FACULTAD DE ODONTOLOGIA

tratara de solucionar las dudas al respecto

DD/MM/AAAA ######
FECHA Para observar el tiempo que ha llevado NUMERO DE CARNET
expedientes y llenado de la hoja
tratamiento TRECLIP

Nombre/Apellido Paterno/ Apellido Materno

NOMBRE

al femenino le es mas Permite tener una idea Auxiliar para identificar

SEXO EDAD del trato al paciente y el OCUPACION el tipo de paciente y sus
mientras que al uso y manejo que este expectativas
masculino es mas

o
N
A quien contactar en caso de alguna eventualidad.
MOTIVO PRINCIPAL DE LA CONSULTA
SALUD GENERAL Buena Regular Mala
DD/MM/AAAA

CAUSA: Causa de su ultima visita al medico

SI NO
Forma del reborde residual.
CAUSA: Cual tratamiento?, Por que del tratamiento o en la zona anterior,
izquierda y derecha
MEDICAMENTOS de la parte
Y DOSIS QUE superior
TOMAeACTUALMENTE:
inferior.

1.- Nombre del medicamento / sustancia activo / mg / cada cuando / para que lo usa
2.-
3.-
4.-
5.-

Forma del reborde residual.

o en la zona anterior,
izquierda y derecha de la parte superior e inferior.

INFERIOR
Historia dental

MOTIVO DE LA PERDIDA DENTAL:

dientes, ayuda a conocer la experiencia
previa con el dentista del paciente.
Permite evaluar el
MAXILAR:

la posible perdida

vertical,
ESTADO ACTUAL
DESDENTADO TOTAL
DESDENTADO PARCIAL
DESCRIBA: Desdentado parcial en que zona, superior, inferior, derecho, izquierdo

Antecedentes protèsicos

MAXILA:

Si fueron elaboradas con un o

Dentaduras anteriores

MAXILAR

NUMERO

TIPO

Experiencia

FAVORABLE DESFAVORABLE
MAXILAR
 Dentaduras actuales

ESTABILIDAD

COMODIDAD

DISTANCIA VERTICAL

SUGERENCIAS DEL PACIENTE

ESTABILIDAD

COMODIDAD
DISTANCIA VERTICAL
INDICACIONES DEL PROFESIONAL

Apariencia general
INDICE COSMETICO :
PROMEDIO ALTO BAJO
ASPECTO
AGRADABLE TENSO
PERSONALIDAD
DELICADA MEDIA VIGOROSA
Cara
peribucales.

FORMA
OVOIDE CUADRADA TRIANGULAR
OTRAS
PERFIL
RECTO CONVEXO
CABELLO
CANO NEGRO
RUBIO NATURAL
OJOS
OBSCUROS CAFES VERDES
OTROS
TEZ
CLARA MORENA

Textura (piel) Marcar con una donde corresponda

ARRUGAS DEBIDO A LA EDAD

LABIOS
LARGO CORTO
GRUESO MEDIANO DELGADO
ESTRECHA AMPLIA
FILTRUM ACTIVO PASIVO
SURCO NASOGENIANO MARCADO REMARCADO

Marcar con una donde corresponda

CREPITANTE SONORA
DERECHA
IZQUIERDA
Movimiento mandibular Marcar con una donde corresponda

EXCESIVO LIMITADO ACEPTABLE

APERTURA
CIERRRE
PROTUSIVO
LATERAL DERECHO
LATERAL IZQUIERDO

tono muscular Marcar con una donde corresponda

ISOTONICO

Marcar con una donde corresponda

descanso

Grupo 4001 Prostod

Favorable:
6mm o mas MAXILAR
ANTERIOR DERECHO IZQUIERDO
6mm o menos
Plano: FAVORABLE POCO FAVORABLE DESFAVORABLE
ANTERIOR DERECHO IZQUIERDO
2mm o menos
SUPERIOR
INFERIOR

Anotar cualquier descripcion adicional al pronostico

Forma del arco maxilar y mandibular
las nuevas dentaduras.
CUADRADO TRIANGULAR OVIODE COMBINADO
Forma
MAXILAR del reborde residual.
MANDIBULA

DERECHA ANTERIOR IZQUIERDA

SUPERIOR
INFERIOR

Forma del arco maxilar y mandibular

CUADRADO TRIANGULAR OVIODE COMBINADO

MAXILAR
MANDIBULA

Paladar Duro

PLANO (8mm o menos) MEDIANO (de 8 a 12mm) PROFUNDO (12mm o mas)

Forma del arco maxilar y mandibular

las nuevas dentaduras.
CLASE I CLASE II CLASE iII
CUADRADO TRIANGULAR OVIODE COMBINADO
MAXILAR
MANDIBULA
Paladar Duro

PLANO (8mm o menos) MEDIANO (de 8 a 12mm) PROFUNDO (12mm o mas)

NINGUNA HIPERSENSIBILIDAD

Paladar Duro

PLANO (8mm o menos) MEDIANO (de 8 a 12mm) PROFUNDO (12mm o mas)

.
ADECUADA (20 a 22mm)
 DERECHA ANTERIOR IZQUIERDA

NINGUNO LIGERO
MAXILAR

Torus

NINGUNA LIGERA
MAXILAR

Tejidos blandos que recubren el reborde residual

Sup. Der. Sup.Ant. Sup. Izq. Inf. Der. Inf. Ant Inf. Izq.
SUAVE
FIRME
UNIFORME
IRREGULAR
DELGADO
GRUESO
HIPERPLASICO
RESILENTE
SANO

Observaciones:
 SUPERIOR INFERIOR
Labial Bucal Der. Bucal Izq. Labial Bucal Der. Bucal Izq.
BAJA
MEDIANA
ALTA
AMPLIO
DELGADO
UNICO
VARIOS
AUSENTE
ACCESORIOS

DERECHA
SUPERIOR
INFERIOR

Espacio para aletas linguales

IZQUIERDO DERECHO

FAVORABLE MICROGLOSIA MACROGLOSIA

CLASE I CLASE II CLASE iII

 Saliva

CANTIDAD
FAVORABLE OLIGOSALIA SIALORREA

CONSISTENCIA
Grupo 4001 Prostodo
SEROSA MUCOSA MIXTA

Actitud mental (House-Boucher)

INDIFERENTE

ANTERIOR IZQUIERDA

Dentoalveolar
Grupo 4001 Prostodo

FAVORABLE POCO FAVORABLE DESFAVORABLE

SUPERIOR
INFERIOR

Plan de Tratamiento
Superior Inferior
 Plan de Tratamiento
Superior Inferior

a total
Dentadura Inmediata
Dentadura mucodentosoportada
Domos en dientes:

Retenedores en dientes:
Brechas

Describa:

Observaciones:

a total

Mtro. Lupercio Conrado Chavez CD Luis Fernando Velazqu