 3
Arrastre hidráulico con biodigestor ……………………… 4
Ecológico o compostera……………………………………… 5
Compostaje continuo………………………………………… 6
Hoyo seco ventilado……………………………………………… 7
No tiene………………………………………………………………… 8 Pase a 115
Otro 9
(especificar)
110 EN ESTE CENTRO POBLADO, ¿CUANTAS…
...Viviendas tienen conexión a alcantarillado?……
...Viviendas tienen baños con arrastre hidrauli
...Letrinas composteras hay?………………………………
...Letrinas de hoyo seco ventilado hay?………………
¿Cuál es la población atendida?…………………………….
111 ¿LAS FAMILIAS PAGAN POR EL SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE

EXCRETAS?
Si… ……………………… 1 No ……………………… 2
112 ¿CUÁNTAS FAMILIAS:

A. PAGAN POR EL Familias
SERVICIO
B. CUANTO ES EL Nuevos soles
MONTO MENSUAL?
113 ¿EN QUE AÑO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA

114 ¿QUIEN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE

INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?
Otro 7
(especifique)
116 ¿LA ORGANIZACIÓN / JASS BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS

FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BAÑOS?
Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………………………………… 2
Pase al módulo 2
117 ¿DÓNDE REALIZA LA DISPOSICIÓN DE EXCRETAS?
Pozo ciego ……………………………………………………………………………………… 1
Campo abierto…………… ……………………………………………………………… 2
Otro (especifique) 3
VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 108 ES "NO"
FIN DE LA ENTREVISTA
MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACION,
OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE
AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?
Organización comunal…..1 Municipalidad………….………4
Proveedor privado….………3 3
Pase a 204
202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…1
Asociación de usuarios ………………………………………………………………2
Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)………………………3
Comité de agua ………………………………………………………………………………4
Otro 5
(especificar)
203 A. ¿CUAL ES EL 2O3

NOMBRE DE LA
ORGANIZACIÓN
COMUNAL?
B. ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA mm aaaa

ÚLTIMA ELECCIÓN?
204 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN,
OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA ESTÁ INSCRITA
Si… ……………………… 1 205. CUAL? (Multiple)
SUNARP………………. 2
Otro 3
(especifique)
A.Cargo C. Genero D. Nivel Educativo E. G. ¿Cuál es
Recibe F. Qué tipo de el monto
1 Primaria incompl. mensual
1 Hombre 2 Primaria completa algún incentivo recibe?
que recibe?
B. ¿Participa 2 Mujer 3 Secundaria incompl. incen- 1 Pago (S/.)
en las 4 Secundaria completa tivo 2 Exoneración de (S/.)
actividades 5 Superior por el pago del servicio
de la Junta cargo o 99 Otro
Directiva? servicio (especifique) (Sólo para el
? operador)
Presidente 1 1 2 1 2 1 2
JASS/ 2 1 2
zación Secretario 3 1 2 1 2 1 2
Comuna
l Fiscal 4 1 2 1 2 1 2
Vocal 5 1 2 1 2 1 2
Operador / gasfitero 6 1 2 1 2 1 2
Otros Promotor de salud 7 1 2 1 2 1 2
Otro 8 1 2 1 2 1 2
207 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA
TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION?
(Verificar documentos)
Tiene Actualizado
DOCUMENTOS
SI NO SI NO
a. Estatutos de la JASS/Organización………. 1 2 1 2
b. Reglamento de la Junta………. 1 2 1 2
a. Padrón de usuarios….. ………………………………1 2 1 2
b. Libro de caja (ingresos y egresos). ………1 2 1 2
c. Libro de control de recaudos. ………………1 2 1 2
d. Recibos de pago de cuota familia ………1 2 1 2
e. Libro de Actas de la Asamb ………………1 2 1 2
f. Registro de cloro residual……… ………………1 2 1 2
g. Cuaderno de inventario de herramienta 1 2 1 2
h. Manual de Operación y Mantenimien 1 2 1 2
i. Plan Operativo Anua ………………………………1 2 1 2
j. Informe económico anual ………………………1 2 1 2
k. Otr ………………………………………………………………1 2 1 2
¿CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIÓN/JASS

PARA OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA?
Herramientas SI NO Herramientas SI NO
a. Pico ………………………1 2 h. Martillo ………………1 2
b. Lampa………… ………1 2 i. Escobill ………………1 2
c. Llave stilson… ………1 2 j. Escoba… ………………1 2
d. Llave francesa……. 1 2 k. Baldes… ………………1 2
e. Arco de sierr ………1 2 l.Otros……………………. 1
f. Alicate………………………1 2 m.Otros…………………. 1
g. Desarmador ………1 2 n.Otros …………………. 1
331 ¿LA ORGANIZACIÓN/ JASS CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE

PROTECCIÓN PERSONAL ?
Botas……………………………1 2 Mamelucos ………………1 2
Protector de gase 1 2 Otros……………………………1
Gafas… ………………………1 2 Otros……………………………1
Guantes…… ………………1 2 Otros……………………………1
209 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SE REUNE:

TIEMPO Junta Directiva Usuarios
Semanalmente………………………………………………………… 1 1
Cada 15 días…… ……………………………………………………… 2 2
Una vez al mes...……………………………………………………… 3 3
Cada 2 meses … ……………………………………………………… 4 4
Cada 3 meses … ……………………………………………………… 5 5
Cada 4 meses … ……………………………………………………… 6 6
Cada 6 meses ………………………………………………………… 7 7
1 vez al año …………………………………………………………… 8 8
Sólo para emergencias…………………………………………… 9 9
Nunca………………………………………………………………………… 10 10
Otro_________________________________ 99 99
(especifique)
210 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES?
Menos del 25%......................
1 Entre 50% y 75%.…………............
3
Entre 25% y 50%..… 2 Más del 75%......… 4
211 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO EN LA

INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?
Consejo Directivo ……………………………………………………………………… 1
Operador… ……………………………………………………………………………………… 2
Comunidad / Usuarios… ……………………………………………………………… 3
Personal contrata ……………………………………………………………………… 4
Otro 5
(especifique)
212 ¿CUÁLES SON LOS DESPERFECTOS MÁS COMUNES QUE SE
PRESENTAN EN LOS SISTEMAS? (Respuestas múltiples)
Roturas de tuberías...................
……………………………………………………… 1
Fallas en la bomba………… ……………………………………………………… 2
Obstrucciones en las tuberías......……………………………………………………… 3
Deterioro de accesorios……… ……………………………………………………… 4
Otro___________________________________________ 5
Otro___________________________________________ 6
Otro___________________________________________ 7
(especifique)
Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………………………………… 2
214 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN

DE LA JASS U ORGANIZACIÓN? (Verifique el padrón de usuarios)
N° DE USUARIOS
215 ¿LA JASS/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA

COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?
Si… ………………………………………………………………………………………1
No…………………………………………………………………………………………2 Pase a 225
216 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA

FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?
Mensual…... ……………… 1 Semestral ……………………… 3
Trimestral ……………… 2 Anual… ……………………………… 4
Otro 5
(especificar):
XX ¿CUÁNTO ES LA CUOTA PROMEDIO?
NUEVOS
SOLES
217 ¿CUÁNTOS USUARIOS MOROSOS O USUARIOS QUE ESTÁN ATRA_

SADOS EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR SON?
N° DE USUARIOS MOROSOS
218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS

USUARIOS?
N° DE CUOTAS
219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?

No………………………………………………………………………………………………………… 1
Sí, se le corta temporalmente el servicio………………………………… 2
Sí, la clausura definitiva de la conexión…………………………………… 3
Sí, otro 5
(especifique)
220 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?
Si… ……………………………………………… 1 N° DE USUARIOS
No………………………………………………… 2
221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS?

Sí, se incrementó… ……………………………………………………………………… 1
Sí, se recortó.… ……………………………………………………………………………… 2
No………………………………………………………………………………………………………… 3
Pase a 223
222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN EL ÚLTIMO AÑO?
223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.

Por votación… ……………………………………………………………………………… 1
Según taller de cuota familiar/POA… ……………………………………… 2
Por imposición ……………………………………………………………………………… 3
No sabe/ no precisa……………………………………………………………………… 4
Otro 5
(especifique)
224 A.¿QUE GASTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENI-
MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON
CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR?
B. CADA QUE TIEMPO LO ADQUIERE? Monto (S/.) Tiempo (Cód.)
Retribución al Operad ………………1
Compra de cloro…… ………………………2
Energí ………………………………………………4
Combustible………………………………………5
Herramientas… ………………………………6
Accesorios ………………………………………7
Materiales ………………………………………8
Pago al ANA o AL ………………………9
Otros (especifique)……………
………………………………10
TOTAL 11
Mensual =1; Trimestral=2; Semestral = 3; Al año= 4; Otro(especifique)
225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA
OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?
Si… ………………1 ¿CUÁNTO ES EL NUEVOS
MONTO PROMEDIO? SOLES
No…………………2 (último año)
226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN O REALIZA VISITAS A

LA ORGANIZACIÓN /JASS?
Si… ……………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 229
227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS?

Cada mes………………………… 1 Cada 4 meses………… ……… 4
Cada 2 meses… ……………… 2 Cada 6 meses………. ……… 5
6
228 LA ORGANIZACIÓN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA,

¿RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA
Da asistencia técnica sobre operación, rehabilitación
1 2
y mantenimiento del sistema………………………………………………
Capacita…… ……………………………………………………………………………… 1 2
Provee cloro…… ……………………………………………………………………… 1 2
Da mantenimiento al sistema…… ……………………………………… 1 2
Subsidia cuotas familiares… ……………………………………………… 1 2
Controla la calidad del agua (continuidad del servicio,
1 2
cloración y cantidad adecuada)… ………………………………
Otro 1
(especificar):
229 ¿EXISTE OTRA INSTITUCIÓN QUE SUPERVISA LA GESTIÓN DE LA
JUNTA DIRECTIVA?
MVCS… ……………………………… 1 EPS ……………………………… 5
DRVCS ……………………………… 2 Ninguna…… ……………… 6
MINSA ……………………………… 3 Otro (especifique)
ONG…………………………………… 4 7
230 LOS MIEMBROS DE LA JASS/ A. Fueron B. ¿Qué institución(es)

ORGANIZACIÓN COMUNAL: capacitados en: los capacitó en los
SI NO últimos 2 años?
b. Operación y mantenimiento de 1 2 DRVCS ……… 2
c. Elaboración del plan de trabajo para Municipio 3
1 2
la gestión, operación y mantenim MINSA……… 4
d. Limpieza, desinfección y clora 1 2 ONG…………… 5
e. Educación sanitari ……………………… 1 2 EPS………….… 6
f. Gasfiter ……………………………………………… 1 2 ALA/ANA…… 7
g. Conservación de cuenca ……………… 1 2 Ninguna…… 8
g. Otro 1 Otro ______ 9
III. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO
A. SISTEMA DE AGUA
301 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES?
Si… ……………………………………………… 1 Anote el nombre y código
No………………………………………………… 2 Pase a 302
Nombre CCPP Código de CCPP
1
2
3
4
5
6
303 ¿LAS FAMILIAS TIENEN SERVICIO DE AGUA EN FORMA CONTINUA?
A.¿Tiene agua
B. Horas C. Días a D. % de
Epoca continua? la
al día semana familias
Si No
a.¿Durante todo el a 1 2
b. ¿En época de esti 1 2
c.¿En época de lluvia 1 2
Si< 24 horas ó <7 días pase a pregunta 305. SINO PASE A 307
304 ¿EL SISTEMA DE AGUA ESTÁ FUNCIONANDO DE MANERA
PERMANENTE?
Sí, funciona normalmente.......……………………………… 1 Pase a 307
Sí, pero funciona parcialmente ……………………… 2
No funciona...... ……………………………………………………… 3
305 ¿POR QUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO?

(Respuestas múltiples) SI NO
a. ¿Por rendimiento de fuente ………………………………………1 2
b. ¿Por ampliación del sistema?…... ………………………………………1 2
c. ¿Por accesorios malogrados? ………………………………………1 2
d. ¿Por infraestructura deterio ………………………………1 2
e. ¿Por infraestructura inconclusa?.....................
………………1 2
f. ¿Por tuberías deteri ………………………………………………1 2
g. ¿Por capacidad de p ………………………………………………1 2
h. ¿Por fugas de agu ………………………………………………………1 2
i. ¿Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc) ………1 2
j. Otro: ¿Cuál?______________________________ 1
k. No sabe / No precisa..........
………………………………………………………8
213 ¿TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS

PROBLEMAS?
Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………………………………… 2

PARCIALMENTE O NO FUNCIONA?
Días…… ……………………… 1
Meses………………………… 2
Años… ……………………… 3
307 ¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA OBRA?

308 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA?

Otro 7
(especifique)
AMPLIACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA?
Ninguna…………… 9
310 ¿SABE SI ESTÁN GESTIONANDO UN PROYECTO EN AGUA Y SANEA-
MIENTO PARA AMPLIAR O MEJORAR EL SISTEMA DE AGUA?
Si… ……………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 312
311 ¿QUÉ INSTITUCIÓN VIENE GESTIONANDO EL PROYECTO?

Municipalidad… ……………… 1 PNSR… ……………………………… 4
Gobierno Regional ……… 2 ONG…………………………………… 5
FONCODES ……………………… 3 La comunidad ……………… 6
Otro 7
(especifique)
312 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL
SISTEMA DE AGUA?
Cada mes...............……………………………………………………………………… 1 ###
……………………………………………… 2
……………………………………………… 3
……………………………………………… 4
Nunca… ……………………………………………………………………………………… 5
Otro 6
(especifique)
313 EN ESTE CENTRO POBLADO ¿CUANTAS…
… Viviendas en total existen?..............
………………………
¿Cuál es la población total?..........
………………………………
...viviendas habitadas con conexión hay?.............
………
...viviendas no habitaas con conexión hay?.................
¿Cual es la población atendida?..................
………………
... Viviendas son abastecidas por pileta?.............
………
... Viviendas tienen micromedición?..............
………………
Costo por m3 (nuevos s
314 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN?

Agua clara todo el añ ……………………………………………… 1
Agua turbia………………… …………. ……………………………… 2
Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo)………… 3
Otros… ……………………………………………………………………………… 4
Característica N°Semanas N° Meses
Agua turbia
Agua con color
Otro
B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA
315 ¿REALIZAN LA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA?
Si… ……………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 317
XX PARA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA, ¿UTILIZA CLORO/
LEJÍA?
Si… ……… 1 Kilogramos… 1
¿QUE CANTIDAD
DE CLORO UTILIZA? Litros………… 2
No………… 2 Pase a 317
316 ¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIÓN DE LOS

COMPONENTES DEL SISTEMA?
1 Cada 3 meses, 4 No se realiza
3 Una vez al año
a. Captación……..……………………………… 1 2 3 4 5 ……………………
b. Línea de conducción/impulsión………..
1 2 3 4 5 ……………………
c. Reservorio… ……………………………… 1 2 3 4 5 ……………………
d. CRP6 y CRP7……… ……………………… 1 2 3 4 5 ……………………
e. Red de distribución… ……………… 1 2 3 4 5 ……………………
317 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA?

Si… ……………………………………………… 1
No………………………………………………… 2 Pase a 328
318 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN?

Dosificador por goteo o flujo constant ……………………………… 2
Dosificador por erosión de table ……………………………………… 3
Clorinador automát ……………………………………………………………… 4
Cloro gas… ……………………………………………………………………………………… 6
No funciona ……………………………………………………………………………… 7
Otro 8
(especifique)
320 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN?
Captación ……………………………………………………………………………………… 1
Reservori ……………………………………………………………………………………… 2
Salida de la planta de tratamien …………………………………. 3
Caseta de bombeo/equipo de bombeo………………………………. 4
Otro 5
(especifique)
321 ¿CUAL ES LA PRESENTACIÓN... Y CONCENTRACION DEL CLORO?
A. Presentación del cloro B. Concentración
Solución líqui ………………1 Cloro al 65%..............………1
Gránulos……………………………2 Cloro al 70%............. ………2
Tabletas/pastillas……… 3 Cloro al 90%............. ………3
Gas………………………………………4 Cloro al 99%................ 4
Otro 5 Otro 5
(especificar) (especificar)
322 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?. (Espontanea y multiple)
Obtención del clor
Venta Donación
a. Municipalidad…… ……………………………………………… 1 2
b. Establecimiento de salud….……………………………… 1 2
c. ONG ……………………………………………………………………… 1 2
d. Privado ……………………………………………………………… 1 2
e. Otro 1 2
(especificar)
319 ¿CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA
Cada 15 días… ………………………1 Cada 6 meses (2 veces al ano)
6 ………………
Cada mes.. ………………………………2 Una vez al ano ………………7
Cada 2 meses (6 veces al ano)………….………
3 Otro 8
Cada 3 meses (4 veces al ano)…………………….
4 (especificar)
5
323 POR RECARGA:

Kilogramos ……… 1
A. ¿QUE CANTIDAD
DE CLORO UTILIZA? Litros………………… 2

B. ¿CUÁL ES EL
PRECIO DEL CLORO?
324 ¿QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER... Y CUANTO TIEMPO
NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD?
A. DISTANCIA B. TIEMPO
Kms. Minutos 1
Horas…… 2
325 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?

Si… ……………………………………………………………………………… 1 Pase a 327
No………………………………………………………………………………… 2
326 ¿POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espontáneas)

No sabemos cómo hacerlo ……………………………… 1
No sabíamos que teníamos que hacerlo ……… 2
No tiene comparador del cloro residua ……… 3
No tiene reactivos (DP ……………………………………… 4
Otro 5
(especificar)
327 Realice (Encuestador) la prueba de cloro residual y registre el
resultado
Primera vivienda (cerca al reservorio) 1 ppm Pase a
Última vivienda 2 ppm 329
328 ¿POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontáneas)

Por el sabor desagradable… ……………………………………………… 1
Falta dinero/no alcanza el diner ……………………………………… 3
Desconoce el uso del cloro…………………………………………………………… 4
Provoca enfermedad a nuestros animales… ……………………… 5
Los cultivos se mal ……………………………………………………………… 6
No tiene cloro… ……………………………………………………………………………… 7

Si… ……………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………… 2 Pase a 331
No sabe……………………………………………………………………… 3
330 El EE.SS. ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?

Cada mes ……………………… 1 Cada 6 meses ……………… 4
Cada 2 meses ……………… 2 1 vez al año ……………… 5
Cada 3 meses ……………… 3 Otro (especificar)
332 ¿LA ORGANIZACIÓN/ JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE
FLUYE EN EL SISTEMA DE AGUA?
Si… ……………………………………………………………………………………………………… 1
No………………………………………………………………………………………………………… 2
C. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA

340 Tipo de Fuente 341. 342. Caudal total (L/S) 343. 344. Distancia
Tiene
SUBTERRANEA SUPERFICIAL Aflora- resolu- de la fuente al
Manantial de ladera 11 miento ción de reservorio
uso de
Manantial de fondo 12 Concen- agua Metros………………1
Galería filtrante 13 Lago / laguna 21 trado....1 Kilometros…… 2
Pase a
Pozo excavado 14 Canal 22 342 Difuso...2
Pozo perforado/ ent 15 Río/ quebrada / riachuel 23
NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Código Código Estiaje Lluvia Aforo Si No Código Distancia
A. 1 2
B. 1 2
C. 1 2
D. 1 2
¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?
Gravedad sin tratamiento ……………………………………………………… 1 IR A MÓDULO IV.1
……………………………………………………… 2 IR A MÓDULO IV.2
Bombeo sin tratamiento....... ……………………………………………………… 3 IR A MÓDULO IV.3
Bombeo con tratamiento..... ……………………………………………………… 4 IR A MÓDULO IV.4
VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 2
D. INFRAESTRUCTURA (REVISAR CON LA DS)

339 Componentes del sistema - funcionamiento C. Estado físico actual D. Estado operativo actua
Opera
A. Tiene Colap- Opera limitad No DESCRIPCIÓN
B. Canti- Nor Deterio-
Componentes del Sistema de Agua SI NO dad mal rado sado normal o opera
1. Captación 1 2 1 2 3 1 2 3
12. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3
Reservorio
23. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
25. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
30. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3
OBSERVACIONES
ENCUESTA SOBRE IDENTIFICACION DE PELIGROS POR FENOMENOS NATURALES EN INSTITUCIONES ED
(Con fines de identificación de Peligros por fenómenos naturales en Proyectos de Inversión Públ
CODIGO UNIFICADO DE PROYECTO DE INVERSION (PI) 2231739 Fecha de reporte:
A. DATOS DE LA INSTITUCION EDUCATIVA 101 NIVELES EBR

NOMBRE DE LA IE : INSTITUCION EDUCATIVA Nº104 SIMON BOLIVAR Cuantos Niveles EBR funcionan en el terreno de la IE?
CODIGO DEL LOCAL: COORDENADAS GEOGRAFICAS Inicial X 1 Primaria
……………………………..
CODIGO MODULAR:
74°12'42" W OESTE. 13°08'49" SUR.
……………………………..
……………………………..
…………………………….. Latitud Longitud
102 EBR 103 ¿El area del terreno de la IE es independiente a los dem
NUMERO DE NIÑOS 407 1 N° de docentes 8 2 Comparte con Inicial X 1
N° de Aulas 8 3 N° de otros ambientes 4 4 Comparte con Sec. 3
B. Zonificación y condiciones climáticas
Zona Bioclimática 4 1 MESO ANDINO
De acuerdo al Capitulo IV. Variable Bioclimaticas del Peru y Criterios Generales de Diseño para Infraestructura Educativa.
Temperatura minima promedio mensual °C 2 Temperatura maxima promedio mensual °C
Precipitación minima prom. mensual mm 4 Precipitación max. promedio mensual mm
C. Entrevistados (Nombre y Apellidos)

Edad Cargo1
1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
1
Director de la IE = 1; Docente = 2; Miembro directivo de la APAFA = 3; Poblador de
D. Identificación del encuestador y especialista responsable de la elaboración del estudio de riesgos y peligros
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS Fecha de entrevista
Encuestador D
Especialista Responsable D
E. De la información secundaria recopilada por el evaluador

104 ¿Qué tipo de Peligro se ha identificado en la Información secundaria? 105 ¿Cuál es la fuente de la Información secundaria recopilad
SINPAD 1 SIGRID
De origen Natural 1 Por la acción Humana X 2 Gobierno Regional 4
Pase a la 109 Otros (Especificar) …………………………………………………………
106 Fenómenos de Geodinámica externa 107 Fenómenos Hidrometereológicos y Oceanográficos
Caída de rocas 1 Deslizamiento de Suelos o rocas 2 Inundaciones 1 Lluvias intensas

Reptación de Suelos 1
3 Flujo1
4 1
Ver: Definiciones Hoja 1 Descenso de temperatura, friaje
Otros 5 (Especificar) ……………………………………………………………………. Fenómeno El Niño 6

108 Fenómenos de Geodinámica Interna 109 Peligros inducidos por la acción Humana
1
Sismos 1 Tsunamis 2 Vulcanismo 3 Físicos 1 Químicos

1
Ver: Definiciones y cuadros en Hoja 1
F. DE LA VERIFICACION EN CAMPO Y NIVEL DE VULNERABILIDAD POR EXPOSICION SEGÚN PELIGRO IDENTIFICADO
F.1 Vulnerabilidad por peligro de caída de rocas
203 Cuales son los factores desencadenantes que generan la
201 El terreno de la I.E se encuentra cerca a taludes con rocas?(colocar N° que corresponda)
Si 1 No 2 Cuando llueve 1 En época de heladas ..
A que distancia aproximada en metros se encuentra el Talud con rocas (boloneria)? Por vibraciones debido a:
3= menos de 10m, 4= 10m-20m, 5= 21m-30m, 6= 30m-50m,
7= mayor a 50m. 4= Sismos (temblores), 5= tráfico de carretera
………………………………………………………………………………………
a) Se ha presentado casos de deslizamiento o caída de rocas que afectaron a las El Talud tiene o tenia vegetación, arboles, arbustos, etc.?
202 instalaciones de la IE? (colocar el N° que corresponda) 204
1= Tiene vegetación, pero hay caída de roc
3=Poca vegetación, 4= Nunca tuvo vegetac
Si 1 pase a la pregunta b) No 2 Pase a otro peligro
b) Con que frecuencia se han presentado estos casos? 5= Otros (especificar)……………….………………………………
3= 01 vez en 10 años, 4= 01 vez en 5 años, 5= Cada año 205 Que tipo de roca presenta el talud?
6= Otros (especificar)…………………………………………………………………… Bloques de roca fracturada 1
c) Pendiente aproximada del Talud 7= menor a 10%, 8= 10%-20% Otros 5
9=Otros (especificar………………………………………………………………………………… 5= (especificar)………………………………………………………………
F.2 Vulnerabilidad por peligro de deslizamiento de masas de suelo
a) Se ha presentado casos de deslizamiento de suelos q
301 El terreno de la I.E se encuentra cerca a taludes ? (colocar el N° que corresponda) 302 de la IE?
Si 1 No 2
A que distancia aproximada en metros se encuentra el Talud? Si 1 pase a la pregunta b)
3= menos de 10m, 4= 10m-20m, 5= 21m-30m, 6= 30m-50m,
7= mayor a 50m. b) Con que frecuencia se han presentado estos casos?
3= 01 vez en 10 años, 4= 01 vez en 5 años,
6= Otros (especificar)…………………………………
303 De acuerdo a la información de la comunidad y/o inspección ocular, que tipo de suelo se 305 Que nivel de máxima precipitación (lluvias) se ha presen
presenta en el área del talud o la cercanía? (colocar el N° que corresponda)
1= Muy intensa se presenta afectación a la
Arcilla/Limo (finos) 1 Arena 5 2= Normal afecta pero se repara
4= Lluvias muy esporádicas, casi no afectan.
Fino con arena 2 Arena con grava 6
Fino con grava 3 Grava con finos 7 ¿Existe estación pluviométrica del SENAMHI? , a que d
4 Suelo c/piedra mediana/grande 8 No Si
Otro 9 Nombre de la estación: …………………………………………………
306 Cuales son los factores desencadenantes que generan lo
9= Otro: ………………………………………..…………………….……………………………..
304 El Talud tiene o tenía vegetación, arboles, arbustos, etc.?
lluvias 1 Cuando se activan las qu
1= Tiene vegetación, pero hay deslizamientos.
Cuando se rebalsan los canales de irrigación
2=Tenia pero ha disminuido, 3=Poca vegetación, 4= Nunca tuvo vegetación.
Sismos (temblores) 4
5= Otros (especificar)……………………………………………………………………………..
6= Otros(especificar) ………………………………………………………
CROQUIS - VULNERABILIDAD POR Caída de rocas Movimiento de masa / Deslizamiento de suelos

-Croquis a mano alzada identificando los módulos de Infraestructura educativa, indicando distancias y exposición al peligro. Dibujar corte transversal aproximado ind
-Adjuntar fotografías que muestren la distancia de la Infraestructura educativa a la zona de exposición al peligro.
F.3 Vulnerabilidad por Inundaciones
Identificación de las huellas de la máxima crecida de
401 a) El terreno de la I.E se encuentra cerca a un Rio, Lago o laguna? 407 cercana a la IE.
Si 1 No 2 Pase a la 406
b) A que distancia aproximada en metros se encuentra el cuerpo de agua? 1= Se ha identificado con persona de mayo
m. 3 4 2= Se ha identificado según evaluador, foto
4= El terreno de la IE es colindante con el
cuerpo de agua
3= No se pudo identificar. (Indicar la razón
402 Se ha presentado casos de inundación por cuerpos de agua en el Centro Poblado (CP)? ………………………………………………………
408 Cuales son los factores desencadenantes que generan la
Si 1 Pase a b) No 2
b) Ha afectado a la Institución Educativa? 1= Cuando llueve mucho, 2= Fenómeno El
Si 3 No 4 4= Otras causas (Especificar) ……….……………
c) Cuantos ambientes fueron afectados? ……………….. 5 …………………………………………………………………
(Indicar N°) b) Con que frecuencia se han presentado el caso señalad
403 Identificación de las huellas de la máxima crecida del cuerpo de agua. 5=01 vez en 10 años, 6= 01 vez en 5 años,
1= Se ha identificado con persona de mayor edad del CP, adjuntar foto. Otro (especificar) ………………………………………
2= Se ha identificado según evaluador, adjuntar foto. 409 Que nivel de máxima precipitación (lluvias) se ha presen
3= No se puedo identificar. (Indicar la razón) 1= Muy intensa se presenta inundaciones a
…………………………………………………………………………………………. 2= Normal afecta pero se repara
404 La Autoridad competente1 ha identificado el ancho de franja marginal? 4= Lluvias muy esporádicas, no afectan.
Ancho de franja marginal m1 Señalar en croquis Existe estación pluviométrica del SENAMHI a que distan
No Si
2= Si se cuenta con Resolución, 3= Esta en trámite, 4= No sabe.
Nombre de la estación: …………………………………………………
Funciona la Infraestructura de protección contra inunda
1
ANA (Autoridad Nacional del Agua) 410 la visita (trabajo de campo)?
Cual es la diferencia de nivel aproximada entre la huella señalada en 403 y el punto mas
405 bajo y mas cercano del terreno de la IE? (Según replanteo topográfico en campo)
Si 1 No 2 Pase a b)
m1 Presentar croquis Pase a la 408 b) Cuales son las probables causas por las que no funcio
4= (especificar)…………………………………………………
Se ha presentado casos de inundación por Activación de Quebradas cercano al CP?
406 …………………………………………………………………………………
411 Es mitigable el Peligro de Inundación?
Si 1 Pase a b) No 2 Si 1 Pase a b) No
b) A afectado a la Institución Educativa?
Si 3 No 4 b) Que Medida de Reducción de Riesgo (MRR) se podr
c) Cuantos ambientes fueron afectados? ……………….. 5 3= (especificar)…………………………………………………
(Indicar N°) …………………………………………………………………
CROQUIS - VULNERABILIDAD POR Inundaciones (Ríos, Lagos, etc.) Inundaciones por Activación de quebradas
-Croquis a mano alzada identificando los módulos de Infraestructura educativa, indicando distancias y niveles de exposición al peligro, resultado del trabajo de replan
campo. Dibujar corte aproximado. Adjuntar planos de replanteo topográfico desarrollado en campo, planta y perfil longitudinal de la zona mas crítica.
-Adjuntar fotografías que muestren la distancia de la Infraestructura educativa a la zona de exposición al peligro.
G. DE LA VULNERABILIDAD AMBIENTAL (Análisis de los elementos ambientales expuestos)
G.1 DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO DENTRO DE LA IE, (colocar el número que corresponda)
101 ¿Existe red pública de alcantarillado en el Centro poblado (CP) donde se ubica la IE? 108 ¿Qué Institución fue la última que realizó el mantenimi
excretas de la IE?
Si, el sistema de la IE esta conectado a la red de
alcantarillado del Centro Poblado (CP). 1
Municipalidad 1
Si, Existe red pública en el CP, pero la IE no esta
conectada. 2 Gobierno Regional 2
ONG 3
No existe red pública de alcantarillado. 3 MINSA 4
109 ¿Se presenta afloramiento de aguas servidas y/o malos o

102 ¿Qué tipo de sistema de eliminación de excretas utiliza la IE ? de excretas debido a fugas o desperfectos?
a) Arrastre hidráulico:
Si 1
Con tanque séptico pozo percolador 1
Arrastre hidráulico con biodigestor + pozo percolador 2 110 De acuerdo a información de la comunidad y/o inspe
presenta en el área de descarga del efluente.
Arrastre hidráulico con biodigestor + zanjas de infiltración 3
Arcilla/Limo (finos) 1
b) Ecológico o compostera………………..……………………. 4 Pase a la 106 Fino con arena 2
c) Hoyo seco ventilado………………………………………………. 5 Pase a la 113 Fino con grava 3
d) Otro: …………………………………………………………………... 6 4
(especificar)
103 El sistema de eliminación de excretas de la IE es:
Independiente de los otros niveles EBR……………….. 1 111 El area no ocupada o expansión de la IE, es suficiente
Tratamiento de excretas con pozos o zanjas de percolaci
Comparte con: Inicial 2 Primaria 3 Secundaria 4
a) Si es suficiente
104 ¿En que año se ejecutó el sistema de tratamiento de excretas de la IE?
AÑO 1 No sabe, sin información 2 b) Area disponible
105 Que cuerpos de agua existen cerca a la I.E, y a que distancia en metros, estan ubicados?
112 ¿Existe componente de Capacitación para el manejo del
Si 1
Rio Acequia Lago/laguna Canal revestido . Canal s/rev. Bofedal No actualmente, pero existió hace...
1 2 3 4 5 6
¿Existe componente de Capacitación para el manejo de

106 ¿Funciona el sistema de eliminación de excretas mediante Composteras? 113
Ha funcionado (indicar tiempo):
Días…………………………. 1 No funciona 4 Si 1
Meses… …………………. 2
Años…… …………………. 3 No actualmente pero existió hace….
Se esta presentando algun caso de contaminación en el uso o manejo de las Unidad Basica Se esta presentando algun caso de contaminacion en el
107 de Saneamiento (UBS) Composteras? 114 ventilado ??
Si 1 Especificar que tipo (s) de contaminación en a), b): Si 1 Especificar que tipo (s) d
a) ……………………………………………………………………………………….
b) ……………………………………………………………………………………… a) …..……………………………………………………………………………
No se ha presentado casos de contaminación 2 b) …………...……………………………………………………………………
No se ha presentado casos de contaminaci
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE EXCRETAS IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES, CERCANIA A CU
PROXIMADAS EN METROS
-Croquis a mano alzada identificando los módulos de Infraestructura educativa, indicando distancias del sistema de tratamiento de excretas a cercos, mód
aproximado indicando medidas.
-Adjuntar fotografías que muestren la ubicación del sistema de tratamiento de excretas a la Infraestructura educativa (Cercos, Modulos, etc).
OBSERVACIONES/COMENTARIOS/ALCANCES
DIRECTOR DE LA IE Y/O MIEMBROS DE LA DIRECTIVA DE LA APAFA

Firma ( Sello, según el caso) Firma ( Sello, según el caso)
Nombre: Nombre:
DNI DNI
POBLADORES DEL CENTRO POBLADO / AUTORIDADES

Nombre: Nombre:
DNI DNI

Nombre: Nombre:
DNI DNI
ENCUESTADOR ESPECIALISTA RESPONSABLE DE LA ELABORACION DE LA IDENTI
Firma (Cargo, sello según el caso) Firma (Cargo, sello según el caso)
Nombre: Nombre:
DNI DNI
EN INSTITUCIONES EDUCATIVAS
ctos de Inversión Pública)
3/1/2019
onan en el terreno de la IE?

2 Secundaria 3
IE es independiente a los demas niveles EBR?

Comparte con Primaria 2
Otros: 4
3 Fuente ……………………………………….
5 Fuente ……………………………………….
Telefono
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
vo de la APAFA = 3; Poblador del CP = 4; Otro (especificar) = 5.
Firma
M A ……...……………………..
M A ……...……………………..
formación secundaria recopilada?
2 CENEPRED 3
Gobierno Local 5
…………………………………………………. 6
ológicos y Oceanográficos
Lluvias intensas 2 Sequías 3

4 Granizadas 5
cción Humana1
2 Biológicos 3
sencadenantes que generan la caída de rocas?
En época de heladas .. 2 No sabe 3

4 5
tráfico de carretera Otros 6
…………………………………………………..(Especificar) : 6
tación, arboles, arbustos, etc.?
etación, pero hay caída de rocas, 2= Tenia pero ha disminuido,
tación, 4= Nunca tuvo vegetación.
……………….………………………………………………………………..
Boloneria: 2=menor de 0.30m

3= 0.30m-1m, 4= mayor a 1m.
…………………………………………………………………………
s de deslizamiento de suelos que afectaron a las instalaciones
No 2
han presentado estos casos?
10 años, 4= 01 vez en 5 años, 5= Cada año
pecificar)…………………………………………………………………
ipitación (lluvias) se ha presentado?
nsa se presenta afectación a las viviendas.

3= Bajo, no afecta a las viviendas
sporádicas, casi no afectan.
trica del SENAMHI? , a que distancia se encuentra?

Distancia en Km.
………………………………………………………………………………
sencadenantes que generan los deslizamientos?
Cuando se activan las quebradas … 2

anales de irrigación 3
No sabe/No recuerda 5 6
…………………………………………………………………………
slizamiento de suelos
rte transversal aproximado indicando medidas.
ellas de la máxima crecida de la activación de la quebrada mas
ntificado con persona de mayor edad del CP, foto.

ntificado según evaluador, foto.
do identificar. (Indicar la razón)

………………………………………………………………………………….
sencadenantes que generan la Inundación?
ueve mucho, 2= Fenómeno El niño, 3= Riego intenso

sas (Especificar) ……….…………………………………………..
……………………………………………………………………………….
han presentado el caso señalado anteriormente?
10 años, 6= 01 vez en 5 años, 7= Cada año
ificar) …………………………………………………………………….
ipitación (lluvias) se ha presentado?
nsa se presenta inundaciones afecta a las viviendas
3= Bajo, no afecta a las viviendas
sporádicas, no afectan.
rica del SENAMHI a que distancia se encuentra?

Distancia en Km.
………………………………………………………………………………
a de protección contra inundaciones implementada a la fecha de
o)?
Pase a b) No tiene protección 3

s causas por las que no funciona?
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
2 MRR: Corresponde la reubicación de la IE
cción de Riesgo (MRR) se podría implementar?

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
ón de quebradas
resultado del trabajo de replanteo topográfico en
zona mas crítica.
tima que realizó el mantenimiento del sistema de tratamiento de
APAFA 5
La comunidad (CP) 6
No se realizó 7
Otro: …….………………………………. 8
o de aguas servidas y/o malos olores en el sistema de tratamiento

s o desperfectos?
No 2
n de la comunidad y/o inspección ocular, que tipo de suelo se

scarga del efluente.
Arena 5
Arena con grava 6
Grava con finos 7
Suelo c/piedra med/grande 8
Otro: ……………………………….. 9
pansión de la IE, es suficiente para implementar un sistema de

con pozos o zanjas de percolación ?
No es suficiente
2
m2 1
Indicar en el Croquis, Anexo 1
apacitación para el manejo del sistema de Composteras ?

Nunca existió 2
3 4
3= meses, 4= Años
apacitación para el manejo de las UBS Hoyo seco ventilado ?
No 2
3 4
3= meses , 4= años
n caso de contaminacion en el uso o manejo de las UBS Hoyo seco
Especificar que tipo (s) de contaminación:
……………………………………………………….
………………………………………………………………
sentado casos de contaminación 2
ONENTES, CERCANIA A CUERPOS DE AGUA, MEDIDAS A
o de excretas a cercos, módulos, etc. Dibujar corte transversal
Fecha :
Sello, según el caso)
A ELABORACION DE LA IDENTIFICACION DE PELIGROS Y RIESGOS
go, sello según el caso)

Guía y Glosario de términos
ENCUESTA SOBRE IDENTIFICACION DE PELIGROS DE RIESGOS NATURALES EN INSTITUCIONES EDUCATIVAS
(Con fines de identificación de Peligros por fenómenos naturales en Proyectos de Inversión Pública)
Item
A. Datos de la Institucion Educativa:
101
102
103

Consigar datos de los de habitantes del Centro Poblado donde se ubica la IE.
D. Identificación del encuestador y especialista encargado de la elaboración del estudio de riesgos y peligros
Consignar los nombres y apellidos del encuestador y especialista
104
105
106,
107,
108,
109
Guía y Glosario de términos
ENCUESTA SOBRE IDENTIFICACION DE PELIGROS DE RIESGOS NATURALES EN INSTITUCIONES EDUCATIVAS
(Con fines de identificación de Peligros por fenómenos naturales en Proyectos de Inversión Pública)
Descripción
A. Datos de la Institucion Educativa:
Consignar el Código de Local y Códigos Modulares por nivel de servicio educativo a intervenir con el Proyecto de Inversión, en los casos
donde el Proyecto de Inversion abarca más de un (01) local educativo, se debe elaborar igual número de encuestas de identificacion de
peligros por cada local educativo.
Coordenadas geográficas: Pueden obtenerse del aplicativo Escale Minedu: http://escale.minedu.gob.pe/web/inicio/padron-de-iiee. En el
caso que el proyecto contemple otro terreno indicar las nuevas coordenadas obtenidas en la visita de campo.
en los casos donde el Proyecto de Inversion abarca más de un (01) local educativo, se debe elaborar igual número de encuestas de
identificacion de peligros por cada local educativo.
Niveles de EBR
Colocar el numero de niveles de servicio educativos que funcionan en el local educativo.
EBR
Colocar en cada celda la información correspondiente a la situación actual del local educativo.
¿El area del terreno de la IE es independiente a los demás niveles EBR?
Marcar con "X" según corresponde, de ser el caso especificar.
Indicar la zona bioclimatica donde se ubica el local educativo, de acuerdo al Capitulo IV. Variable Bioclimaticas del Perú, utilizar como
fuente el siguiente link: http://www.arquitectos-peru.com/docs/guia_diseno_bioclimatico_19may08.pdf
Asimismo podra emplearse la Norma de Criterios Generales de Diseño para Infraestructura Educativa, utilizar como fuente el siguiente
link: http://www.minedu.gob.pe/p/pdf/norma-tecnica-criterios-generales-de-diseno-para-infraestructura-educativa.pdf
En cuanto a la informacion sobre la temperatura y datos de precipitacion pluvial señalar la fuente de información empleada.

Consigar datos de los de habitantes del Centro Poblado donde se ubica la IE.
D. Identificación del encuestador y especialista encargado de la elaboración del estudio de riesgos y peligros
Consignar los nombres y apellidos del encuestador y especialista
¿Qué tipo de Peligro se ha identificado en la Información secundaria?

Utilizar el item 1.6 Clasificación de peligros originados por fenómenos de origen natural, del Manual para la Evaluacion de Riesgos
originados por Fenómenos Naturales Versión 2, elaborado por el CENEPRED, utilizar como fuente el siguiente link:
https://www.cenepred.gob.pe/web/wp-content/uploads/Guia_Manuales/Manual-Evaluacion-de-Riesgos_v2.pdf
¿Cuál es la fuente de la Información secundaria recopilada?

Se puede emplear los portales web siguientes, citando la fuente de la información
SINPAD utilizar el siguiente link: http://sinpad.indeci.gob.pe/sinpad-js/
SIGRID utilizar el siguiente link: http://sigrid.cenepred.gob.pe/sigridv3/
CENEPRED utilizar el siguiente link: https://cenepred.gob.pe/web/
Fenómenos de Geodinámica externa

Utilizar el item 2.4.1.2. Peligros generados por fenómenos de geodinámica externa, del Manual para la Evaluacion de
Riesgos originados por Fenómenos Naturales Versión 2, elaborado por el CENEPRED, utilizar como fuente el siguiente link:
https://www.cenepred.gob.pe/web/wp-content/uploads/Guia_Manuales/Manual-Evaluacion-de-Riesgos_v2.pdf
Fuente: Manual del CENEPRED
Peligros Físicos
Factores de riesgo físico se refieren a todos aquellos factores ambientales que dependen de
las propiedades físicas de los cuerpos, tales como carga física, ruido, iluminación, radiación
ionizante, radiación no ionizante, temperaturas extremas y vibración, que actúan sobre los
tejidos y órganos del cuerpo del trabajador y que pueden producir efectos nocivos, de
acuerdo con la intensidad y tiempo de exposición de los mismos.
Peligros Químicos
Los riesgos químicos no tienen una elevada incidencia en el sector educativo. Son más
propios de sectores industriales en los que; bien se trabaja con sustancias químicas, o se
producen cantidades de contaminantes tóxicos para la salud de los trabajadores en particular
y la población y el medio ambiente en general.
No obstante, dentro del sector educativo, ocasionalmente se utilizan compuestos químicos;

en labores de limpieza, en tratamiento de jardines o en la cocina, etc. Consideramos
importante conocer los riesgos básicos de esta naturaleza así como las medidas preventivas a
adoptar.
No obstante, dentro del sector educativo, ocasionalmente se utilizan compuestos químicos;
en labores de limpieza, en tratamiento de jardines o en la cocina, etc. Consideramos
importante conocer los riesgos básicos de esta naturaleza así como las medidas preventivas a
adoptar.
Peligros Biológicos
Consiste en la presencia de un organismo, o sustancia derivada de un organismo, que
plantea, sobre todo, una amenaza a la salud humana (una contaminación biológica). Esto
puede incluir los residuos sanitarios, muestras de un microorganismo, virus o toxina de una
fuente biológica que puede resultar patógena. En el sector educacion ( en las IIEE), por lo
general se presenta vicnculado al sistema de tratamiento de excretas colapsados, con falta de
mantenimiento, o mal diseñados que no cumplan las normas del Sector Saneamiendo del
RNE.
Las aguas negras y los desechos acarrean bacterias, hongos, parásitos y virus que pueden
causar infecciones intestinales, pulmonares y de otro tipo. Si los usuarios de las IIEE estan
expuestos a estos peligros se puede enfermar. En el caso del mantenimeinto de Tanques
septicos, lechs de secado (Biodigestor) si el personal no cuenta con capacitacion y equipo de
protección personal (EPP) tambien se enfermarán.
El afloramiento o fugas de aguas negras de los Tanques septicos y sistema de absorcion de los
SSHH de las IIEE, pueden afectar a la salud de los alumnos y comunidad educativa como
consecuencia de espacios limitados y exposición al cloruro o gas de sulfuro de hidrógeno,
además de enfermedades.
Definiciones
Reptación de suelos
REPTACIÓN (creep) sin.: reptaje (Ar), repteo (Ve). Movimiento lento del
terreno en donde no se distingue una superficie de falla. La reptación puede
ser de tipo estacional cuando se asocia a cambios climáticos o de humedad
del terreno.
Verdadera cuando hay un desplazamiento relativamente continuo en el
tiempo,
Fuente: SERVICIO NACIONAL D E GEOLOGÍA Y MINERÍA movimientos en masa en la región andina, Publicación Geológica Multinacional 2007, página 152 .
FLUJO: Movimiento exterior de masas de tierra en estado plástico: semisuelto, suelto, etc.
Flujo de lodo , Flujo de tierra, flujo de turba, Huaycos, etc.
Geológica Multinacional 2007, página 152 .

ENCUESTA Identificacion Peligros - VS - FR - 11feb2019

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ENCUESTA DE DIAGNOSTICO

Prestadores de Servicios de Agua y Saneamiento

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA D. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR

311 ¿LAS FAMILIAS TIENEN ACCESO AL SERVICIO DE AGUA TODOS

303 ¿POR QUE EL SISTEMA DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE

IV. MODULO EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

414 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO ESTADO

415 ESTADO DE CONSERVACIÓN

416 Coordenadas UTM Este Norte Altura

416 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO ESTADO

417 VOLUMEN DE m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 Malo Regular Bueno

421 Salida a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3

422 Desague a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3

423 Rebose a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R2 Malo Regular Bueno

425 Salida a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3

426 Desague a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3

427 Rebose a. Material PVC b. F° G° ml 1 2 3

428 ESTADO DE CONSERVACIÓN

4.29 RESERVORIO 1 RESERVORIO 2

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA C. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR

NOMBRE CENTRO D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas;

I. MODULO DE LA COMUNIDAD 103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?

E. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA

VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1, 2, 3, 4,5 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 6

402 A.Tiene? D. Acción DESCRIPCIÓN

404 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

407 A.Tiene? D. Acción DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes 1 2

409 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

412 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Acción

413 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1

421 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

E. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

423 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? D. Acción

424 EN LA RED DE DISTRIBUCION… SI NO DESCRIPCION

425 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros contami- 1 2

504 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

507 A.Tiene? D. Acción DESCRIPCIÓN

508 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros contami- 1 2

TIPO DE DIAMETRO Reg

512 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Acción

C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

515 A.Tiene? D. Acción

516 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION

517 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

524 A.Tiene? C. D. Acción

525 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION

528 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. D. Acción

529 EN LA RED DE DISTRIBUCION… SI NO DESCRIPCION

530 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO

D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

102 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)?

104 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA-

106 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA

107 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD?

108 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA