PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Agus Indriani

Tempat Praktek : RSUP Dr. Kariadi Semarang

Nim : 1808001

Tanggal : 3 Januari 2019 jam 08.00 WIB

A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Ny. S
2. Umur : 23 tahun
3. Alamat : Semarang
4. Agama : Islam
5. Suku bangsa : Jawa
6. Status perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8. Pendidikan : SMA
9. Status Obstetri : G2P2A0

Penanggung Jawab

1. Nama : Tn. M
2. Hubugan dengan klien : Suami
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Pendidikan : SMA
5. Alamat : Semarang
B. Keluhan Utama
Klien mengatakan perutnya mules - mules dini hari jam 02.00 WIB setelah itu keluar air dari
jalan lahir, lalu klien akhirnya dibawa oleh suami ke RSUP Dr. Kariadi Semarang jam 04.00
WIB. Klien masuk di IGD dan diberi terapi infus RL 20 tpm lalu di rawat di Ruang Kebidanan,
saat di kaji his 8 – 9 kali/ menit lamanya 30 detik , VT 7 cm, TD = 120/70, N = 86x/menit,
DJJ: 143x/menit.
C. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi : jam 02.00. 00 wib, His 4x10menit , lamanya 30 detik
b. Pengeluaran darah lendir pervaginam ( jumlah 55cc , warna merah, konsistensi cair)
c. Cairan ketuban ( warna jernih, bau khas, jumlah kuranglebih 1000cc)
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Compos Mentis
b. Tanda-tanda Vital : 120/70 mmHg, RR = 20x/mnt, S = 36ºC, N = 86x/mnt
c. Kontraksi : 8 – 9 kali/menit lamanya 30 detik
d. Pemeriksaan Leopold :
Pemeriksaan Leopold I : TFU 3 jari di bawah PX (32cm) pada fundus teraba lunak,
kurang bundar dan tidak melenting
Pemeriksaan Leopold II : Sebelah kanan teraba punggung dan sebelah kiri teraba
extremitas
Pemeriksaan Leopold III : Teraba satu bagian bulat besar keras
Pemeriksaan Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP hot 2
e. Pemeriksaan DJJ : 143x/menit
f. Pemeriksaan dalam pertama kali : jam 05.00 WIB
1) Hasil pembukaan serviks 7 Cm
2) Kondisi amnion : jernih agak kekuning-kuningan
D. Keluhan Dasar Umum
1. Oksigenasi
Adakah keluhan sesak ? Klien mengatkan tidak merasa sesak nafas .
2. Nutrisi
Asupan makanan : terakhir tgl 2 Januari jam 20:30 WIB Jumlah 1 porsi dengan nasi ,
sayur dan lauk.
3.Cairan
Asupan cairan : Air mineral 4 gelas 200ml, susu 500ml
4. Eliminasi
BAB terakhir :2 Januari jam 08.00 wib Konsistensi : lembek berbentuk, Warna : kuning
pekat.
 Adakah keluhan dalam BAB ? Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB, BAB
1x/hari.
BAK terakhir : Jam: 01.00 , warna kuning pekat
Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK
5. Kenyamanan
Klien mengatakan kenceng-kenceng , dan pinggang terasa nyeri.
Adakah keluhan nyeri ? klien mengatakan P: saat kontraksi, Q: seperti di tarik-tarik, R
: di pinggang, S: skala 8, T: hilang timbul
6. Pengetahuan
Apa yang ibu ketehaui tentang tehnik meneran ?
Klien mengatakan ketika ada kontraksi, tanggannya memegang kedua kaki ditarik,
mengangkat kepala dan meneran tidak bersuara.
Apa yang ibu ketehui tentang posisi persalinan ?
Klien mengatakan posisi setengah duduk
7. Riwayat Kehamilan
1) HPHT : 03 Maret 2018
2) HPL : 08 Desember 2018
3) Persalinan lalu
Anak Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
ke
1 Perempuan Lahir 3400gr Sehat 3,5 tahun
spontan
2 Laki - laki Lahir 4105gr Sehat Baru lahir
spontan

4) Kunjungan antenatal : 1 bulan sekali di klinik dan puskemas

5) Masalah pada kehamilan sekarang ? Klien mengatakan tidak ada masalah pada
kehamilan saat ini
6) Masalah kehamilan sebelumnya ?Klien mengatakan tidak ada masalah
7) Apakah mengikuti kelas prenatal ?Klien mengatakan tidak pernah mmengikuti
 8) Persiapan persalinan yang dilakukan? Klien mengatakan suami sudah
mempersiapkan biaya untuk persalinan
9) Masalah dalam persalinan yang lalu ? Klien mengatakan tidak ada masalah dalam
persalinan yang lalu
10) Penyakit yang diderita ibu ? Klien mengatakan tidak ada penyakit yg diderita saat
ini
11) Penggunaan obat-obatan selama kehamilan ? Klien mengatakan , minum obat
suplemen Kalsium, tablet Fe, B1
12) Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
13) Kosumsi alcohol/ rokok/ zat adiktif/ zat kimia lainnya? Klien mengatakan tidak
pernah mengkonsumsi minuman yg mengandung alcohol
14) Adakah penggunaan pemacu persalinan ? Klien mengatakan tidak ada
menggunakan pemacu persalinan
15) Persepsi ibu dan keluarga tentang persalinan ? Klien mengatakan keluarga sudah
mengetahui tentang persalinan/melahirkan.
16) Bantuan apa yang diinginkan ibu dari keluarga pada saat persalinan ? Klien
mengatakan menginginkan suami ada di sisinya saat melahirkan.
17) Riwayat kesehatan keluarga ? Klien mengatkan tidak ada keluarga yang
mempunyai penyakit keturunan , seperti DM, hipertensi dll
18) Pemeriksaan Fisik (Head To toe)
1. Antropometri :
a. TB : 156 cm
b. BB sebelum hamil : 55 kg
c. BB saat ini : 66 kg
d. Lingkar lengan 28 cm
2.Keadaan Umum : Baik
3.Kulit, Kuku : kulit bersih, turgor elastic,tidak ada oedema, kuku pendek dan bersih
4.Kepala : Bentuk simetris, rambut tidak mudah patah/rontok, tidak ada ketombe.
5.Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
6.Thorax
a. Pulmonal :
 - I = pengembangan dada tampak simetris
- P = tidak ada massa
- P = suara paru sonor
- A = suara nafas vesikuler
b. Kardio :
- I = tidak tampak Iktus cordis
- P=teraba iktus cordis
- P = suara jantung redup
- A = suara jantung S1 dan S2, , irama irregular
c. Payudara : Bentuk simetris dan putting susu menonjol dua duanya.
7. Abdomen
Pemeriksaan Leopold I : TFU 3 jari di bawah PX, Teraba satu bagian bulat besar
lunak
Pemeriksaan Leopold II : Sebelah kanan teraba punggung dan sebelah kiri teraba
extremitas
Pemeriksaan Leopold III : Teraba satu bagian bulat besar keras
Pemeriksaan Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP hot 2
Pengukuran DJJ :143x/menit
8. Urogenital : Bersih , tidak ada infeksi, dan tanda-tanda penyakit kelamin
9. Extremitas :
a) Extremitas Superior (Tangan)
Dextra (kanan) : Tidak ada Oedema, Akral dingin, capillary refile time kurang dari 3
detik .
Sinistra (kiri) : Tidak ada Oedema, Akral dingin, capillary refile time kurang dari 3
detik .
b) Extremitas inferior (kaki)
Dexta (kanan) : Tidak ada Oedema, Akral dingin, capillary refile time kurang dari 3
detik .
Sinistra (kiri) : Tidak ada Oedema, Akral dingin, capillary refile time kurang dari 3
detik .
E. Pemeriksaan Penunjang
1) HASIL USG
Tampak janin 1 intra uterine, letak kepala puki, FM(+) FHM(+)FHR 138 bpm
Pemeriksaan Leopold I : TFU 3 jari di bawah PX, Teraba satu bagian bulat
besar lunak
Pemeriksaan Leopold II : Sebelah kanan teraba punggung dan sebelah kiri teraba
extremitas
Pemeriksaan Leopold III : Teraba satu bagian bulat besar keras
Pemeriksaan Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP hot 2

F. Terapi Yang Diberikan:

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
3 Januari Infus RL IV 20 tpm Rehidrasi, maintence
2019 Oxytocin IM 10 iu Stimulasi kontraksi uterus

G. PLANNING
Tanggal 3 Januari 2019, jam 08.00 WIB

1. Memberitahu ibu bahwa keadaan dirinya dan janinnya normal

Hasil : ibu mengetahui keadaan dirinya dan janinnya normal
2. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan atau berbaring miring ke kiri
Hasil : ibu memilih berbaring ke kiri
3. Menganjurkan ibu untuk berkemih
Hasil : ibu berkemih, urine ± 100 cc
4. Menganjurkan ibu untuk bernapas panjang bila ada kontraksi yaitu tarik napas
panjang melalui hidung dan keluarkan melalui mulut
Hasil : ibu mengerti dan kooperatif
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi
Hasil : ibu mau makan dan minum saat tidak ada kontraksi.
 6. Mempersiapkan partus set yang berisi klem arteri, 1/2 kocher, gunting tali pusat,
gunting episiotomi, needle holder, jarum otot dan kulit, kassa, benang tali pusat, spuit
berisi oksitosin
Hasil : partus set telah disiapkan dalam keadaan steril
7. Melakukan pengawasan 10
Hasil :
Tanda
Jam KU TD S N RR DJJ HIS PPV BR
Kala II
2x/10mnt, lendir
08.00 baik 120/70 36 86 21 143 - -
40 detik darah
3x/10mnt, lendir
08.30 baik 120/80 36,6 80 20 140 - -
40 detik darah
3x/10mnt, lendir
09.00 baik 120/80 36,8 84 20 144 - -
40 detik darah
4x/10mnt, lendir
09.30 baik 120/80 37 84 19 144 - -
45 detik darah
4x/10mnt, lendir
10.00 baik 120/80 36,6 88 20 140 - -
45 detik darah
5x/10mnt, lendir Ibu ingin
10.30 baik 120/80 36,2 84 20 144 -
50 detik darah mengejan
5x/10mnt, lendir Ibu
11.00 baik 120/80 36,1 88 20 144 -
50 detik darah mengejan

H. PENGKAJIAN KALA I
Tanggal 3 Januari 2019, jam 08.30 WIB
S : Ibu merasakan kenceng-kenceng yang semakin kuat
O : VT Ø 6 cm, KK (+), eff : 50%, DJJ 143x/menit, punctum maks. di 1/3 antara pusat
dengan SIAS kiri, his 3x dalam 10 menit lamanya 40 detik, penurunan kepla 3/5, H-II,
nadi 80/menit, TD 120/70 mmHg
A : Ny. S, G2P2A0, umur 23 tahun, hamil 39 minggu, janin tunggal hidup intra uteri,
Presentasi kepala U punggung kiri, in partu kala I fase aktif
 P :
Tanggal 3 Januari 2019, jam 08.30 WIB
1. Memberitahu ibu bahwa keadaan dirinya dan janinnya normal
Hasil : ibu mengetahui keadaan dirinya dan janinnya normal
2. Menganjurkan ibu untuk bernapas panjang bila ada kontraksi
Hasil : ibu mengerti dan kooperatif
3. Menganjurkan ibu untuk berkemih
Hasil : ibu berkemih, urine ± 150 cc
4. Melakukan pengawasan 10
Hasil :
Tanda
Jam KU TD S N RR DJJ HIS PPV BR
Kala II
3x/10mnt, lendir
08.30 baik 120/80 36,6 84 20 140 - -
40 detik darah
3x/10mnt, lendir
09.00 baik 120/80 36,8 84 20 144 - -
40 detik darah
4x/10mnt, lendir
09.30 baik 120/80 37 84 19 144 - -
45 detik darah
4x/10mnt, lendir
10.00 baik 120/80 36,6 88 20 140 - -
45 detik darah
5x/10mnt, lendir Ibu ingin
10.30 baik 120/80 36,2 84 20 144 -
50 detik darah mengejan

I. PENGKAJIAN KALA II
Tanggal 3 Januari 2019, jam 09.30 WIB
S : Ibu merasakan kenceng-kenceng yang semakin sering dan kuat
Ibu merasakan ingin mengejan
O : VT Ø 10 cm, KK (-) pecah jam 08.00 WIB, warna : jernih, bau : khas, his 8x dalam 10
menit lamanya 40 detik, penurunan kepala 0/5, H-IV, nadi : 88/menit, DJJ 146x/menit,
TD : 120/70 mmHg
A : Ny. S, G2P2A0, umur 23 tahun, hamil 39 minggu, janin tunggal hidup intra uteri,
Presentasi kepala U punggung kiri, in partu kala II
P :
Tanggal 3 Januari 2019, jam 10.30 WIB
a. Memberitahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap
Hasil : ibu mengetahui pembukaan telah lengkap
b. Memastikan dan mengawasi tanda dan gejala kala II : ada dorongan meneran, tekanan
anus, perineum menonjol, vulva membuka
Hasil : sudah muncul tanda gejala kala II
c. Memastikan partus set telah siap digunakan
Hasil : partus set telah lengkap
d. Mempersiapkan diri penolong
Hasil : celemek telah dipakai, tangan telah dicuci, dan memakaisarung tangan
e. Membersihkan vulva dan perineum, melakukan pemeriksaan dalam, mencelupkan
handscoon dalam chlorin, menghitung DJJ
Hasil : vulva dan perineum bersih, pembukaan lengkap, handscoon telah direndam
dalam chlorin, DJJ 146x/menit
f. Memberitahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap lalu meminta bantuan keluarga untuk
mengatur posisi ibu yaitu dorsal recumbent
Hasil : ibu dalam posisi dorsal recumbent
g. Membimbing ibu meneran yaitu saat ada kontraksi dibarengi ibu untuk mengejan dengan
kuat
Hasil : ibu kooperatif
h. Meletakkan handuk di atas perut ibu dan kain bersih yang dilipat 1/3 di bawah bokong
ibu
Hasil : handuk dan kain telah terpasang
i. Membuka partus set dan memakai sarung tangan
Hasil : sarung tangan telah dipakai
j. Menolong kelahiran bayi
 Kepala : tangan kiri pada kepala bayi sambil menahan vulva bagian atas,
tangan kanan menahan perineum, menyeka muka, cek lilitan tali pusat, tunggu putaran
paksi luar
Bahu depan : letakkan tangan kanan di atas dan tangan kiri di bawah pada masing-
masing sisi kepala bayi (biparietal), lakukan tarikan ke bawah sesuai jalan lahir
Bahu belakang : lakukan tarikan ke atas sesuai jalan lahir
Badan : tangan kanan menyangga kepala, leher, dan bahu janin (sangga),
tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah janin (susur)
k. Meletakkan bayi di atas perut ibu, nilai napas dan gerak
Hasil : bayi lahir spontan langsung menangis, jam 11.25 WIB, Laki - laki, BB = 4105
gram, PB = 53 cm, LK = 38 cm, LD = 39 cm
l. Mengeringkan bayi
Hasil : bayi telah kering
m. Menjepit tali pusat, mengurut, memotong tali pusat, mengikat tali pusat, mengganti
handuk, memakaikan pakaian pada bayi
Hasil : bayi telah hangat
n. Menghitung jumlah perdarahan
Hasil : perdarahan ± 50 cc

J. PENGKAJIAN KALA III

Tanggal 3 Januari, jam 11.50 WIB
S : Ibu merasa tenang dan senang karena bayi telah lahir
O : Plasenta belum keluar, nadi 84x/menit
A : Ny. S, P2A0, umur 23 tahun, in partu kala III
P :
Tanggal 3 Januari, jam 11.50 WIB
1. Memeriksa TFU untuk memastikan janin tunggal
Hasil : janin tunggal, TFU setinggi pusat
2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
Hasil : ibu tahu akan disuntik oksitosin
3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 atas paha lateral ibu
 Hasil : oksitosin sudah masuk 10 IU
4. Melakukan dorso kranial saat kontraksi dan melakukan PTT
Hasil : plasenta lahir spontan jam 12.00 WIB
5. Melakukan masase uterus
Hasil : uterus berkontraksi baik
6. Memeriksa plasenta
Hasil : plasenta dan selaputnya lengkap, berat ± 500 gram, diameter ± 20 cm, tebal
± 2,5 cm, insersi tali pusat sentralis, tidak ada infark, panjang tali pusat ± 40 cm, diameter
± 1,5 cm
7. Memeriksa laserasi
Hasil : ada laserasi, derajat II
8. Mengevalusi kontraksi uterus
Hasil : uterus berkontraksi baik
9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase uterus
Hasil : ibu dan keluarga dapat melakukan masase uterus
10. Menjahit laserasi
Hasil : laserasi telah dijahit
11. Memeriksa jumlah perdarahan
Hasil : perdarahan ± 100 cc
12. Menempatkan semua peralatan dalam larutan chlorin 0,5 %
Hasil : peralatan sedang didekontaminasi
13. Membersihkan ibu dan mengganti pakaiannya yang kotor
Hasil : ibu merasa bersih dan nyaman
14. Membersihkan peralatan dan tempat persalinan
Hasil : peralatan dan tempat persalinan bersih dan siap digunakan kembali

K. PENGKAJIAN KALA IV
Tanggal 3 Januari, jam 12.00 WIB
S : Ibu merasakan perutnya mules
O : Kontraksi baik, perdarahan normal, KU baik, TD 120/70 mmHg, suhu 37oC, nadi
84x/menit, kandung kemih kosong
A : Ny. S, P2A0, umur 23 tahun, in partu kala IV
P :
Tanggal 3 Januari, jam 12.30 WIB
1. Mengevaluasi kontraksi uterus dan keadaan ibu
Hasil :
Jam Kontraksi Kandung
Waktu TD N S TFU Perdarahan
ke- Uterus kemih
1 12.30 120/80 84 37 1 jari di bawah pusat baik kosong tidak ada
12.45 120/80 84 1 jari di bawah pusat baik kosong tidak ada
13.00 120/80 84 1 jari di bawah pusat baik kosong tidak ada
13.25 120/80 84 1 jari di bawah pusat baik kosong tidak ada
2 13.55 120/80 84 37 1 jari di bawah pusat baik kosong tidak ada
14.35 120/80 84 1 jari di bawah pusat baik kosong tidak ada

2. Menganjurkan ibu untuk beristirahat dan makan

Hasil : ibu mau istirahat dan makan
 LAPORAN PERSALINAN

Kala I

Data Etiologi Problem

DS : klien mengatakan perut Agens cedera biologis Nyeri akut
terasa kencang-kencang sejak
pukul 14.00 wib, nyeri skala 8
seperti ditusuk-tusuk kurang
lebih selama perut terasa
kencang.

DO : DJJ :143x/m
Wajah klien tampak meringis
kesakitan saat perut terasa
kencang-kencang
PPV terdapat lendir berdarah
kurang lebih 2 cc, bau amis
DS : klien mengatakan meskipun Gelisah Ansietas
ini kelahiran kedua namun klien
tetap cemas karena sakit
melahirkan
DO : klien tampak gelisah, dan
khawatir

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai dengan mengatakan perut
terasa kencang-kencang sejak pukul 04.00 wib, nyeri skala 8 seperti ditusuk-tusuk
kurang lebih selama perut terasa kencang. DO : DJJ :143x/m, Wajah klien tampak
meringis kesakitan saat perut terasa kencang-kencang, PPV terdapat lendir berdarah
kurang lebih 2 cc, bau amis.
 2. Ansietas berhubungan dengan gelisah ditandai dengan klien mengatakan walaupun
klien seorang bidan namun klien merasa khawatir dengan proses melahirkan, klien
tampak gelisah, dan khawatir.
Rencana Keperawatan
Tgl/jam No Noc dan kriteria hasil
dp
3 Jan 1 Nyeri teratasi setelah
2019 dilakukan tindakan
08.30 keperawatan di rumah
sakit selama 1x30 menit
dengan kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol
nyeri (mengerti
penyebab nyeri)
2. Melaporkan nyeri
berkurang
3. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
3 Jan 3 Ansietas teratasi setelah
2019 dilakukan tindakan
08.30 keperawatan di rumah sakit
selama 1x 60 menit dengan
kriteria hasil :
1. Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukan tekhnik
untuk mengontrol cemas
3. Ekspresi wajah tenang
Intervensi TTD
1. Lakukan pengkajian Indri
nyeri secara
komprehensif
2. Observasi nonverbal
dari ketidak nyamanan
3. Ajarkan tekhnik
relaksasi nafas dalam
4. Anjurkan ibu untuk
mengatur nafas
5. Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
(suhu ruangan dan
lingkungn)
6. Anjurkan keluarga
terdekat untuk
menemani
7. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian analgetik
1. Lakukan komunikasi Indri
teraputik
2. Lakukan BHSP
dengan klien
3. Jelaskan semua
prosedur dan apa yang
akan dirasakan saat
persalinan
4. Anjurkan keluarga
untuk memotivasi
klien
Catatan Keperawatan

Tgl/Jam No Implementasi Respon TTD

Dp
3 Jan 2019 1 Memonitor skala nyeri S : klien mengatakan perut Indri
08.30 masih terasa sakit saat
kencang-kencang skala 8
seperti tertusuk-tusuk
kurang lebih 1 menit
O : wajah klien meringis
kesakitan saat perut
kencang kencang

08.40 1 Mengajarkan tekhnik S : klien mengatakan

relaksasi nafas dalam merasa sedikit tenang
setelah diajarkan tekhnik
relaksasi nafas dalam
O : wajah klien tampak
tenang, klien mampu
mendemonstrasikan apa
yang diajarkan perawat

08.45 2 Menjelaskan semua S : klien mengatakan

prosedur dan apa yang paham semua penjelasan
akan dirasakan saat perawat
persalinan O : klien mampu
memahami penjelasan
klien
Catatan Perkembangan

Tgl/Jam No Dp Evaluasi Soap TTD

03 Jan 1 S : klien mengatakan perut masih sakit saat perut Indri
2019 terasa kencang-kencang skala 8 selama 1 menit
08.45 seperti ditusuk-tusuk
O : wajah klien nampak meringis kesakitan,
pembukaan porsio 7 cm
A : masalah tidak teratasi
P : lanjutkan intervensi pengkajian nyeri, ajarkan
tekhnik relaksasi nafas dalam, kontrol lingkungan
dilanjutkan

2 S : klien masih sedikit khawatir karena persalinan

akan terasa sakit
O : klien tampak cemas, TD : 110/70 mmHg, Nadi
80x/m, RR : 20x/m
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi bina hubungan saling
percaya dengan klien, lakukan komunikasi
terapeutik, anjurkan keluarga untuk menemani
KALA II
Data Etiologi Problem
DS : klien mengatakan nyeri Agens cedera biologis Nyeri akut
bertambah
Karakteristik Nyeri
 P= Proses persalinan
 Q= Rasanya seperti ditusuk-
tusuk
 R= dipunggung dan perut.
 S= Skala nyeri 7
 T= terus menerus.

DO :
 kesadaran:composmentis
 mengerang kesakitan
 RR : 22 x/menit
 N : 88 x/menit

DS : - Faktor fisik proses Resiko Cidera

DO: persalinan Maternal
 kontraksi:
His (+) Frekuensi : 8 - 9x/10
menit, Lamanya 30 detik.
Kekuatan : kuat . DJJ :
146x/mnt
 Pasien tampak mengejan
dinding vagina licin, serviks
tidak teraba Pembukaan
lengkap, selaput ketuban
 sudah pecah, presentasi
kepala, kepala turun Hodge
3, sarung tangan terdapat
lendir darah,Vulva anus
terbuka
 Telah lahir bayi Laki-laki,
hidup APGAR 8 / 9 Bayi
lahir spontan. Dengan BB:
4105 gr PB : 53 cm. Lingkar
kepala : 38 cm. Lingkar dada
: 39 cm, Klem tali pusat,
potong 2cm dari pusat
Terdapat luka episiotomy
perdarahan ± 150 cc

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agens cedera biologis ditandai dengan : klien mengatakan nyeri bertambah
karakteristik nyeri P= Proses Persalinan, Q= Rasanya Seperti Ditusuk-Tusuk, R=
Dipunggung Dan Perut, S= Skala Nyeri 7, T= Terus Menerus. Kesadaran:Composmentis,
Klien mengerang kesakitan, RR : 22 x/menit, N : 88 x/menit
2. Resiko cedera maternal b/d faktor fisik proses persalinan ditandai dengan : kontraksi: His
(+) Frekuensi : 8 - 9x/10 menit, Lamanya 30 detik. Kekuatan : kuat . DJJ : 146x/mnt Pasien
tampak mengejan dinding vagina licin, serviks tidak teraba Pembukaan lengkap, selaput
ketuban sudah pecah, presentasi kepala, kepala turun Hodge 3, sarung tangan terdapat
18ender darah,Vulva anus terbuka Telah lahir bayi laki-laki, hidup APGAR 8 / 9 Bayi lahir
spontan. Dengan BB: 4105 gr PB : 53 cm. Lingkar kepala : 38 cm. Lingkar dada : 39 cm,
Klem tali pusat, potong 2cm dari pusat. Terdapat luka episiotomy perdarahan ± 150 cc
Rencana Keperawatan

Tgl/jam No Noc dan kriteria hasil Intervensi TTD

dp
3 Jan 1 Setelah dilakukan tindakan NIC 2 Pain Management : Indri
2019 keperawatan selama 1 X 3 a. Observasi keadaan umum
11.50 jam diharapkan nyeri pasien dan vital sign
berkurang dengan indicator: b. Lakukan pengkajian nyeri
NOC 2 : Pain Level secara komprehensif
Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
a) Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas dan
nyeri, mampu faktor presipitasi
menggunakan tehnik (PQRST)
nonfarmakologi c. Observasi reaksi
untuk mengurangi nonverbal dari
nyeri, mencari ketidaknyamanan
bantuan) d. Gunakan teknik
b) Melaporkan bahwa komunikasi terapeutik
nyeri berkurang e. Lakukan periksa dalam
dengan menggunakan f. Pantau DJJ dan His/
manajemen nyeri 15mnit
c) Menyatakan rasa g. Ajarkan teknik non
nyaman setelah nyeri farmakologi (relaksasi
berkurang nafas dalam dan gosok
d) Tanda vital dalam punggung dan perut)
rentang normal h. Anjurkan klien untuk
miring kiri.
i. Kolaborasi Berikan
analgetik untuk
mengurangi nyeri
3 Jan 2 Setelah dilakukan Asuhan NIC Indri
2019 Keperawatan selama 1 x 3 a. Berikan lingkungan yang
11.50 jam diharapkan cidera dapat nyaman untuk pasien
dikontrol dengan indicator : b. Anjurkan keluarga selalu
NOC disamping pasien
Kriteria Hasil : c. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
- Memonitor factor resiko d. Berikan penerangan yang
dari lingkungan cukup
- Mengembangkan e. Pantau kondisi bayi
strategi control resiko f. Anjurkan klien mengejan
yang efektif
Catatan Keperawatan

TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON TTD

DP
3 Jan 2019 1 Mengobservasi keadaan S:- Indri
11.50 umum dan vital sign O:
selama 4 jam Kesadaran composmentis
TD = 110/70 mmHg, N :
88x/menit RR = 20 x/
menit
12.10 1 Melakukan pengkajian S:
nyeri secara Ibu mengatakan nyerinya
komprehensif termasuk sudah berkurang
lokasi, karakteristik, P= Proses persalinan
durasi, frekuensi, Q=Rasanya seperti
kualitas dan faktor ditusuk-tusuk
presipitasi (PQRST) R=dipinggang menjalar
sampai punggung
S=Skala nyeri dari 8
menjadi 6
T= Nyeri setiap waktu
O:
Klien nampak meringis
kesakitan

12.15 1 Mengajarkan tekhnik S:

relaksasi nafas dalam Ibu mengatakan mau
untuk di ajakan teknik
nafas dalam
O:
 Terlihat klien
mempraktekkan teknik
nafas dalam
Klien mengatakan nyeri
berkurang
12.30 2 Menganjurkan ibu
mengejan S:
Ibu mengatakan mau
untuk di ajarkan cara
mengejan
O:
Terlihat ibu mengejan
12.40 2 Memantau kondisi bayi dengan baik dan benar

S:-
O:
Telah lahir bayi laki - laki,
hidup APGAR 8/ 9 Bayi
lahir spontan. dengan BB:
4105 gr PB : 53 cm.
Lingkar kepala : 38 cm.
Lingkar dada : 39 cm,
LLA : 11,5

Keadaan umum bayi baru lahir:

- Berat badan : 4105gr - LLA : 11, 5 cm
- Panjang badan : 53 cm - jenis kelamin : laki - laki
- Lingkar kepala : 38 cm- anus dan alat kelamin lengkap
- Lingkar dada : 39 cm
 Tanggal Karakteristik 1 menit 5 menit

3 Januari 2019 Denyut jantung 2 2

Pernafasan 2 2

Reflek 1 1

Tonus otot 2 2

Warna kulit 1 2

Kesimpulan : APGAR SCORE BAIK

Catatan Perkembangan

TGL/JAM NO DP EVALUASI SOAP TTD

3 Januari 1 S: Indri
2019 Ibu mengatakan nyerinya sudah berkurang
11.50 P= Proses persalinan
Q=Rasanya seperti ditusuk-tusuk
R=dipinggang menjalar sampai punggung
S=Skala nyeri dari 8 menjadi 6
T= Nyeri setiap waktu
O:
 Kesadaran composmentis
 TD = 110/70 mmHg, N : 88x/menit
 RR = 20 x/ menit
 Klien tampak tenang
 Klien tampak mempraktekkan nafas dalam
A: Masalah Nyeri akut berhubungan dengan agen
injury fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
2 S: -
O:
 Keadaan klien lemah
 Tidak ada tanda-tanda cidera maternal rupture
 Telah lahir bayi laki - laki, hidup APGAR 8/ 9
Bayi lahir spontan. dengan BB: 4105 gr PB : 53
cm. Lingkar kepala : 38 cm. Lingkar dada : 39
cm
A: Masalah Resiko cidera maternal dengan faktor
resiko gangguan mekanisme pertahanan primer
(kulit robek atau ruptur)
P : Hentikan intervensi
Kala III
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : - Resiko Perdarahan Kehilangan Darah (Proses
DO : Pengeluaran Plasenta)
-Masih dalam proses litotomi
- Peregangan pada tali pusat
- Tali pusat bertambah panjang klem
mulai dipindahkan 3 cm didepan
perineum
- Uterus globuler dan mengeras
- Fundus uteri naik
- Message pada bagian uterus
- Plasenta lahir spontan dan utuh.
Bentuk: lateral
Berat : 500 gr, panjang tali pusat ± 50
cm. Jumlah pembuluh darah ada 3 ( 2
arteri dan 1 vena). Pengeluaran darah
±150 cc, dilakukan eksplorasi: kesan
bersih, kontraksi uterus keras/baik.
Terdapat perineum rupture dan luka
episiotomi ± 2cm

Rencana Keperawatan
Tgl/jam No Noc dan kriteria hasil intervensi TTD
dp
3 Jan 1 Setelah dilakukan Asuhan NIC 2 MONITORING Indri
2019 keperawatan selama 1 x 30 PERDARAHAN
menit diharapkan 1. Monitor tanda-tanda
perdarahan dapat terkontrol perdarahan
dengan Kriteria Hasil : 2. Monitor TD dan Nadi
NOC 1 PERDARAHAN 3. Monitor perdarahan
Dibuktikan dengan : dari suatu tempat
 a. Darah yang keluar 4. Monitor kontraksi
kurang lebih 200- rahim
300cc 5. Monitor peregangan
b. Tanda-tanda vital tali pusat
dalam batas normal 6. Kolaborasi dengan
dokter jika ada
perdarahan hebat

Catatan Keperawatan

TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON TTD

DP
3 Januari 1 Mengobservasi keadaan S:- Indri
2019 umum dan TTV O:
12.00 Keadaan umum pasien
lemah, Kesadaran
composmentis
TD = 110/70 mmHg, N :
88x/menit RR = 20 x/ menit

12.10 1 Memonnitor tanda – S:

tanda perdarahan O:
Tidak terdapat
tanda-tanda
perdarahan,
Darah keluar
kurang lebih
150cc.

12.15 1 Memonitor kontaksi S:

uterus O:
Pemberian injeksi IM
oksitosin 1cc
Catatan Perkembangan

Tgl/J No Evalusai dan SOAP TTD

am DP
12.20 1 S : klien mengatakan BAK tidak berwarna merah Indri
O : tidak ada tanda perdarahan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi monitor perdarahan, monitor hasil lab,
monitor REDDA, monitor pengeluaran pervagina

Kala IV
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS : klien mengatakan nyeri skala Proses persalinan Nyeri akut
7 pada luka bekas melahirkan terasa
seperti ditusuk tusuk, terlebih saat
terkena air saat BAK dan saat
digerakkan
DO: pasien tampak menahan nyeri
TD : 110/80 mmgh HR: 86x/m
DS : ibu mengatakan badannya Kelesuan fisik (proses Kelelahan
terasa lelah setelah prose persalinan persalinan)
DO :
 Ku: sedang
 kesadaran:composmentis
 TD = 120/80 mmHg
 N = 82 x/ menit, nadi teraba kuat
nadi regular
 RR = 22 x/ menit, suara napas
vesikuler, irama regular
 TFU 2 jari dibawah pusat
Perdarahan ± 40 cc
Rencana Keperawatan

Tgl/ No Noc dan kriteria hasil Intervensi TTD

jam DP
3 Jan 1 Nyeri teratasi setelah 1. Lakukan pengkajian nyeri secara Indri
13.00 dilakukan tindakan komprehensif
keperawatan di rumah 2. Observasi nonverbal dari
sakit selama 1x20 ketidaknyamanan
menit dengan kriteria 3. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas
hasil : dalam
1. Mampu mengontrol 4. Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri (mengerti mempengaruhi nyeri (suhu
penyebab nyeri) ruangan dan lingkungn)
2. Melaporkan nyeri 5. Anjurkan keluarga untuk
berkurang menemani
3. Menyatakan rasa 6. Kolaborasi dengan dokter dalam
nyaman setelah pemberian analgetik
nyeri berkurang

2 NIC 2 MANAJEMENT ENERGI

Setelah dilakukan i. Anjurkan pasien untuk
tindakan keperawatan banyak istirahat
selama 1 x 20 menit ii. Berikan makanan/nutrisi
diharapkan lelah pasien kepada ibu
berkurang dengan iii. Berikan cairan peroral
Kriteria Hasil : iv. Anjurkan pasien tidak untuk
NOC 2 KETAHANAN berktifitas berat
Dibuktikan dengan : v. Catat aktifitas yang
1) Kemampuan meningkatkan kelelahan
aktivitas adekuat vi. Monitor TTV

Catatan Keperawatan

Tgl/Jam No Implementasi Respon TTD

DP
3 Januari 1 Memonitor nyeri S : klien mengatakan nyeri Indri
13.00 masih skala 7
 O : pasien tampak gelisah dan
13.05 1 Mengajarkan teknik menahan nyeri
relaksasi nafas S: pasien mengatakan mengerti
dalam O: pasien tampak lebih tenang

13.10 2 Menganjurkan
pasien untuk makan S : pasien mengatakan lelah
dan minum setelah proses persalinan
O : terlihat pasien makan dan
minum di suapi oleh suaminya

Catatan Perkembangan

Tgl/J No Evalusai dan SOAP TTD

am DP
3 Jan 1 S: pasien mengatakan nyeri skala 7 pada luka bekas jahitan,
13.20 terasa diperberat saat duduk.
O: pasien tampak gelisah dan menahan nyeri, TD 110/80 mmHg
HR:80x/m

2 S: klien mengatakan lelah dan rasanya ingin istirahat

O:
 Keadaan klien baik
 Kesadaran composmentis
 TD = 110/70 mmHg
 N = 88x/ menit, nadi teraba kuat , nadi regular
 RR = 20x/ menit, suara napas vesikuler, irama regular
A: Masalah Kelelahan dengan faktor resiko kelesuhan
fisik (proses pernsalinan) teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi