ENFOQUE DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO EN URGENCIAS

Por: Alejandro Aristizábal Gaviria

Introducción

En los últimos años se ha venido notando un incremento en el número de pacientes que

acuden a los servicios de urgencias con quejas relacionadas con síntomas psiquiátricos. En

nuestro medio, esta percepción no es diferente de lo que ocurre en otros contextos y

puede explicarse por diferentes factores. Entre ellos la falta de oportunidad en los

servicios ambulatorios, una limitada disponibilidad de personal capacitado, escaso

número de camas para pacientes con enfermedad mental y deficiencias en la red de salud.

La saturación de los servicios de urgencias conlleva situaciones difíciles de manejar tanto

para el personal de salud como para los pacientes y sus familias.

Una urgencia psiquiátrica es una situación que requiere atención inmediata y en la cual la

alteración de una o varias esferas mentales (por ejemplo pensamiento, afecto o conducta)

pone en peligro al paciente o a otros y sobrepasa la capacidad de contención que puede

ofrecer la red de apoyo primaria como la familia o la comunidad.

Una urgencia psiquiátrica no implica una enfermedad mental subyacente. Muchas

condiciones médicas cursan con cambios mentales y de hecho un gran porcentaje de las

urgencias corresponden a casos de delirium.

Los trastornos relacionados con consumo de sustancias psicoactivas, trastornos del ánimo,

trastornos de ansiedad, psicosis e intentos de suicidio están entre los motivos de urgencia

más frecuentes. En el estudio poblacional de salud mental de Medellín 2011-2012 los

trastornos de ansiedad correspondieron a los motivos de ingreso más frecuentes. En el

mismo estudio, los trastornos mentales orgánicos ocuparon el sexto lugar.

Algunas consideraciones generales en el abordaje de las urgencias psiquiátricas

1. El triage no difiere mucho del que se hace en otras circunstancias pero es

recomendable que las instituciones adopten un protocolo para este tipo de

urgencias, principalmente considerando severidad, riesgo y disponibilidad de

psiquiatra.

2. El espacio en el que se lleve a cabo la evaluación debe ser preferiblemente un

lugar tranquilo, con pocos estímulos y que permita privacidad para el paciente. Sin

embargo también debe ser un lugar que permita visibilidad y que cuente con

salidas apropiadas. Siempre tener en cuenta la seguridad del equipo médico, la del

paciente y la de otros pacientes

3. Cada institución debe contar con un protocolo de atención para el paciente

agitado. El personal de urgencias debe tener entrenamiento para manejo del

paciente violento o agitado. Se recomienda la creación de un comité de seguridad

compuesto por equipo interdisciplinario.

4. Dentro de los protocolos de seguridad es importante tener en cuenta las

pertenencias que el paciente pueda traer y los objetos que estén a su alcance y
 que puedan tener un riesgo de lesión. Al respecto, siempre comunicar los

procedimientos que se lleven a cabo con el fin de remover este tipo de elementos.

5. Siempre que se pueda y según cada caso, recabar información de terceros,

historial previo o informes psicológicos o de otras instituciones

Evaluación

En principio, y dadas las diferentes presentaciones clínicas, la evaluación de una urgencia

psiquiátrica no se ciñe a un esquema rígido. Es por esto que el orden de los pasos a seguir

puede variar. El clínico debe mantener siempre una actitud respetuosa y de escucha

evitando hacer juicios prematuros y dando total importancia a la información relevante,

en especial a aquella que se refiera a un daño a sí mismo (autoagresión) o a otros

(heteroagresión).

Son muchas las condiciones médicas que se pueden enmascarar como causas psiquiátricas

por lo que los diagnósticos psiquiátricos deben ser de exclusión. Así mismo, muchos

pacientes que se presentan con quejas somáticas pueden tener un problema psiquiátrico

asociado. Muchos individuos que cometieron suicidio habían consultado recientemente a

un médico por síntomas no psiquiátricos.

La evaluación básica incluye la Entrevista Psiquiátrica, el Examen Mental, el Examen Físico

y los Paraclínicos según el caso.

Entrevista Psiquiátrica
El objetivo de la entrevista es llevar a cabo una historia clínica que se enfoque sobre la

relación temporal entre los síntomas que llevaron a la urgencia, sobre los propios

síntomas y signos y sobre los posibles precipitantes o factores causales. No se trata de

hacer un examen psiquiátrico profundo ni indagar por todas las enfermedades mentales

sino entender la situación del paciente y lo que ésta amerite. Por ejemplo, no sería

pertinente indagar por antecedentes del desarrollo en un adulto que se presenta con una

crisis de pánico. Una buena técnica de entrevista comienza con mantener una distancia

interpersonal adecuada, presentarse al paciente, preguntar por su nombre completo e

iniciar con preguntas abiertas para ir aclarando comienzo de los síntomas y evolución de

éstos, intensidad, duración, factores disparadores, tratamientos recibidos, episodios

previos y si fueron similares o no, funcionalidad premórbida, adherencia a los

tratamientos y consumo de sustancias psicoactivas. En este punto es importante indagar

por ideación de muerte, suicida o ideas heteroagresivas. Cabe la posibilidad de incluir

algunas experiencias entre comillas tal como el paciente nos las expresa. No olvidar que se

puede complementar la información con un tercero confiable.

A continuación se muestra una guía para explorar el consumo de sustancias

Sustancia Edad Patrón de Máximo Máximo Último Síntomas de

de uso actual consumo período de consumo abstinencia
inicio abstinencia
(v.g.

cocaína)
En la revisión por sistemas considerar cualquier síntoma médico que pueda ser relevante

para la enfermedad actual.

En los antecedentes personales debe incluirse la historia de enfermedades previas,

medicamentos recibidos, antecedentes de alergias y en particular reacciones adversas a

medicamentos, por ejemplo extrapiramidalismo con antipsicóticos. Igualmente

antecedentes de trauma, lesión cerebral, convulsiones, hospitalizaciones. No olvidar la

historia ginecobstétrica. También indagar por antecedente de intentos de suicidio o de

conductas heteroagresivas (“El mejor predictor de violencia es la historia previa de la

misma”).

En la historia familiar recalcar antecedentes de enfermedad mental, de conducta suicida y

de consumo de sustancias psicoactivas.

El apartado de historia personal y social debe tenerse en cuenta para tener idea de la red

de apoyo, el acompañamiento familiar y el desempeño en actividades ocupacionales.

Examen mental

Incluye la observación del clínico en relación con la experiencia subjetiva que el paciente

describe. El examen mental junto con la entrevista psiquiátrica es necesario para la

formulación del caso

En el paciente urgente podemos examinar:

1. Atención y estado de conciencia

2. Aspecto, actitud y conducta motora

 3. Afecto

4. Lenguaje

5. Pensamiento (contenido y forma)

6. Alteraciones sensoperceptivas

7. Funciones cognitivas (memoria, abstracción, etc.)

8. Juicio e insight

Examen físico

Es en el servicio de urgencias donde se tiene la mejor oportunidad para detectar una

condición médica como causa de los síntomas psiquiátricos. Un cambio en el estado

mental de un paciente puede indicar un trastorno psiquiátrico pero también una

enfermedad primaria con síntomas psiquiátricos, un delirium o una demencia. Especial

atención se debe prestar a aquellos pacientes con síntomas psiquiátricos de novo.

Paraclínicos

No todos los pacientes necesitan una batería completa de estudios de laboratorios o

imágenes. Debe individualizarse cada caso según la clínica. Las imágenes cerebrales por

ejemplo, no están indicadas en todos los casos, sí son de indicación en pacientes con

cambios mentales de novo e inexplicables. No todos los pacientes requieren tóxicos en

orina o niveles de alcohol en sangre, estos exámenes nos pueden dar cuenta del consumo

del paciente pero pueden no ser muy útiles a la hora de tomar decisiones. Otros

exámenes pueden no ser de gran utilidad práctica en el momento agudo como unos
niveles de vitamina b12 o una TSH. El EKG puede ser de utilidad en urgencias debido a que

muchos psicofármacos prolongan el QT.

En la siguiente tabla se mencionan los Paraclínicos de mayor utilidad en las urgencias

psiquiátricas. Se aclara que su realización debe considerarse según el caso

Hemograma Electrolitos BUN

Creatinina Glucosa Función hepática

Prueba de embarazo Tamizaje de tóxicos Niveles de medicamentos

Calcio, magnesio y fósforo Vitamina B12 TSH

EEG TAC Resonancia cerebral

Con toda la información obtenida de la evaluación se procede a formular el caso desde

varias perspectivas. Es decir, no sólo del diagnóstico en si mismo sino de los problemas

principales sobre los que hay que intervenir (por ejemplo, considerar el riesgo de

síndrome de abstinencia en un paciente con consumo de crónico de alcohol y suspensión

hace tres días), desde el funcionamiento psicosocial y desde los factores ambientales que

tienen influencia en el cuadro. Posteriormente el manejo se orienta según los casos más

frecuentes que se plantean a continuación. Si bien puede haber muchas situaciones que

representan una urgencia psiquiátrica, las que se describen más adelante pueden ser las

de mayor interés para el clínico.

El paciente agitado y/o violento

La violencia contra el personal de salud es cuatro veces más frecuente que la que se

observa en otros ámbitos laborales. Se ve con más frecuencia en servicios de urgencias,

UCI y pabellones de psiquiatría. El personal de enfermería es el más expuesto pero

también médicos y otros trabajadores.

La agitación es un síndrome que se caracteriza por un aumento significativo o inadecuado

de la actividad motora realizada de manera masiva, rápida y sin un objetivo determinado

con acompañamiento de alteraciones de la esfera emocional (euforia, pánico, miedo,

tristeza, etc.). La agitación no necesariamente implica agresividad pero reviste un alto

potencial de desenlace violento. Hasta un 25% de los casos terminan en agresiones al

personal. Se puede presentar hasta en un 10% de los pacientes que ingresan por alguna

urgencia psiquiátrica. Puede escalar desde signos iniciales de ansiedad, actitud defensiva,

y hostilidad hasta agresión verbal y física.

Evaluación del paciente agitado

Siempre será mandatorio excluir causas médicas. En la siguiente tabla se pueden observar

las principales causas de agitación:

Principales causas de agitación en un hospital general en orden decreciente. Kurt Ackerman,

Andrea Dimartini-Psychosomatic Medicine-Oxford University Press (2015)

Signos de agitación:

1. Con respecto al estado mental puede haber: Ira, confusión, Excitación, falta de

cooperación, impulsividad

2. Signos físicos: Tensión mandibular, aleteo nasal, enrojecimiento facial, tensión

muscular en manos y miembros, frotamiento de las manos, deambulación

3. Cambios en la producción verbal: Aumentar volumen de la voz, lenguaje hostil o

amenazante.

La mejor forma de prevenir conductas violentas es reconocer los signos tempranos de

escalada y el perfil de pacientes potencialmente violentos.

Factores de riesgo para conducta violenta:

1. Consumo de sustancias psicoactivas

2. Sexo masculino

3. Edad entre 15 y 40 años

 4. Acceso a armas

5. Pacientes en situación de calle

6. Historia previa de violencia

7. Trastorno psiquiátrico mayor (discutido)

Las siguientes preguntas pueden ser útiles al momento de sospechar posibles causas de la

agitación:

1. ¿Tiene el paciente un trastorno psiquiátrico, deterioro cognitivo, delirium u otra

condición médica que le predispone a un comportamiento agresivo?

2. ¿Podría la agitación estar explicada por el uso de medicamentos o drogas de

abuso?

3. ¿Está la agitación relacionada con algún conflicto interpersonal?

4. ¿Es el ambiente incómodo, ruidoso, congestionado o amenazante?

Tratamiento

La intervención consta de cuatro modalidades que no son mutuamente excluyentes ni

regidas por un orden: cambios en el ambiente, técnicas de desescalada, contención física

y mecánica y medidas farmacológicas

Siempre se debe hacer lo posible por intervenir en las fases iniciales. Un paciente con

signos precoces de agitación debe estar bajo vigilancia estrecha, en un entorno seguro,

con monitorización de cambios emocionales o de comportamiento. Se deben hacer

modificaciones en el ambiente tratando de disminuir los estímulos auditivos o visuales y

minimizando la interacción con el personal. Remover cualquier objeto que pueda ser

usado como arma. Algunas veces ofrecer algún alimento o bebida puede tener un efecto

tranquilizador.

En casos de agitación leve a moderada se intentarán primero las técnicas de

tranquilización verbal o desescalada (“de-escalation”). Para esto se requiere la

colaboración del paciente. Su objetivo es limitar la ira, la agitación y la hostilidad mediante

empatía con el paciente. En la siguiente tabla se observan los 10 principios de las técnicas

de desescalada

PRINCIPIOS DE LAS TÉCNICAS DE DESESCALADA

Adaptado de: Verbal de-escalation of the agitated patient: consensus statement of the American Association for
Emergency Psychiatry Project BETA De-escalationWorkgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):17–25.
1. Respetar el espacio personal

2. No provocar al paciente

3. Establecer contacto verbal

4. Ser conciso

5. Identificar deseos y sentimientos

6. Escuchar con atención lo que el paciente dice

7. Acordar o, acordar en estar en desacuerdo

8. Dejar claros los límites y las reglas

9. Ofrecer opciones de manera optimista

10. Dar información al paciente y al equipo de salud

El uso de contención física o mecánica y el aislamiento son medidas controversiales que se

pueden usar en aquellos pacientes con agitación severa, violencia o riesgo inminente de

comportamiento violento. El uso de estas medidas no está exento de riesgos tanto para el

paciente como para el personal y por eso se deben emplear como último recurso si otras

intervenciones han fallado o si hay violencia emergente. La contención debe aplicarse por

el menor tiempo posible y por personal entrenado teniendo en cuenta que no se trata de

un procedimiento de castigo ni de conveniencia para el personal. Para la contención

mecánica se requieren 5 personas, 4 para cada extremidad y uno para la cabeza. Debe

dejarse constancia del procedimiento en la historia. Una vez llevado a cabo, el paciente

debe ser monitorizado cada 15 minutos. Cada institución debe tener un protocolo de

inmovilización. El manejo farmacológico debe adjuntarse a las medidas de contención.

La farmacoterapia es una medida efectiva en el control de la agitación. Su objetivo es

lograr la máxima tranquilización con mínima sedación. El medicamento escogido debe ser

de fácil administración con rápido inicio de acción y con efecto lo suficientemente

duradero. En la selección de un agente deben tenerse en cuenta las posibles etiologías,

interacciones y efectos adversos. Tradicionalmente los medicamentos empleados son las

benzodiacepinas, los antipsicóticos de primera generación y los antipsicóticos de segunda

generación. Se dispone de presentaciones orales, intramusculares y sublingual. No existe

un medicamento ideal contra la agitación. En general es preferible recurrir a la vía oral

pero la vía intramuscular tiene un rápido inicio de acción. Algunos estudios comparan

eficacia de la combinación de haloperidol con benzodiacepina con olanzapina

orodispersable.
El haloperidol, sigue siendo el antipsicótico más empleado, puede usarse con o sin

benzodiacepina (preferiblemente lorazepam o midazolam). Se prefiere la vía

intramuscular pero también se puede usar intravenoso con precaución sobre efectos

cardiovasculares como prolongación de QT. Luego de aplicación IM o IV tiene un tiempo

de inicio de 30 a 60 minutos. Tiene un tiempo de vida media de eliminación de 12 a 36

horas y duración del efecto hasta de 24 horas. Los efectos extrapiramidales están entre los

más indeseados. Algunos autores refieren que la combinación con benzodiacepina podría

minimizar estos efectos.

Dentro de los antipsicóticos atípicos se dispone de varias opciones pero hay más evidencia

con olanzapina en su presentación orodispersable o intramuscular y con risperidona en su

presentación orodispersable o líquida. La olanzapina puede tener un efecto sedante

superior. Debe tenerse precaución por el riesgo de hipotensión ortostática y debe evitarse

su combinación con benzodiacepinas. La risperidona podría usarse en combinación con

benzodiacepinas.

Las benzodiacepinas tienen un efecto sedante que puede ser problemático en pacientes

con compromiso respiratorio o de vía aérea. Otra desventaja es que en algunos se puede

presentar desinhibición paradójica y ataxia. Son de elección en pacientes cuya agitación

esté relacionada con síndrome de abstinencia por alcohol. No se deben usar en casos de

intoxicación por depresores del SNC. Debe evitarse el uso de diazepam debido a su

absorción intramuscular errática y a la generación de metabolitos activos con vida media

larga.
El paciente con riesgo suicida

La conducta suicida se define como todo comportamiento de autoagresión con

intencionalidad y conocimiento de lo que se realiza. Alrededor de un millón de personas

mueren por suicidio en el mundo cada año y una cifra 10 veces superior a ésta lo intenta.

Las tasas de suicidio en Colombia se encuentran entre 4 y 6 por cada 100.000

habitantes/año. Un 90% de las personas que se suicidan tiene algún trastorno mental.

Aunque los intentos de suicidio no siempre están asociados a una enfermedad afectiva,

entre un 35% y un 80% de las personas que reciben atención médica por intentos de

suicidio tiene depresión. Los intentos de suicidio representan el 2% a 3% de los ingresos

por urgencias.

El riesgo de morir por suicidio es mucho mayor entre quienes ya han tenido un intento de

suicidio. Es por esto que el servicio de urgencias puede ser la única oportunidad para

realizar una buena evaluación. Nunca se debe subestimar un intento de suicidio.

Factores de riesgo

1. Intento (s) de suicidio previo

2. Trastorno psiquiátrico mayor incluyendo trastorno por uso de sustancias

3. Historia familiar de suicidio o conducta suicida

4. Desesperanza e impulsividad

5. Historia de abuso físico o sexual

6. Acceso a métodos letales como armas de fuego

7. Pérdidas recientes (sociales, personales, ocupacionales, financieras)

 8. Enfermedad crónica

9. Mujeres jóvenes tienen más intentos pero eventualmente podrían morir por

suicidio. Ser hombre confiere más riesgo de morir por suicidio

10. Vivir sólo

11. Antecedente de violencia contra otros

Evaluación

Antes de evaluar un paciente con intento de suicidio es necesario asumir una actitud de

empatía y escuchar al paciente partiendo de preguntas generales. Procurar que el

paciente no permanezca sólo excepto durante la evaluación y tener en cuenta lo que se

dijo antes sobre el abordaje inicial de las urgencias psiquiátricas. El lugar debe ser un

ambiente tranquilo y en el que haya privacidad. Hablar del tema no inducirá un

comportamiento suicida y por el contrario facilitará la entrevista. Algunas escalas para

evaluar el riesgo pueden ser de utilidad pero tienen limitaciones en cuanto a su

especificidad. Una de las escalas más empleadas en los servicios de urgencias es la SAD

PERSONS la cual evalúa 10 ítems, uno para cada letra. Un puntaje mayor o igual a 6 tiene

una sensibilidad del 94% y una especificidad del 71% en identificar pacientes que

requieren hospitalización.

Además de la realización de la historia clínica como se mencionó antes, debe hacerse

hincapié en los siguientes aspectos:

1. Evaluar ideación suicida: Duración de la ideación, intensidad, atenuantes. Motivos

para morir, grado de planeación, métodos. Si hubo intento, evaluar circunstancias,

 si se encontraba sólo o con otras personas, intencionalidad, medidas tomadas para

no ser descubierto

2. Intentos de suicidio previos: Características de los intentos, precipitantes, si hubo

consumo de sustancias, enfermedad mental, conflictos. Métodos empleados,

letalidad, intencionalidad.

3. Planes suicidas: grado de elaboración de la ideación suicida.

4. Prospección: Si ha tomado medidas para dejar resueltos sus asuntos, si carece de

razones para vivir.

5. Estado mental: Determinar si el intento de suicidio ocurrió en el contexto de una

enfermedad mental, por ejemplo un trastorno depresivo o el consumo de

sustancias psicoactivas.

Tratamiento en urgencias

Tradicionalmente se ha optado por remitir al paciente con intento de suicidio para

valoración especializada bien sea para hospitalización o para manejo ambulatorio. Las

intervenciones llevadas a cabo en los servicios de urgencias o en servicios de

hospitalización que no cuentan con psiquiatría son escasas y hay poca evidencia al

respecto. Más allá de lo razonable que pueda ser iniciar un tratamiento específico si se ha

llegado al diagnóstico de un trastorno mental, por ejemplo el inicio de un antidepresivo en

un paciente con depresión mayor, en algunos servicios se ha optado por brindar al

paciente un plan de seguridad en caso de que sea dado de alta. En dicho plan se instruye

en el reconocimiento de signos de alarma, La utilización de contactos que puedan ayudar

a la distracción de la ideación suicida, el contacto con personal o servicios de salud o la

restricción en el acceso a métodos letales.

En algunos casos, en pacientes que están en espera de remisión puede ser útil emplear

benzodiacepina oral en dosis bajas para disminuir síntomas ansiosos.

El paciente psicótico

En el contexto de las urgencias y con fines operativos, la psicosis se puede definir como un

estado de alteración en la percepción de la realidad caracterizado por la presencia de

alucinaciones, delirios, conducta o pensamiento desorganizados, y falta de insight. Varios

trastornos psiquiátricos y patologías médicas pueden manifestarse con síntomas

psicóticos. Por ejemplo, los síntomas psicóticos pueden hacer parte de un delirium o de

una esquizofrenia exacerbada. Además de los síntomas mencionados, la psicosis también

puede manifestarse con síntomas negativos, con agitación o con síntomas catatónicos.

Una psicosis aguda interfiere con las actividades de la vida diaria y puede poner en peligro

al paciente o a otros.

La siguiente tabla muestra diferentes condiciones que pueden manifestarse con psicosis
CONDICIONES O FACTORES OBSERVACIONES
Delirium Por definición tiene una causa orgánica. Hay
fluctuación y alteración del estado de conciencia
Demencia Inicio insidioso. Sin fluctuación en el estado de
conciencia
Depresión mayor con síntomas psicóticos Síntomas afectivos. Sin alteración del estado de
conciencia
Trastorno bipolar Manía, depresión o estados mixtos con síntomas
psicóticos
Trastorno delirante Curso crónico
Psicosis agudas y transitorias Sin causas orgánicas. Corta duración
Esquizofrenia y trastorno
esquizofreniforme
Medicamentos Psicofármacos, anticolinérgicos, esteroides,
antihistamínicos, entre otros
Sustancias psicoactivas
Enfermedades endocrinas Tirotoxicosis, Cushing, Addison,
Enfermedades neurológicas Hidrocefalia de presión normal, epilepsia,
esclerosis múltiples, ECV.
Trauma
Enfermedades metabólicas Desequilibrio hidroelectrolítico, hipercalcemia,
porfiria, déficit de vitaminas
Infecciones/Inflamación Encefalitis, LES, neurolúes, VIH.

No es frecuente que los pacientes con psicosis reaccionen de forma violenta o agresiva.

Sin embargo se debe tener presente que debido a su juicio alterado de la realidad, pueden

ocurrir conductas erráticas, impredecibles o agitación. La psicosis no es en sí misma un

diagnóstico sino un síndrome que puede tener varias etiologías. Por lo tanto todo paciente

con psicosis debe ser estudiado de forma concienzuda y no asumir de entrada que cursa

con un trastorno psiquiátrico. No se trata de realizar una cantidad de exámenes de rutina

a todo paciente que llegue sino de evaluar cada caso de manera individual partiendo de

una buena historia clínica y un buen examen físico. Incluso un paciente puede tener

alguna condición médica que no es causa de los síntomas psicóticos. Algunos hallazgos

pueden ir orientando posibles etiologías. Por ejemplo en un adulto mayor que ingrese con
síntomas psicóticos sin antecedente de enfermedad mental se amerita descartar algún

proceso infeccioso como una neumonía o una infección urinaria. También se da el caso de

pacientes con inicio abrupto de síntomas psicóticos, alteración del estado de conciencia y

fiebre, lo que debe hacer sospechar una infección en SNC como una encefalitis. Tener en

cuenta que los trastornos psicóticos funcionales como en el caso de una esquizofrenia,

suelen tener un origen al final de la adolescencia y comienzo de la vida adulta y que

tienen un curso más progresivo. Las alucinaciones auditivas son más comunes en los

trastornos psiquiátricos y las alucinaciones visuales más comunes en patologías médicas,

delirium y efecto de sustancias psicoactivas.

Evaluación y manejo en urgencias del paciente psicótico

Deben seguirse las recomendaciones que se dieron antes sobre el abordaje del paciente

en urgencias. Si no es posible obtener una información confiable del paciente, debe

recurrirse a otras fuentes. Deben explorarse síntomas afectivos, contenido del

pensamiento, caracterización de las ideas delirantes, la descripción de los fenómenos

alucinatorios y las otras esferas mentales mencionadas antes. Es importante describir el

grado de impacto funcional que los síntomas pueden estar causando. Por ejemplo si el

paciente se está negando a comer por temor a ser envenenado; o si una persona ha

descuidado completamente su aseo personal. Es recomendable evaluar funciones

cognitivas con la ayuda del Minimental test o la prueba de dibujo del reloj.

Si el paciente se presenta con agitación se procede como se mencionó antes sobre este

aspecto. En los pacientes con psicosis aguda la administración de medicación puede ser
una de las primeras intervenciones. Los antipsicóticos pueden disminuir la ansiedad, la

ideación paranoide y el comportamiento desorganizado. Si se trata de un paciente con

antecedente de un trastorno psiquiátrico mayor (v.g esquizofrenia o TAB) debe optarse

por usar la misma medicación ajustando dosis de ser necesario. Esto minimiza los efectos

adversos de nuevos medicamentos. Los antipsicóticos más empleados en urgencias son el

haloperidol (dosis de 5 a 10mg), olanzapina (dosis de 5 a 10mg) y risperidona (dosis de 1 a

3mg). Pueden usarse benzodiacepinas como manejo coadyuvante. El biperideno

disminuye el riesgo de extrapiramidalismo con haloperidol. En caso de psicosis de origen

orgánico sigue siendo razonable el uso de antipsicóticos mientras se realiza el tratamiento

específico de la condición causante.

El paciente con intoxicación o síndrome de abstinencia por sustancias psicoactivas

Los pacientes que llegan a urgencias por consumo de sustancias, suelen tener alguna

comorbilidad psiquiátrica, médica o ambas. Es frecuente que lleguen con síntomas

confusionales o que diferentes sustancias produzcan síntomas similares lo cual dificulta el

manejo. La evaluación debe enfocarse sobre la historia de consumo de sustancias, las

comorbilidades médicas y el estado mental

En esta sección se sintetizan los aspectos más relevantes que puedan ser de utilidad en el

contexto de las urgencias psiquiátricas. No es el objetivo de la presente revisión

profundizar en el tratamiento de todos los trastornos por consumo de sustancias ni en

todos los síndromes asociados. Tampoco se hablará sobre el tratamiento de las

drogodependencias. Para esto se recomienda consultar otras fuentes.

Alcohol

La intoxicación por alcohol puede causar desorientación, ataxia y disartria. Con altos

niveles de alcohol se puede presentar depresión respiratoria, coma y muerte. Sin embargo

los consumidores crónicos de alcohol pueden tener tolerancia a niveles de alcohol

elevados sin presentar síntomas graves. El tratamiento de la intoxicación por alcohol

consiste básicamente en observación, hidratación, protección de vía aérea y manejo de

complicaciones.

El síndrome de abstinencia por alcohol es una condición grave que requiere atención

urgente. Los síntomas incluyen irritabilidad, temblor, disautonomía y en algunos casos

convulsiones. El tratamiento del síndrome de abstinencia incluye hidratación,

benzodiacepinas (preferiblemente lorazepam) que se irán desmontando gradualmente y

tiamina para prevenir ecefalopatía de Wernicke. También hay evidencia para al uso de

anticonvulsivantes (preferiblemente ácido valproico o divalproato si no hay daño

hepático) y para el uso de clonidina para frenar la descarga noradrenérgica. Algunos

esquemas pueden incluir el uso de gabapentina como alternativa a bezodiacepinas. Se

deben evitar los antipsicóticos por riesgo de disminución del umbral convulsivo. Sin

embargo pueden emplearse en dosis bajas si hay agitación, agresividad o síntomas

psicóticos significativos. En casos severos el síndrome de abstinencia puede progresar a

delirium tremens en el cual hay alteración del estado de conciencia, desorientación,

alucinaciones visuales e inestabilidad autonómica. El delirium tremens puede tener una

mortalidad entre el 5% y 10%. Requiere medidas terapéuticas más intensas y

monitorización continua de funciones vitales.

Benzodiacepinas

Comparten características con el alcohol. Cuando se usan en combinación con otros

depresores pueden causar hipoventilación, depresión respiratoria y muerte. La

intoxicación por benzodiacepinas causa ataxia, disartria, amnesia, cambios de

comportamiento, labilidad emocional, estupor y coma. La interrupción abrupta del

consumo crónico de benzodiacepinas puede causar síntomas similares a los que ocurren

en el síndrome de abstinencia por alcohol pero también se puede presentar insomnio,

irritabilidad, sudoración, hipersensibilidad a estímulos sensoriales, despersonalización e

incluso síntomas psicóticos.

El uso crónico de benzodiacepinas puede llevar al desarrollo de tolerancia y dependencia.

Como ansiolíticos no debe prolongarse su uso más allá de tres meses. Su reducción debe

hacerse de manera gradual.

Opioides

La intoxicación se caracteriza por somnolencia, miosis, sensación de euforia o calma,

analgesia y depresión respiratoria que constituye el riesgo principal. Las sobredosis

ocurren con frecuencia de forma accidental cuando los consumidores calculan mal su

dosis después de un periodo de abstinencia o cuando usan droga de más pureza. La

naloxona es la medicación de elección en la intoxicación aguda. Se prefiere la vía

intravenosa. Mientras el paciente esté bajo tratamiento con naloxona requiere vigilancia

estrecha pues su vida media corta puede hacer que se lleguen a requerir varias dosis

debido a que puede presentarse toxicidad de rebote con opioides de más larga duración
con consecuente depresión respiratoria. La naloxona puede causar síndrome de

abstinencia de rebote que puede ser problemático.

A Pesar del gran malestar que causa, el síndrome de abstinencia por opiodes no es una

condición que amenaza la vida excepto en pacientes con enfermedad coronaria o alto

riesgo cardiovascular. No obstante, sí pueden presentarse complicaciones importantes. Se

caracteriza por ansiedad, epífora, diaforesis, piloerección, escalofrío, bostezadera,

midriasis, dolor abdominal y en miembros, vómito y diarrea. El pico y duración de los

síntomas de abstinencia varía según el tipo de opioide. Con heroína los síntomas se

pueden presentar entre 4 y 6 horas después del último uso, con pico entre uno y tres días

y duración de hasta dos semanas. Con metadona empieza a las 36 horas con pico entre 3 y

5 días y duración de hasta tres a cuatro semanas. El manejo del síndrome de abstinencia

incluye el uso de hidratación, clonidina, antiespasmódicos, antieméticos, analgesia,

pueden requerirse según el caso de anticonvulsivantes o antipsicóticos con efecto sedante

y según varios factores y contextos el uso de metadona o buprenorfina como esquemas

de desintoxicación.

Cocaína

Los consumidores de cocaína llegan con más frecuencia a urgencias con síntomas médicos

como dolor torácico, síntomas ansiosos como crisis de pánico y síntomas psicóticos como

alucinaciones o delirios. La intoxicación por cocaína produce euforia, grandiosidad,

irritabilidad, insomnio, midriasis, inquietud y agitación. Se produce elevación de la presión

arterial, taquicardia, taquipnea y palpitaciones. En intoxicaciones severas pueden ocurrir

cambios autonómicos severos, convulsiones y fibrilación ventricular. Se ha reportado

delirium agitado que puede llegar a ser fatal. El manejo es sintomático. El dolor precordial

por cocaína debe enfocarse de forma similar al de una enfermedad coronaria pero no

deben usarse betabloqueadores. Pueden ser útiles las benzodiacepinas o los antipsicóticos

en caso de alucinaciones o ideación delirante.

El síndrome de abstinencia por cocaína se puede caracterizar por la presencia de síntomas

depresivos, ideación suicida, disforia, alteración del sueño, craving y aumento del apetito.

Metanfetaminas

Su intoxicación puede producir agitación psicomotora, labilidad emocional, irritabilidad,

confusión y sudoración. En casos severos paranoia, alucinaciones, convulsiones y fiebre. El

tratamiento es de soporte. Los síntomas psicóticos pueden ser tratados con antipsicóticos.

El síndrome de abstinencia produce agitación, irritabilidad, alteraciones del sueño y ánimo

deprimido.

Marihuana

Los síntomas de intoxicación incluyen cambios en el estado de ánimo, alteración en la

percepción del tiempo, taquicardia e inyección conjuntival. Algunos pacientes pueden

llegar con síntomas ansiosos y son frecuentes crisis de pánico precipitadas por su

consumo, acompañadas muchas veces de fenómenos de despersonalización o

desrealización. Pueden verse, sobretodo en consumidores crónicos, síntomas psicóticos

emergentes. En el manejo de la intoxicación las benzodiacepinas pueden ser de utilidad

sobre todo si hay síntomas ansiosos.

El paciente ansioso

La angustia o ansiedad es la emoción más comúnmente experimentada y es el síntoma

central en los trastornos de ansiedad. La ansiedad patológica es un sentimiento

desagradable que se da en espera de un peligro inminente no presente ni objetivado que

se acompaña de síntomas vegetativos y motores. Los trastornos de ansiedad están entre

los trastornos psiquiátricos más prevalentes. En muchos centros representan el principal

motivo de urgencia psiquiátrica. Paralelamente, los pacientes con trastornos de ansiedad

demandan gran cantidad de recursos y servicios de salud. Al no considerarse que cursen

con una condición amenazante, estos pacientes reciben manejos incompletos en

urgencias que muchas veces llevan a reingresos constantes. Este tipo de trastornos

tienden a cronificarse y pueden llegar a ser muy incapacitantes.

Evaluación y tratamiento del paciente ansioso en urgencias

Una causa médica o por efecto de alguna sustancia debe sospecharse en casos de inicio

súbito, primer episodio especialmente en personas mayores de 40 años, si se acompaña

de alteración o fluctuación del estado de conciencia, presencia de alucinaciones olfatorias,

visuales o gustativas e inestabilidad autonómica, nistagmus, asimetría facial, miosis o

midriasis o signos neurológicos. Muchos problemas médicos como hipertiroidismo,

arritmias, asma, angina de pecho entre otros pueden ser fácilmente confundidos con

ansiedad. También ocurre que efectos adversos de medicamentos, por ejemplo una
acatisia, pueden pasar por un síndrome ansiosos primario. Los pacientes con ansiedad

debida a un trastorno psiquiátrico están alertas, conscientes y son capaces de describir

claramente sus quejas y la naturaleza de éstas. Aunque pueden estar distráctiles o

inquietos, sus funciones cognitivas están intactas. En la evaluación se debe determinar si

los síntomas son episódicos, circunscritos y seguidos de ansiedad anticipatoria como

ocurre en el trastorno de pánico; o si por el contrario son persistentes, sin crisis de

angustia pero con tensión y preocupaciones constantes como ocurre en el trastorno de

ansiedad generalizada.

A continuación se hace énfasis en el trastorno de pánico y en el trastorno de ansiedad

generalizada:

En el trastorno de pánico el síntoma básico es el ataque de angustia severa y espontánea,

de duración breve (10 a 30 minutos en promedio) y carácter episódico. Puede haber

temor intenso a morir, a perder el control o a enloquecer. Se acompaña de síntomas

físicos como taquicardia, taquipnea, parestesias, temblor, mareo, escalofrío y sudoración.

Puede haber despersonalización o desrealización. En la medida en que se desarrollan las

crisis se presenta ansiedad anticipatoria y conductas de evitación que llevan a agorafobia.

Muchos pacientes con crisis de pánico consultan por urgencias por dolor torácico. El

clínico debe tener en cuenta el diagnóstico diferencial de enfermedad coronaria. Algunas

variables que apuntan a sospechar trastorno de pánico en estos casos son: Ausencia de

enfermedad coronaria, dolor precordial atípico, sexo femenino, pacientes jóvenes y altos

niveles de ansiedad reportada.

Aunque el tratamiento del trastorno de pánico debe incluir psicoterapia y farmacoterapia

de largo plazo, en el contexto de urgencias el tratamiento estándar suele ser la

farmacoterapia. En lo posible se debe evitar la prescripción ambulatoria de

benzodiacepinas. Los inhibidores de recaptación de serotonina son de elección pero debe

tenerse en cuenta que pueden tomar dos a tres semanas en lograr su efecto y que al

principio podrían incrementar los síntomas ansiosos por lo que en estos casos es

preferible iniciar con dosis bajas.

En el trastorno de ansiedad generalizada hay un periodo prolongado de preocupaciones

excesivas en relación con diversos sucesos o actividades cotidianas. Se acompaña de

inquietud, fatigabilidad, irritabilidad, dificultades de concentración, tensión e insomio. Su

curso es crónico pero puede ser fluctuante en severidad. Así, muchos pacientes ingresan a

urgencias por exacerbación de estos síntomas generalmente ante algún estresor que

sobrepasa sus capacidades de afrontamiento. Es más frecuente en el sexo femenino y en

personas mayores de 25 años. Es frecuente la comorbilidad con un trastorno depresivo.

Las benzodiacepinas tienen un efecto ansiolítico notorio pero se recomienda su uso con

precaución en el contexto de urgencias. Los inhibidores de recaptación de serotonina son

de elección en estos casos pero toman un tiempo de 2 a 3 semanas en comenzar a lograr

su efecto.

Por último, no olvidar que el ambiente de urgencias puede ser ansiogénico en sí mismo. El

paciente debe ser entrevistado en un área con mínimos estímulos y ojalá en un ambiente
tranquilo. Si en un primer contacto se le permite al paciente exponer sus temores y

preocupaciones ya habrá un efecto terapéutico inicial al bajar el nivel de tensión.

El paciente maníaco

El trastorno bipolar puede manifestarse con diferentes síndromes como un episodio

depresivo, maníaco, psicótico o de características mixtas entre otros. Tiene una

prevalencia del 1 al 6% y suele comenzar al final de la adolescencia o al comienzo de la

vida adulta. Este apartado se enfocará sobre la manía (que puede cursar o no con

síntomas psicóticos) por tratarse de un motivo frecuente de ingreso a urgencias y por el

alto riesgo de agitación, auto y heteroagresión que conlleva. La hipomanía difiere de la

manía por la mayor severidad e impacto funcional de la segunda.

La manía se caracteriza por una exaltación del estado ánimo, (el cual también puede estar

irritable), hiperactividad y un aumento notable en la sensación de energía. Los pacientes

pueden encontrarse eufóricos, expansivos, locuaces o logorreicos y grandiosos. La

necesidad de sueño disminuye y el involucramiento en actividades o riesgos con

posteriores consecuencias negativas es algo frecuente. Hay un aumento notable en la

velocidad del pensamiento (taquipsiquia) lo cual se refleja en la presión positiva del habla.

El paciente puede estar politemático y pasar fácilmente de una idea a otra. Puede haber

síntomas psicóticos incluso no congruentes con el estado de ánimo. Es decir, aunque se

suelen encontrar ideas delirantes de grandiosidad e ideas de tipo místico, también puede

haber ideas de persecución y daño entre otras. La severidad del cuadro lleva a que

muchos pacientes terminen hospitalizados.

Evaluación del paciente maníaco

Además de procederse como se dijo al comienzo en la evaluación de las urgencias

psiquiátricas y en el abordaje del paciente agitado, es importante ahondar en historia de

consumo de sustancias, historia personal, funcionamiento premórbido e historia familiar

debido a la gran carga genética del trastorno bipolar. Esto es necesario porque algunas

enfermedades médicas, medicamentos o sustancias psicoactivas pueden simular un

episodio maníaco y hacer pensar en un trastorno bipolar. No olvidar que en pacientes con

historia ya conocida de trastorno bipolar se debe indagar por medicamentos previos,

dosis, tipo de episodios que motivaron hospitalizaciones y muy útil, intentar determinar

qué factores pudieron haber sido los precipitantes de la crisis.

Tratamiento en urgencias

Es perentorio tener en cuenta las medidas generales de seguridad. En estos casos el riesgo

de agitación es alto. Además la mayoría de las veces el acceso a urgencias no se da por

voluntad del propio paciente. Siempre evitar la confrontación o el tratar de corregir al

paciente, esto llevará con seguridad a una escalada de agitación. En estas crisis los

pacientes son muy propensos a irritarse cuando se les cuestiona o se les critican sus ideas.

Aunque la mayoría de los pacientes requerirán hospitalización, esto no es la regla. Algunas

razones para hacerlo son:

1. Alto riesgo de auto o heteroagresión y deterioro como consecuencia por ejemplo

del involucramiento en actividades de riesgo

 2. Psicosis

3. Concomitancia con síndrome de abstinencia a sustancias

4. Inestabilidad médica

5. Causas orgánicas de la manía

6. Carencia de red de apoyo

7. Carencia de cuidador

El manejo farmacológico temprano es fundamental. Existen tres grupos de medicamentos

para considerar: antipsicóticos, estabilizadores del ánimo y benzodiacepinas (estas no son

específicas del tratamiento pero ayudan en el control de la crisis). En el manejo de la

agitación se debe proceder como se explicó antes. Los estabilizadores del ánimo (como

litio y ácido valproico) no tienen efecto en el manejo agudo de la agitación sino en el

tratamiento subsiguiente. En paciente con antecedente de TAB es preferible recurrir a

aquellos medicamentos que ya probaron eficacia en crisis pasadas. El paciente siempre se

debe remitir para hospitalizar en una unidad de salud mental.

Bibliografía

1. Theodore A. Stern, Gregory L. fricchione, Ned H. Cassem, Michael S. Jellineck,

Jerrold F. Rosenbaum. Handbook of General Hospital Psychiatry. Saunders Elsevier.

Edition 6. 2010.

2. Chanmugam Arjun, Triplett Patrick, Kelen Gabor. Emergency Psichiatry. Cambridge

University Press. 2013

3. Toro G. Ricardo José, Yepes R. Luis Eduardo, Palacio A. Carlos Alberto.

Fundamentos de Medicina – Psiquiatría. CIB. Edición 5. 2010.

4. Primer Estudio Poblacional de Salud Mental en Medellín 2011 – 2012. Grupo de

investigación en salud mental. Universidad CES.

5. Guías para Manejo de Urgencias. Tercera edición. Ministerio de la Protección

Social. República de Colombia. 2009

6. Marina Garriga, Isabella Pacchiarotti, Siegfried Kasper, Scott L. Zeller,Michael H.

Allen, Gustavo Vázquez, Leonardo Baldaçara, et al. Assessment and Management

of Agitation in Psychiatry: Expert Consensus. The World Journal of Biological

Psychiatry, 2016 vol. 17, no. 2, 86–128

7. Janet S. Richmond,Jon S. Berlin,Avrim B. Fishkind, Garland H. Holloman Jr, et al.

Verbal de-escalation of the agitated patient: consensus statement of the American

Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalationWorkgroup. West

J Emerg Med. 2012;13(1):17–25.

8. Kurt Ackerman, Andrea Dimartini. Psychosomatic Medicine-Oxford University

Press. 2015

9. Michelle B. Riba, Divy Ravindranath, Gerald Scott Winder. Clinical Manual of

Emergency Psychiatry. APA publishing. 2016