Vous êtes sur la page 1sur 23

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN POST SECTIO


SECARE DI RUANG BERSALIN FLAMBOYAN RSUD UNGARAN

Oleh :
Diyan Ayu Ningrum
5.18.025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN


STIKES TELOGOREJO SEMARANG
2018/2019
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N DENGAN POST SECTIO
SECARE DI RUANG BERSALIN FLAMBOYAN RSUD UNGARAN

A. PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama : Ny.N
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Status obstetri : Nifas hari ke 2 P3A0

Tipe BB Keadaan bayi waktu Komplikasi Umur


Anak ke
Persalinan Lahir lahir nifas kehamilan

1 Normal 3300 gr Sehat ,menangis - 38 minggu


2 Normal 3400 gr Sehat,menangis - 38 minggu
3 Sectio 3600 gr Sehat,Menangis, Hemoragic post 38 ing
secare Atropometri partum gu
 Lingkar kepala
35cm
 Lingkar dada
35cm
 Lingkar kepala
35cm
 Panjang badan
57 cm
APGAR score 9,10,10 di
Rst Bhakti Wira
Tamtama Semarang
B. Keluhan utama:
Pasien mengatakan keluar darah banyak dari jalan lahir setelah post sectio
secare hari 1.
C. Riwayat kesehatan sekarang:
+ 2 SMRSklien merasakansering kenceng-kenceng, keluar lendir (+),
keluar air ketuban (+), gerak anak (+), kaki kanan kiri udema(+),klien
pergi ke RS Panti wiloso citarum,lalu dianjurkan untuk dirujuk ke RSUD
Ungaran untuk dilakukan SC atas indikasi hipertensi yakni 192/80 mmHg
.12 Mei 2017 Sekitar pukul 05.55 wib,bayi lahir dengan sectio
secare,langsung menangis dengan APGAR score 9,10,10, jenis kelamin
perempuan, Berat badan : 3600 gram,atropometri LK 36 cm, LD 31, PB51
cm.
D. Riwayat kehamilan
HPHT : 19 maret 2018
HPL : 03 desember 2018
BB sebelum hamil :50 kg
TD sebelum hamil : tidak terkaji
ANC >4 kali
E. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun lama : 7 hari
Siklus : 28 hari Teratur
Keluhan : tidak ada keluhan
Riwayat perkawinan 1x , dengan lama perkawinan 1,5 tahun
F. Riwayat KB
KB yang pernah dipakai : klien mengatakan belum pernah memakai KB

G. Pemeriksaan fisik(head to toe)


a. Tanda tanda vital
Tekanan darah : 108/92 mmHg
Respirasi rate : 20 x/menit
Nadi :100x/menit
Suhu :3,5℃
b. Keadaan umum:Lemah,Apatis GCS E3,M6,V4
c. Kulit : bersih,akral dingin,kering
Kuku :bersih,pendek,tidak bercat
d. Kepala : bentuk Mesocepal, kulit kepala bersih, tidak berketombe,
rambut hitam lurus panjang, tidak mudah rontok bila dicabut
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kemampuan
menelan baik.
e. Thorax : I : bentuk simetris, pengembangan paru-paru kanan dan
kiri simetris,
A : whezing (-), ronchi (-), suara dasar paru vesikuler,
tidak ada suara tambahan.
Pe : sonor diseluruh lapang paru
Pa : tidak ada nyeri tekan,v fremitus seimbang kanan dan
kiri,ekspansi dada kanan dan kiri seimbang
Payudara :bentuk simetris, payudara membesar, terjadi
hiperpigmentasi areola, tak ada benjolan, engorgement (-)
Puting susu:Kedua puting menonjol, bersih, kolostrum keluar tapi
masih sedikit.
f. Abdomen :
I: Bentuk cembung, ada bekas luka operasi SC horisontal panjang
kurang lebih 12 cm
A :bising usus positif, peristaltik usus 9 x/menit,
Pa :tidak ada nyeri tekan pada ulu hati,
Pe :pekak seluruh area abdomen
Kontraksi uterus keras, TFU 2 jari dibawah pusat, letak ditengah
g. Perianal
Anus : tidak ada benjolan, tidak ada Hemorhoid
Perineum : tidak ada luka
Tanda REEDA : Tak ada
Kebersihan : Cukup bersih, klien ganti pampers 2x sehari
setiap habis mandi.
Vagina : tidak ada laserasi,ada perdarahan kurang lebih
600 cc
Lochea
Jumlah : 600 cc
Warna : merah / rubra
Konsistensi : lendir / cair
Bau : khas amis, seperti bau darah menstruasi
Keluhan : terasa nyeri pada luka SC
P = nyeri bertambah untuk beraktifitas
Q = seperti tertusuk tusuk
R = abdomen bawah bekas SC horisontal 12 cm
S= skala 6
T= terus menerus
h. Ekstremitas
Varises : Tak ada varises, ada oedema pada kaki kanan dan
kaki kiri.
Tanda homan : negative

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN


A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Di Rumah : pasien mengatakn setiap ada gangguan kesehatan
selalu minum obat/ periksa ke dokter terdekat.
Di RS : pasien atau keluarga mengatakan mematuhi
pengobatan agar segera sembuh. Teratur minum obat.
B. POLA NUTRISI METABOLIK
Di Rumah : Klien mengatakan makan dengan teratur 2-3x
sehari, makan sayur, dan lauk pauk, gemar
mengkonsumsi makanan berminyak dan bersantan.
Minum 8-9 gelas/hari.
Di RS : Klien susah untuk makan ataupun mengunyah.
Hanya bisa makanan yang lunak/ makanan saring.
Minum 1gelas teh hangat, minum air mineral 3-
4gelas/hari. Pada pagi hari: pasien hanya habis
setengah porsi saja dan 2gelas air mineral, Siang :
pasien habis satu porsi, minum1gelas airmineral.
Malam: satu porsi dan 1gelas air mineral.
C. POLA ELIMINASI
Di Rumah : bab 1x/hari tidak ada keluhan ketika bak/bab
Di RS : bab 1x/hari, bak 3-4x/hari.
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di Rumah : pasien adalah seorang pegawai wiraswasta, waktu
senggangnya diisi dengan tidur, menonton tv bersama keluarga
Di RS : pasien ke kamar mandi untuk bab dan bak dibantu
oleh keluarga, untuk aktivitas lain bila perlu dibantuoleh perawat/
keluarga.

Tabel aktivitas

No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Mandi V
2 Berpakaian V
3 Makan v
4 Eliminasi v

Keterangan:
1. level 0 : mandiri
2. level 1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
3. level 2 : membutuhkan supervis/ pengawasan orang lain
4. level 3 : membutuhkan bantuan dari orang lain
5. level 4 : ketergantungan/ tidakberpartisipasi
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Di Rumah : Klien mengatakan selalu tidur di bawah jam 22.00
wib dan jarang tidur siang dan malam. Durasi tidur
selama 7-8jam/hari.
Di RS : Klien mengatakan susah tidur, tidak nyaman karena
nyeri dan pusing berputar. Kualitas nyeri seperti di
pukul pukul dimana pasien hanya bisa tidur
kurang dari 5jam dalam sehari. Dan selalu
terbangun apabila nyeri sering timbul.
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di Rumah : komunikasi lancar menggunakan bahasa jawa dan
indonesia tidak ada gangguan pendengaran,
penciuman, maupun membedakan rasa
Di RS :Pasien kesulitan dalam bergerak atau beraktifitas
karena merasakan nyeri di area kaki sebelah kiri
dengan kualitas seperti di sayat”
P = Terdapat patah tulang di kaki sebelah kiri
Q = Seperti di sayat sayat
R = Area kaki sebelah kiri
S=8
T = Hilang timbul
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di Rumah :pasien merasa bangga menjadi kepala keluarga
karena dapat mendidik anak-anaknya menjadi orang yang berhasil
Di RS :pasien mengatakan nyeri sangat tidak tertahan kan,
pada area jahitan SC.
P Post SC
Q Nyeri seperti disayat sayat
R Bagian perut atas kuadran tengah ( bagian lambung)
S Nyeri dalam skala 7
T Nyeri timbul secara menetap dan terus menerus

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN


Di Rumah :hubungan dengan keluarga dan lingkungan baik,
karena pasien adalah orang yang ramah
Di RS :hubungan dengan keluarga, perawat, m
aupun petugas kesehatan yang lain serta pasien yang berada dalam satu
kamar baik

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di Rumah :pasien adalah seorang ayah yang memiliki 3 orang
anak, tinggal
serumah hanya dengan istrinya
Di RS :pasien mengatakan tidak ada gangguan pada organ
reproduksinya
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
DI Rumah :pasien menghadapi masalah dengan pasrah kepada
Tuhan/ berdoa
Di RS :pasien selalu membicarakan dengan keluarga,
perawat tentang masalah kesehatannya

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN


Di Rumah :pasien adalah seorang muslim rajin berdoa dan
beribadah sesuai keyakinan
Di RS :keluarga selalu mendoakan pasien agar diberi kesembuhan

H. Pengkajian kebutuhan khusus


a. Oksigenasi : terpasang O2 3Liter
b. Nutrisi :Klien makan ½ porsi habis sesuai diet dari RS (: nasi,
sayur hijau, lauk (telur/daging), buah pisang
c. Cairan :minum kurang lebih 200c,terpasang Ringer laktat 500cc +
3 ampul oxcytosin
d. Eliminasi :
BAK :Terpasang DC dengan volume 500cc,jernih,warna kuning.
BAB : Belum BAB setelah SC
e. Kenyamanan
Pasien mengatakan tidak nyaman merasakan panas dingin dan nyeri
I. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 6 Desember 2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
URIN RUTIN
MAKROKOPIS
WARNA KUNING MUDA
KEKERUHAN JERNIH
PH 6,6 4.5 -7.6
JAMUR NEGATIF NEGATIF
PROTEIN NEGATIF NEGATIF
REDUKSI NEGATIF NEGATIF
MIKROSKOPIS
LEKOSIT 3-4
ERITROSIT 2-3
SILINDER HCG
EPITEL 3-4
KRISTAL NEGATIF
AMORF NEGATIF NEGATIF
BAKTERI POS(+1)
TRIKOMONAS NEGATIF

Laboratorium tanggal 26 NOVEMBER 2017


PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HAEMATOLOGI
GOLONGAN DARAH O
RIBESUS POSITIF
HAEMOGLOBIN 12,9 g/dL 11.7-15.5
HAEMATOKRIT 39,10 % 35-47
JUMLAH LEUKOSIT H 14,2 /UL 3.6-11.0
JUMLAH TROMBOSIT 272 /UL 150-400
PPT
PASIEN L 9.6 Detik 11.0-15
KONTROL 10.4 Detik 26.0-34.0
INR 0.82
PTIK/APTT
PASIEN 32.2 detik 26.0-34
KONTROL 22.5 detik
KIMIA KLINIK
GDS L 64 mg/dL 70-118
UREUM L 8.2 mg/dL 17.0-43
CREATININ L 0.4 mg/dL 0.5-0.8
SGOT 16 U/L 0-35
SGPT 9 U/L 0.35
ALBUMIN 3.6 g/dL 3.4-4.8
NATRIUM 138 mmoL/L 135-147
KALIUM L 2.70 mmoL/L 3.50-5.0
KALSIUM 1.17 mmoL/L 1.12-1.32

Laboratorium tanggal 26 November 2017


PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HAEMATOLOGI
HAEMOGLOBIN L 8.4 g/dL 11.7-15.5
HAEMATOKRIT L 24.30 % 35-47
JUMLAH LEUKOSIT H 28.9 /UL 3.6-11.0
JUMLAH TROMBOSIT 235 /UL 150-400

Laboratorium tanggal 26 November 2017


PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HAEMATOLOGI
HAEMOGLOBIN L 9.2 g/dL 11.7-15.5
HAEMATOKRIT L27.00 % 35-47
JUMLAH LEUKOSIT H 25.3 /UL 3.6-11.0
JUMLAH TROMBOSIT 234 /UL 150-400
Therapi
- Ringer Laktat 500cc + 2 ampul oxcytosin 20 unit(drip)20 tpm
- Misoprostol : 4 tablet per rectal
- metergin : 1 x 0,2mg (iv)(ekstra)
- paracetamol :1 tablet
- cefotaxim : 2 x 1 gram(iv)
- kalnex : 1 gram(iv)(exstra)
- kalnex : 3 x 500 mgram(IV)
- ketorolax : 3 x 30 gram(IV)

Pre med sebelum transfusi


- dexametason : 5mg(ekstra)
- transfusi darah 1 kolf
- Rawat luka
- Rawat gabung, ASI Eksklusif

J. ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. N
Umur : 38 tahun
Masalah
No Data Fokus Etiologi
Keperawatan

1 DS :
Klien mengatakan badan lemas Resiko syok Penurunan kadar
DO : hipovolemik Haemoglobin
 Tanda tanda vital b/d perdarahan
Tekanan darah : 108/92 mmHg aktif pasca
Respirasi rate : 20 x/menit persalinan,
berkurangnya
Nadi : 100x/menit, jumlah cairan
lemah intravaskuler.
Suhu : 37, 5℃
 Konjungtiva anemis(+)
Balance cairan
Intake
- Infus RL : 500cc
- minum
makan : 200 cc
- obat
yang
masuk : 30 cc +
730 cc

Output
- urine : 500 cc
- PPV : 620 cc
- Iwl :
15xBBx7jam=
24jam
15x50x7 = 218,7
24 +
1338,7
Balance cairan= intake - output
= 730 cc –1338,7
= - 608,7
DS :
Klien mengatakan nyeri pada luka bekas
sc, nyeri terus menerus, skala 5–6
2 Gangguan rasa Nyeri
DO : nyaman nyeri
P :Terdapat balutan dengan luka post sc b/d
di perut bagian bawah,dengan terputusnya
panjang + 12cm. kontinuitas
Q :seperti ditususk tusuk jaringan akibat
R : abdomen pembedahan
S : skala nyeri 5
T : nyeri timbul saat mobilisasi Ekspresi
wajah meringis menahan sakit jika
untuk bergerak.
TD: 120/80 mmHg
RR : 20 x/ menit
Nadi : 88 x/ menit

DS :
Pasien mengatakan post sc hari 1
3 DO : Resiko infeksi Luka post operasi
 balutan tampak basah b/d porte de
 suhu 37,5℃ entre, luka
 Leukosit = 25,3 U/L pasca operasi.

K. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan aktif pasca
persalinan, berkurangnya jumlah cairan intravaskuler
2) Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan akibat
pembedahan
3) Resiko infeksi b/d porte de entre, luka pasca operasi
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. N
Umur : 38 tahun

Diagnosa Tujuan dan Kriteria


No Intervensi TTD
keperawatan hasil
1. Resiko syok Setelah dilakukan 1. Monitor keadaan umum,
hipovolemik tindakan keperawatan dan TTV
berhubungan selama 3 x 24 jam syok 2. Monitor tanda-tanda Dyan
dengan tidak terjadi, dengan awal syok. Ayu
perdarahan KH: 3. Monitor tanda inadekuat
aktif pasca - perdarah oksigenasi jaringan.
persalinan,ber berkurang atau 4. Monitor nilai input dan
kurangnya sduah berhenti output (balance cairan).
jumlah cairan - volume cairan / 5. Monitor adanya tanda-
intravaskuler intake output tanda hipoksia.
Dyan
dalam keadaan 6. Pantau nilai laborat : Hb. ayu
seimbang Ht, AGD, elektrolit.
- Intake = ± 2500 7. Pertahankan kepatenan
cc jalan napas.
- Output = ± 2300 8. Batasi aktivitas /
Dyan
cc anjurkan untuk bedrest.
ayu
- TTV dalam 9. Berikan cairan parenteral
batas : infuse.
normalTekanan 10. Kolaborasi pemberian
darah : obat sesuai advis.
2 Nyeri 110/70-120/80
berhubungan mmHg
dengan - Denyut nadi :
terputusnya 70-80 x/menit
kontinuitas - Pernafasa: 20 –
jaringan 24 x/menit
perineum - Suhu : 36 – 37
sekunder oc
Dyan
terhadap luka - GCS 15
ayu
secio secare - Turgor kulit
elastic
- Mukosa bibir
lembab
- Mata tidak
cowong
- Tidak ada tanda
tanda anemis

Setelah dilakukan 1. Kaji rasa nyeri klien :


tindakan keperawatan frekwensi, durasi dan
selama 1 x 24 jam rasa skala
nyeri klien berkurang 2. Inspeksi perbaikan luka /
sampai hilang, dengan insisi
KH : 3. Monitor tanda-tanda vital
 Skala nyeri 1-3 klien
 Ekspresi wajah 4. Ajarkan tehknik relaksasi
tampak relaks dan dengan nafas dalam
tenang 5. Gunakan
 Nadi 80-100 X tehknik
/menit manajeme
 Pernafasan 16- 24 n nyeri
X/ menit dengan
 Mobilisasi dini / aktif mengalihk
 Klien an
mengungkapkan rasa perhatian
nyeri hilang / klien dari
berkurang rasa nyeri
6. Anjurkan klien untuk
mobilisasi dini / aktif
7. Kolaborasi pemberian
analgetika per oral Asam
Mefenamat 3x500mg

3. Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda infeksi


infeksi b.d. tindakan keperawatan yang ada di luka
adanya selama 1 x 24 jam 2. Lakukan perawatan luka
trauma diharapkan klien tidak perineum tiap hari
jaringan (luka mengalami infeksi 3. Anjurkan klien untuk
secio secare). dengan KH : mencuci tangan sebelum
- Klien mampu dan sesudah melakukan
mendemonstrasikan vulva hygiene.
teknik-teknik untuk 4. Monitor tanda vital
mencegah terjadinya 5. Anjurkan klien untuk
infeksi. menjaga kebersihan diri
- Menunjukkan/memper dan lingkungan
tahankan luka yang 6. Anjurkan klien untuk
bebas dari tanda makan makanan yang
REEDA. bergizi
- Luka sembuh dan 7. Anjurkan klien untuk
kering / jahitan mencuci tangan sebelum
menutup dan sesudah melakukan
- Suhu tubuh 36-370 C suatu tindakan/
- Laboratorium darah pekerjaan harian
lekosit : 5-10 ribu 8. Kolaborasi pemberian
mmol/ cefotaxsim3 x 1 gram
L. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny.N
Umur : 38 tahun

No Tgl/Jam DX Implementasi Evaluasi Ttd


1 05-12- I 1. Monitor keadaan S : pasien mengatakan
2018 umum, dan TTV lemas,menggigil
08.00 wib 2. Monitor tanda-tanda O :
awal syok.  Tanda tanda vital
3. Monitor tanda - Tekanan darah : 108/92
inadekuat oksigenasi mmHg
jaringan. - Respirasi rate : 20
4. Monitor nilai input x/menit
dan output (balance - Nadi :
cairan). 100x/menit,lemah
5. Monitor adanya tanda- - Suhu : 37,5℃
tanda hipoksia.  Konjungtiva anemis(+)
6. Pantau nilai laborat :  Mukosa bibir kering
Hb. Ht, AGD,  Balance cairan
elektrolit. Intake
7. Pertahankan Infus RL : 500cc
kepatenan jalan napas. Minum makan : 200 cc
8. Batasi aktivitas / Obat yang masuk :30 cc +
anjurkan untuk 730 cc
bedrest.
9. Berikan cairan Output
parenteral : infuse. - urine : 500 cc
10. Kolaborasi pemberian - PPV : 620 cc
obat sesuai advis. - Iwl :
15xBBx7jam =
24jam
=15x50x7
=218,7
24 +
1338,7

Balance cairan= intake - output


= 730 cc – 1338,7
= - 608,7
Injeksi =
 Metergin 1 ampul (+)
 Kalnex 1 ampul 500
mg(+)
 Pre med dexametason 1
ampul(+)
 Transfusi prc 1 kolf (+)
A : masalah belum teratasi
P:
o Monitor keadaan umum,
dan TTV
o Monitor tanda-tanda
awal syok.
2 2 o Monitor tanda inadekuat
06-12- oksigenasi jaringan.
2018 o Monitor nilai input dan
08.45 wib output (balance cairan).
o Monitor adanya tanda-
tanda hipoksia.
o Pantau nilai laborat : Hb.
Ht, AGD, elektrolit.
o Pertahankan kepatenan
jalan napas.
o Batasi aktivitas /
1. Mengkaji rasa nyeri anjurkan untuk bedrest.
klien : frekwensi, o Berikan cairan parenteral
durasi dan skala : infuse.
2. Mengukur tanda-tanda o Kolaborasi pemberian
vital klien obat sesuai advis.
3. Mengajarkan tehknik
relaksasi dengan nafas S:
dalam - Klien mengatakan masih
4. Mengajarkan untuk nyeri di luka post sc, Skala 5
menggunakan tehknik - Klien mengatakan akan
manajemen nyeri mencoba untuk
dengan mengalihkan mempraktekkan manajemen
perhatian klien dari nyeri dengan tehnik relaksasi
rasa nyeri nafas dalam
5. Menganjurkan klien O:
untuk mobilisasi dini /  P :Terdapat balutan
aktif dengan luka post sc
di perut bagian
bawah,dengan
panjang + 12 cm.
 Q :seperti ditususk
tusuk
R : abdomen
 S : skala nyeri 5
 T : nyeri timbul saat
mobilisasi Ekspresi
wajah meringis
menahan sakit jika
untuk bergerak.
Luka kemerahan, jahitan masih
utuh menutup
Ekspresi wajah masih kesakitan
- Tekanan darah : 108/92
mmHg
- Respirasi rate : 20
x/menit
- Nadi :
100x/menit,lemah
- Suhu : 37,5℃
- Inj :
ketolorak 1 ampul(+)

A: Masalah nyeri belum


teratasi
P :
 Awasi tanda vital klien
 Mobilisasi aktif
bertahap
 anjurkan untuk
mempraktek
mengalihkan perhatian
klien pada hal-hal yang
menyenangkan

3 08-12- 3 1. Mengkaji tanda-tanda S :


2018 infeksi yang ada di - Klien mengatakan masih
11.45 wib luka sedikit nyeri pada bekas
2. Melakukan perawatan jahitan
luka post sc - klien mengatakan akan
3. Mengukur tanda vital makan-makanan yang
4. Menganjurkan klien bergizi
untuk makan O :
makanan yang bergizi • balutan tampak basah
5. Menganjurkan klien • suhu 37,5℃
untuk mencuci tangan • Leukosit = 25,3 U/L
sebelum dan sesudah Inj =
melakukan suatu  cefotaxim 1 gram (+)
tindakan/ pekerjaan A : Masalah resiko infeksi
harian belum teratasi
6. Melakukan P : Lanjutkan intervensi
pemberian antibioik  Awasi luka dan tanda
vital
 Lakukan perawatan luka
post sc
 Kolaboprasi dengan
advice dokter