Vous êtes sur la page 1sur 2

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOMODO

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT


Jl. Raya Labuan Bajo-Ruteng, Desa Golo Bilas, Kec. Komodo, Kab. Manggarai Barat, Provinsi NTT

Kode Pos : 86554/ email: rsudkomodo@yahoo.com

ASESMEN PRA BEDAH


Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl lahir :
Ruang :
Alamat :

Data subjektif (anamnesis) :

Data Objektif (pemeriksaan fisik) :

Diagnosis pra operasi :

Rencana operasi :
Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien

Berikan penandaan (dengan spidol permanen) Deskripsi singkat apabila tidak dapat dilakukan
pada lokasi tubuh pasien dengan tanda lingkar penandaan pada tubuh pasien.
(o) atau tanda panah ( ), JANGAN
menggunakan tanda silang (x)

Posisi pasien dalam operasi :

Dokter Operator Pasien/keluarga

(…………………….) (…………………….)