Desde hace ya muchos años todos

conocemos la división clásica entre
Depresión

Endógena (genética y orgánica) y Exógena
(causada por factores externos y no causa
orgánica clara). En la actualidad está
denominación se ha modificado y se
diagnostica Depresión Mayor (Endógena) y
Distimia (Exógena).
No vamos a definir los síntomas de cada una porque no es el objetivo de este
artículo. Nos interesan otros aspectos:

 ¿Si la Depresión Mayor es “biológica” quiere decir que la
 Distimia no lo

es?
 ¿Entonces la tristeza del distímico dónde está?
 La
 depresión mayor estará en el cerebro, ¿y la del distímico estará en la
mente,
 oes psicológica?.

En 1977

Fue acuñado el término modelo biopsicosocial por el

psiquiatra estadounidense George L. Engel (1913-1999) como un modelo
opuesto al modelo médico. Consideraba que el modelo médico dejaba de lado
los aspectos psicológicos y sociales de la psiquiatría. Engel, psiquiatra
norteamericano, propone el modelo biopsicosocial de enfermedad, en el que
reconoce que todas las enfermedades tienen componentes biológicos,
psicológicos y sociales. Pone de relieve que cada individuo tiene tres
componentes:

 Biológico: Está compuesto por células que se
 organizan en tejidos,

órganos y aparatos.
 Psicológico: Posee unas determinadas características mentales que lo
hacen único.
  Social: Es miembro de una familia, una comunidad, una cultura.
Desde entonces todos hemos aceptado el planteamiento bio-psico-social de
Engel
 que, en nuestra opinión, todo lo que tiene de atractivo ha tenido de
inoperante.
 Engel planteó que en todo trastorno mental existe:

 un componente biológico
 un componente psicológico (cognitivo y emocional)
 un componente social (el entorno)

Todo ello conforma un modo de expresión

sintomática de individual (patoplastia) del trastorno.
Pero lo más frecuente es que si un paciente es diagnosticado de depresión
mayor le trate
 el psiquiatra, y cómo responden mejor a los antidepresivos que
las personas con diagnostico de distimia
 (tratamos el componente biológico)
no se considera “necesario” que le vea el psicólogo (el componente psicológico
no es abordado), es decir, el planteamiento de Engel no se lleva a la
práctica clínica.

En cambio, sabemos que la respuesta a los psicofármacos de las personas

diagnosticadas de distimia es peor. No es nada infrecuente que después de
ser tratado un tiempo por el psiquiatra probando diferentes combinaciones de
fármacos lo acabe derivando al psicólogo para
 psicoterapia. Aunque aún
hoy hay psiquiatras “biologicistas” que deriva al psicólogo para que “de unas
pautas”, lamentablemente todavía hay algunos psiquiatras y neurólogos que
nos consideran a los psicólogos una subespecie inferior en la “cadena
alimentaria”.

Conocemos algunos síntomas diferenciales entre la depresión mayor y la

distimia pero no nos vamos a detener en ello (como por ejemplo en la
depresión mayor es más frecuente el despertar precoz y en la distimia el
insomnio de conciliación).

Lo que aquí nos interesa destacar es “encontrar”

donde está la tristeza del distímico porque si no
“debe existir la tristeza del cerebro y la tristeza de la
mente”.
Lo primero que encontramos es si la especie viva más semejante a nosotros se
deprimía. Los chimpancés, se deprimen, ¿pero 
 cuando?. Tienen una
jerarquía social compleja con roles diferentes y bien
 asignados a cada
miembro. Cuando fallece un miembro del grupo se reasignan los roles pero si
un chimpancé “considera” que el nuevo rol asignado no es el que “se
merece” se aparta del grupo, se aísla y se acurruca en una esquina, come
menos. duerme mal y llora con cierta frecuencia. Poco a poco un miembro del
grupo se le va acercando, al final
 coge su mano y lo lleva al grupo. El grupo
reasigna los roles y si ahora obtiene un rol “adecuado a sus posibilidades” ya
se queda en el grupo, “se ha curado” de su depresión.

Siguiente paso
Antes de seguir leyendo, imaginad un paciente con distimia. ¿el que habéis
imaginado es hombre o mujer?, si no nos equivocamos la mayoría habéis
imaginado mujer, y ¿que edad tiene?, si no nos equivocamos la mayoría
habéis imaginado alguien entre 45 y 60 años. ¿En el trasfondo de su tristeza
no subyace la sensación de no “encontrar sentido, ni motivación a su vida”.
Pero volvamos por un momento a los chimpancés. ¿Que sabemos de la
tristeza de nuestro chimpancés deprimido?, que cuando se deprime se ha
identificado como “disfunción principal” una hipoactivación del cingulado

anterior que se
 relaciona con apatía, d

esmotivación, falta de “drive” o arousal, problemas 
 para sentir placer
entre otras y está muy vinculado a las relaciones
 sociales (mirar muy bien
en la imagen de la derecha donde está el cingulado anterior).

Si
 hacemos un paralelismo entre nuestro chimpancé distímico y nuestro

paciente con distímia. Nuestro paciente dice estar apático (“sin ganas de
nada”), refiere como falta de energía y vitalidad (“con la energía y activa que
era antes”),
 afirma que no encuentra sentido a su vida (“vivir para que, ya he
hecho todo que tenía que hacer”) y aislamiento social (“antes con lo que me
gustaba dar un paseo con las amigas y tomar un café y charlar pero ahora es
que no me apetece ni salir de casa”). Al hacer una búsqueda en estudios de
neuroimagen en humanos encontramos que avalan lo mismo que lo
encontrado en los chimpancés.

Las personas diagnosticadas de distimia presentaban

una hipoactivación del 
cingulado anterior
principalmente aunque no exclusivamente.
Por otro lado
 Esta idea nos encajaba con otro hallazgo de
enorme interés.
 Hoy en día, ya todos hemos oído hablar de las neuronas
espejo y son neuronas que están de “rabiosa actualidad” (no sin motivo). Pero
casi nadie ha oído hablar de las neuronas de Von Ecónomo también
llamadas neuronas en huso (más conocido por haber descrito la encefalitis
letárgica que lleva su nombre, encefalitis que mató a millones de Europeos a
primeros del siglo XX como una complicación de una epidemia de
 gripe). La
podes ver en la imagen de la izquierda.

Estas neuronas, solo se encuentran en chimpancés,

delfines, 
elefantes y humanos. Y que tenemos en
común estas cuatro especies aparentemente tan
dispares, dos conductas muy particulares:
1. Somos las
 únicas especies que si se nos ponen delante de un espejo
inmediatamente 
 identificamos que le imagen reflejada es nuestra
imagen (`por ejemplo un
 perro se ve en el espejo y cree ver otro perro”
pero si anestesias a un
 chimpancé y anestesiado le pintas una cruz en la
frente, al despertarse lo llevas delante de un espejo y no hace ningún
atisbo de tocar el espejo, se moja sus dedos con saliva y los lleva a su
frente para intentar borrarse la cruz).
2. Somos las cuatro especies con estructura social más compleja y
jerarquizada con roles más definidos.
¿Y donde están? estan en muy pocas regiones, pero sobre todo hay muchas
en el cingulado anterior
 . Ahora pensar con nosotros en nuestra “paciente con
distimia” (la distimia en
 hombres se da en edad más avanzada coincidiendo
casi siempre con la jubilación, ¿qué curioso toda su vida trabajando y ahora no
tiene el rol principal de su vida que va hacer ahora que rol va adquirir?). En su

generación los varones trabajan y las mujeres se quedaban en más cuidando a
lo prole. Pero el tiempo pasa inexorablemente y comienza a sentir triste
cuando la prole paulatinamente va abandonando el hogar, porque para ella
no
 es una casa es el hogar de la familia. Cada vez que un hijo se marcha esa

tristeza se acrecienta hasta que se marcha el último y ya la tristeza ha
llegado
a vivir con ella para quedarse y es definitiva.
Os ponemos una imagen
 para que veáis dónde se sitúan las neuronas de Von

Economo “en naranja“.

Si esto es cierto un aspecto absolutamente indispensable para que estos

pacientes se curen es que emprendan actividades. Pero “muy importante”
que la función sea el cuidado de otros porque han recuperado un rol vital
para
 ellas cuidar a los demás: creemos qué es por esto que no mejoran
demasiado cuando como terapia les mandamos a clases de macramé e incluso
tampoco demasiado si les convencemos para recuperar el café y el paseo con
las amigas porque eso no puede llenar el vacío de su rol social.

SI nos fijamos en alguna paciente veréis que una a los 4 años, otra a los 6
años y otra a los 8 años de tratamiento “de repente” comienzan a mostrar
una mejoría que nos deja un tanto sorprendidos y nos alivia que “por fin”
nuestra intervención comienza a mostrar su eficacia. Pero en más casos de los
que pensamos eso no explica la
 mejoría sino un nuevo fármaco que acaba de
salir con una
 eficacia terapéutica definitiva, este elixir se llama “nieto” y lo va
cuidar
 con el cariño que cuido a sus hijos. Ahora su rol se ha restablecido y
su
 apreciado cingulado comienza a normalizar su funcionamiento. Además,
esto encaja muy bien con las funciones de las neuronas de Von Economo.

Y última cuestión
El porque en las depresiones mayores funcionan mejor los psicofármacos
(sobre todo son tratados como muy bien sabéis con inhibidores de la
recaptación de serotonina (ISRS) que evidentemente actúa sobre los
circuitos serotoninérgicos. Sin embargo la respuesta a los mismos
antidepresivos es muy limitada en la distimia.

En la imagen de abajo podréis ver los sistemas
 serotoninérgicos por que

“carreteras” o vías recorren el cerebro y a que
 regiones llegan del cerebro y al
lado tenéis el cingulado anterior el de la
 distimia. Montar una imagen sobre la
otra mentalmente y si, exactamente las vías de la serotonina no llegan al
cingulado anterior donde habita la
 “tristeza patológica de la distimia” por lo
tanto creemos que esto explicaría la ineficacia
 de los antidepresivos con estos
pacientes. Circulan por vías que no pasan por el cingulado anterior.
Creemos que todo “encaja” bastante bien. Todos
conocemos bien a los pacientes con depresión mayor
(los de la serotonina). Os queríamos presentar a la
otra depresión (menos conocida), a la depresión
distímica del cingulado anterior y a las menos
conocidas neuronas de Von Ecónomo, pero
apasionantes .