TRADUCCIÓN

CAPÍTULO 3
CÓMO ES PRODUCIDO EL HABLA... Y QUÉ ES LO QUE FALLA-Golding-Kushner, K. 2001
FLGA. DRINA ALVAREZ C.

Los niños que nacen con fisura palatina, pueden presentar problemas de habla relacionados

con una variedad de problemas anatómicos y médicos, tales como maloclusiones y pérdida auditiva.

También pueden presentar el mismo desarrollo fonológico y desórdenes de articulación que

presentan niños sin fisura. Los problemas de habla que parecen causar las dificultades más grandes

de habla patológicas están relacionadas con IVF y fístula palatal. Para comprender estos errores, se

hace necesario entender los mecanismos de la producción del habla normal y qué es lo que falla

cuando hay fisura palatina.

EL MECANISMO DEL HABLA: UN SISTEMA DE VÁLVULAS

El tracto vocal puede pensarse como un sistema de válvulas (Figura 3-1), modificando la

corriente de aire que se origina en los pulmones. Las características de la voz son producidas por el

sistema respiratorio (la frecuencia fundamental o tono). Nosotros conceptualizamos el tracto vocal

como un modificador del tono. Esto es, pensamos que el rol del tracto vocal es la imposición de las

características de resonancia de los signos del habla, antes de que se hayan impuesto las

características de la voz. Sin embargo, el rol del tracto vocal en la articulación a menudo es

inadvertido. Hay tres regiones primarias de constricción en el sistema, a través de las cuales son

modificadas la presión y la salida de aire.

La región más inferior es la válvula laríngea, con una actividad primaria a nivel de la glotis.

Esta es la válvula que está más cerca de los pulmones, el origen de la salida de la corriente de aire.

La abducción y aducción de las cuerdas vocales resulta en variaciones en el tamaño de la glotis,

quien controla la válvula laríngea. La base de la lengua se une en la región laríngea, y tiene la función

de una válvula articulatoria en algunas lenguas, lo que no sucede en el Inglés. En el Inglés, la

actividad fonémica lingual ocurre en la región oral, lo que será discutido más tarde.

Moviéndonos hacia arriba por el tracto vocal, la siguiente región de mayor de constricción y

modificación de la salida del aire es el área velofaríngea (VF), la que actúa conectando o separando

la nasofaringe de la orofaringe. Note que las válvulas son descritas como “regiones” en vez de

“puntos” de constricción. El cierre velofaríngeo no ocurre en un plano bidimensional. El cierre VF es

alto, ancho, y profundo. Ocurre por sobre el tiempo y el espacio. La válvula VF es controlada por la

elevación/retracción del velo, desplazamiento de anterior a posterior de la pared posterior de la

faringe, el cual puede ser generalizado, o localizado como el puente de Passavant, y el movimiento

medial (hacia adentro) de las paredes laterales faríngeas. El cierre VF ocurre cuando estas

estructuras se encuentran unas con otras y evitan el escape de aire hacia la cavidad nasal, el que es

derivado al tracto vocal.

La tercera área mayor de constricción a lo largo del tracto vocal es la “válvula oral”. La

salida de aire es controlada por la válvula oral mediante el movimiento de la lengua, mandíbula, y

labios, en relación entre sí y con la dentición. La corriente de aire es controlada de varios modos. Se

puede permitir que el aire salga sin obstrucción (como en las vocales y semivocales), puede ser

restringido (fricativas), o detenido (explosivas).

Warren (1986) sugirió que este sistema de válvulas es un manejo de presión. Es decir, creía

que la función de este sistema se basa en un sistema en el que todo esfuerzo es hecho para regular

la presión dentro del tracto vocal. En este modelo, se pierde presión en primer lugar en una parte

del tracto vocal (esta es la IVF), incrementándose la presión en otra parte del tracto vocal (como

en la glotis, resultando en un golpe glótico). Estudios de la relación entre articulación con golpes

glóticos y movimiento VF soportan esta visión (Henningsson y Isberg, 1986; Hoch et al. 1986;

Sprintzen, 1990; Ysunza et al., 1992; Golding-Kushner, 1989, 1995). En esos estudios, niños con

fisura palatina e IVF que producían golpes glóticos fueron examinados usando videofluoroscopía

y/o nasofaringoscopía. Se encontró que tenían un movimiento pobre o ausente de la pared lateral de

la faringe. Después de un breve período de terapia del habla, en el que se les enseñó un correcto

desplazamiento y control del aire para la producción de consonantes orales, fueron reexaminados.

La mayoría de los niños aún tenía IVF, pero con una movilidad de la pared lateral de la faringe

significativamente mejor (Figuras 3-2 y 3-3). Esto podría ser explicado siguiendo el modelo de

Warren. En presencia de una menor presión de la válvula VF (válvula 2), se hace un esfuerzo para

parar la corriente de aire en una posición inferior (posterior), o sea, en la glotis (válvula 1), que está

cerca de donde se origina la salida del aire. Una vez que se hace la constricción, la válvula oral

(válvula 3) no necesita constreñir el aire, por lo que sus movimientos (lengua, labios) son omitidos.

Además, decrece la movilidad general a través de las paredes de la faringe porque hay un cambio en

el modo y la presión de la salida del aire fuera de la glotis. Cuando los hablantes son enseñados a

usar correctamente la válvula 3 (oral) y detener el sobreuso de la válvula 1 (glótica), la válvula 2, sin

embargo, aún es deficiente en muchos casos, y en efecto se muestra un descenso en el movimiento.

Teniendo claramente un rol mayor en el desarrollo y mantención de errores de habla

compensatorios.

Con el fin de mantener la vibración de las cuerdas vocales, que resulta en la producción de

los sonidos de la voz, la presión de aire bajo las cuerdas vocales (presión subglótica) debe exceder
la presión de las cuerdas vocales (Borden y Harris, 1980). Entonces, la coordinación de la VF y la

movilidad de las cuerdas vocales juega un rol en la habilidad de mantener la voz, ajustando además,

la presión y volumen del tracto vocal. Esto puede explicar por qué muchos individuos con IVF y

golpes glóticos tienen más dificultades en la producción de las consonantes sonoras que áfonas, y los

niños que están recibiendo terapia del habla tienden a presentar más dificultad en establecer la

producción de sonoras explosivas que las mismas áfonas. Como será discutido luego en detalle, ésta

es una razón de que, en muchos casos, las áfonas explosivas y fricativas pueden ser introducidas en

la terapia del habla antes que sus análogas sonoras.

CLASIFICACIÓN DE ERRORES

Los errores de habla pueden ser del desarrollo, fonológicos, obligatorios o compensatorios.

Los errores compensatorios pueden ser funcionales (útiles) o mal adoptados. La correcta

clasificación de los errores es esencial, en términos de determinar los objetivos de tratamiento, y

la secuencia de aplicación de diferentes modalidades de tratamiento.

ERRORES DE ARTICULACIÓN DEL DESARROLLO

Los errores del desarrollo son errores de habla en los cuales los sonidos son producidos de

un modo que es normal para una etapa más temprana del desarrollo. Los errores del desarrollo

pueden ser sustituciones, distorsiones, u omisiones. Por ejemplo la sustitución de w / r (“wabbit” por

“rabbit”), y el seseo interdental. Esta clase de errores no está relacionada con alguna anormalidad

estructural, y debe ser tratada del mismo modo que se hace con niños sin fisura o IVF. Es

inapropiado el tratamiento quirúrgico y dental para corregir errores del desarrollo, porque puede

influenciar decisiones relativas al tiempo de tratamiento para sonidos específicos. Por ejemplo, en

muchos segundos o terceros grados, los niños son echados? del colegio basados en la corrección

fonoaudiológica del seseo interdental. Es apropiada, en términos del desarrollo, la corrección del

seseo interdental a esta edad. Sin embargo, si un niño está recibiendo un tratamiento ortodóncico y

la aplicación de una agotadora expansión del maxilar que produce dificultad para un desplazamiento

correcto de la lengua, la terapia para sonidos silbantes debería aplazarse hasta que se acabara la

aplicación. Si la terapia del habla se necesitara para otros sonidos, ésta puede proceder. En otras

palabras, aún cuando son errores del desarrollo por naturaleza, el tiempo de la terapia del habla

para estos errores puede verse afectada por el tratamiento quirúrgico y/o dental.

ERRORES FONOLÓGICOS

Los errores fonológicos son lingüísticos, no tienen una base fonética, y reflejan un problema

de un nivel organizacional más alto que los errores fonéticos que frecuentemente están asociados

con fisura palatina. Teóricamente la fonología pertenece a constructos metalingüísticos o

psicológicos, y no a la fisiología del habla (McWilliams, Morris y Shelton, 1990). Los niños con fisura

palatina pueden tener errores fonológicos en su sistema de sonidos, tal como pueden tener errores

del desarrollo. Los errores fonológicos incluyen armonía consonántica, en la que el hablante

sustituye una consonante en una palabra, quedando de la misma manera, “mammer” en lugar de

“hammer”. Algunos reportes sugieren que los desórdenes fonológicos son comunes en niños con

fisura palatina (Powers, 1990; Chapman, 1993; Pamplona e Ysunza, 1999ª). Hay algunos reportes que

sugieren que los errores fonéticos asociados con fisura palatina llegan a ser incorporados en el

sistema de reglas para los sonidos del niño, y de esta manera, evoluciona en desórdenes fonológicos

(Chapman, 1993; Pamplona e Ysunza, 1999a). Esta puede ser una explicación de por qué la

articulación compensatoria no es corregida sola cuando se eliminan la IVF y la fisura palatina. Es

más probable que los errores no se corrijan porque han sido aprendidos e integrados en los patrones

individuales de producción del habla. Es esencial mantener la perspectiva de distinguir entre

errores de origen fisiológico (errores compensatorios) y errores sin una base fisiológica aparente,

tales como la supresión de la consonante final. Claramente, errores con una base no fisiológica, no

están relacionados con la fisura y deben ser considerados en forma independiente.

Es esencial examinar los patrones fonéticos del habla de los niños antes de tomar

fuertemente asunciones acerca de su fonología. Un error común en el cual caen los fonoaudiólogos

es categorizar incorrectamente los errores de golpes góticos. Cuando un niño produce golpes

glóticos para substituir consonantes orales, el fonoaudiólogo puede concluir erróneamente que el

niño tiene un “proceso fonológico” de “reemplazamiento glótico”. Esto sugiere que la “decisión” de

producir golpes glóticos, aunque en un nivel inconsciente, se hace en un nivel metalingüístico, del

mismo modo que uno “decide” la secuencia de palabras en un orden particular de la oración. Sin

embargo, la sustitución de golpes glóticos es un error fisiológico, un cambio hecho en el plan motor

del habla. Esto es, un cambio en la ejecución de un acto motor, no un cambio en el plan cognitivo. Es

un cambio efectuado con el fin de mantener la presión de aire en el tracto vocal y crear un evento

acústico antes de perder el aire a través de un escape en el paladar o la región VP. La base

fisiológica del error probablemente está siendo reforzada, por lo tanto mantenida y repetida, pero

éste no es un cambio lingüístico. Como se discutirá más tarde, ésta es la razón de que el análisis
fonológico, y los acercamientos a las bases fonológicas de una terapia, sean usualmente inapropiadas

en esta población.

EL HABLA DEL FISURADO PALATINO

El “habla del fisurado palatino” se refiere a las características del habla que están

asociadas específicamente con fisura palatina e IVF e incluyen usualmente: hipernasalidad, errores

que son obligatorios al tener IVF tales como emisión nasal y consonantes débiles, y articulación

compensatoria.

La hipernasalidad no es un error articulatorio. Es la excesiva resonancia nasal durante la

producción de vocales asociadas a menudo con, pero no es lo mismo, escape nasal de aire.

Habitualmente es causada por IVF, pero también puede estar relacionada con la presencia de una

larga fístula oronasal. La fístula puede causar hipernasalidad directamente debido a la comunicación

anterior entre las cavidades oral y nasal, y causar también hipernasalidad indirectamente porque la

presencia de la fístula puede resultar en un movimiento VF disminuido (Figura 3-4) (Isberg y

Henningsson, 1987).

Las características del “habla de fisurado palatino” restantes, son algunas obligatorias, las

otras son aprendidas.

ERRORES ARTICULATORIOS OBLIGATORIOS

Los errores obligatorios son consecuencia directa de un defecto anatómico o fisiológico, y

no responden a una terapia del habla. Se corrigen espontáneamente cuando la causa del error es

corregida (Phillips y Kent, 1984; Golding-Krushner, 1991, 1995). Los errores obligatorios incluyen

emisión nasal, turbulencia nasal, reducida presión intraoral que genera consonantes orales débiles, y

ciertas distorsiones articulatorias relacionadas con fístula palatal y maloclusión.

La emisión nasal es el escape pasivo de aire desde la cavidad nasal hacia afuera de la nariz.

La emisión nasal puede ser silenciosa o audible, y aparece más durante la producción de consonantes

de alta presión. La emisión nasal silenciosa puede ser detectada teniendo un pequeño espejo o

estetoscopio debajo de las narinas (Fig. 3-5). La emisión de sonidos nasales audibles se asemeja a

explosiones de aire o a una corriente continua de aire durante el habla. La emisión nasal es

obligatoria en presencia de IVF. Si no se detecta emisión nasal en un hablante con IVF, esto se

debe a alguna otra obstrucción nasal. Cuando la causa de la emisión nasal, sea IVF o fístula palatal

inconsistente, la emisión nasal no ocurre.

 La turbulencia nasal es la emisión nasal que ocurre en obstrucción nasal, como tabique

desviado o congestión, y es ruidoso, parecido al crujido de hojas. Es llamado a veces crujido nasal.

La turbulencia nasal ocurre usualmente en explosiones, asociada con la producción de consonantes

de presión (golpes, fricativas, y africadas).

La presión intraoral reducida genera la producción de consonantes orales débiles. Al

producir consonantes de presión, incluyendo explosivas y fricativas, la presión de aire es

creada/vigorizada en la boca entre el punto de constricción, o lugar de articulación. Cuando el aire

escapa a un lugar posterior, debido a la IVF o a la fístula, la presión intraoral se reduce. Esto causa

la producción de consonantes débiles. Esos sonidos consonánticos son significativamente mejores

cuando las narinas son ocluidas. Esto es porque los sonidos están siendo producidos correctamente,

pero debido a la lenta pérdida de aire en la cavidad nasal, es menos la presión oral del aire para

permitir la creación del sonido. La reducida presión intraoral es un fenómeno que se detecta

durante la producción de consonantes de presión (explosivas, fricativas y africadas). No es

apreciable durante la producción de sonidos de poca presión, tales como vocales y semivocales, y no

se aplica a las consonantes nasales. Es similar a la pérdida de eficiencia de un neumático de un auto,

que pierde presión de un escape lento de aire a través de un hoyo que no ha sido parchado. Los

neumáticos trabajan, pero no tan eficientemente como cuando están llenos de presión. Las

consonantes de poca presión son producidas cuando la presión intraoral es insuficiente para crear
normalmente el evento acústico asociado con la producción consonántica. Esto resulta por un lado de

la emisión nasal pasiva que ocurre en la IVF o en una fístula larga anterior, y a veces del deliberado

esfuerzo del hablante de reducir la emisión nasal para hablar más suavemente, o mediante el uso de

contactos articulatorios “suaves”.

Las maloclusiones y otras desviaciones en la estructura dental también pueden causar

errores de habla obligatorios. Por ejemplo, un niño con una fisura alveolar no reparada, y con un

diente ausente en la línea de la fisura, puede tener desplazamientos correctos de la lengua y

producir una corriente de aire oral. Sin embargo, debido al largo espacio interdental, puede ser

inevitable (obligatoria) una distorsión oral silbante.

Los errores obligatorios no resultan sólo de desviaciones anatómicas. Si a un niño le están

haciendo ciertas aplicaciones maxilares agotadoras, él o ella pueden encontrar que es imposible

realizar desplazamientos correctos de la lengua para la /s/ debido a la interferencia física de la

aplicación ortodóncica (Figura 3-6). En este caso, la distorsión silbante es obligatoria, y la terapia

podría ser aplazada hasta que la aplicación haya terminado. Por otro lado, si el seseo fue corregido

previo al inicio de la aplicación, ésta puede causar una distorsión obligatoria temporal de los

patrones de habla ya corregidos, los que generalmente vuelven en forma espontánea a la normalidad
al finalizar la aplicación. Sin embargo, el fonoaudiólogo debe evitar la tendencia de atribuir todos

los errores de habla a desviaciones anatómicas previamente existentes o restantes, y asumir que los

errores son obligatorios.

Por definición, los errores obligatorios no son corregidos sin una resolución de desviaciones

anatómicas anormales, y la terapia para corregir esos patrones está contraindicada. La terapia del

habla para errores obligatorios, además de frustrar al niño, la familia, y al fonoaudiólogo, es un

gasto de tiempo, energía, y de recursos financieros.

ERRORES COMPENSATORIOS

Hay dos tipos de errores compensatorios, los que son útiles y los que no lo son. Las

compensaciones útiles pueden referirse a “adaptaciones compensatorias” (Golding-Krushner, 1995).

Para los otros se usa habitualmente un término genérico de “errores compensatorios”.

Adaptaciones Compensatorias

Las adaptaciones compensatorias incluyen errores que son aproximaciones de los hablantes

muy cercanas de los sonidos, en presencia de una desviación anatómica (Golding-Krushner, 1995).

Algunas son producidas por varios hablantes con las mismas desviaciones anatómicas, y algunas son

únicas, representando modos creativos en los que el individuo se aproxima al sonido. Lo que tienen

en común estos errores es que ellos están muy cerca de o son muy parecidos a al sonido original,

aunque se vean incorrectos. Ejemplos de adaptaciones compensatorias son las inversiones

articulatorias y los cambios en la elección de los articuladores.

Una inversión articulatoria puede ser producida si el hablante tiene una maloclusión muy

severa Clase III, siéndole imposible realizar un correcto desplazamiento labiodental para /f, v/. El

hablante puede compensar esto creando los sonidos usando el labio superior y la dentadura

mandibular, en vez de la dentadura maxilar y el labio inferior, resultando en una “inversión” o /f, v/

invertidas. Habitualmente esto suena correcto, pero se ve incorrecto.

A veces el hablante escoge diferentes articuladores para producir un sonido. Por ejemplo,

una premaxila sobresaliente o una protrusión severa de ella puede interferir con el cierre labial y

hacer imposible realizar el cierre bilabial para la /m, p, b/. El hablante puede sustituir la /p, b/ por

contactos labiodentales y la /m/ por una nasal labiodental. Típicamente el hablante deja de usar el

labio de arriba. Esto puede interpretarse como una debilidad del labio superior, en vez de desuso. El

hablante aún puede redondear los labios para vocales y para la /w/, y si él o ella no lo hace, esto
puede no ser entendido como una adaptación. En vez de esto, puede considerarse un error evitable

y corregido con terapia del habla.

En ocasiones, un labio reparado es muy pobre, y resulta en una significativa deficiencia

anatómica de labio. Esto podría también generar la producción labiodental de sonidos bilabiales. En

este caso, el cambio en el lugar de articulación puede ser una adaptación compensatoria

satisfactoria (Figura 3-7). Afortunadamente, estas cirugías extremadamente negativas no ocurren

frecuentemente.

Las adaptaciones compensatorias pueden o no resolverse en forma espontánea cuando se

corrige la desviación anatómica, pero puede ser una compensación lógica y apropiada hasta que sea

posible un correcto desplazamiento. De hecho, en algunos casos, la inteligibilidad del habla puede

mejorarse mediante la enseñanza de esas compensaciones hasta que se efectúe el manejo físico. De

otro modo los errores obligatorios, adaptaciones compensatorias pueden no corregirse

espontáneamente después de que se corrige la desviación anatómica, y puede necesitarse una

terapia del habla adicional. Esto es SÓLO en la situación en que la terapia pueda ser duplicada.

Distorsiones Visuales

Van Riper (1972) dijo que el habla es defectuosa cuando llama la atención a la persona

misma, interfiriendo con la comunicación, o afecta la adaptación psicológica. Esto ha sido

interpretado como que existe un desorden de habla cuando el habla es conspicua, ininteligible, o

desagradable. La descripción precedente de las adaptaciones compensatorias promueve producción

de errores de habla que resultan en un sonido preciso, pero que aparece anormalmente en el habla.

Algunas de las adaptaciones descritas, tales como la inversión labiodental de /v, f/, son errores que

afectan en primer término el cómo se ve el habla. Se refieren a distorsiones visuales. La

gesticulación nasal y facial, producida a menudo por el hablante con IVF, también afecta el cómo se

ve el habla, pero no los sonidos del habla (Figura 3-8). Algunas distorsiones visuales se corrigen

espontáneamente cuando se elimina la causa de la distorsión. Por lo tanto, la decisión de tratar los

errores visuales o de esperar, debe tomarse considerando la severidad de la anormalidad

estructural, y si han sido usados los articuladores correctos. Si el niño ha establecido el hábito de

usar los articuladores incorrectos, como en inversiones labiodentales, puede ser necesario un

tratamiento adicional después del manejo físico. El tratamiento del habla no es necesario si las

distorsiones visuales, como la gesticulación facial o nasal se corrigen por sí solas después del

manejo de la IVF.
“HABLA DE FISURADO PALATINO” Y ERRORES DE ARTICULACIÓN COMPENSATORIOS.

La “compensación” se define en el Diccionario Médico Stedman (1976) como “un mecanismo

inconsciente mediante el cual el individuo trata de mejorar deficiencias imaginarias o reales”.

Normalmente los errores considerados “compensatorios” en el habla del fisurado palatino son los

golpes glóticos, resoplidos nasales, fricativas faríngeas, golpes faríngeos, y golpes medio-dorso

palatales. Los dos primeros se asocian usualmente con IVF, los golpes faríngeos y las fricativas se

asocian con IVF y con fístulas palatales, y el último es más probable que ocurra en hablantes con

fístula. La categorización de todos estos errores como “compensatorios” crea dos dilemas. Primero,

aunque todos ellos están asociados con fisura palatina, la anomalía fisiológica es diferente (fístula

vs. VPI). Segundo, ellos no han satisfecho últimamente sus variados compromisos de inteligibilidad

de su habla. En otras situaciones, cuando uno intenta “compensar” debido a una deficiencia, los

intentos son modificados si no se trabajan. Por ejemplo, una persona que pierde el uso de un brazo

“compensa” mediante la realización de tareas con el otro brazo. Un ejemplo en el habla es la

inversión labiodental en hablantes con una maloclusión severa Clase III, anteriormente descrita.

Aunque los errores compensatorios trabajan en términos de la constricción de la corriente de aire,

no lo hacen en términos de producir un habla buena. Por lo tanto, actualmente son llamados “errores

compensatorios mal adAptados” (Golding-Krushner, 1995).

Un golpe glótico es un error de articulación compensatorio mal adaptado, producido por la

abrupta aducción y soltura de las cuerdas vocales. Suele ser producido como una sustitución de

golpes consonánticos, pero puede ser usado para otros tipos de consonantes. Los golpes glóticos son

fonémicos en algunas lenguas y ocurren en algunos dialectos del Inglés (como en “ba?l” por bottle).

Se discutió anteriormente en este capítulo el examen de la movilidad VF usando nasofaringoscopía y

videofluoroscopía, los que muestran que la producción de golpes glóticos está acompañada en

general por un mínimo movimiento VF, y especialmente por una pobre movilidad de las paredes

laterales de la faringe (Figuras 3-2 y 3-3).

El resoplido nasal es un error de articulación compensatorio mal adaptado, producido cuando

el hablante fuerza la salida de aire hacia fuera de la nariz. Habitualmente es usado como una

sustitución de sonidos silbados y fricativos. El resoplido nasal es fácilmente distinguible de la

emisión nasal mediante la oclusión de las narinas. Si el error es emisión nasal, la consonante puede

ser producida correctamente. Si el error es resoplido nasal, no puede crearse un sonido

consonántico, o podría resultar un sonido velar cuando la nariz está cerrada, debido a que la salida

nasal está bloqueada por la oclusión. La emisión nasal, a menudo es un error obligatorio. El resoplido
nasal nunca es obligatorio. Riski (comunicación personal) sugirió el término “fricativa nasal anterior”

para describir el resoplido nasal y diferenciarlo de la fricativa nasal posterior. El resoplido nasal se

acompaña habitualmente de algún grado de gesticulación nasal, que es una distorsión visual. Se dijo

anteriormente que los golpes glóticos están caracterizados por una mínima movilidad VF. Esto es,

cierto aún cuando la región VF esté completamente obstruida por un flap faríngeo o un

ensanchamiento de la pared, los que teóricamente proveen un cierre VF completo. En contraste, el

resoplido nasal se caracteriza por movilidad ausente o hacia afuera. Por ejemplo, la figura 3-9

muestra una vista endoscópica de un hablante con un ensanchamiento que está cerca de llenar la

circunferencia de la faringe. Durante el resoplido nasal que ocurre probando sonidos silbantes, el

velo y las paredes faríngeas se mueven lejos del ensanche, en vez de con él (Figura 3-9a). El

movimiento hacia afuera es necesario para permitir la salida nasal de la corriente de aire, como es

intentado por el hablante. Después de pocos minutos de terapia usando procedimientos descritos en

este libro, el hablante es capaz de producir una emisión oral de la /s/, acompañada por un

movimiento normal de las paredes VF alrededor del ensanche de la pared (Figura 3-9b).

Una fricativa nasal posterior, también llamada fricativa velar o VF, es un error

compensatorio mal adaptado producido por la constricción entre el velo y la pared posterior de la

faringe. Usualmente es usada como una sustitución de sonidos silbantes o fricativos.

La fricativa faríngea es un error de articulación compensatorio mal adaptado, producido por

la constricción del tracto vocal o la constricción creada en la faringe, entre la lengua retraída y la

fricación. Usualmente es para sustituir fricativas, y se asocia con ambos: IVF y fístula palatal

(Figura 3-10).

Un golpe medio-dorsal palatal es una consonante golpeada, producida por el uso de la

superficie lingual en contacto con la región palatina central, anterior para el desplazamiento de

golpes velares /k, g/ pero posterior para el desplazamiento anterior /t, d/ (Trost, 1981). Trost

postulaba que, perceptualmente se pierde la diferencia entre /t/ y /k/ y entre /d/ y /g/. Este tipo

de error puede ocurrir en hablantes con IVF, pero está asociado más a menudo, con la presencia de

una fístula palatal, y el desplazamiento lingual para el golpe es posterior a la fístula. Con la

detención del aire con el golpe medio-dorsal posterior a la fístula, el hablante no es capaz de

vigorizar la gran presión intraoral que es posible con el desplazamiento lingual anterior a la fístula.

Una fricativa laríngea es un error compensatorio mal adaptado, producido por la fricación a

nivel de la faringe. Es producido usualmente para sustituir una fricativa. Esto es, que la fricativa

equivale a un golpe glótico, en términos del lugar de articulación.

¿POR QUÉ OCURREN ESTOS ERRORES? ...

La respuesta a la pregunta de dónde vienen los errores de habla, es diferente para cada tipo

de error. La etiología de los errores del desarrollo puede ser como muchas un misterio en individuos

con fisura palatina, así como en aquellos con paladar intacto. Generalmente los errores del

desarrollo representan un retraso maduracional en el control de los cortos músculos del habla.

Los errores considerados obligatorios están directamente relacionados con una anomalía

anatómica, fisiológica, o una desviación estructural. Esto pude verificarse mediante la eliminación de

la desviación, aún temporalmente. Por ejemplo, si un hablante tenía una fístula y emisión nasal, es

posible en ocasiones ocluir la fístula con una cera dental plegable o incluso con una goma de mascar y

reevaluar la emisión nasal. Si esto resulta, la emisión nasal era causada por la fístula.

Las adaptaciones también pueden ser relacionadas directamente a los defectos anatómicos,

aunque ellos son una clase de errores separada de los llamados obligatorios. Esto es porque los

errores obligatorios se corrigen por sí solos cuando se arregla la anatomía, pero los adaptados no.

Los errores obligatorios resultan en distorsiones de los sonidos, pero las adaptaciones representan

cambios en el lugar de articulación o en la elección de los articuladores. Debido a que el hablante se

ha habituado a estos cambios, no es automático volver a los patrones correctos cuando se corrige el

defecto anatómico. Por lo tanto, los errores obligatorios no requieren terapia del habla, pero las

adaptaciones eventualmente pueden requerirla.

El origen de los errores compensatorios mal adaptados es el menos comprendido. Puede

hipotetizarse que son un esfuerzo del niño con un paladar abierto y/o IVF de crear el evento

acústico del sonido en el lugar del tracto vocal que le es posible. En presencia de una fisura abierta

de paladar o IVF, no puede ser producida una fuerte “explosión” de aire (de ahí el término

“explosivo”). Las explosivas son deformadas por la reducida presión intraoral y no son acústicamente

remuneradas en el balbuceo infantil. Se ha sugerido que el niño sabe de las limitaciones de su tracto

vocal desde los cuatro meses de edad (Morley, 1972; Lynch, 1986). También, la debilidad de las

explosivas puede no ser reconocida por los padres de la guagua como una explosiva, y ellos no

proveerían el reforzamiento que normalmente debería ocurrir. Si, en su juego vocal, el bebé

produce un golpe glótico, el cual sucede siendo un sonido producido en todo el balbuceo del bebé,

ellos pueden aprender a usarlo para otras “explosiones” sonoras como si estuviera bien. Por

supuesto, una vez que se ha creado el evento acústico, no es necesario el uso de otros articuladores,

iniciándose la falta de uso de la lengua y los labios durante el habla. El sonido glótico y los patrones

del hábito son reforzados. Esta es después de todo, una estrategia inteligente y hábil aprendida por

el bebé para obtener respuesta. Debido a que los golpes glóticos no son fonémicos en el Inglés, el
sonido desaparece muy tempranamente de los repertorios de muchos niños. Sin embargo, en algunas

guaguas con fisura palatina, los golpes glóticos pueden ser reforzados selectivamente y llegar a ser

una respuesta aprendida de la pérdida presión de aire en el sistema. Los padres también pueden

hacer una identificación perceptual del golpe glótico como un sonido oral, y pueden no reforzar las

aproximaciones nasalizadas de otros sonidos orales porque ellos no los reconocen como orales. La

pregunta de por qué algunos bebés con IVF parecen relacionarse con la baja presión intraoral y

algún desarrollo de golpes glóticos, es una de las que no ha sido respondida hasta ahora. Sin

embargo, puede ser que los errores de habla mal adaptados resulten de esfuerzos por evitar o

disminuir errores obligatorios. El siguiente caso ilustra como el reforzar inocentemente los golpes

glóticos, puede llegar a establecerse como un reemplazo de las consonantes orales.

“Como aprende el bebé los Golpes Glóticos”

Como muchos bebés, Tiffany se empeñaba en efectuar una gran cantidad de juego vocal.

Debido a que la “m” es uno de los primeros sonidos en emerger, su balbuceo empezaba incluyendo

encadenamientos de “mamamamamamamama”. Muy excitada, su mamá asignaba significado a su

hilera. “Ella está diciendo “Mamá””. Tiffany trataba: “dadadada”, pero resultaba “nanananana” por su

fisura palatina no reparada. Sus padres estaban seguros de que su próxima palabra sería “Dada”, y

esperaban esperanzados. Un día, ella balbuceó un golpe glótico, como hacen muchos bebés ocupados

en el juego vocal, y decía “ae-ae-ae-ae-ae-ae”. Los padres entendían esto como un largo “dadadada”,

y quedaban muy excitados. La bebé Tiffany llamaba la atención y sonreía a sus dos personas

favoritas, y continuaba diciendo: “ae.ae-ae-ae-ae”, que resultaba en más sonrisas, cosquillas y besos.

La mamá y el papá repetían más y más “Ella dice “Dada”, ¡bien por Tiffany!. Desgraciadamente, al

reemplazo glótico se le asignó una intención y recibió atención y refuerzo positivo, y llegó a ser

fuertemente establecido como parte del repertorio de Tiffany.

LA RELACIÓN ENTRE ESTRUCTURA Y FUNCIÓN

En el caso de los errores obligatorios, claramente hay una relación entre anatomía y error

de habla. Si hay un escape en la válvula VF, el aire sale por la nariz. Con las adaptaciones,

generalmente la relación es aparente. La premaxila está sobresaliente e impide el cierre bilabial, el

individuo produce la /b, p/ creando una explosiva con la premaxila y el labio de abajo. Sin embargo,

una estructura anormal no necesariamente explica un error articulatorio, ni impide la terapia, y es

importante analizar cuidadosamente los errores de habla antes de atribuirlos a los aparentes

defectos estructurales. Podría no asumirse que los errores están siendo hechos y causados por una

anormalidad estructural que fue o está presente, aún si el error pudiera haber sido originado en un

defecto estructural. Por ejemplo, imagine a un niño con una severa maloclusión Clase III (Figura 3-

11) quien es incapaz de decir la /s/. El fonoaudiólogo debe analizar la naturaleza exacta del error. Si

el niño está produciendo un seseo interdental, es probable que sea un error obligatorio. Por otro

lado, si el error es una fricativa nasal anterior o posterior, es un error compensatorio mal adaptado,

no directamente relacionado con la maloclusión. Como regla, los errores compensatorios mal

adaptados no están directamente relacionados con desviaciones anatómicas y pueden ser corregidos

con una apropiada terapia fonoaudiológica independiente, o con un manejo médico o dental. Esta es,

sin embargo, una advertencia importante. Aunque los errores compensatorios mal adaptados pueden

ser eliminados en presencia de desviaciones anatómicas, el terapeuta, el paciente, y la familia deben

ponerse y entender objetivos específicos y realistas. Ellos pueden pensar que el objetivo inmediato

es la eliminación del error compensatorio, pero errores considerados compensatorios pueden quedar

hasta la corrección de la anormalidad estructural. Eso no significa que el niño deba tener que re-

aprender la correcta producción del sonido porque, como se mencionó, los errores compensatorios

tienden a corregirse solos cuando la anormalidad anatómica desaparece. Esto significa que el

individuo en la Figura 3-11 puede aprender la producción oral de la /s/ y eliminar el resoplido nasal,

pero puede tener una distorsión silbante oral, como es el seseo, hasta que sea tratada la

maloclusión. La justificación para el tratamiento del error compensatorio, y el “arreglo” de un error

obligatorio, es el potencial para mejorar la movilidad VF. Probablemente el habla será también más

inteligible y menos conspicua, si los errores son obligatorios en vez de compensatorios.

ANOMALÍAS OROFACIALES INUSUALES

Individuos con malformaciones inusuales pueden presentar una rara agrupación de

desviaciones estructurales que pueden contribuir a errores de habla extraños, que aún no están

descritos. Debe hacerse un análisis cuidadoso para diferenciar entre errores que son obligatorios,

adaptados, y mal adaptados. Si la relación entre las anomalías orofaciales y el lugar/acústica

articulatoria de salida no es clara, puede asumirse que los errores son compensatorios, y es

apropiado un corto período de terapia de habla diagnóstica, hasta que pueda hacerse un diagnóstico

correcto.
ANÁLISIS CLÍNICO DEL HABLA

Antes decíamos que los errores compensatorios producidos por los individuos con fisura

palatina, tenían una base fisiológica. Por lo tanto, ellos podían ser analizados usando un modelo

fisiológico. Una aproximación tradicional al análisis del sonido, es usar un paradigma del lugar-

manera-voz apropiado para este propósito. El análisis fonológico examina el sistema de sonidos en un

nivel más abstracto, y lo que facilita el plan de tratamiento al clínico es reconocer los patrones de

errores de los sonidos. Un clínico astuto puede reconocer ciertos patrones mediante los resultados

de cualquier test estándar de articulación o habla simple. Uno no necesita un procedimiento

separado para reconocer que las explosivas son reemplazadas por golpes glóticos, o que las

consonantes finales son omitidas frecuentemente. El análisis de los errores referentes al lugar de

articulación, manera de producción, y contrastes de la voz provee una base fisiológica para un

esquema de selección y secuenciación de sonidos y grupos de sonidos a lograr con el tratamiento.

Esto será discutido en más detalle en el Capítulo 9.

IVF E HIPERNASALIDAD

No hay una relación directa entre la severidad de la IVF y la severidad de la hipernasalidad.

Muchos otros factores afectan la percepción de la hipernasalidad, como la precisión articulatoria,

grado de apertura de la boca, obstrucción nasal, características del tracto vocal, esfuerzo

respiratorio y de habla, y fístula palatal. Por lo tanto, no pueden o deben hacerse asunciones acerca

de la IVF basados en la evaluación perceptual de la resonancia hipernasal. Similarmente, mediciones

aerodinámicas y de resonancia, tales como dispositivos de presión de salida y la Nasometría,

entregan información acerca de las consecuencias de la actividad VF, y no son específicamente

diagnósticas de IVF.

El único modo de diagnosticar IVF es mirando directamente la movilidad VF. Lejos, la

técnica más aceptada para la visualización durante el habla es la nasofaringoscopía y la

videofluoroscopía. Las que deben ser tomadas durante el examen de la producción del habla. Esto

porque las decisiones respecto del tipo y tiempo de tratamiento (terapia del habla, cirugía,

prótesis) dependen de la presencia, ausencia, naturaleza, y consistencia de los errores de habla, y

de la consistencia de la movilidad VF.

¿CUÁNDO LA IVF NO ES REALMENTE IVF?

 Debe hacerse una mención especial de los patrones de habla diagnosticados como “IVF fono-

específica”, “IVF de sonidos específicos”, “fricativa nasal aislada”, o “resoplido nasal aislado”. Estos

términos se refieren a situaciones en las cuales el hablante logra un cierre VF en casi todos los

sonidos del habla, excepto para un sonido (habitualmente la /s/) o clases de sonidos (generalmente

silbantes). Cuando la resonancia y emisión nasal, aparecen durante frases que no contienen la clase

de error de sonidos, se está dentro de límites normales. Individuos con este patrón de error están

usando incorrectamente la válvula VF como un articulador. Esto es causado por un error de

aprendizaje, pero de un modo distinto de los errores de compensación mal adaptados descritos

anteriormente, esto no se relaciona con una deficiencia en la función VF. Es esencial que este tipo

de salida nasal de aire sea reconocida como una sustitución del sonido y no como el resultado de la

IVF. Este es un error de articulación muy fácilmente corregible con terapia de habla, usando las

mismas técnicas.