ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

PENYAKIT MELENA

Ny. J Ruang Melati Interna Bedah

Oleh:

NURMADINAH ARSYAD

1704020

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH MANADO

2017
Tanggal pengkajian : 28 oktober 2017

Tanggal pengkajian : 26 oktober 2017

Ruangan/kamar : MELATI Interna Bedah

Tanggal masuk RS : 25 oktober 2017

A. Identifikasi
1. KLIEN
Inisial nama : Ny. J.W
Tanggal lahir : 6 oktober 1950/67th
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Kristen protestan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : karombasan ling.I
No RM : 06.84.60

PENAGGUNG JAWAB
Inisial nama : Tn. J.M
Alamat : karombasan ling.I
Hub. Dengan klien : anak

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama : lemah badan, BAB hitam
2. Riwayat penyakit sekarang : BAB hitam sejak 4 hari SMRS, intake menurun, lemah
badan
3. Riwayat penyakit dahulu : riwayat asam urat, minum obat paracetamol jika nyeri,
riwayat DM,HPT
4. Riwayat penyakit keluarga : -
C. Tanda-tanda vital
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Gcs :
Respon motorik :6
Respon verbal :5
Respon eye :4
3. Tekanan darah : 110/80 mmHg
4. Nadi : 68x/m
5. Suhu : 36,2 °C
6. Respirasi : 21x/mnt

D. Pengkajian pola kesehatan

1. Persepsi kesehatan, manajement kesehatan
a. Data subjektif:
Klien mengatakan bila klien sakit membeli obat diwarung.

2. Nutrisi metabolic
a. Data subjektif :
keadaan sebelum sakit: klien makan 3x sehari makan nasi, lauk
keadaan setelah sakit : klien makan 3x sehari makan bubur

3. Pola eliminasi
a. Data subjektif:
Bab sebelum sakit : Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek warna
kuning.
Bak sebelum sakit : Klien BAK 4-5 x sehari dengan warna kuning jernih

Bab setelah sakit : Klien BAB 3x sehari dengan konsistensi cair warna hitam
Bak setelah sakit : Klien BAK 4-5 x sehari dengan warna kuning jernih
4. Aktivitas dan latihan
a. Data subjektif
Keadaan sebelum sakit : sebelum sakit klien melakukan aktivitas sehari-hari
dengan mandiri
Keadaan setelah sakit : klien melakukan aktivitas dibantu keluarga

b. Data objektif
Makan 2
Mandi 2
Berpakaian 2
Buang air besar 2
Buang air kecil 2
Mobilisasi tempat tidur 1

5. Pola istrahat dan tidur

a. Data subjektif
Klien mengatakan sebelum sakit tidur mulai jam 21.00-05.00 wib
b. Setelah sakit tidur pasien sudah tidak teratur lagi.
6. Pola kognitif dan perceptual
a. Data subjektif
Klien mengatakan untuk penglihatan , pendenganran pasien masi berfungsi dengan
baik.
7. Pola persepsi dan konsep diri
a. Data subjektif
Klien mengatakan pasien cemas akan penyakitnya
8. Pola peran dan hubungan
a. Data subjektif
Klien mengatakan hubungan peran dengan keluarga teman klien baik
 9. Pola reproduksi
a. Data subjektif
Klien mengatakan masih mempunyai suami dan anak 3.
10. Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
a. Data subjektif
Klien mengatakan setiap ada masalah dibicarakan dengan keluarga
11. Pola system dan nilai kepercayaan
a. Data subjektif
Klien beragama kristen dan selalu berdoa untuk kesembuhannya

E. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Persarafan
Klien dapat berorientasi terhadap orang, tempat dan waktu. Klien dapat mengingat
umur dan keluarganya
2) Sistem penglihatan
Bentuk mata simetris kiri + kanan, konjungtiva anemis (-), pupil (+), kelopak mata
tidak nyeri, bola mata bergerak mengikuti jari pemeriksa,ikterik (+)
3) Sistem pendengaran
Bentuk telinga simetris, tidak teraba mukosa, tidak ada nyeri otot, palpasi tidak ada
serumen.
4) Sistem pernafasan
Keadaan hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, dapat membedakan
bau.
5) Sistem kardiovaskuler
Tidak terjadi peningkatan JVP, nadi 68x/mnt, tekanan darah 110/80mmHg,
6) Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa kering, tidak ada caries, tidak ada kesulitan dalam
menelan,
7) Sistem perkemihan
Tidak ada rasa nyeri pada saat BAK
8) Sistem endokrin
 Tidak ada pemeriksaan kelenjar tyroid, tidak ada pemeriksaan kelenjar/getah bening,
tidak ada keluhan

9) Sistem integuman
Suhu tubuh 36,2 °C, rambut hitam agak putih, rambut tipis, kulit kering
10) Sistem muskuloskeletal
- Ekstremitas atas : Lengan klien dapat melakukan fleksi, ekstensi, rotasi,
abduksi, aduksi
- Ekstremitas bawah: Tidak ada edema, bisa fleksi, rotasi, ekstensi

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter Result Unit Ref.Range
WBC 5.34 x10ᶺ3/uL 4.00 - 10.00
Neu% 0.676 0.500 - 0.700
Lym% 0.275 0.200 - 0.400
Mon% 0.032 0.030 - 0.120
Eos% 0.014 0.005 - 0.050
Bas% 0.003 0.000 - 0.010
Neu# 3.61x10ᶺ3/uL 2.00 - 7.00
Lym# 1.47x10ᶺ3/uL 0.80 - 4.00
Mon# 0.17x10ᶺ3/uL 0.12 - 1.20
Eos# 0.07x10ᶺ3/uL 0.02 - 0.50
Bas# 0.02x10ᶺ3/uL 0.00 - 0.10

RBC 2.44x10ᶺ6/uL 4.70 - 6.10

HGB 7.3 g/dL 12.0 - 16.0

HCT 22,9% 37.0 - 47.0

MCV 94.0 fL 80.0 - 100.0
 MCH 29.9 pg 27.0 - 35.0
MCHC 31.8 g/dl 30.0 - 40.0
RDW-CV 14.5% 10.0 - 16.5
RDW-SD 57.4 fL 35.0 - 56.0

PLT 282x10ᶺ3/uL 150 - 450

MPV 8.1 fL 5.0 - 10.0

PDW 15.9 12.0 - 18.0
PCT 0.230% 0.100 - 0.900

KIMIA KLINIK
Kalium 35-55 5.69 mg/dl
Natrium 135-145 142.4 mg/dl
Chlorida 98-108 109.2 mg/dl

G. Therapy
 Ivfd NS 20tts/mnt
 Omeprazole inj 2x1
 Aspolat 3x1 tab
 Sukralfat 4x1 ac
H. Analisa data
Data
DS :
Klien mengatakan tidak nafsu
makan
DO : klien makan 3x sehari
tapi tidak dihabiskan
BB: 32kg
TB : 140
IMT : 16 kg/m²
DS:
Klien mengatakan nyeri di
sekitar kaki kanannya
Klien mengatakan lemah dan
tak bisa melakukan aktifitas
dengan sendiri
DO : klien terlihat lemah dan
aktifitas dibantu keluarga
I. Diagnose keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk
memprose (mencerna) makanan
2. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan
Etiologi Problem
Ketidakseimbangan nutrisi
Perdarahan dilambung
Muntah darah dan berak
darah
Mual, muntah dan nafsu
makan menurun
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Intoleransi aktifitas
Perdarahan dilambung Kelemahan
Muntah darah dan berak
darah
Mual, muntah dan nafsu
makan menurun
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Intoleransi aktifitas
 J. Intervensi

No NANDA NOC NIC

1 (00002) Nafsu Makan Manajemen Nutrisi
Ketidakseimbangan (101401) hasrat/ keinginan  Identifikasi adanya alergi
nutrisi kurang dari untuk makan : 3 atau intoleransi makanan
kebutuhan tubuh b.d (101404) merasakan yang dimiliki pasien
ketidakmampuan untuk makanan : 3  Beri obat-obatan sebelum
memproses (mencerna) (101406) intake makanan : makan (misalnya
makanan 2 penghilang rasa sakit,
Definisi (101407) intake nutrisi : 2 antiemetik,) jika
Asupan nutrisi tidak cukup diperlukan
untuk memenuhi kebutuhan  Anjurkan keluarga untuk
metabolik membawa makanan
favorit pasien sementara
Batasan karakteristik pasien berada dirumah
 Berat badan 20% sakit
atau lebih dibawah  Atur diet yang
rentang berat badan diperlukan (yaitu
ideal menyediakan makanan
 Bising usus protein tinggi,
hiperaktif menyarankan
 Cepat kenyang menggunakan bumbu
setelah makan dan rempah-rempah
 Diare sebagai alternatif umtuk
 Gangguan sensasi garam, menyediakan
rasa pengganti gula,
 Kehilangan rambut menambah atau
berlebihan mengurangi kalori,
 Kelemahan oto menambah atau
pengunyah mengurangi vitamin,
 Kelemahan otot mineral atau suplemen)
untuk menelan  Ciptakan lingkungan
 Kram abdomen yang optimal pada saat
 Ketidakmampuan mengkonsumsi makan
memakan makanan (misalnya
 Nyeri abdomen bersih,berventilasi,santai
dan bebas dari bau yang
menyengat
  Pastikan diet mencakup
makanan tinggi
kandungan serat untuk
mencegah konstipasi

2 (00092) Intoleransi Tingkat Manajamen energi

aktifitas b.d kelemahan ketidaknyamanan  Anjurlan pasien
Definisi (210902) Cemas : 3 mengungkapkan
Ketidakcukupan energi (210914) Tidak dapat perasaan secara verbal
psikologis atau fisiologis beristirahat : 3 mengenai keterbatasan
untuk mempertahankan atau (210925) Kehilangan nafsu yang dialami
menyelesaikan akitivitas makan : 3  Monitor/catat waktu dan
kehidupan sehari-hari yang (210930) Diare : 2 lama istirahat tidur
harus atau yang diinginkan pasien
 Lakukan ROM
Batasan karakteristik aktif/pasif untuk
 Dispnea setelah menghilangkan
beraktivitas ketegangan otot
 Keltihan  Berikan kegiatan
 Ketidaknyamanan pengalihan yang
setelah beraktivitas menenangkan untuk
 Perubahan meningkatkan relaksasi
elektrokardiogram  Bantu pasien untuk
(EKG) (mis, aritmia. duduk disamping tempat
Abnormalitas tidur, jika pasien tidak
konduksi,iskemia) memungkinkan untuk
 Respons frekuensi berpindah atau berjalan
jantung abnormal  Bantu pasien dalam
terhadap akivitas aktivitas sehari-hari yang
 Respons tekanan teratur sesuai kebutuhan
darah abnormal (ambulasi, berpindah,
terhadap aktivitas bergerak dan perawatan
diri)
 Monitor respon oksigen
pasien (mis tekanan
nadu, tekanan darah,
respirasi) saat perawatan
maupun saat melakukan
perawatan mandiri
K. Implemtasi dan evaluasi

Hari/tgl Implementasi Evaluasi

Kamis, 26 oktober2017 15.00 Mengecek keadaan S: Klien mengatkan masih
umum pasien sulit makan makanan
tektstur keras dan hanya
16.00 Melakukan ttv makan bubur
TD : 120/70 mmHg
N : 79 x/mnt O: Klien terlihat lemah dan
S : 36,7 0 c kurus
R: 22 x/mnt BB: 32kg

17.00 Membantu ADL TD : 120/70 mmHg

N : 79x/mnt
18.00 melayani obat iv SB : 36,7 0 c
- omeprazole inj 2x1 RR : 22x/mnt
- sukralfat syr Terpasang ivfd Nacl
- as folat 3x1 tab
A: Masalah belum teratasi
15.00 Mengecek keadaan P: Lanjutkan Intervensi
umum pasien

Jumat, 27 oktober 2017 15.30 mengganti cairan S : Klien mengatakan hanya

pasien makan bubur

16.00 Melakukan ttv O: Klien terlihat kurus

TD : 120/80 mmHg BB:32kg
N : 80x/mnt
SB : 36,6 0 c TD: 120/80 mmHg
R : 20x/mnt N : 80x/mnt
SB: 36,6 0 c
16.30 membantu ADL R : 20x/mnt
17.30 melayani obat iv
- omeprazole inj 2x1 A: Masalah belum teratasi
- sukralfat P: Lanjutkan Intervensi