Asesmen Awal/Ulang tanggal : ……………………………………….. Jam : ……………………………..

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1. Kegawatan pernafasan
Dyspnue Nafas cepat dan dangkal nafas lambat
Nafas tak teratur Nafas melalui mulut Mukosa oral kering
Ada sekret SpO2 < normal Tidak ada kelainan
1.2. Kehilangan tonus otot
Mual Penurunan pergerakan tubuh Sulit berbicara
Sulit menelan Distensi abdomen Inkontinensia urine
Inkontinensia alvi Tidak ada kelainan
1.3. Nyeri
Tidak Ya, …………………………………………….
1.4. Perlambatan Sirkulasi
Bercak dan sianosis pada ekstemitas Kulit dingin dan berkeringat
Gelisah Tekanan darah menurun
Lemas Nada lambat dan lemah Tidak ada kelainan
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
Melakukan aktifitas fisik Pindah posisi lainnya, …………………………………………………
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
Masalah keperawatan :
Mual Pola nafas tidak efektif Bersihan jalan nafas tidak efektif
Perubahan persepsi sensori Konstipasi Defisit perawatan diri
Nyeri akut Nyeri Kronis
4. Orientasi Spiritual pasien dan keluarga
Apakah perlu pelayanan spiritual ? Tidak Ya, Oleh ………………………………………………
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau
pengampunan :
Perlu didoakan : Tidak Ya
Perlu bimbingan rohani : Tidak Ya
Perlu pendampingan rohani : Tidak Ya
6. Status psikososial dan keluarga
6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini
Tidak Ya, Siapa …………………………………
Hubungan dengan pasien …………………………..
No Telp/Hp …………………………………………….
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya
Tetap dirawat di RS
Dirawat dirumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? Ya Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien dirumah? Ya, oleh…………….. Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? Ya Tidak
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi:
Menyangkal Sedih/Menagis Takut
Marah Rasa bersalah Ketidakberdayaan
Masalah keperawatan :
Ansietas Distres spiritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien
Asesmen informasi :
Marah Gangguan tidur Letih/lelah
Rasa bersalah Penurunan konsentrasi Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarrga dan pemberi pelayanan lain:
Pasien perlu didampingi keluarga
Keluarga dapat mengunjuungi pasien diluar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
RUMAH SAKIT SURYA MEDIKA Nama :………………………………………
8. Apakah ada kebutuhan (RSSM)
akan alternatif atau tingkatRM
pelayanan lain: :………………………………………
Jalan Laban Kulon No 58Ya,…………………………………………
Tidak Menganti Gresik 61174 Tgl Lahir :………………………………………
Telp. (031) 7914025 Fax (031) 7911889
Alamat :………………………………………
Email: suryamedika.rs@gmail.com
Jenis Kelamin :………………………………………
ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP
Ruang :
TERMINAL
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :
Asesmen informasi:
Marah Letih/lelah Depresi
Gangguan tidur Rasa bersalah Sedih/menangis
Perubahan kebiasaan pola komunikasi Penurunan konsentrasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan

Nama & TTD Perawat

(………………………………..)