UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“Año de la Lucha Contra la Corrupción y la Impunidad”

HISTORIA CLÍNICA

CURSO:
Cirugía I

ALUMNA
Silva Risco Diana Rubí

DOCENTE:
Dr. Anselmo Moya Charcape

ROTACIÓN:
N°02 – Grupo L

PIURA – PERÚ
2019
 HISTORIA CLÍNICA N°02

I. ANAMNESIS

1. Datos
1.1. Fecha y hora de anamnesis: 16 de abril, 2019
1.2. Servicio: Emergencia de Cirugía
1.3. Cama: 14
1.4. Tipo de interrogatorio: Anamnesis directa

2. Filiación
2.1. Apellidos y nombres: Elías Sernaqué Leoncio
2.2. Edad: 40 años
2.3. Sexo: Masculino
2.4. Raza: Mestizo
2.5. Ocupación: Supervisor de empresa exportadora de uvas
2.6. Estado civil: Casado
2.7. Lugar de nacimiento: La Arena
2.8. Lugar de procedencia: La Arena
2.9. Religión: Católica
2.10. Grado de instrucción: Secundaria completa
2.11. Fecha y hora de ingreso: 15 de abril, 2019 a las 9.00 am
2.12. Modo de ingreso: Emergencia
2.13. Persona responsable: María Suarez Agurto (esposa)

3. Enfermedad actual
3.1. Signos y síntomas principales: Dolor abdominal, disnea, nauseas,
sensación de alza térmica
3.2. Tiempo de enfermedad: 1 día
3.3. Tipo de enfermedad: Aguda
3.4. Forma de inicio: Insidioso
3.5. Curso: Progresivo
3.6. Relato cronológico de la enfermedad:

Paciente de sexo masculino, refiere que 1 día antes del ingreso presenta
dolor en hemiabdomen derecho de leve intensidad 4/10 de tipo cólico que
no se irradia y no atenúa a movimientos, que con el transcurso de 6 horas
se incrementa en intensidad a 10/10 y se añade disnea, náuseas sin llegar al
vómito y sensación de alza térmica. Se automedica con un fármaco que no
 especifica, pero las molestias persisten pese a ello, motivo por el cual
ingresa por emergencia.
En la anamnesis paciente refiere dolor en cuadrante superior derecho
derecho de intensidad 10/10 de tipo cólico, está preparado para
procedimiento quirúrgico a realizar.
3.7. Funciones biológicas:
a) Apetito: disminuido, suele ingerir alimentos dos veces al día
(7.00am, 1.00pm),
b) Sed: aumentada, suele ingerir 2lt de agua en 24 horas.
c) Orina: Paciente refiere orinar 4 veces en 24 horas, con un
volumen aprox. 250ml en cada ocasión, Orina color amarillo claro
olor suigéneris
d) Deposiciones: Paciente defeca 1 vez por día. Consistencia
blandas, color marrón oscuras sin presencia de moco y sangre.
e) Sueño: Disminuido. Duerme 6 horas aproximadamente, de
9pm a 3am.

4. Antecedentes personales
4.1. Antecedentes generales:
a) Contacto con animales: si, animales de granja
b) Exposición a tóxicos: Niega
c) Servicios: Agua, luz, pero no desagüe
d) Alimentación: Preparada en casa, variada, consumo de pollo,
pescado, carnes, arroz, sopa, tubérculos, etc.
e) Intolerancias alimentarias: Niega
f) Consumo de alcohol: En ocasiones de fiestas bebe vasos de
cerveza, pero no llega a emborracharse.
g) Consumo de tabaco: Niega
h) Consumo de drogas: Niega
i) Automedicación: Sí

4.2. Antecedentes fisiológicos:

a) Patología en la gestación: No refiere
b) Grupo sanguíneo y factor Rh: O+
c) Inmunizaciones: Completas
4.3. Antecedentes enfermedades médicas: Niega
 4.4. Antecedentes heredo-familiares:
a) Padre: No refiere patología. Vive.
b) Madre: No refiere patología. Vive
c) Hermanos (as): 5 hermanos en total, aparentemente sanos
d) Hijos (as): 4 hijos, aparentemente sanos.

4.5. Alergias a medicamentos: Niega

4.6. Intervenciones quirúrgicas: Niega

II. EXAMEN FÍSICO

1. Signos vitales
1.1. Presión arterial: 140/70 mmHg
1.2. Pulso: 69 x min
1.3. Frecuencia cardiaca: 69 x min
1.4. Frecuencia respiratoria: 16 x min

2. Apreciación general del paciente:

Paciente de sexo masculino, aparente edad cronológica de acuerdo a su edad
actual, decúbito dorsal activo, ventilando espontáneamente, buen estado de
higiene, buen estado de hidratación, buen estado de nutrición, presenta vía
permeable en mano derecha. Orientado en tiempo, espacio y persona,
colaboradora con la anamnesis.
Signo característico: Dolor en cuadrante superior derecho

3. Piel y anexos: Hidratación normal, piel normotérmica. Distribución de

vello de acuerdo al sexo. Uñas cortas, regular estado higiene. Mucosas húmedas.

4. Ganglios linfáticos: No se aprecian ni palpan adenopatías cervicales,

occipitales, pre-auriculares, retro-auriculares, submaxilares ni axilares

5. Cabeza: Cráneo normocéfalo, sin tumoraciones ni cicatrices, sin dolor a la

palpación. Cabello negro, distribución de acuerdo al sexo, buena implantación.
Cara simétrica, movilidad conservada.

6. Órganos de los sentidos: Pupilas isocóricas con reflejo fotomotor y

consensual conservado, fosas nasales permeables, CAE libre, mucosa oral
hidratada.
7. Cuello: Simétrico, sin dolor a los movimientos de flexión y extensión. No
se palpan tumoraciones. No presenta ingurgitación yugular.

8. Tórax y pulmones
8.1. Inspección: Tórax dinámico, respiración rítmica.
8.2. Palpación: Buena expansibilidad torácica bilateral.
8.3. Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
8.4. Auscultación: Murmullo vesicular conservado,

9. Corazón
9.1. Inspección y palpación: Latido de punta no visible,
9.2. Percusión: Matidez cardiaca conservada.
9.3. Auscultación: Ruidos cardiacos de buen tono, no presenta
desdoblamientos ni soplos.

10. Osteomioarticular
10.1. Huesos: Forma y eje longitudinal conservado, no tumefacción ni
edemas. Huesos aparentemente resistentes y estables. Sin deformidades,
no depresiones óseas, ni manifestaciones de dolor a la palpación.
10.2. Músculos: no hay presencia de dolor
10.3. Articulaciones: no hay presencia de dolor

11. Abdomen
11.1. Inspección: Abdomen globoso, sin presencia de cicatrices.
11.2. Auscultación: Ruidos hidroaéreos 2 por minuto
11.3. Palpación: resistencia abdominal, con dolor a la palpación
superficial y profunda en cuadrante superior derecho.
 Murphy +
 No hay presencia de signos peritoneales
11.4. Percusión: Matidez hepática conservada.

12. Genitourinario
12.1. Puño percusión lumbar: No evaluado.
12.2. Exploración de puntos renoureterales: no dolor
12.3. Palpación renal: Riñones no palpables
 13. Sistema nervioso
13.1. Conciencia: Paciente despierta, lúcida, orientada en tiempo,
espacio y persona.
13.2. Memoria: Sin alteración de memoria inmediata, anterógrada o
retrógrada.
13.3. Lenguaje: Sin alteración en la función.
13.4. Pares craneales: Sin alteración en pares craneales
13.5. Función motora: Fuerza y tono muscular conservados en
miembros superiores e inferiores. Sin movimientos involuntarios, reflejos
osteotendinosos presentes en miembros.
13.6. Función sensitiva: Sensibilidad táctil y dolorosa conservada.

III. DIAGNÓSTICO

Síntomas Signos Síndromes

1. Dolor abdominal c. Dolor a la palpación I. Sd. doloroso abdominal
3. Náuseas superficial y profunda en
4. Sensación de alza cuadrante superior
térmica derecho
5. Disnea d. Murphy +

1. Diagnóstico presuntivo
1.1. Colecistitis aguda
1.2. Colelitiasis

2. Diagnóstico diferencial
2.1. Colangitis aguda
2.2. Úlcera péptica perforada
2.3. Apendicitis aguda

IV. PLAN DIAGNÓSTICO

1. Hemograma completo
2. Examen completo de orina
3. Perfil hepático
4. Ecografía abdominal
5. Tac abdominal
6. Glucosa, urea, creatinina
V. PLAN TERAPEÚTICO

1. NPO
2. Control de signos vitales c/6h
3. Cloruro de Na al 0.9%-----1000 ml (40 gotas)
I-II-III
4. Ciprofloxacino 200 mg EV c/ 12h
5. Metronidazol 500 mg EV c/8h
6. Metamizol (Amp 1gr/ 2 ml) 1g c/8 horas EV
7. Colecistectomía Laparoscópica

IV. EVOLUCIÓN (17/04/19 – 3.00 pm)

Paciente de sexo masculino de 39 años de edad, en su tercer día de estancia hospitalaria,
con los siguientes problemas de salud:
 Postoperatorio : Colecistitis aguda
En el intraoperatorio se encontraron los siguientes hallazgos: Vesícula biliar de 12.5 cm
necrosada aplastronada por epiplón, contenido purulento en regular cantidad. Cálculo
enclavado en bacinete de 10 mm.
Descripción del procedimiento: Se procedió a colocar Anestesia Raquidea, luego se
realizó incisión transumbilical, colocación de trocares, neumoperitoneo abierto,
laparoscopía, identificación de hallagos , liberación de plastrón, disección de bacinete,
identificación de arteria y conducto cístico, clipaje y sección de los mismos,
colecistectomía subtotal torek, lavado de cavidad en lecho cruento, subhepático y
subfrénico, extracción de vesícula en bolsa de guante, cierre de aponeurosis y puertos.
S: Paciente refiere estar tranquilo, tener apetito normal, ha tolerado la dieta completa,
hay aumento de la sed, ha disminuido el dolor en hemiabdomen derecho, presenta leve
dolor en zona umbilical debido a la incisión laparoscópica, puede deambular sin
problemas, ha miccionado 2 veces luego de la cirugía, aún no defeca.
O: Paciente con aparente buen estado General: Hidratación y Nutrición, decúbito dorsal
activo, colaborador, ventilando espontáneamente a aire ambiente.
Aparato Respiratorio: Respiración torácico abdominal, rítmica, Murmullo Vesicular
audible en ambos campos pulmonares.
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos regulares, de buen tono e intensidad, no soplos,
ni ruidos agregados.
Aparato abdominal: Blando y depresible, Ruidos hidroaéreos presentes, no doloroso a la
palpación superficial, si leve dolor a la palpación profunda a nivel de cuadrante superior
derecho, sin tumoraciones, presenta 4 cicatrices de aproximadamente 7 cm en epigtrio,
mesogastrio e hipocondrio derecho.
SNC: Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, es cooperador con el examen físico.
Signos vitales: - Frecuencia cardiaca: 74 latidos/minuto – Presión arterial: 120/70 mmHg.
Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones/minuto. Sat O2: 99%, Afebril.
A: Evolución favorable, sin complicaciones pot-quirúrgicas. Mañana posible alta.
Plan:
 Dieta Blanda.  Metronidazol 500 mg EV c/8h
 CFV cada 6 horas  Metamizol 2g EV/8h
 Sello salino  Ranitidina 50 mg EV/12h
 Ciprofloxacino 200 mg EV c/ 12h  Deambulación
 COLECISTITIS AGUDA
La colecistitis aguda corresponde a una inflamación de la vesícula biliar. En 90-95% de
los casos, corresponde a una complicación de la colelitiasis (colecistitis litiásica),
generalmente, por obstrucción del conducto cístico, con distensión e inflamación,
además de infección bacteriana secundaria. El 5-10% restante presenta una colecistitis
sin litiasis demostrada (colecistitis alitiásica), cuya etiología suele ser multifactorial, pero
que se caracteriza por una susceptibilidad aumentada a la colonización bacteriana en una
bilis estática, muchas veces dentro del contexto de pacientes con afecciones sistémicas
agudas. Un porcentaje mínimo (<1%) resultan de tumores oclusivos del conducto cístico.
El diagnóstico se basa en la clínica, hallazgos de laboratorio y estudios imagenológicos.
FISIOPATOLOGÍA
Como se mencionó anteriormente, la colecistitis aguda se puede manifestar dentro de un
contexto litiásico o alitiásico, siendo la presentación litiásica la más frecuente.
Colecistitis Aguda Litiásica.
Dentro de un contexto de colelitiasis, la obstrucción del bacinete vesicular ocasionada
por un cálculo biliar es el desencadenante principal, llevando en primer lugar, a una
contracción intensa y distensión vesicular, lo cual explica el dolor cólico abdominal
característico de este cuadro. Esta obstrucción genera: edema de la pared vesicular,
retención de las secreciones biliares y alteraciones vasculares. El edema de pared gatilla
la liberación de la fosfolipasa, al alterarse las células epiteliales que lo contienen.
La fosfolipasa convierte la lecitina (componente normal de la mucosa) en lisolecitina, que
es citotóxica, y produce ácido araquidónico a partir de los fosfolípidos, lo cual favorece la
producción de prostaglandinas (específicamente las prostaglandinas I2 y E2),
desencadenándose el proceso inflamatorio.
Las secreciones biliares y los mismos cálculos también son irritantes, por lo que su
acumulación favorece este proceso. Las alteraciones vasculares, principalmente isquemia,
se explican por la compresión del conducto cístico por parte del cálculo, que genera
trombosis de los vasos císticos, y por el aumento de presión intraluminal secundaria a la
obstrucción, que disminuye el flujo sanguíneo de los vasos císticos. La combinación de
ambos mecanismos lleva a isquemia, agravando el cuadro inflamatorio.
Colecistitis Alitiásica.
La variante alitiásica suele presentarse en pacientes con un estado de salud crítico,
pacientes con nutrición parenteral, traumatismos múltiples, quemaduras extensas,
sepsis, enfermedad prolongada con falla orgánica múltiple, o postoperatorio crítico
(como por ejemplo posterior a una cirugía cardiaca). Aunque se desconoce la causa
exacta, es de etiología multifactorial, por una susceptibilidad aumentada a la inflamación
y la colonización bacteriana en una vesícula disfuncional en el contexto de un paciente
crítico, con distensión, estasia y aumento de la viscosidad biliar.
También se ha descrito mayor susceptibilidad en diabéticos y pacientes con enfermedad
vascular periférica, dado que están más predispuestos a isquemia por disminución del
flujo sanguíneo en los vasos císticos. Es importante destacar que el rol bacteriano en la
patogénesis de la colecistitis aguda aún no está totalmente claro, y solamente el 50-75%
de los cultivos de bilis o pared biliar resultan positivos. Se considera a la infección
vesicular más bien como una complicación de la obstrucción y/o estasia biliar, y no
siempre el desencadenante de la inflamación. En 75% de los casos, la infección se debe a
Enterobacterias Gram negativos (E. coli, Kliebsella, Enterobacter, Proteus, etc.), que se
pueden presentar se forma aislada o mixta. El 25% restante corresponde a infección por
Gram positivo (Estreptococo, Enterococo, Estafilococo, etc).
DIAGNÓSTICO.
Aunque la colecistitis aguda es una patología frecuente dentro de la unidad de Urgencias,
su diagnóstico puede ser un desafío para el equipo médico. Actualmente se están
desarrollando criterios diagnósticos y de severidad para esta enfermedad, dentro de los
cuales se destacan los criterios diagnósticos de las Tokyo Guidelines (Yokoe). Es
importante destacar que la hipótesis diagnostica se basa en la combinación de una
anamnesis detallada, un examen físico minucioso y hallazgos de laboratorio e
imagenológicos.
Clínica.
La presentación clínica de los pacientes con colecistitis aguda dependerá del estado
inmunológico del paciente, fármacos asociados y gravedad del proceso inflamatorio.
El síntoma principal en un paciente inmunocompetente es el dolor abdominal, que suele
ser de tipo continuo con exacerbaciones cólicas, ubicado típicamente en el cuadrante
superior derecho del abdomen o el epigastrio, a veces irradiándose a la parte superior
derecha del dorso o la zona interescapular. A diferencia del cólico biliar simple, el dolor
solamente cede de forma temporal y parcial con analgésicos. A medida que progrese el
cuadro se agregarán nauseas, emésis, anorexia, fiebre y compromiso del estado general.
En pacientes con colecistitis aguda litiasica, el cuadro se acompaña de ictericia en 20 a
25% de los casos aproximadamente, usualmente por una coledocolitiasis concomitante.
En pacientes inmunocomprometidos o con ingesta de corticoides, el cuadro clínico podrá
ser oligosintomático. En el examen físico general se observa un paciente que puede estar
taquicárdico con alza térmica.
En el examen abdominal se hallará una hipersensibilidad y resistencia focales en el
cuadrante superior derecho. En la colecistitis aguda es característico el signo de Murphy,
es decir, detención de la inspiración con la palpación profunda de la zona subcostal
derecha.
En algunos casos, se puede palpar una masa, que corresponde a la vesícula biliar
inflamada, aunque a veces la resistencia abdominal puede impedir su palpación.
En pacientes obesos, el examen físico abdominal puede ser dificultoso y no tener los
hallazgos clásicos.
Exámenes de Laboratorio.
Los exámenes de laboratorio se utilizan principalmente para evidenciar la inflamación
sistémica, lo cual apoya la presencia de un proceso inflamatorio. En lo concreto, se puede
observar elevación de VHS o PCR junto con una leucocitosis leve a moderada (12.000-
15.000 células/mm3) con desviación izquierda. Normalmente, las pruebas hepáticas no se
alteran, pero puede observarse una hiperbilirrubinemia directa leve y/o aumentos
discretos de fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa. Es relevante destacar que una
hiperbilirrubinemia puede también ser un signo de una coledocolitiasis concomitante,
por lo que hay que evaluar esa posibilidad dependiendo de cada paciente.
Diagnóstico imagenológico.
Ecografía Abdominal. Es el examen de elección para el estudio inicial de un paciente con
sospecha de colecistitis aguda, ya que es un examen no invasivo, de bajo costo, alta
disponibilidad, alta sensibilidad y especificidad.
Tomografía Computada. La TC tiene la misma sensibilidad que la ecografía, no
obstante, el segundo es el procedimiento de imagen inicial de elección, dado su bajo costo
y la ausencia de radiación. Sin embargo, la TC puede superar a la ecografía en términos
de determinación del nivel y de la causa de la obstrucción, por lo que se puede utilizar
como estudio complementario o en búsqueda de complicaciones luego del estudio
imagenológico inicial.
Resonancia Magnética. La resonancia magnética es de utilidad limitada en el
diagnóstico de CA, dado su costo elevado y el tiempo requerido para su realización.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO.
El tratamiento actual recomendado es la colecistectomía. Respecto de la temporalidad de
esta cirugía, actualmente se recomienda realizar esta cirugía en el mismo episodio de la
colecistitis (o hasta los 7 a 10 días) en la mayoría de los pacientes.
Se ha reportado menor estadía postoperatoria, no obstante las complicaciones en los
diversos estudios clínicos randomizados no han evidenciado una disminución
significativa. Esta cirugía se realiza vía laparoscópica (Figura 1), y en caso de no estar
disponible o no poder realizarse por esta vía se realizará un abordaje mediante
laparotomía. En la cirugía laparoscópica realizada hasta los 10 días del inicio de los
síntomas, el factor de riesgo descrito para una cirugía dificultosa es la presencia de una
vesícula necrótica. En la cirugía misma es importante evidenciar con claridad la vía biliar
principal y el conducto cístico, para evitar lesiones inadvertidas. No es de regla el dejar
drenajes en el lecho operatorio.
Un punto importante es la probabilidad de que exista una coledocolitiasis asociada, por
lo que deberá realizarse los exámenes en el preoperatorio para disminuir la posibilidad
de encontrar una coledocolitiasis. Si es baja la probabilidad se puede realizar una
colangiografía intraoperatoria.
Las complicaciones de esta cirugía pueden ser sangrado postoperatorio, lesión de la vía
biliar, bilioma, lesión de víscera hueca (Ej, colon), entre otras.
COMPLICACIONES
Las complicaciones derivadas de la colecistitis dependerán del estado basal y
comorbilidades del paciente, así como del grado de inflamación (incluso perforación) de
la vesícula y tejidos adyacentes. Estas complicaciones se deben tratar de diagnosticar
precozmente. Dentro de las complicaciones más comunes, se ha descrito empiema
vesicular, gangrena vesicular, perforación vesicular, plastrón vesicular, absceso
subfrénico, pancreatitis aguda, íleo biliar, fístula biliar externa e interna, además de la
colangitis obstructiva aguda supurada