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LA DISFAGIA (Parte III): “TRATAMIENTO DE LA

DISFAGIA OROFARÍNGEA”
INTRODUCCIÓN:

El tratamiento de los pacientes con disfagia orofaríngea (DO) está encaminado a


conseguir una alimentación por vía oral, total, parcial o terapéutica, esta última con
supervisión y apoyo fonoaudiológico o logopédico. La recuperación de la alimentación
exclusivamente oral se fundamentará en las características del paciente, es decir, que
estará vinculada a la eficacia y seguridad de su deglución, en ausencia de riesgo de
aspiración alimentaria.

En las dos entradas anteriores (Parte I y II) citaba a los miembros del equipo
multidisciplinar y señalaba que la actuación logopédica es inherente a los pacientes con
trastornos de la deglución orofaríngea, ya sea de tipo funcional (motora) o mecánica
(obstructiva), motivo por el cual se abordará en exclusiva en el presente artículo.

Recordemos que la DO “surge como consecuencia de la disfunción de la fase orofaríngea


de la deglución o del esfínter esofágico superior (EES), apareciendo cuando existen
alteraciones de las estructuras anatómicas, nerviosas o musculares que intervienen en la
deglución, lo que determinará un obstáculo, mecánico, en el primer caso, o funcional (por
mala elaboración del bolo en la cavidad oral, debilidad de la contracción faríngea y
alteraciones en la relajación del EES) que condiciona un mal vaciamiento orofaríngeo”1.

En el caso de la disfagia esofágica, se aplicará la técnica adecuada de acuerdo a la


etiología de la misma2. Los pacientes con alteraciones a este nivel serán manejados
médicamente, ya que la fase esofágica de la deglución no es susceptible a ningún tipo de
ejercicio terapéutico, como lo explicaba en: LA DISFAGIA (Parte I): “BASE ANATÓMICA
Y FISIOLÓGICA DE LA DEGLUCIÓN”

En el diagnóstico y tratamiento de la DO es muy importante la actuación y coordinación


interdisciplinaria debido a la variada sintomatología que acompaña a este trastorno
deglutorio, por esta razón, los pacientes suelen acudir a diversos profesionales hasta
confirmar que padecen disfagia. A continuación, se analizan y describen lasdiferentes
estrategias de intervención desde el punto de vista médico y rehabilitador, que pueden
ser aplicadas actualmente a los pacientes con alteración de la deglución orofaríngea.

LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN:


El objetivo principal de cualquier estrategia de tratamiento para un paciente disfágico es
conseguir una alimentación oral con una deglución segura mientras se mantienen una
hidratación y nutrición adecuadas3.

Soifer L. & Dima G. dicen: “En la actualidad la tendencia en el manejo de la disfagia


orofaríngea es la creación de las “Unidades de disfagia” (swallowing centers), donde un
grupo multidisciplinario (gastroenterólogos, otorrinolaringólogos, neurólogos, médicos
rehabilitadores, radiólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas y enfermeras especializadas)
cubre el espectro de las necesidades diagnósticas y terapéuticas de los pacientes con
estos trastornos, de acuerdo a criterios comunes”2.
Ortíz Bellver V. y Clavé Civit P. (2011) en Tratamiento de las enfermedades
gastroenterológicas4, afirman lo siguiente: Las estrategias de tratamiento de la disfagia
orofaríngea se agrupan en 4 grandes grupos: a) tratamiento rehabilitador (estrategias
posturales, incremento sensorial, praxias neuromusculares y maniobras específicas); b)
modificación de las características del bolo: volumen y viscosidad; c) gastrostomía
endoscópica percutánea, y d) procedimientos quirúrgicos sobre el EES.

Con carácter general, la terapia deglutoria se programará a partir de los resultados que
arrojen las exploraciones clínicas y las exploraciones complementarias específicas (VFS y
MFE), temas abordados en LA DISFAGIA (Parte II): “ETIOLOGÍA. SINTOMATOLOGÍA.
DIAGNÓSTICO” se sugiere al lector su consulta.
De acuerdo con Bascuñana Ambrós H. y Gálvez Koslowski S. (2003): “La decisión de
tratar a un paciente disfágico debe estar fundamentada en: diagnóstico, pronóstico,
respuesta a las estrategias compensatorias, capacidad para seguir órdenes, función
respiratoria, presencia o no de cuidador y motivación del paciente”3. Esta última sumada
al interés no solo del paciente sino también de su familia, serán factores a tener en cuenta
durante todo el proceso terapéutico de la deglución patológica.

Según Nazar G., Ortega A., Fuentealba I. (2009) “La rehabilitación de la disfagia es
realizada principalmente por el equipo de fonoaudiología, contando con el apoyo de
fisiatras, nutricionistas, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales”5. El programa de
reentrenamiento de las alteraciones deglutorias combina dos tipos de estrategias
terapéuticas que son: las técnicas compensatorias y las técnicas de tratamiento
propiamente dichas.

Las técnicas de compensación suelen ser las primeras en utilizarse (tras el diagnóstico)
y están controladas inicialmente por el logopeda y posteriormente por el cuidador o la
familia debidamente entrenados, por lo tanto, no necesitan la colaboración activa del
paciente. Estas técnicas están diseñadas para disminuir o eliminar los síntomas de
disfagia sin cambiar la fisiología de la deglución, característica que favorece su aplicación
en pacientes de todas las edades y niveles cognitivos.
Las técnicas de tratamiento en cambio, modifican la anatomía y/o la fisiología de la
deglución y suelen precisar la colaboración del paciente por tratarse de una terapia
deglutoria. La capacidad cognitiva del sujeto desempeñará un papel fundamental, ya que
determinadas maniobras deglutorias requieren la capacidad de seguir órdenes de
complejidad creciente y una práctica diaria para lograr su aprendizaje y posterior
automatización.
En resumen, “las técnicas de tratamiento están diseñadas para cambiar la fisiología de la
deglución en contraposición a las maniobras compensatorias que intentan suprimir los
síntomas de disfagia”3.

Es evidente que en el abordaje de la deglución patológica se deben emplear aquellas


estrategias terapéuticas que posibiliten una deglución sin residuos orales o faríngeos y sin
riesgo de aspiración, valorando periódicamente la eficacia del tratamiento. “La aplicación
de programas de diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea ocasiona una
importante reducción de la incidencia de neumonías por aspiración y la mejora del estado
nutricional”4.

Cuando por el diagnóstico y el pronóstico se decide que el paciente puede ser candidato a
un tratamiento de su disfagia hay que evaluar su respuesta a las técnicas
compensatorias, ya que si el paciente es capaz de realizarlas correctamente, puede
eliminar totalmente sus síntomas de disfagia y realizar una dieta oral segura que permita
mantener su hidratación y nutrición3.

Dice Nazar M. G. y cols. (2009) La rehabilitación fonoaudiológica de la deglución se divide


en5: a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en ejercicios para
mejorar motricidad oral, faríngea y laríngea. Se realiza deglución de saliva y estimulación
termal y con sabores. Se enseñan maniobras que previenen la aspiración, como es la
doble deglución.
b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye ejercicios motores orales, técnicas
posturales compensatorias, maniobras de deglución y modificación de la dieta. En
algunos casos puede ser necesario el uso de dispositivos que faciliten la alimentación,
como cucharas de goma, pocillos hondos, vasos que prevengan el derrame de líquidos,
etc.

Como se señaló anteriormente, “las estrategias de tratamiento se pueden clasificar en dos


grandes grupos: las técnicas de compensación y las técnicas propiamente de
tratamiento”3, ambos procedimientos de intervención serán analizados a continuación.

TÉCNICAS COMPENSATORIAS

Dentro de las técnicas de tratamiento compensatorias se incluyen: a) cambios posturales,


b) modificación del volumen y velocidad de administración del bolo, c) modificaciones de
la textura alimentaria, d) utilización de prótesis intraorales, y e) técnicas de incremento
sensorial3. Las estrategias de incremento sensorial oral son mencionadas por varios
autores2, 3, 4, 5 y por este motivo, se explican a modo de ejemplo.

Incremento sensorial oral: Las técnicas de incremento sensorial tienen el propósito de


aumentar la sensación de la cavidad oral antes de la deglución y disminuir cualquier
retraso entre la deglución oral y la faríngea3. Son útiles en pacientes con apraxia o
alteraciones de la sensibilidad oral (muy frecuente en pacientes ancianos)4. Asimismo, se
utilizan ante la presencia de “…agnosia táctil para la comida, retraso en el inicio de la
deglución oral, disminución de la sensibilidad oral y retraso en el disparo de la deglución
faríngea”3. La mayoría de estrategias de incremento sensorial comprenden la estimulación
mecánica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura, y sabor) o la
estimulación mecánica de los pilares faríngeos4.

Como técnicas de incremento sensorial se encuentran: a) realizar presión con la cuchara


contra la lengua cuando se introduce la comida en la boca; b) utilizar sabores ácidos; c)
usar bolos fríos; d) presentar un bolo que requiera masticación; e) dar bolos de volúmenes
grandes (3 ml o más); f) permitir la autoalimentación para que el movimiento mano-boca
proporcione estímulo sensorial adicional; g) realizar estimulación táctil y térmica; y h)
utilizar la succión-deglución3. El agregado de ácido cítrico a los alimentos mejora el reflejo
de deglución2. Los sabores ácidos, como el del limón o la lima, o las sustancias frías
(helado, hielo) desencadenan el mecanismo de la deglución y pueden reducir el número
de aspiraciones4.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO

En las técnicas de tratamiento se incluyen métodos para mejorar la movilidad de las


estructuras orales y faríngeas, para mejorar el control del bolo, para aumentar la
sensibilidad previa a la deglución y así disparar con más rapidez el reflejo faríngeo, o para
controlar de forma voluntaria la movilidad orofaríngea durante la deglución3. Dentro de
estas técnicas de tratamiento se hallan las maniobras deglutorias específicas,
utilizadas con frecuencia en los centros de rehabilitación o swallowing centers y
mencionadas en la bibliografía sobre el tema.

Maniobras deglutorias: El programa de rehabilitación del paciente disfágico incluye una


serie de maniobras deglutorias que se enumeran en la Tabla 1. “Las maniobras
deglutorias están diseñadas para situar bajo control voluntario ciertos aspectos concretos
de la deglución faríngea”3 y el paciente debe ser capaz de aprenderlas y realizarlas de
forma automatizada. Se suelen utilizar de forma temporal hasta que la deglución del
paciente se recupera. “Estas maniobras deben enseñarse paso a paso utilizando como
bolo la propia saliva del paciente y deben practicarse de forma repetida hasta que se
realicen correctamente”3.

Las maniobras de deglución consisten en combinaciones de cambios posturales,


ejercicios musculares y técnicas respiratorias que permiten realizar una deglución más
segura al compensar las alteraciones presentes en el proceso5. En algunos casos el
paciente debe combinar una técnica postural con una maniobra deglutoria para obtener
una deglución segura y eficiente3. El efecto terapéutico de estas estrategias es moderado,
su aplicación requiere un paciente cognitivamente íntegro y colaborador, y los efectos son
evidenciables a medio y largo plazo4.

Recordemos que cada una de las maniobras deglutorias tiene un objetivo específico para
cambiar un aspecto concreto de la fisiología deglutoria y por esta razón, precisan la
colaboración del paciente para su ejecución. Las mismas se enuncian en la siguiente
tabla y se explican los motivos para el que fueron creadas.

Tabla 1: Maniobras deglutorias específicas


Maniobra diseñada para actuar en los casos de disminución del cierre de las
cuerdas vocales (CV) o frente al retraso del disparo del reflejo deglutorio
DEGLUCIÓN
faríngeo. El objetivo de esta maniobra es lograr el cierre de las CV antes y
SUPRAGLÓTICA
durante la deglución. Este mantenimiento voluntario de la apnea (cierre de CV),
evitará aspiraciones al árbol traqueobronquial.
Esta maniobra ha sido creada para aquellos casos que presentan disminución
del cierre de la entrada a la vía aérea. El objetivo de esta técnica es conseguir
DEGLUCIÓN SUPER- que el paciente cierre su vía aérea antes y durante la deglución. “El
SUPRAGLÓTICA mantenimiento forzado de la apnea bascula los aritenoides hacia delante y cierra
la vía aérea antes y durante la deglución. También aumenta la retracción de la
base de la lengua”3.
Maniobra dirigida a compensar la disminución del movimiento posterior de la
DEGLUCIÓN DE base de la lengua. El efecto terapéutico del esfuerzo realizado por la lengua
ESFUERZO O FORZADA favorece su retracción y la propulsión del bolo hacia la hipofaringe, reduciendo o
evitando los residuos en la vallécula después de la deglución.
Su objetivo es minimizar el residuo postdeglutorio antes de realizar una nueva
DOBLE DEGLUCIÓN inspiración. Útil en pacientes con residuo postdeglutorio (citado en REV ESP
ENFERM DIG 2004; 96(2): 119-131).
Diseñada para incrementar la movilidad de la laringe (adelante-arriba) y
optimizar la coordinación global de la deglución. El mantenimiento de la
MANIOBRA DE
elevación laríngea de forma voluntaria y prolongada (tras deglutir) favorece la
MENDELSOHN
apertura del EES y su duración, contribuyendo a mejorar el tiempo de la
deglución faríngea.
Esta maniobra ha sido creada para los casos que presentan disminución de la
contracción de la pared posterior de la faringe. Se instruye al paciente para que
MANIOBRA DE MASAKO trague con la lengua sujeta entre los dientes, con el objetivo de “ejercitar el
músculo glosofaríngeo, responsable de la retracción de la base de la lengua y
del desplazamiento anterior de la pared faríngea posterior”3.

Estas estrategias (maniobras) deglutorias han sido diseñadas para situar bajo el control
voluntario determinados aspectos concretos de la deglución patológica y el paciente debe
ser capaz de aprenderlas y realizarlas automáticamente, motivo por el cual se enseñan
paso a paso para que cumplan con su objetivo terapéutico. “Las más importantes son la
deglución supraglótica, la super/supraglótica, la deglución de esfuerzo o forzada, la doble
deglución y la maniobra de Mendelsohn”4. El objetivo primordial de dichas maniobras es
mejorar la eficacia y laseguridad de la deglución; sin embargo, su práctica fuera de las
comidas se transforma en un excelente ejercicio muscular de los órganos implicados en la
deglución al utilizar como bolo la saliva del paciente.

Mora Miguel F. y Peña Aldea A. (2006) refiriéndose al tratamiento de la DO consideran


que “Si la disfunción no impide la alimentación oral, está indicado, según la información
obtenida, realizar las modificaciones apropiadas en la dieta (variación del espesor del
alimento), maniobras deglutorias (deglución supraglótica, maniobra de Mendelsohn),
ajustes posturales (inclinación/giros de la cabeza) o técnicas que faciliten la deglución”1.

Independientemente de las técnicas compensatorias y/o de tratamiento (terapia indirecta y


directa) empleadas por l@s logopedas y fonoaudiólog@s de las unidades o centros de
disfagia donde se trata al paciente, la decisión diagnóstico-terapéutica suele basarse en
rigurosos criterios clínicos. En dicho proceso se deben contemplar la patología de base
del paciente y el pronóstico (entre otros factores individuales) para lo cual
existen algoritmosdiagnósticos y terapéuticos1, 2, 4 que facilitan la personalización de la
terapia orofaríngea, encaminada a lograr una deglución segura y eficaz o, por el contrario,
la indicación de una vía no oral de alimentación.

Es fundamental el entrenamiento de familiares y cuidadores sobre las técnicas a


incorporar durante la alimentación del paciente, para así mantener controlado el riesgo de
eventos aspirativos una vez que el paciente regrese a su hogar5.
Sección transversal de cabeza, cuello y tórax
En la imagen se aprecian las diferentes áreas implicadas en el proceso de la deglución
normal: la cavidad oral, la faringe y el esófago con sus esfínteres (superior e inferior).
Estas estructuras permiten el transporte óptimo del material deglutido desde la boca hasta
el estómago, en condiciones de integridad anatómica y neurológica, es decir, en ausencia
de cualquier causa orgánica o funcional que genere disfagia.
El reentrenamiento de la deglución patológica cuando el paciente ha estado durante un
período determinado en régimen 0 de alimentación oral, requiere la valoración de la
eficacia del tratamiento y el riesgo de aspiraciones. Para comprobar la tolerancia del
paciente o las posibles dificultades ante el reinicio de la dieta por vía oral, “se indica una
ingesta terapéutica, que corresponde a la administración de alimento asistida por el
fonoaudiólogo y con estricto control de saturación de O2,aumento de secreciones y
signología aspirativa”5.
En el marco del tratamiento de la DO Bascuñana Ambrós H, et al (2003) 3proponen
diversas estrategias terapéuticas, varias recomendaciones, consejos a familiares o
cuidadores del paciente y una Guía general para una deglución segura, la que se cita a
continuación:
Sedestación con caderas flexionadas a 90°. Bolos de comida pequeños. Retirar las
pajitas. Descansar entre bocados. Mantener sedestación durante 30 a 60 minutos tras la
comida. No hablar mientras se come. Evitar las distracciones.

Al ser dado de alta, al paciente y su familia se le entregan por escrito una serie de
consejos de alimentación: consistencia de sólidos y líquidos, posición de la cabeza y del
cuerpo, necesidad de ayuda y/o supervisión, etc5.

CONCLUSIONES:

El objetivo del tratamiento de la disfagia orofaríngea es el mantenimiento de la vía oral


mientras sea posible mantener el estado nutricional y evitar las complicaciones
respiratorias4.

En el presente artículo se realizó una descripción general de las estrategias de


tratamiento disponibles en la actualidad para ser empleadas por el equipo multidisciplinar
de disfagia, cuyo objetivo es orientar y/o cubrir las necesidades terapéuticas de estos
pacientes. También, se efectuó una exposición somera de las técnicas compensatorias y
de tratamiento que pueden aplicarse simultáneamente en el abordaje de cada paciente,
procedimientos vinculados al quehacer de logopedas y fonoaudiólog@s. El lector o
terapeuta interesado en profundizar los temas antes tratados, puede hacerlo consultando
las Referencias Bibliográficas.

La mejor práctica clínica actual consiste en la selección del tratamiento de los pacientes
con disfagia en función de la gravedad de las alteraciones de eficacia y seguridad
identificadas durante el estudio funcional: a) los pacientes con alteraciones discretas de la
eficacia y una correcta seguridad pueden seguir una dieta libre; b) los pacientes con
alteraciones moderadas requieren cambios destinados a disminuir el volumen e
incrementar la viscosidad del bolo alimentario; c) los pacientes con alteraciones graves
van a requerir además técnicas del tipo postural, maniobras activas e incremento
sensorial oral, y d) existe un grupo de pacientes con alteraciones tan graves que no es
posible tratarlas mediante la aplicación de las técnicas de rehabilitación, en los que la vía
oral no es posible y es necesaria la colocación de una gastrostomía endoscópica
percutánea4.

Durante todo el proceso de rehabilitación se impone la necesidad de valorar


la eficacia y eficiencia del tratamiento, así como dedicar un tiempo determinado para
instruir a la familia y cuidadores del paciente sobre consejos de alimentación,
precauciones, control postural, higiene bucal, etc. Resumiendo, “en el tratamiento de la
disfagia se incluyen recomendaciones nutricionales y de consistencia alimentaria, técnicas
posturales, maniobras deglutorias, varios ejercicios, sistemas de control del entorno y la
valoración cognitiva-conductual del paciente”3.

En el proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente con DO participan los diferentes


miembros del equipo multidisciplinario: médicos especialistas, cirujanos, rehabilitadores,
radiólogos, nutricionistas, logopedas, personal de enfermería, entre otros. También, es
necesaria la implicación de los familiares y cuidadores del paciente en dicho proceso,
para que se continúen adecuadamente en el hogar los objetivos terapéuticos y las
recomendaciones dadas por todo el equipo antes mencionado.

Abreviaturas:
CV: cuerdas vocales
DO: disfagia orofaríngea
EES: esfínter esofágico superior
MFE: manometría faringoesofágica
VFS: videofluoroscopia

LA DISFAGIA (Parte I): “BASE ANATÓMICA Y


FISIOLÓGICA DE LA DEGLUCIÓN”
INTRODUCCIÓN:

La disfagia se define como una alteración de la función deglutoria, es decir, una dificultad
para deglutir (tragar) los elementos líquidos y/o sólidos. Dicha alteración no se relaciona
con un diagnóstico de enfermedad, sin embargo, constituye un síntoma de una
determinada enfermedad. Este trastorno deglutorio puede manifestarse en cualquier lugar
del recorrido del bolo alimenticio: desde la fase preparatoria oral a la fase esofágica del
ciclo de la deglución.

Los síntomas de disfagia pueden observarse en las distintas etapas de la vida: en


prematuros, neonatos, niños, adultos, tercera edad y como consecuencia de múltiples
patologías. Estos pacientes suelen ser conscientes y describir el problema en detalles o,
por el contrario, pueden desconocer que padecen un trastorno de la deglución (disfagia).
“La afectación puede presentarse en la preparación oral del bolo o en el desplazamiento
del alimento desde la boca hasta el estómago”1.

La disfagia se produce por una variedad de enfermedades; alteraciones congénitas;


estructurales o puede estar asociada al proceso de envejecimiento del individuo. Su modo
de presentación es agudo como en los casos de un accidente cerebrovascular
o progresivo, deterioro que se observa en las enfermedades neurodegenerativas, por
ejemplo, enfermedad de Alzheimer; de Parkinson; ELA; etc. Las personas con disfagia
pueden tener alterada la capacidad para alimentarse e hidratarse de manera óptima,
presentando cuadros de desnutrición y/o deshidratación graves.

La disfagia puede clasificarse desde un punto de vista topográfico en disfagia orofaríngea


o esofágica2. Para arribar a un correcto diagnóstico será necesario identificar las
características anatómicas o fisiológicas alteradas, en base a las cuales se planificará la
intervención. Ésta estará encaminada a mejorar o compensar las alteraciones funcionales
o estructurales que presente el paciente, incluyendo recomendaciones nutricionales y
reeducación de la deglución. “La realización de los ejercicios de recuperación la llevará a
cabo idealmente el logopeda”1.

Dentro del grupo de profesionales que trata al paciente disfágico la rehabilitación


logopédica posee un gran valor y utilidad, ya que está orientada a conseguir una
deglución funcional (eficaz y segura) a través de diferentes técnicas de intervención y
minimizando el riesgo de aspiración. “El abordaje práctico de los aspectos ambientales,
posturales, dietéticos y de los ejercicios de rehabilitación se hará con la participación de
los diferentes miembros del equipo”1.

Conocer la fisiología y anatomía de la deglución, será un requisito ineludible para poder


valorar y tratar de forma correcta los síntomas de disfagia. Por este motivo, en el presente
artículo se describirán someramente los aspectos anatómicos y fisiológicos
correspondientes a la deglución normal.

LA DEGLUCIÓN NORMAL:
La deglución es una de las funciones orofaciales primarias e imprescindible para la
supervivencia del individuo, por ende, cualquier anomalía estructural o déficit funcional
puede afectar el trayecto deglutorio. Evolutivamente la deglución comienza durante el
período gestacional, posibilitando la alimentación del recién nacido. “Posteriormente dicha
función irá madurando gracias a la acción del medio y al crecimiento y desarrollo de las
distintas estructuras”3.

La función deglutoria es una actividad neuromuscular compleja, coordinada por el sistema


nervioso central (SNC) que ocurre de forma rápida y sin interrupciones. La frecuencia
media de esta función es de aproximadamente 580 degluciones al día, acto que alcanza
su máximo durante la alimentación y su mínimo durante las horas del sueño.

La actividad de masticación y deglución normal es un rápido y complejo proceso de


movimientos voluntarios e involuntarios en el que participan al menos seis pares
craneales, los tres primeros segmentos de los nervios cervicales y los 26 músculos de la
boca, faringe y esófago1.

Dijimos antes que la disfagia se corresponde con una sensación de dificultad en el


avance de la comida desde la boca al estómago, generada por una alteración en una o
más etapas de la deglución. Estas etapas o fases se encuentran integradas entre sí y
transcurren sinérgicamente, las que se describen a continuación para facilitar la
comprensión de la fisiología deglutoria.

LAS CUATRO FASES DE LA DEGLUCIÓN:

Fase preparatoria oral de la deglución


Fase oral de la deglución
Fase faríngea de la deglución
Fase esofágica de la deglución

LA FASE PREPARATORIA ORAL:

Esta fase como su nombre lo indica es preparatoria del alimento, que una vez
introducido en la boca se mezcla con saliva y se mastica según la consistencia,
transformándose en un bolo cohesionado para posteriormente ser tragado. Durante
esta fase pre-oral, se produce un reconocimiento sensorial del alimento: al verlo, olerlo,
acercarlo y colocarlo en la boca, situación que favorece la secreción de saliva, activa el
sentido del gusto y el deseo de comer.
En esta fase participan la lengua, los labios, el maxilar inferior, el velo del paladar, los
músculos masticatorios y faciales. Durante este proceso, los labios se mantienen juntos y
la respiración nasal continua, hecho que se verá alterado en el respirador bucal que
utiliza la misma vía oral para efectuar ambas funciones: masticación y
respiración. Esta fase preparatoria oral de la deglución está bajo el control voluntario del
individuo.

LA FASE ORAL DE LA DEGLUCIÓN:

La fase oral se inicia cuando la lengua propele el bolo alimenticio posteriormente hacia la
orofaringe hasta que se produce (estimula) la deglución faríngea. Durante esta fase oral
de transporte los labios permanecen sellados, el ápice lingual se apoya en las rugas
palatinas, el paladar blando se eleva y los maxilares se mantienen en oclusión céntrica.
Esta fase oral de la deglución es voluntaria y consciente, con una duración aproximada
de 1 segundo.

FASE PREPARATORIA ORAL

FASE ORAL DE LA DEGLUCIÓN


LA FASE FARÍNGEA DE LA DEGLUCIÓN:

Esta fase faríngea que es involuntaria se origina cuando se estimula la deglución


faríngea por acción de la lengua, cuya función es propulsar el bolo alimenticio hacia atrás
(faringe) movimiento que se genera sin pausas y desencadena la deglución faríngea. Ésta
ocurre al estimularse los receptores faríngeos que envían información al SNC, causando
el disparo del patrón motor deglutorio faríngeo.
Este reflejo deglutorio faríngeo para producirse requiere de la decisión voluntaria de la
persona (inicio voluntario de la deglución) para que la saliva, el líquido o el bolo sean
conducidos desde la faringe hacia el esófago superior. El tránsito faríngeo del bolo es de
aproximadamente 1 segundo, tiempo que tarda en desplazarse desde la base de la
lengua hasta el esófago cervical (zona cricofaríngea).
La deglución y la respiración son funciones recíprocas, motivo por el cual se produce
un período de apnea entre el cierre de la vía aérea y la apertura del esófago (esfínter
esofágico superior), actividades que ocurren simultáneamente en las personas normales.

LA FASE ESOFÁGICA DE LA DEGLUCIÓN:

La fase esofágica se inicia con la apertura del esfínter esofágico superior (EES). El bolo
alimenticio es transportado desde el esófago cervical al torácico a través de ondas
peristálticas hasta entrar al estómago, previa apertura del esfínter esofágico inferior (EEI),
iniciándose de este modo la digestión. Este tiempo de tránsito esofágico “dura entre 6 y 8
segundos”2 o varía entre los 8-20 segundos según otros autores. La etapa esofágica de la
deglución esinvoluntaria e inconsciente.

DEGLUCIÓN: FASE FARÍNGEA


DEGLUCIÓN: FASE ESOFÁGICA

Las imágenes expuestas en este artículo han sido tomadas de REV. MED. CLIN.
CONDES - 2009; 20(4) 449-4572. Adaptación de la Figura 1. Etapas de la deglución. A)
Etapa de preparación oral. B) Etapa oral. C) Etapa faríngea. D) Etapa esofágica. Versión
original en el enlace correspondiente (ver referencia en bibliografía).

CONCLUSIONES:

La disfagia se define como una dificultad para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o
líquidos por un compromiso en una o más fases de la deglución, pudiendo desencadenar
en complicaciones comodeshidratación, desnutrición, obstrucción de la vía aérea o
neumonía por aspiración. “Los trastornos de la deglución se dividen anatómicamente en
dos tipos: disfagia orofaríngea y disfagia esofágica”1, difiriendo por su localización en sus
características y en la forma de tratarlas.

El manejo de los pacientes con trastornos de la deglución orofaríngea es


multidisciplinario: médico otorrinolaringólogo, fonoaudiólogo, nutricionista, médico fisiatra,
radiólogo, KNT, terapeuta ocupacional y enfermera2. El abordaje de los pacientes con
disfagia esofágica se realizará mediante la actuación de médicos especialistas en
gastroenterología, ya que la fase esofágica de la deglución no es susceptible a
ningún tipo de ejercicio terapéutico en el que pueda participar el logopeda.

En el proceso normal de la deglución se mezclan componentes voluntarios e


involuntarios como hemos visto anteriormente. “Los principales objetivos del tratamiento
de los pacientes con disfagia van orientados a conseguir una deglución eficaz y
segura”1. La gran mayoría de los pacientes con trastornos de deglución faríngea puede
ser manejados exitosamente con la rehabilitación fonoaudiológica, siendo más bien
excepcionales los casos que requerirán de algún tipo de procedimiento quirúrgico2.
Asimismo, la información y entrenamiento de la familia del paciente y
cuidadores sobre consejos y técnicas de alimentación, serán factores determinantes en
el proceso de recuperación en el hogar. Reconocer los síntomas del paciente disfágico y
actuar precozmente a través de una valoración y estrategia terapéutica adecuada a cada
caso, evitará el agravamiento de la disfunción deglutoria y las posibles complicaciones,
tanto en la población infantil como en la geriátrica.

LA DISFAGIA (Parte II): “ETIOLOGÍA.


SINTOMATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO”
Concepto y clasificación:

La disfagia es la percepción de dificultad para el transporte de los alimentos desde la boca


hasta el estómago1. Desde un punto de vista anatómico la disfagia puede deberse a
disfunciones orofaríngeas o esofágicas y desde un punto de vista fisiopatológico a causas
estructurales o funcionales2.

La disfagia orofaríngea (DO) se define como la dificultad de penetración del alimento,


sólido o líquido, desde la bucofaringe hasta el esófago cervical3. A la disfagia
orofaríngea también se la denominada disfagia alta o de transferencia y se produce por
una alteración en la fase oral y/o faríngea de la deglución, por compromiso de la laringe o
del esfínter esofágico superior (EES).
La disfagia de origen esofágico conocida asimismo como disfagia baja, puede estar
causada por una alteración en el cuerpo del esófago y/o de sus esfínteres.

Si tenemos en cuenta su fisiopatología la disfagia puede clasificarse en funcional y


mecánica. La disfagia funcional o motora, se produce como consecuencia de una
disfunción que dificulta el tránsito del bolo alimenticio. Esta alteración de la motilidad
puede tener un origen nervioso o muscular y presentar disfagia para sólidos y/o líquidos.
“Los pacientes presentan una dificultad progresiva en la deglución de sólidos y líquidos,
dolor al tragar y sensibilidad a alimentos fríos o calientes”4.

La disfagia mecánica también denominada obstructiva es de tipo persistente y


generalmente progresiva. Se origina por alteraciones en las estructuras anatómicas que
intervienen en la deglución (trastorno orgánico) y se la asocia con dificultad para deglutir
sólidos y regurgitaciones del alimento.

ETIOLOGÍA:
La disfagia puede producirse por una amplia variedad de alteraciones estructurales que
dificulten o impidan la reconfiguración de la orofaringe durante la deglución desde una vía
respiratoria a una vía digestiva o que obstaculicen el paso del bolo, y/o alteraciones
funcionales que alteren la propulsión del bolo o la configuración faríngea2.
La etiología de la disfagia es múltiple, por este motivo se describe a continuación una
síntesis de los posibles factores causales de esta patología deglutoria agrupados de
acuerdo a su localización:

LOCALIZACIÓN CAUSAS MÁS FRECUENTES


DISFAGIA Alteraciones estructurales3 (tumores orofaríngeos, malformaciones congénitas
OROFARÍNGEA (paladar hendido, macroglosia, etc.), cicatrices postoperatorias…).
Alteraciones del sistema nervioso3 (accidentes cerebrovasculares, parálisis
cerebral, enfermedades degenerativas (Alzheimer, esclerosis lateral),
traumatismos craneales…). Enfermedades musculares3 (p. ej.: miastenia
grave).
Otras causas de DO4: Relajación anormal del EES (acalasia
cricofaríngea).Enfermedades metabólicas, infecciones, iatrogénicas
(postquirúrgica, fármacos, radiación), etcétera.
Acalasia1, 4, espasmo esofágico distal (EED)1.
Trastornos motores esofágicos secundarios1: enfermedad por reflujo
DISFAGIA gastroesofágico (RGE), lesiones estenosantes esofágicas (ej.: carcinoma
ESOFÁGICA esofágico), enfermedades neoplásicas no esofágicas (ej.: carcinoma
pulmonar), enfermedades sistémicas (ej.: enfermedades tiroideas), otras
causas como por ejemplo la enfermedad de Chagas.

SINTOMATOLOGÍA:
Los síntomas clínicos de disfagia pueden manifestarse en cualquiera de las cuatro etapas
del ciclo de la deglución y ante la presencia de una alteración estructural o funcional. Los
pacientes con disfunción orofaríngea o esofágica pueden referir síntomas parecidos o, por
el contrario, totalmente diferentes. “La disfagia a sólidos sugiere un problema obstructivo
mientras que la disfagia a líquidos sugiere una disfagia funcional”1.

Signos y síntomas más representativos de la disfagia orofaríngea:

La DO puede “manifestarse de forma variable, desde una ligera dificultad para iniciar la
deglución, hasta la imposibilidad de deglutir la saliva”3. Se observan alteraciones en el
inicio del trago, en la manipulación de los alimentos en la boca (especialmente líquidos),
problemas en la masticación, salivación excesiva, babeo, pérdida de contenido oral y
dificultad en el manejo de las secreciones.

Son características clínicas la lentitud en iniciar la deglución, las degluciones


fraccionadas y repetidas, la sensación de detención del alimento (sólido/líquido) a nivel
cervical, el tiempo prolongado para comer, el residuo oral tras bocado, etc. Pueden
asociarse a las anteriores la regurgitación hacia la nariz y/o boca según la gravedad del
caso, tos durante o inmediatamente después de la deglución, disminución de la
sensibilidad oral, pérdida de peso, episodios de aspiración y crisis asfícticas.

“Los atragantamientos, tos o voz húmeda sugieren una aspiración, aunque en pacientes
neurológicos hasta el 40% de aspiraciones son silentes y no se acompañan de tos. El
aumento del tiempo en cada ingesta y la pérdida de peso indican una disminución de la
eficacia de la deglución”1.

El paciente suele manifestar cambios en la calidad del habla y alteraciones en la voz,


durante y después de las comidas p. ej.: disfonía, voz nasal o húmeda, disartria, etc. “Las
consecuencias de la DO pueden ser graves: deshidratación, malnutrición, aspiración,
neumonía e incluso muerte”3.

Signos y síntomas más relevantes de la disfagia esofágica:


Este tipo de disfagia se manifiesta durante la ingesta de alimentos sólidos y está
vinculada a sensación de obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor torácico, tos tras la
ingesta o en decúbito y regurgitación tardía. El paciente refiere sensación de detención
del alimento (estancamiento) a nivel del cuello, despertar nocturno con tos, etc., este
síntoma puede deberse a la presencia de RGE.

DIAGNÓSTICO:
El objetivo primario del programa diagnóstico de la DO de etiología funcional (descartando
causas estructurales) es valorar las dos características que definen la deglución:
“a) eficacia, capacidad de que el paciente ingiera la totalidad de las calorías y el agua que
necesita para estar bien nutrido e hidratado; y b) seguridad, capacidad de que la ingesta
del agua y las calorías necesarias sin que se produzcan complicaciones respiratorias”2.

Para el estudio de la deglución disponemos de 2 grupos de métodos de diagnóstico: a) los


métodos clínicos (historia clínica y exploración clínica) que se utilizan como métodos de
cribado, y b) las exploraciones complementarias específicas (videofluoroscopia [VFS] y
manometría faringoesofágica [MFE]) que permiten estudiar la fisiopatología de la disfagia
en cada paciente1. La elección de los estudios complementarios dependerá del cuadro
clínico del paciente y de la disponibilidad de los mismos4.

La historia clínica permite en un elevado porcentaje de casos un enfoque diagnóstico


correcto; sin embargo, en algunos pacientes se requieren diferentes exploraciones
complementarias para una correcta valoración3. Los cinco estudios principales son: Rx
contrastada de esófago, videofluoroscopía de la deglución, videoendoscopía digestiva
alta, laringoscopía nasofaríngea y manometría esofágica4.

Debido a la complejidad de la DO (etiología múltiple, patogenia dispar, métodos de


evaluación específicos, colaboración limitada, en ocasiones, por parte del paciente debido
a su enfermedad neurológica de base, etc.), se requiere una participación profesional
multidisciplinaria, siendo imposible desarrollar una estrategia única que cubra todos los
aspectos clínicos de la enfermedad3.

Diversos autores1, 2, 3, 4 proponen un algoritmo en el cual resumen la estrategia


diagnóstica o diagnóstico-terapéutica, para facilitar de este modo un adecuado manejo de
los pacientes con disfagia. “El equipo multidisciplinar de disfagia debe incluir
conocimientos de diferentes dominios profesionales: enfermeras, logopedas,
gastroenterólogos, ORL, neurólogos, médicos rehabilitadores, cirujanos, dietistas,
radiólogos, geriatras, etc.”2.

Los métodos clínicos:

A través de la anamnesis específica (historia clínica) se puede distinguir la localización


de la disfagia que presenta el paciente, identificar enfermedades y la medicación que
contribuya a la disfunción deglutoria.
La exploración clínica de la deglución al paciente hospitalizado se efectúa en la cabecera
del enfermo. “La exploración clínica de la deglución se realiza mediante bolos de 5-20 ml
y diferentes viscosidades”1: líquido, néctar y puding (20, 300 y 4.000 mPa.s
respectivamente). Este método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V),
permite identificar las alteraciones de eficacia/seguridad de la deglución y también,
seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo más seguro y eficaz en cada caso.
La valoración física del paciente disfágico incluye una exploración neurológica, del estado
nutricional, aspectos conductuales; cognitivos y de lenguaje.

Las exploraciones complementarias:

Dentro de las exploraciones complementarias específicas, la videofluoroscopia (VFS) es


una de las técnicas instrumentales más utilizadas en la actualidad para el diagnóstico del
paciente con disfagia. La VFS es una exploración objetiva considerada como el “gold
standard” en la evaluación del mecanismo fisiopatológico de la DO. “La VFS es una
técnica radiológica dinámica que obtiene una secuencia en perfil lateral y anteroposterior
de la deglución de un contraste hidrosoluble”1. La videofluoroscopía y la manometría son
los métodos más efectivos para el estudio de la deglución4. La MFE es la técnica de
elección para el estudio de la relajación del EES1.

Los objetivos fundamentales de la VFS son: “objetivar los signos de seguridad y la


eficacia de cada fase de la deglución, evaluar la eficacia de los tratamientos y cuantificar
la respuesta motora orofaríngea”1. Asimismo, esta técnica “permite identificar a los
pacientes con aspiraciones silentes que están en riesgo elevado de presentar una
neumonía aspirativa”1.
Los parámetros más útiles que ofrece la MFE son “1. amplitud de la contracción faríngea;
2. amplitud de la relajación del EES; 3. amplitud y propagación de la peristalsis esofágica
y la coordinación entre estos elementos y 4. Presión y o falta de relajación del EEI”4.

La DO puede generar dos grupos de complicaciones clínicas al verse afectada


la eficacia o la seguridad, que son las características que definen la deglución. Así, el
paciente podrá presentar los siguientes cuadros:
“1. Si se produce una disminución de la eficacia de la deglución el paciente va a presentar
malnutrición y/o deshidratación. 2. Si se produce una disminución de la seguridad de la
deglución se va a producir o un atragantamiento con obstrucción de la vía aérea, o más
frecuentemente una aspiración traqueobronquial que puede ocasionar una neumonía en
el 50% de los casos con una mortalidad asociada de hasta el 50%”2.
La aspiración puede ocurrir antes, duranteo después de la deglución, situación que
dependerá del factor causal que origine la disfagia.
La imagen muestra signos videofluoroscópicos de alteración de la seguridad de la
fase faríngea de la deglución: “A) penetración de contraste en el vestíbulo laríngeo sin
sobrepasar las cuerdas vocales; B) aspiración al árbol traqueobronquial”2.

La imagen pertenece a la Fig. 2. Videofluoroscopic evidence of safety during deglutition’s


pharyngeal stage: A) contrast penetration into the laryngeal vestibule within the
boundaries of the vocal cords; B) aspiration into the tracheobronchial tree. REV ESP
ENFERM DIG 2004; 96(2): 119-1312.

CONCLUSIONES:

La disfagia es un síntoma que se refiere a la dificultad o disconfort para mover el bolo


alimentario desde la boca al estómago2. Desde el punto de vista topográfico se clasifica
en disfagia orofaríngea y en disfagia esofágica, y desde el punto de vista fisiopatológico
se divide en funcional (o motora) y en mecánica (u obstructiva)4.

Se denomina disfagia orofaríngea cuando está alterada la fase oral y/o faríngea de la
deglución. Cuando existen trastornos motores del cuerpo esofágico y/o de sus esfínteres
(EES y EEI) se genera una disfagia esofágica.

La severidad de la disfagia orofaríngea puede variar desde una dificultad moderada hasta
la total imposibilidad para la deglución2. La DO es un síndrome con una etiología múltiple,
en el que se produce un obstáculo mecánico o funcional a la progresión del alimento
durante la fase orofaríngea de la deglución, manifestándose clínicamente por la sensación
de estancamiento del alimento a nivel cervical3. La disfagia orofaríngea es un síntoma
grave, con complicaciones nutricionales y respiratorias que pueden causar la muerte del
paciente2.

En la DO el diagnóstico y el tratamiento de esta patología “dependen del trabajo en


equipo de un grupo multidisciplinar de profesionales formado por médicos, enfermeras,
logopedas, dietistas, cuidadores y la propia familia del paciente”2. Este equipo de trabajo
deberá involucrar a la familia del paciente en todo el proceso diagnóstico-terapéutico,
promoviendo de este modo el acceso a la información, educación y también, favoreciendo
la colaboración del grupo familiar en dicho proceso.

Glosario:
Acalasia esofágica: Trastorno motor primario del esófago. “Se define por la alteración en
la relajación del EEI tras la deglución y por la ausencia de ondas peristálticas en el
esófago inferior”1.
Aspiración: La aspiración es el paso de secreciones o bolo alimentario a la vía aérea
(árbol traqueobronquial) atravesando las cuerdas vocales, acción que se verá favorecida
por la severidad de la disfagia de cada paciente.
Penetración: La penetración se define como la entrada de líquidos, alimentos o
secreciones al vestíbulo laríngeo sin sobrepasar las cuerdas vocales.
Viscosidad: La viscosidad es una propiedad física que se puede medir y se expresa en
unidades del Sistema Internacional denominadas pascal-segundo (Pa.s)1.

Abreviaturas:
DE: Disfagia esofágica.
DO: Disfagia orofaríngea.
EEI: Esfínter esofágico inferior.
EES: Esfínter esofágico superior.
MFE: Manometría faringoesofágica.
VFS: Videofluoroscopia.