STICKER IDENTITAS PASIEN

CLINICAL PATHWAY
KANKER SERVIKS STADIUM I-IIA (OPERABLE)
TANPA PENYULIT
Disahkan Tahun 2015

Expected Length of Stay: 8 (delapan) hari

Clinical pathway ini dikembangkan dengan input dari staf DPJP,Bidan/ perawat, serta tim kesehatan
lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien. Setiap saran dan kritik bisa disampaikan kepada Bidang
Pelayanan Medik dan Ketua Pokja Clinical Pathway Tim Casemix RSCM.

Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses perawatan dan pengobatan dengan menyediakan
kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan penilaian tim perawat/ dokter. Jika pasien
tidak sesuai dengan kerangka umum clinical pathway, maka dikeluarkan dari clinical pathway.

Semua instruksi dokter, catatan perawatdan catatan klinis lainnya didokumentasikan di form catatan
terintegrasi. Semua informasi tambahan/ informasi lainnya didokumentasikan di lembar lainnya yang
sesuai.

Kriteria inklusi: Semua pasien kanker serviks stadium I-IIA yang masih dapat dilakukan tindakan operasi
histerektomi radikal (tanpa penyulit).

Kriteria eksklusi: Pasien kanker serviks lebih dari stadium IIA atau pasien kanker serviks stadium I-IIA
dengan penyulit (kelainan metabolik, komplikasi intraoperatif, dan penyakit penyerta lainnya yang dapat
memperpanjang lama rawat)

Petunjuk Pengisian
1. Clinical Pathway diisi oleh Dokter/Bidan/Perawat yang terlatih
2. Pastikan sticker identitas terpasang pada kolom yang sesuai
3. Catat tanggal di atas setiap kolom, dan waktu ditulis sesuai dengan pelaksanaan tindakan
4. Setiap shift bidan/ perawat harus melengkapi semua kolom (kolom implementasi) dengan cara:
 Beri tanda Ceklist () untuk setiap tindakan yang dilaksanakan (sesuai dengan frekuensi
tindakan)
 Beri tanda Silang (X) untuk setiap tindakan yang tidak bisa dilaksanakan pada pasien atau
 Beri tanda “VAR” untuk setiap tindakan atau kondisi pasien yang merupakan varian dari
pathway, ditulis di lembar pencatatan varian
 Berikan penjelasan pada kolom keterangan, apabila tindakan tidak dilaksanakan atau terjadi
varian
5. Setiap petugas yang mengisi harus mencantumkan nama lengkap dan paraf pada kolom yang
diminta
6. Alur Clinical Pathway terdapat di Poli Kebidanan, IGD Kebidanan, OK dan Ruang Rawat Kebidanan
7. Penulisan sticker CP mohon menggunakan spidol artline 70 berwarna hitam

1
 Tanggal:
Pelaksanaan Pra Terapi (Poliklinik) Implementasi
Keterangan
Sudah Belum Waktu
(Bidan/Perawat)
1. Menerima pasien masuk admisi
2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar rawat)
Administrasi 3. Menyiapkan Rekam Medis
4. Periksa kelengkapan Rekam Medis
5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien jaminan) dan mengisi
financial consent (pasien umum dan AsKes)
Medik
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pemeriksaan awal:
a. Anamnesis
Pengkajian/ b. Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Awal  Pemeriksaan Keadaan Umum (Status Generalis)
untuk Penegakan  Pemeriksaan Status Ginekologis
Diagnosis 3. Memberikan General Informed Consent

Bidan/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan/kebidanan

 Pemeriksaan Penunjang :
o Laboratorium
 DPL
 PT/aPTT
 GDS
 SGOT/SGPT
 Ur/Cr
 Albumin
Pemeriksaan  HbSAg
Penunjang  Skrining HIV
 Urin Lengkap
o Histopatologi
o USG
o Rontgen Thorax
o Rektoskopi
o Sistoskopi
o BNO-IVP
o CT Scan

Penegakan Diagnosis
dan Keputusan 1. Penegakan Diagnosis
Tindakan 2. Keputusan Tindakan

Medik
1. Menjelaskan kepada pasien tentang prosedur tindakan dan komplikasi
operasi
2. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien
Kebutuhan Edukasi pasca operasi
Bidan/Perawat
1. Menjelaskan kepada pasien tentang proses sebelum operasi, seperti
edukasi tentang persiapan mental, personal hygiene dan nutrisi
2. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien
pasca operasi

2
 Medik
1. Konsultasi Dokter Spesialis Terkait
a. Anestesi
b. Kardiologi
c. Ilmu Penyakit Dalam
d. Lain-lain
2. Dokter Obgyn memberikan tanda pada daerah yang akan dioperasi
Pra Operasi
Bidan/Perawat
1. Asuhan Keperawatan
a. Pasien mandi dengan sabun antiseptik, Clorhexidine 4 %
b. Memastikan obat antibiotik profilaksis tersedia dan dibawa ke
Ruang Operasi
c. Mengkaji tingkat kenyamanan pasien
d. Memberikan dukungan dan motivasi
e. Mengantar pasien ke Ruang Operasi
Nutrisi 1. Mempuasakan pasien (Bidan/Perawat) Persiapan kolon

1. Antibiotik Profilaksis:
Obat-obatan
a. Cefazolin 1 gr/IV 30 menit sebelum insisi kulit , diberikan oleh
dokter anestesi
Bidan/ Perawat Pagi: Sore: Malam:

Dokter Jaga/ PPDS/ Pagi: Sore: Malam:

DPJP

Tanggal:
Operation Day (Hari Rawat I) Implementasi
Keterangan
P S M
1. Serah terima pasien dari bidan/perawat pengantar ke bidan/perawat
Administrasi ruang operasi
2. Memeriksa kelengkapan rekam medik
Asuhan Keperawatan :
1. Menyiapkan ruang operasi
2. Menyiapkan obat dan alkes
3. Memastikan kehadiran Dokter Anestesi, Operator, Asisten Operator,
Dokter Anak dan Perawat Instrumen
4. Mempersiapkan instrumen steril
Persiapan Operasi 5. Memastikan tanda/marker (ya) di daerah insisi operasi yang dilakukan
oleh operator dan perawat OK mengklarifikasi marking site
6. Memakaikan pakaian operasi kepada pasien
7. Memindahkanpasien ke meja operasi
8. Memasang alat-alat pemantau tanda vital (perawat anestesi)
9. Membantu operator di ruang operasi (perawat sirkulasi)

Pengkajian 1. Checklist Sign In Keselamatan Operasi, sebelum tindakan Operasi

(Bidan/Perawat)
1. Skin test antibiotik profilaksis (Dokter anestesi)
2. Pemberian antibiotik profilaksis (Dokter anestesi)
3. Analgesia regional/umum (Dokter anestesi)
Pembiusan dan
4. IVFD sesuai kebutuhan cairan (Dokter anestesi)
Regulasi Cairan 5. Pemasangan kateter urin (Bidan/Perawat)
6. Preparasi kulit dengan Chlorohexidine 4% (bidan/perawat)
7. Tindakan A dan antisepsis (dokter)
8. Dilakukan draping(Dokter/Bidan/Perawat)

3
 1. Time Out (Bidan/Perawat)
Tindakan Operasi 2. Dilakukan tindakan operasi histerektomi radikal (dokter)
3. Sign Out (dilakukan oleh Bidan/Perawat)
1. Informasi dan edukasi kondisi pasien kepada keluarga (Dokter)
2. Asuhan Keperawatan :
a. Memeriksa tanda-tanda vital, akut abdomen, dan perdarahan setiap
15 menit pada jam pertama, setiap 30 menit pada jam kedua
b. Cek balutan luka operasi
c. Membersihkan dan merapikan pasien
Transfer d. Memastikan kenyamanan pasien
e. Memindahkan pasien dari Ruang Operasi ke Ruang Pemulihan
(RR)
f. Memberitahu perawat ruangan untuk mengambil pasien
g. Serah terima pasien dari Perawat RR dengan Perawat ruangan
h. Dekontaminasi instrument bekas pakai&memastikan alkes yang
sudah terpakai (Perawat)

1. Kondisi pasien stabil :- Tanda-tanda vital baik

- Tidak ada perdarahan
OUTCOME
- Pain Free
2. Hasil Laboratorium
3. Administrasi

Bidan/ Perawat Pagi: Sore: Malam:

Dokter Jaga/ PPDS/ Pagi: Sore: Malam:

DPJP

Tanggal:
Pasca Operasi (Hari Operasi atau Hari Rawat I) Implementasi
Keterangan
P S M
Perawat
Administrasi 1. Menerima pasien dari Ruang Pemulihan ke Ruang Perawatan
2. Memeriksa kelengkapan Rekam Medis
Bidan/Perawat
1. Asuhan Keperawatan :
a. Memeriksakan tanda-tanda vital, kontraksi dan perdarahan
b. Cek DPL pasca operasi
c. Memastikan kebersihan pasien
Tindakan d. Memastikan kenyamanan pasien
2. Memberitahu dokter yang merawat bahwa pasien sudah pindah ke ruang
perawatan
3. Memberitahu keluarga pasien bahwa pasien sudah berada di ruang
perawatan
4. Pain Assessment Pain free
Kebutuhan KIE Bidan/Perawat Memberikan KIE mengenai:
1. Perawatan luka operasi
(Komunikasi,
2. Mobilisasi Pasca Operasi
Informasi dan 3. Nutrisi
Edukasi) 4. Personal hygiene

1. Analgetika (Dokter/Bidan/Perawat)
Obat-obatan Paracetamol 3x 1000 mg/iv

Bidan/Perawat
1. Realimentasi segera
a. Diawali dengan clear fluid 200 cc
Nutrisi dan
b. Diet makan biasa 2500 Kal
Regulasi cairan 2. RL atau Asering 1000 cc sampai 12 jam pasca operasi
3. Observasi cystofix sampai 4x24 jam pasca operasi

4
 Bidan/Perawat
Mobilisasi 1. Mobilisasi ringan 6 jam pasca operasi
2. Mobilisasi aktif 24 jam pasca operasi
Kondisi pasien stabil :
OUTCOME  Tanda-tanda vital baik
 Tidak ada perdarahan
 Siap dipindahkan ke Ruang Perawatan Gedung A Zona A
Bidan/ Perawat Pagi: Sore: Malam:

Dokter Jaga/ Pagi: Sore: Malam:

PPDS/ DPJP

Tanggal:
Pasca operasi hari ke 1 (Hari Rawat II) Implementasi
Keterangan
P S M
Bidan/Perawat
Administrasi 1. Serah terima pasien di Ruang Perawatan
2. Memeriksa kelengkapan Rekam Medis
3. Mencocokkan gelang pasien
1. Asuhan Keperawatan :
a. Pemeriksaan tanda-tanda vital, dan perdarahan
b. Cek kassa luka operasi
c. Melepas IVFD
d. Memastikan kebersihan personal pasien
Tindakan e. Memastikan kenyamanan pasien
2. Memberitahu Dokter yang merawat bahwa pasien dan bayi sudah
pindah ke Ruang Perawatan
3. Memberitahu DPJP bahwa pasien dan bayi sudah pindah ke Ruang
Perawatan (dokter)
4. Memberitahu keluarga pasien bahwa pasien sudah berada di Ruang
Perawatan
1. Memberikan Edukasi Mengenai Perawatan Luka Operasi
Kebutuhan Edukasi 2. Memberikan Edukasi Mengenai Nutrisi
3. Memberikan Edukasi mengenai Personal Hygiene.
Obat-obatan
Analgetik Paracetamol 3x 1000 mg /oral

Nutrisi MB TKTP sesuai kebutuhan

Mobilisasi Aktif 24 jam pasca operasi

OUTCOME Pasien dalam keadaan baik
Bidan/ Perawat Pagi: Sore: Malam:

Dokter Jaga/ Pagi: Sore: Malam:

PPDS/ DPJP

Tanggal:
Pasca operasi hari ke 2 (Hari Rawat III) Implementasi
Keterangan
P S M
Administrasi Menjelaskan Kepada Keluarga pasien untuk persiapan administrasi
Tindakan Asuhan Keperawatan :
 Memeriksa tanda-tanda vital

5
  Melakukan perawatan luka operasi
 Memeriksa perdarahan
Obat-obatan Pemberian analgetika sesuai dengan VAS
Paracetamol 3x1000 mg /oral
OUTCOME
Bidan/ Perawat Pagi: Sore: Malam:

Dokter Jaga/ Pagi: Sore: Malam:

PPDS/ DPJP
Tanggal:
Pasca operasi hari ke 3 (Hari Rawat IV) Implementasi
Keterangan
P S M
Administrasi Menjelaskan Kepada Keluarga pasien untuk persiapan administrasi
Asuhan Keperawatan :
Tindakan  Memeriksa tanda-tanda vital
 Melakukan perawatan luka operasi (ganti balutan)
 Memeriksa perdarahan
Obat-obatan Pemberian analgetika sesuai dengan VAS
Paracetamol 3x1000 mg /oral
OUTCOME
Bidan/ Perawat Pagi: Sore: Malam:

Dokter Jaga/ Pagi: Sore: Malam:

PPDS/ DPJP
Tanggal:
Pasca operasi hari ke 4 (Hari Rawat V) Implementasi
Keterangan
P S M
Administrasi Menjelaskan Kepada Keluarga pasien untuk persiapan administrasi
Asuhan Keperawatan :
Tindakan  Memeriksa tanda-tanda vital
 Melakukan perawatan luka operasi
 Memeriksa perdarahan
Obat-obatan Pemberian analgetika sesuai dengan VAS
Paracetamol 3x1000 mg /oral
OUTCOME
Bidan/ Perawat Pagi: Sore: Malam:

Dokter Jaga/ Pagi: Sore: Malam:

PPDS/ DPJP
Tanggal:
Pasca operasi hari ke 5 (Hari Rawat VI) Implementasi
Keterangan
P S M
Administrasi Menjelaskan Kepada Keluarga pasien untuk persiapan administrasi
Asuhan Keperawatan :
 Memeriksa tanda-tanda vital
Tindakan  Melakukan perawatan luka operasi
 Memeriksa perdarahan
 Bladder training
Obat-obatan Pemberian analgetika sesuai dengan VAS
Paracetamol 3x1000 mg /oral
OUTCOME
Bidan/ Perawat Pagi: Sore: Malam:

Dokter Jaga/ Pagi: Sore: Malam:

PPDS/ DPJP

Pasca operasi hari ke 6 (Hari Rawat VII) Tanggal:

6
 Implementasi
Keterangan
P S M
Administrasi Menjelaskan Kepada Keluarga pasien untuk persiapan administrasi
Asuhan Keperawatan :
 Memeriksa tanda-tanda vital
Tindakan  Melakukan perawatan luka operasi
 Memeriksa perdarahan
 Bladder training
Obat-obatan Pemberian analgetika sesuai dengan VAS
Paracetamol 3x1000 mg /oral
OUTCOME
Bidan/ Perawat Pagi: Sore: Malam:

Dokter Jaga/ Pagi: Sore: Malam:

PPDS/ DPJP

Tanggal:
Pasca operasi hari ke 7 (Hari Rawat VIII) Implementasi
Keterangan
P S M
B/P
1. Izin tertulis dari dokter yang merawat dan/atau DPJP untuk
memulangkan pasien
2. Memeriksa kelengkapan Rekam Medis
Administrasi 3. Rekapitulasi pemakaian obat dan alat
4. Mengembalikan obat dan alat yang tidak terpakai
5. Menyelesaikan administrasi pembayaran (Jaminan atau Umum)
6. Memeriksa bukti pembayaran
7. Memastikan waktu kontrol
8. Menyerahkan kartu kontrol
Kebutuhan KIE
Dokter/Bidan/Perawat
(Komunikasi,
1. Memberikan Edukasi Mengenai higiene personal
Informasi dan 2. Memberikan Edukasi Mengenai Tanda-Tanda Bahaya
Edukasi) 3. Kebutuhan nutrisi pasca perawatan

1. Asuhan Keperawatan :
a. Pemeriksaan tanda-tanda vital dan perdarahan
b. Memeriksa balutan luka operasi
c. Memastikan kebersihan personal pasien
d. Mencocokkan gelang pasien
2. Membuat resep pulang (bila diperlukan)
Tindakan 3. Membuat resume medis (dokter)
4. Menyerahkan resume medis ke pasien (P)
5. Memberitahu DPJP bahwa pasien sudah siap dipulangkan
6. Memberitahu keluarga pasienbahwa pasien sudah boleh dipulangkan
dari Ruang Perawatan
7. Melepaskan gelang identitas pasien
8. Pasien pulang dalam keadaan baik
Mobilisasi Aktif mandiri
OUTCOME 1. Pasien pulang dalam keadaan baik
2. Administrasi selesai
Bidan/ Perawat Pagi: Sore: Malam:

Dokter Jaga/ Pagi: Sore: Malam:

PPDS/ DPJP

7
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Varian yang Mengapa

Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
terjadi terjadi terjadi

NB:
 Pencatatan/ Monitoring varian, dicatat atau diisi oleh yang menemukan varian yang terjadi.
 Rekapitulasi dan evaluasi varian dilakukan oleh dokter/ DPJP
 Kolom waktu diisikan dengan jam terjadi atau shift dinas pagi/siang/malam