Tipos de anamnesis:

 Directa: Se interroga al paciente

 Indirecta: Se interroga a los familiares o personas cercanas

Dentro de la directa:

Anamnesis focal para establecer la naturaleza del problema: se realizan preguntas como

¿Desde cuándo se siente usted mal? ¿Por qué motivo se ha decidido a consultarme? – ¿Antes
de esta fecha, se encontraba perfectamente bien? En caso negativo, ¿qué le ocurría? –
¿Cuánto tiempo hace que no se encuentra usted perfectamente bien? – Cuando empezó a
encontrarse mal, ¿cuáles fueron los síntomas iniciales que aquejaba? ¿Y en qué espacio de
tiempo fueron añadiéndose otros síntomas? – ¿Dónde le duele? ¿Podría describir cómo es el
dolor (pinchazo, opresión, pellizco, como si quemara, etc.)? – ¿Ha visitado a otros médicos
desde que empezó su enfermedad? ¿Cómo se llaman? ¿Cuándo? ¿Le indicaron pruebas? ¿Con
qué resultado? ¿A qué conclusión llegaron? – ¿Qué cosas le alivian y cuáles le agravan las
molestias? ¿Probó usted algún tratamiento? ¿Con qué resultado? ¿Lo toleró bien? – ¿Ha
tenido síntomas similares anteriormente? ¿Cuándo? – ¿Cómo se encontraba durante los
intervalos asintomáticos? – ¿Diría usted que el padecimiento que tiene está estacionado o
avanza? – ¿Siente alguna otra molestia cuando se encuentra peor o coincidiendo con el inicio
de los síntomas principales? – ¿Conoce algún factor que pueda influir en su problema? ¿Tiene
usted alguna enfermedad o factor de riesgo?

Anamnesis para salto psicosocial: se realizan preguntas como

– ¿Qué tal descansa por la noche? – ¿Cómo se encuentra de estado de ánimo? – ¿Tiene
muchas preocupaciones, o cosas que le den vueltas por la cabeza? – ¿Problemas o
acontecimientos graves en casa o en el trabajo?

Anamnesis para establecer el impacto biográfico: se realizan preguntas como

– ¿Tiene alguna hipótesis o idea de lo que tiene o de los factores que pueden causarle su
padecimiento? – Debido a su enfermedad, ¿ha modificado usted alguna actividad usual? (p.
ej., en el trabajo, bajas laborales, en casa, en sus relaciones de pareja, actividad de ocio,
sexual). – ¿Alguien de su entorno ha padecido alguna cosa similar? ¿Le ha ocurrido algo que
haya cambiado su vida o le haya impresionado mucho? – ¿En qué cree que podemos serle de
utilidad y qué cosas piensa que deberían hacerse para mejorar la situación? – ¿Tiene
problemas en casa o en el trabajo que pudieran influir?

Caracteristicas:
1. Interrogatorio o anamnesis.
Datos personales
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes personales: 1) Fisiológicos 2) Patológicos 3) De medio 4)
Hábitos
Antecedentes hereditarios y familiares
DATOS PERSONALES
Bajo este acápite se colocan los datos que identifican al enfermo desde un
punto de vista civil, como: nombre, edad, estado civil, nacionalidad,
ocupación, domicilio y persona responsable, en caso necesario.
Nombres y apellidos:
Etiquetan la historia clínica. Es útil añadir la dirección y número de
teléfono. Orientan sobre la nacionalidad y grupo étnico.
Grupo étnico:
Es conocida la incidencia racial de algunas enfermedades.
Según Cuatrefages: “Cada raza tiene sus características patológicas de la
misma manera que presenta sus peculiares rasgos físicos. Insistiremos
sobre el particular al ocuparnos en la exploración de los distintos sistemas
o aparatos.”
Edad:
Anotaremos la real o cronológica y entre paréntesis, la aparente. Cotejando
ambas, nos daremos cuenta de si el sujeto lleva bien los años o está
envejecido. Existe una evidente relación cronológica entre la mayoría de las
enf3ermedades y los diferentes períodos de la vida, los cuales, a su vez,
imprimen a aquéllas un curso evolutivo distinto .
1.2 MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION
El motivo de consulta o internación es la caratula medica de la historia
clínica y debe tener como finalidad dar, pocas palabras, una orientación
hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento. Para
esta se deben consignar los síntomas o signos y su cronología.
Se debe tener en cuenta que los síntomas o signos que el paciente refiere
como queja principal no siempre coinciden con el motivo de internación,
que en última instancia implica una elaboración intelectual del médico que
integra lo relatado por el paciente, los hallazgos del examen físico y los
exámenes complementarios iniciales. Por ejemplo, a un paciente que
consulta solo por padecer anorexia y astenia se lo interna porque en el
examen físico se detecta una hepatomegalia con dureza pétrea, en otro
caso, ese mismo motivo de consulta inespecífico determina la internación
por el hallazgo de una cifra de urea de 250 mg/dl.
1.3 ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES
Así como en el motivo de consulta de internación se debe ser sucinto y no
aportar pormenores, en la enfermedad actual se recomienda la redacción
precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente,
comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad. Se toma
nota de los datos en forma cronológica, dejando que el enfermo exponga
libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido,
luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y completar
la exposición. En este capítulo no hay que limitar las referencias a los
síntomas o signos, sino que se debe describir todo lo vinculado con la
enfermedad, como: los médicos que atendieron al paciente, las medidas
diagnosticas que se instrumentaron, los tratamientos indicados y
cumplidos, su resultado y las modificaciones en la calidad de vida que
provoco la enfermedad.
Las preguntas que habitualmente se formulan son:
¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
¿Cómo comenzó la enfermedad?
¿Con qué síntomas se presentó?
¿Cómo evolucionaron estos síntomas?
¿Es la primera vez que se presenta?
¿Tuvo algo parecido antes?
¿A qué atribuye su enfermedad?
¿Qué precedió al estado de enfermedad?
¿Realizo alguna consulta médica?
¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
¿Qué diagnósticos se realizaron?
¿Qué tratamiento recibió?
¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

1.4 ANTECEDENTES PERSONALES

a) Fisiológicos:
Se indagara sobre los aspectos relacionados con su nacimiento (parto
normal o patológico, peso al nacer), crecimiento y maduración (tipo de
lactancia, lenguaje, marcha y dentición). En la mujer se consignara la edad
de la menarca, el ritmo menstrual, la fecha de la última menstruación, el
comienzo de las relaciones sexuales, los embarazos, partos y lactancias.
b) Patológicos:
Se debe tener presente, cuando se investiga estos antecedentes, que el
hombre tiende a olvidar los hechos desagradables de su pasado, de ahíla
frase: “todo tiempo pasado fue mejor”, en general, porque no se recuerda
lo malo. Las enfermedades forman parte de los hechos negativos y hay una
tendencia natural al no recordarlo. Esto significa que la anamnesis debe ser
cuidadosa y repetida. Para establecer la posibilidad de enfermedades,
conviene preguntar cuándo se ha realizado consultas médicas, o bien si
hubo alguna internación y la causa que la motivo. Para olvidar olvidos u
omisiones es recomendable establecer un orden tal como:
Enfermedades de la infancia
Enfermedades médicas
Antecedentes alérgicos
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
b.1 Enfermedades de la infancia
Son las más difíciles de recordar y puede ser muy útil la presencia de algún
familiar mayor del enfermo para obviar los olvidos. Son interesantes por las
secuelas posibles. Así, el sarampión puede determinar la aparición de
bronquiectasias; la parotiditis, en su localización pancreática, diabetes
insulinodependiente y en su localización genital problemas de la fertilidad,
la rubeola se debe investiga en las mujeres ya que, si no fue padecida, es de
buena práctica la vacación, antes de la edad fértil, dado que esta
enfermedad puede producir malformaciones graves en el feto si se
presenta durante el embarazo. En las personas jóvenes que han sido
vacunadas contra la mayoría d las enfermedades es lógico que estas no se
hayan padecido. En estos casos, se debe averiguar si de completaron todas
las dosis necesarias para una inmunidad sostenida.
b.2 Enfermedades médicas:
A veces no resulta fácil recordarlas. Conviene preguntar en primer lugar
por las consultas médicas realizadas a lo largo de la vida, cuáles fueron los
diagnósticos efectuados y cuales las medidas terapéuticas instituidas. Es útil
para evitar omisiones, interrogar sobre síntomas o diagnósticos
correspondientes a los distintos aparatos o sistemas.
ANTECEDENTES SOCIALES Y PERSONALES
. En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que
permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su
enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano
familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.
Tal como ya se mencionó, alguna información que podría haber ido en la
primera parte de la Historia Clínica, o sea, en la Identificación del Paciente,
se podría traspasar a esta sección. Es el caso del estado civil o las personas
con las que vive. Del mismo modo se pueden incluir en esta sección
aspectos sobre su composición familiar, el tipo de casa que habita, si
dispone de agua potable, si hay animales domésticos; nivel de educación
que tiene, actividad que desarrolla, la previsión o seguro de salud que
dispone, etcétera. Toda esta información servirá para conocer mejor al
paciente como persona, saber con qué recursos cuenta para enfrentar su
enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar, laboral, previsional y social
del que dispone. También puede ser el lugar para mencionar aspectos
específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales
no quisiera ser sometido en su tratamiento. Otros aspectos a investigar son
antecedentes sobre la actividad sexual, exposición a enfermedades
infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores.
d) Habitos
Entre los hábitos que se investigan destacan: 1.
El hábito de fumar (tabaquismo).
Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos
años lleva fumando. En el caso de
Antecedentes médicos familiares
haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de años que han pasado
desde que lo dejó, y una estimación de cuánto fumaba. Una forma de
resumir esta información es usando el concepto "paquetes-año". Por
ejemplo, si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años, se dice que
fumó 40 paquetes-año. Como el daño por fumar se considera acumulativo,
los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas
durante 20 años, o múltiplos equivalentes. 2.
La ingesta de bebidas alcohólicas.
Tipo de alimentación
Uso de drogas no legales
1.5 ANTECEDENTES FAMILIARES
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan
presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la
posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. Es este
sentido es importante investigar la presencia de hipertensión, diabetes
mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades
coronarias, cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon),
enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos,
enfermedades genéticas y otras (gota, hemofilia, etc.). En algunos casos es
conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con
un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres
generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra
marca las demás personas afectadas por la enfermedad.

El concepto de anamnesis se vincula, de acuerdo a su raíz etimológica que se

halla en la lengua griega, a un recuerdo o a una reminiscencia. En su sentido
más amplio, la anamnesis consiste en el rescate de datos que fueron registrados
en el pasado, trayendo la información al presente.
A partir de este significado, la anamnesis aparece en distintos ámbitos. En el
terreno de la medicina, se trata de la información que un paciente suministra a
su médico para la confección de un historial clínico.
El desarrollo de la anamnesis requiere que el médico realice
diversas preguntas al paciente, o incluso a un familiar o amigo de éste. A partir
de las respuestas obtenidas, el profesional logra elaborar un historial con datos
que le son de utilidad para realizar el diagnóstico y decidir qué tratamiento llevar
a cabo.
La anamnesis también se compone de los signos que el médico detecta al
revisar al paciente y de los síntomas que el paciente le refiere. Es importante
señalar que las características de las preguntas y de la información recopilada
dependerán de la especialidad del profesional.
Un psiquiatra, por ejemplo, no buscará la misma anamnesis que un
gastroenterólogo. Mientras que el primero puede recabar datos sobre la infancia
o la conducta del paciente, el segundo estará interesado en su alimentación y en
cómo desarrolla el proceso digestivo.
De todos modos, podemos decir que a grandes rasgos la lista de datos que
busca recolectar el médico por medio de la anamnesis es la siguiente:
* personales: si bien parece evidente y poco relacionado con las ciencias de la
salud, es importante para el profesional contar con un marco cultural en el cual
ubicar a sus pacientes para darles las mejores indicaciones en cada caso.
Algunos de los datos puntuales dentro de esta categoría son nombre y apellido,
número de documento, edad, raza, estado civil, ocupación, domicilio, nivel de
escolaridad, número de teléfono y persona de referencia;
* motivo de la consulta: esto se expresa al principio del encuentro, y se trata del
momento en el cual el paciente expone un dolor, una molestia, la sospecha de
tener una enfermedad en particular, o bien le comenta al médico las razones
específicas de su visita si ha sido referido por otro profesional (por ejemplo,
cuando alguien se dirige al consultorio de un cirujano porque un médico clínico
le recomendó que se hiciera extraer un quiste);
* enfermedad actual: este punto de la anamnesis está relacionado con el anterior,
o bien se desprende de él, ya que si el paciente se encuentra en pleno
tratamiento de una enfermedad en particular, el médico debe dejar constancia
de esto y hacer anotaciones tales como el estado de evolución y los nombres de
los medicamentos que está consumiendo;
* antecedentes personales: si ha sufrido alguna enfermedad, si tiene alergia a
determinados medicamentos o si ha recibido intervenciones quirúrgicas, por
ejemplo;
* antecedentes familiares: aquí entran las enfermedades relevantes que hayan
sufrido los padres;
* revisión por sistemas: esta parte de la anamnesis surge de
una exploración física que el médico le realiza al paciente. La misma se
denomina céfalo-caudal, ya que comienza por la cabeza y desciende, y se
compone de cuatro partes bien definidas, que son la inspección, la palpación,
la percusión y la auscultación.
En el terreno de la religión, la anamnesis se vincula al acto recordatorioque se
realiza durante la eucaristía. En las misas del cristianismo, dicho momento de la
celebración lleva a recordar la última cena de Jesucristo y a repetir las palabras
que quedaron registradas en la Biblia. En el evangelio de San Lucas se
encuentra la cita de Jesús «haced esto en memoria mía», y así la religión
cristiana celebra su pasión, su resurrección y su ascensión.