PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA

DI RUANG BEDAH LAKI

Inisial : Tn. A.H

Usia : 22 Tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Suku :Ambon

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan : Buru kasar

Alamat : Desa Kawa SBB

Tanggal MRS/Jam : 16-04-2019/21.20 Wit

Pengkajian Tgl/Jam : 22-04-2109/08.30 Wit

Asal Masuk : IGD

Cara tiba di ruangan : menggunakan brankar

Penanggung Jawab :

Inisial : Tn. R.H

Hubungan dengan keluarga : Ayah Kandung

Alamat : Desa Kawa SBB

Keluhan Utama : Sesak Napas

21
Riwayat Penyakit saat ini : Pada tanggal 15 april 2019 pasien mengalami sesak
napas, batuk lendir warna kuning sudah 3 hari yang
lalu dan memberat sejak 2 jam sebelum masuk RS.
Kemudian pasien langsung di bawa ke RSU Piru.
Di RSU Piru pasien di tangani 1 hari kemudian di
rujuk ke RSUD Dr. M. Haulussy Ambon pada
tanggal 16 april 2019 pkl 21.20 wit. Tiba di IGD
dalam keadaan sesak napas, riwayat batuk darah,
nyeri ulu hati, penurunan BB, ada riwayat minum
obat TB 1 tahun yang lalu, riwayat pernah
kecelakaan motor tahun 2017. Tanggan 17 april
2019 pasien di bawa ke ruang bedah laki. Pada saat
pengkajian di Bedah laki klien mengatakan nafas
sesak, nyeri pada tempat pemasangan WSD, WSD
sudah terpasang kurang lebih 5 hari.

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Penyakit yang pernah diderita : TB

Riwayat Pengobatan :

Nama obat Cara Frekuensi Waktu terakhir

pemberian diberikan
IVFD Rl 24 jam 1 bulan yang lalu
Ceftriaxon IV 2×1 grm 1 bulan yang lalu
Ranitidin IV 2×25 mg 1 bulan yang lalu
Keterolac IV 3×30mg 1 bulan yang lalu
Neurobion Drip 1 Ap/24 jam 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Keluaraga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit Menular dan penyakit seperti
yang diderita oleh pasien
Alergi : Obat tidak ada : Tidak ada
Makanan : Tidak ada

22
 Debu : Tidak ada
Riwayat Tranfusi darah : tidak ada
Riwayat Merokok : ada
Riwayat Minuman Keras : Ya, sejak 1 tahun yang lalu

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemas
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 : Eye 4, Verbal 5, Motorik 6
Tanda Vital : TD : 110/70 MmHg
Nadi : 108 x/menit
Suhu : 36,5 ° C
RR : 26x/menit
BB : 43 Kg
TB : 163 C m
IMT : 16,2 kg/m2

B1 – Breathing (Pernapasan)
Pola napas : irama reguler, jenis kusmaul
Bunyi napas : Wheezing
Sesak Napas : Ya
Produksi Sputum : Ya, warna coklat
Pergerakan dada : Simetris kiri dan kanan
Terpasang WSD : ya, terpasang pada tanggal 17 april 2019, warna cairan
coklat, jumlah cairan 10 cc
Alat Bantu Nafas : terpasang O2 kanul 4 liter/menit

SPO2 : 96 %
Batuk : Ya, kurang lebih 1 bulan

23
 B2 – Blood (Kardiovaskuler)
Irama Jantug : Reguler
S1/S2 Tunggal : Normal tunggal
Nyeri dada : Tidak ada
CRT : > 2 detik
Akral : Hangat
Cyanosis : Tidak ada
B3 – Brain (Persarafan)
Refleks Fisiologi : Patela : ++/++ (normal)
Triseps : ++/++ (normal)
Biseps : ++/++ (normal)
Refleks Patologi : Babinsky: -/-(normal)
Kernigs : -/- (normal)
Keluhan Pusing : Tidak ada

 Penglihatan ( Mata )
Penglihatan : Normal (tidak menggunakan kaca mata)
Bentuk Mata : Simetris kiri dan kanan
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya (Ka/Ki) : Normal
Dimeter (Ka/Ki) : 3 mm/ 3 mm
Konjungtiva : tidak anemis
Scelara : tidak ikterik

 Pendengaran ( Telinga )
Bentuk Telinga : Simetris kiri dan kanan
Kebersihan : Bersih
Tinnitus : Tidak
Otitis Media : Tidak
Gangguang Pendengaran : Tidak
Menggunakan Alat Bantu Dengar: Tidak

24
 Penciuman ( Hidung )
Bentuk : Normal
Membau : Tidak bermasalah, pasien dapat mencium bau
kopi dan minyak kayu putih
Pola Tidur : Normal
Istirahat/Tidur : Malam ± 6 Jam, Siang ± 2 jam
PENGKAJIAN NYERI
Pencetus Penyebab nyeri Kalitas Lokasi Skala Durasi
bertambah/berkurang yang di
rasakan
Pemasangan Bertambah : saat Nyeri Ditempat 6 1-2 Menit
WSD pasien bergerak yang seperti pemasangan (sedang)
berlebihan tertusuk- WSD
Berkurang : tusuk
istirahat/tidur

Nyeri mempengaruhi : Konsentrasi

Lain – lain : Ekspresi wajah meringis
 Pemeriksaan 12 syaraf Karial
1. Neeves I : Penciuman baik
2. Nerves II : Penglihatan baik
3. Nerves III : Konsentrasi pupil baik
4. Nerves IV : Gerakan mata kebawah dan kedalam baik
5. Nerves V : Gerakan mengunya baik
6. Nerves VI : Defiasis mata korenteral baik
7. Nerves VII : Ekspresi waja baik
8. Nerves VIII : Keseimbangan pendengaran baik
9. Nerves IX : Sensasi rasa menelan baik
10. Nerves X : Refleks muntah baik
11. Nerves XI : Saraf motorik baik
12. Nerves XII : Menggerakan lida baik

25
 B4 – Bladder (Perkemihan)
Kebersihan : Besih
Urine : 1.500 cc/hari
Warna : Kuning jernih
Bau : Khas Amoniak
Kateter Jenis :Tidak ada
Waktu Pemasangan : Tidak ada
Kantung Kemih Membesar : Tidak
Gangguan : Tidak ada
Intake Cairan : 200 cc/hari

B5 – Bowel (Pencernaan)
Nafsu makan : Baik
Nousea : Tidak ada
Vomiting : Tidak ada
Porsi Makan : Pasien menghabiskan 1 porsi makanan
Diet Saat Ini : TKTP
Perubahan BB : Tidak ada BB
Alat Bantu Makan dan minum : Tidak ada
Mulut dan Tenggorokan : Bersih
Mukosa : Kering
Abdomen
Inspeksi : Perut datar
Auskultasi : Bising usus 7x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Pembesaran Limpa : Tidak ada
BAB : 1 x/hari

26
 B6 – Bone and Musculosceleta ( Muskuloskelettal / Integumen )
Kemampuan Pergeraan sendi : Bebas
Ketuatan otot :
5 5
5 5

Fraktur : Tidak ada

Dekubitus : Tidak ada
Luka : Ada, luka post hacting 2 jahitan di bagia
rusuk sebelah kiri, panjang luka 2 cm,
daerah sekitar luka ada kemerahan
Luka Bakar : Tidak ada
Warna kulit : kemerahan
Akral : Hangat
Turgor Kulit : >2 detik
Odema : Tidak ada
Penggunaan Alat Batu : Tidak ada
Pembesaran Kelenjar Tiroid : Tidak ada
Pembesaran Kelenjar Getag Bening : Tidak ada
Luka Gangren : Tidak ada

Bio – Psiko – Sosial - Spritual

PersepsiPasien terhadap penyakit : Pasien mengatakan penyakit yang
dideritanya ini merupakan ujian dari
Tuhan
Ekspersi Pasien Terhadap penyakit : Tenang
Orang yang peling dekat : Istri dan anak – anak
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Baik dibuktikan dengan
banyak kerabat dan
teman yang
membesuk

27
Kegiatan Ibadah : Baik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu
Selama sakit : Pasien tidak bisa sholat, hanya berdoa
Konsep Diri
Identitas Diri : Pasien Mangatakan Nama : Tn AH sudah menikah serta
mempunyai 1 orang anak
Peran Diri : Pasien merupakan kepala rumah tangga
Gambaran diri : Pasien menerima dirinya apa adanya (tidak ada bagian tubuh
yang dibenci)
Harga Diri : Pasien tidak malu dengan penyakit yang dideritnya
Ideal diri : Pasien berharap angar bisa cepat sembuh dan dapat beraktifis
kembali seperti dulu
Pemeriksaan Penunjang dan Terapi
 Laboratorium
Tanggal : 22 April 2019
Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Jumlah eritrosit 3.45 106 /𝑚𝑚3 3.5 – 5.5
Hemoglobin 12,5 g/dl 14.0 – 18.0 (P), 12.0 – 15.0 (W)
Hematokrit 40.1 % 40 – 52 (P), 37 – 43 (W)
MCU 90 𝜇𝑚3 80 – 100
MCH 30.7 Pg 27 – 37
MCHC 34.2 g/dl 32 – 26
RDW 16.0 % 11 – 16
Jumlah Trombisit 200 106 /𝑚𝑚3 150 – 400
MPV 8.8 𝜇𝑚3 6 – 11
PCT 0.155 % 0.150 – 0. 500
PDW 16.6 % 11 – 18
Jumlah Leokosit 12.0 106 /𝑚𝑚3 5.0 – 10.0
LED

28
 HITUNG JENIS
Neotrofil 64.4 % 50 - 70
Limposit 24.4 % 20 - 40
Monosit 6 % 2-8
Eosinofil 2 % 1-3
Basofil 0.4 % 0-1
Masa perdarahan menit 1-3
Masa pembekuan menit 2–6
Golongan darah

 Terapi / Tindakan Medis

IVFD RL : Nacl 0,9 % 2 :1 16 tpm
Ceftriaxon : 2 × 1 gr / IV
Keterolac : 3 × 30 mg / IV
Ranitidine : 2 × 50 mg / IV
Nebolezer ( combiven ) : 3 x 2,5 mg
Oksingen : 4 liter/m nasl kanule

29
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 Ds : Obstruksi jalan Ketidakefektifan
 pasien mengatakan sesak napas bersihan jalan
nafas napas
 nyeri seperti tertusuk-
tusuk
 pasien mengatakan
sering berkeringat pada
malam hari
Do:
 Batuk mengeluarkan
dahak berwarna coklat
 RR : 26×/menit
 Spo2 96%
 O2 4 ltr/mnit
 Pernapasan kusmaul

2 Ds : pasien mengatakan Agen pencedra Nyeri akut

P: Nyeri di tempat fisik ( prosedur
pemasangan WSD operasi )
Q: Nyeri seperti tertusuk-
Tusuk
R: Rusuk sebelah kiri
S: 6 (sedang)
T: menit
Do :
 Ekspresi wajah
meringis

30
 3 Faktor – faktor resiko : Resiko infeksi
Do :
 Terpasang WSD
 Terdpat 2 jahitan di
bagian tulang rusuk
kiri
 Panjang 2 cm
 Tampak kemerahan
disekitar lokasi luka
 Leukosit 12.0

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan

napas
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedra fisik ( prosedur operasi )
3. Resiko infeksi

31
 RENCANA PENATALAKSANAAN / INTERVENSI

1 Ketidakefetifan Setelah melakukan 1. Monitor pola

bersihan jalan nafas tindakan keperawatan napas
berhubungan dengan sealam 3 x 24 jam (frekuensi,kedalam
obstruksi jalan napas diharapkan masalah an, usaha napas)
ketidak efektifan jalan 2. Monitor saturasi
napas teratasi dengan oksigen
kriteria hasil : 3. Posisikan pasien
1. Mendemonstrasikan untuk
batuk efektif dan memaksimalkan
suara napas yang ventilasi
bersih, tidak 4. Ajarkan teknik
sianosis dan batuk efektif
dyspneu (mampu 5. Kolaborasi dengan
mengeluarkan dokter untuk
sputum, mampu pemberian obat
bernapas dengan
mudah)

32
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
2. Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara
pencedra fisik ( tindakan keperawatan komprehensif
prosedur operasi ) selama 3 x 24 jam termasuk lokasi,
diharapkan nyeri akut karakteristik,
teratasi dengan kriteria durasi, frekuensi,
hasil : kualitas, skala dan
a. Mampu mengontrol faktor pencetus.
nyeri 2. Observasi reaksi
b. Melaporkan bahwa non verbal
nyeri berkurang 3. Berikan tekhnik
c. Mampu mengenali non farmakologis
nyeri (skala, untuk mengurangi
intensitas, rasa nyeri
frekuensi, dan 4. Jelaskan penyebab,
tanda nyeri) priode, dan pemicu
d. Menyatakan rasa nyeri
nyaman setelah 5. Kolaborasi dengan
nyeri berkurang dokter dalam
pemberian
analgetik

33
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda –
Faktor – faktor tindakan keperawatan tanda infeksi
resiko : selama 3 x 24 masalah 2. Monitor
Prosedur Infasif integritas kulit teratasi karakteristik luka
dengan kriteria: (mis: drainase,
1. Integritas kulit atau warna, ukuran bau)
jaringan utuh 3. Pertahankan teknik
2. Tidak ada tanda- steril saat
tanda infeksi melakukan
perawatan luka
4. Anjurkan pasien
mengkomsumsi
makan tinggi
kalori dan protein
5. Berikan edukasi
kepada keluarga
dan pasien tentang
luka dan perawatan
luka
6. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
antibiotik

34
 IMPLEMENTASI
Hari/tgl/jam Diagnosa kep Implementasi Respon
Selasa, Ketidakefektifan 1. Mengukur pola 1. RR : 26×/menit,
23-04-2019 bersihan jalan napas irama reguler,
12.00 wit napas (frekuensi,kedalam jenis kusmaul,
berhubungan an, usaha napas) pasien tampak
dengan eksudat sesak
08.10 wit dalam alveoli 2. Mengukur saturasi 2. SPO2 96 %
oksigen terpasang
oksingen 4
liter/m nasal
kanule
3. Mengatur pasien
08.20 wit 3. Posisi Pasien
untuk
head up 45
memaksimalkan
derajat namun
ventilasi
masih sesak

4. Mengajarkan 4. Pasien
09.00 wit
pasien teknik batuk mampu
efektif melakukan
batuk efektif
dengan baik dan
mengeluarkan
lender berwarna
coklat
5. Melaksanakan 5. Sesak napas
10.00 wit hasilkolaborasi berkurang,
dokter dengan
SPO2 97 %
memberikan :
 Nebulizer
(combivent 2,5 mg)

35
 IMPLEMENTASI
Hari/tgl/jam Diagnose Kep Implementasi Respon
Selasa, Nyeri akut 1. Lakukan 1. Nyeri terpasang
23-04-2019 berubungan pengkajian nyeri WSD
08.25 wit dengan Agen secara Nyeri seperti
pencedra fisik komprehensif tertusuk-tusuk
(prosedur termasuk okasi, Nyeri di rusuk
operasi ) karakteristik, sebelah kiri
durasi, frekuensi, Skala nyeri 6
kualitas, skala dan (sedang)
faktor pencetus. Durasi nyeri 1-2
menit
08.45 wit 2. Observasi reaksi 2. Ekspesi wajah
non verbal meringis

09.10 wit 3. Masase ringan 3. Pasien tampak

pada rusuk rileks
sebelah kiri

09. 20 wit 4. menjelaskan 4. Pasien paham

penyebab, tenteng
priode, dan penyebab
pemicu nyeri timbulnya nyeri

5. melaksanakan 5. Nyeri berkurang

12.00
hasil kolaborasi skala nyeri 4 (
dokter dengan sedang )
meberikan
injeksi ketterolac
30 mg (IV)

36
 IMPLEMENTASI
Hari/tgl/jam Diagnosa kep Implementasi Respon
Selasa, Resiko infeksi 1. Monitor tanda 1. Ada kemerahan
23-04-2019 Faktor – faktor dan gejala di sekitar luka,
08. 00 wit resiko : infeksi terpasang WSD
Prosedur Infasif dan leukosit 12.0

08.05 wit 2. Kaji 2. Luka post hacting

karakteristik pada rusuk kiri
luka ( mis: P : 2 cm
drainase, warna, Hacting 2 jahitan
ukuran bau ) Daerah sekitar
luka tampak
kemerahan

08.15 wit 3. Rawat luka 3. Luka bersih dan

secara steril kering,
menggunakan
Nacl 0,9% dan
ditutup kassa
steril
08. 30 wit 4. Menganjurkan 4. Pasien paham dan
pasien akan
mengkomsumsi mengkomsumsi
makan tinggi makan yang
kalori dan tinggi kalori dan
protein ( mis : protein
buah, kacang –
kacangan, telur
dan susu )

37
11.45 wit 5. Beri hear 5. Pasien paham
education dan mengerti
tentang tentang cara
perawatan luka perawatan luka
6. Melaksanakan 6. Luka kering
hasil kolaborasi
dokter dengan
meberikan
ceftriaxon 1 gr iv
`13.00 wit

38
 EVALUASI
Hari/Tgl/Jam NO DX Evaluasi
Selasa, I S : Pasien mengatakan sesak nafas
23-04-2019 berkurang
13.00 wit O : Batuk mengeluarkan dahak
berwarna coklat
 RR : 24×/menit
 Spo2 97%
 O2 4 ltr/mnit
A : Masalah ketidakefektifan
bersihan jalan napas belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Selasa, II S : Pasien mengatakan Nyeri
23-04-2019 P : Nyeri karena pemasangan
13.10 wit WSD
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : rusuk sebelah kiri
S : 4 ( sedang )
T : 1-2 menit
O:
 Ekspresi wajah meringis
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

39
 1. Kaji nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, skala dan faktor
pencetus.
2. Observasi reaksi non verbal
3. Berikan tekhnik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik

Selasa, III S : klien mengatakan ada luka jahit

23-04-2019 pada tulang rusuk sebelah kiri

13.25 wit O : - Nampak luka post hacting , 2 jahitan dan

panjang 2 cm di bagian tulang rusuk kiri
- Luka tampak kering
- Ada tanda kemerahan di sekitar daerah
luka
- Leukosit 12.0
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda – tanda infeksi
2. Monitor karakteristik luka ( mis:
drainase, warna, ukuran bau )
3. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian
antibiotik

40
 IMPLEMENTASI
Hari/tgl/jam Diagnosa kep Implementasi Respon
Rabu, Ketidakefektifan 1. Mengukur pola 1. RR : 24×/menit,
24-04-2019 bersihan jalan napas irama reguler,
12.00 wit napas (frekuensi,kedal jenis kusmaul,
berhubungan aman, usaha pasien tampak
dengan eksudat napas) sesak
08.10 wit dalam alveoli 2. Mengukur 2. SPO2 97 %
saturasi oksigen
08.20 wit 3. Mengatur 3. Posisi Pasien
pasien untuk head up 45
memaksimalkan derajat namun
ventilasi masih sesak
10.00 wit 4. Melaksanakan 4. Sesak napas
hasilkolaborasi berkurang,
dokter dengan SPO2 98 %
memberikan :
 Nebulizer
(combivent 2,5
mg)

41
 IMPLEMENTASI
Hari/tgl/jam Diagnose Kep Implementasi Respon
Rabu , Nyeri akut 1. Lakukan 1. Nyeri terpasang
24-04-2019 berubungan pengkajian WSD Nyeri
08.25 wit dengan Agen nyeri secara seperti tertusuk-
pencedra fisik komprehensif tusuk Nyeri di
(prosedur termasuk okasi, rusuk sebelah
operasi ) karakteristik, kiri Skala nyeri
durasi, 4 (sedang)
frekuensi, Durasi nyeri 1-2
kualitas, skala menit
dan faktor
pencetus.
08.45 wit 2. Observasi 2. Ekspesi wajah
reaksi non meringis
verbal
09.10 wit 3. Masase ringan 3. Pasien tampak
pada rusuk rileks nyeri
sebelah kiri berkurang
12.00 wit 4. melaksanakan 4. Nyeri berkurang
hasil kolaborasi skala nyeri 2 (
dokter dengan ringan )
meberikan
injeksi
ketterolac 30
mg (IV)

42
 IMPLEMENTASI

Hari/tgl/jam Diagnosa kep Implementasi Respon

Rabu, Resiko infeksi 1. Monitor tanda 1. kemerahan di
24-04-2019 Faktor – faktor dan gejala sekitar luka
08. 00 wit resiko : infeksi berkurang ,dan
Prosedur Infasif terpasang WSD

08.05 wit 2. Kaji 2. Luka post hacting

karakteristik pada rusuk kiri
luka ( mis: P : 2 cm
drainase, warna, Hacting 2 jahitan
ukuran bau ) Daerah
kemerahan di
sekitar luka
berkurang

08.15 wit 3. Rawat luka 3. Luka bersih dan

secara steril kering
menggunakan
Nacl 0,9% dan
ditutup kassa
steril
13.00 wit 4. Melaksanakan 4. Luka kering
hasil kolaborasi
dokter dengan
meberikan
ceftriaxon 1 gr
iv

43
 EVALUASI
Hari/Tgl/Jam NO DX Evaluasi
Rabu, I S: pasien mengatakan sesak nafas
24-04-2019 berkurang
13.00 wit O:
 Spo2 98 %
 O2 4 ltr/mnit
 RR : 22×/menit
A : Masalah ketidakefektifan
bersihan jalan napas teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Rabu, II S : pasien mengatakanNyeri berkurang
24-04-2019 P : Nyeri karena pemasangan
13.10 wit WSD
Q : Nyeri dirasakan seperti peri
R : rusuk sebelah kiri
S : 2 (sedang)
T : 1 menit
O:
 Ekpresi wajah rileks
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik,

44
 durasi, frekuensi, kualitas, skala
dan faktor pencetus.
2. Observasi reaksi non verbal
3. Berikan tekhnik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik

Rabu, III S : klien mengatakan ada luka jahit

24-04-2019 pada tulang rusuk sebelah kiri
13.25 wit O : Nampak luka post hacting
2 jahitan di bagian tulang rusuk kiri,
panjang 2 cm
- Luka tampak kering
- Kemerahan di daerah luka berkurng
A: Masalah resiko infeksi teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda – tanda infeksi
2. Monitor karakteristik luka ( mis:
drainase, warna, ukuran bau )
3. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
4. Kolaborasi dengan dokter
pemberian antibiotik

45
 IMPLEMENTASI
Hari/tgl/jam Diagnosa kep Implementasi Respon
Kamis , Ketidakefektifan 1. Mengukur pola 1. RR : 22×/menit,
25-04-2019 bersihan jalan napas irama reguler,
12.00 wit napas (frekuensi,kedal jenis kusmaul,
berhubungan aman, usaha pasien tampak
dengan eksudat napas) sesak
08.10 wit dalam alveoli 2. Mengukur 2. SPO2 98 % dan
saturasi oksigen terpasang
oksigen 4 liter/m
nasal kanule

08.20 wit 3. Mengatur 3. Posisi Pasien

pasien untuk head up 45
memaksimalkan derajat namun
ventilasi masih sesak

10.00 wit 4. Melaksanakan

4. Sesak napas
hasilkolaborasi
berkurang,
dokter dengan
SPO2 98 %
memberikan :
 Nebulizer
(combivent 2,5
mg)

46
 IMPLEMENTASI
Hari/tgl/jam Diagnose Kep Implementasi Respon
Kamis , Nyeri akut 1. Lakukan 1. Nyeri terpasang
25-04-2019 berubungan pengkajian WSD Nyeri
08.25 wit dengan Agen nyeri secara seperti perih
pencedra fisik komprehensif Nyeri di rusuk
(prosedur termasuk okasi, sebelah kiri
operasi ) karakteristik, Skala nyeri 2
durasi, (ringan)
frekuensi, Durasi nyeri 1
kualitas, skala menit
dan faktor
pencetus.
08.45 wit 2. Observasi reaksi 2. Ekspesi wajah
non verbal rileks

09.10 wit 3. Masase ringan 3. Pasien tampak

pada rusuk nyaman
sebelah kiri
4. Pasien sudah
12.00 wit 4. melaksanakan tidak merasa
hasil kolaborasi nyeri
dokter dengan
meberikan
injeksi
ketterolac 30
mg (IV)

47
 IMPLEMENTASI
Hari/tgl/jam Diagnosa kep Implementasi Respon
Rabu, Resiko infeksi 1. Monitor tanda 1. Tidak ada
24-04-2019 Faktor – faktor dan gejala infeksi kemerahan di
08. 00 wit resiko : sekitar luka ,dan
Prosedur Infasif WSD sudah di
aff
08.05 wit 2. Kaji karakteristik 2. Luka post
luka ( mis: hacting pada
drainase, warna, rusuk kiri
ukuran bau ) P : 2 cm
Hacting 2
jahitan
Luka bersih
dan kering

3. Rawat luka
08.15 wit 3. Luka kering
secara steril
dan bersih
menggunakan
Nacl 0,9% dan
ditutup kassa
steril
4. Melaksanakan 4. Luka kering
13.00 wit
hasil kolaborasi
dokter dengan
meberikan
ceftriaxon 1 gr iv

48
 EVALUASI
Hari/Tgl/Jam NO DX Evaluasi
Kamis, I S : pasien mengatakan sesak nafas
25-04-2019 berkurang
19.00 wit O:
 Spo2 98 %
 O2 4 ltr/mnit
 RR : 22 ×/menit
A : Masalah ketidakefektifan
bersihan jalan napas teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Kamis, II S : sudah tidak ada nyeri
25-04-2019
19.10 wit O:
 Ekpresi wajah rileks
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Intervensi dihentikan

49
 Kamis. III S: klien mengatakan ada luka jahit
25-04-2019 pada tulang rusuk sebelah kiri

19.30 wit O: Nampak luka post hacting

2 jahitan di bagian tulang rusuk kiri dan
panjang 2 cm
A: Masalah resiko infeksi teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda – tanda infeksi
2. Monitor karakteristik luka ( mis:
drainase, warna, ukuran bau )
3. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian
antibiotik

50