Anamnesis

Identificación del estudiante.

Nombre: __________________________________. Sexo: _____

Fecha de nacimiento:________________________.

Edad Actual:______________. País Natal:_____

Domicilio Actual:________________________. Teléfono:_______

Lengua Materna:________________________.

¿La comprende?:________________________.

Escolaridad Actual:_____________. Establecimiento:___________

Antecedentes de la familia.

Nombre del padre:___________________. Profesión:____________

Edad:___________. RUT:_______________

Nombre de la madre:_________________. Profesión:____________

Edad:___________. RUT:________________

Nombre del apoderado Tutor:__________________.

Nº de hermanos:_____________. Lugar que ocupa el hijo:_________

Personas con quien vive:____________________

Tipo de vivienda(arrendado, toma, etc):______________________

Antecedentes del Embarazo.

Semana de termino de embarazo:_______

Número de embarazos:________ síntomas de perdida: si__ o no__

Síntomas de Aborto: si__ o no__

Fue un embarazo deseado: si__ o no__

Enfermedades de la madre en el embarazo:_____________________

Medicamentos utilizados durante el embarazo:___________________

Estado nutricional: Normal__ Bajo peso__ Sobre peso__

Estado emocional de la madre:____________

Antecedentes del parto.

Que parto tuvo:

Normal__ espontaneo__ Fórceps__ Cesárea__

Urgencia__ programada__
Antecedentes del RN.

Peso:______ Talla_____ Apgar_____

Incubadora: Si ___ No___

Alguna Patología al nacer (asfixia, respiratoria, sufrimiento fetal,etc):

Si___ No___ (en caso de ser ‘SI’ responder abajo).

Cual:___________________

Antecedentes Psicomotor.(EN QUE MES DE VIDA)

Afirmo la cabeza:_______ se sentó:_______ gateó_______

Se paró:______ Camino:______ control de esfínter:_______

Antecedentes Mórbidos del niño

Resfríos frecuentes: Si___ No___

Bronquitis obstructiva:
una o dos veces____ cada época invernal____ nunca____

Amigdalitis: Si___ No____

Intervenciones quirúrgicas:

Si___ No___ cual(es):

_________________________________________
Desarrollo del lenguaje.

Balbuceo:______ Primeras Palabras:_____ Primeras Frases:____

¿Necesito evaluación médica?:________________

Psicológica: Si____ No_____

Neurológica: Si____ No_____

Psiquiátrica: Si____ No_____

Desarrollo Social.

Comparte juguetes: Si___ No___ Respeta Normas: Si___ No___

Cariñoso: Si__ No__ Se Frustra con facilidad: Si__ No__

Irritable: ___ Agresivo:___ Peleador:___.

Otras Observaciones: