Vous êtes sur la page 1sur 5

PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Alamat : Pasuruan, Jawa Timur
Umur : 66 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Diagnosis medis : CKD
Tanggal/jam MRS : 20 Mei 2017/ 09.00 WIB
Tanggal/jam pengkajian: 22 Mei 2017/08.00 WIB
2. Riwayat Penyakit
 Keluhan utama : Lemas, edema ekstremitas
 Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga pasien mengatakan Ny.s masuk RSDM pada tanggal 20 Mei 2017
pukul 09.00 WIB, namun sebelumnya Ny.S juga pernah masuk RSDM pada
tanggal 12 Mei 2017 dirawat di Aster 5, setelah 2 hari dirawat masuk HCU
Melati 1, hasil pengkajian TTV pada tanggal 22 Mei 2017 pukul 08.00 WIB
adalah : TD : 123/61 mmHg, N: 72 x/menit, RR:30 x/mnt, S:36,20C.
Kesadaran sopor, GCS:6 E:2, V:2, M:2. Pengkajian dekubitus 10(resiko tinggi
), pengkajian resiko jatuh 50. Terdapat luka tampak memerah , luka seperti
luka lecet , skala nyeri 3. Ny. S terpasang nasal kanul oksigen 3lpm, GDS: 143
mg/Dl, SPO2: 100%, Ny.S mempunyai jadwal HD rutin setiap hari senin dan
kamis sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu.
 Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan DM
 Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak mempumyai riwayat penyakit
menurun maupun menular , seperti hipertensi , DM,TBC maupun penyakit
lainnya
 Riwayat kesehatan lingkungan:
Keluarga pasien mengatakan tinggal di daerah perumahan ,lingkungan rumah
bersih dan nyaman, ada tempat pembungan sampah yang memadau dan
sanitasi yang baik
3. Perubahan Pola Kesehatan
 Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
Keluarga klien mengatakan kesehatan merupakam hal yang harus diutamakan
 Pola nutrisi/metabolik :
a. Sebelum sakit
Frekuensi : 3x1 sehari
Jenis : Bubur sumsum
Porsi : ½ porsi habis
Keluhan : Terkadang mual
Minum : Kurang lebih 2 gelas air putih
b. Selama sakit
Frekuensi : 3x1 sehari
Jenis : Susu RGRP ( sonde NGT )
Porsi : Kueang lebih 100cc sekali makan
Keluhan :- ( pasien terpasang NGT,penurunan kesadaran)
 Pola eliminasi :
a) BAB
1) Sebelum sakit
Frekuensi BAB : 1x/ hari
Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning kecoklatan
Keluhan : Tidak ada
2) Selama sakit
Frekuensi BAB : Belum BAB sejak tanggal 20 Mei 2017
Konsistensi :-
Warna :-
Keluhan : - (pasien penurunan kesadaran )
b) BAK
1) Sebelum sakit
Frekuensi BAK : 4-5 sehari
Jumlah urine : Kurang lebih 100cc sekali BAK
Warna : Kekuningan
Keluhan : Tidak ada
2) Selama sakit
Frekuensi : Paien terpasang DC
Jumlah urine : Kurang lebih 50cc/8 jam
Warna : Kekuningan agak keruh
Keluhan : Oliguria ( urin keluar hanya sedikit )
 Pola istirahat tidur
a. Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidur/
istirahat dengan cukup, jumlah jam tidur kurang lebih 10-11/hari
b. Selama sakit : Pasien mengalami penurunan kesadaran
 Pola kognitif perceptual
a. Sebelum sakit : Keluarga mengatakan pasien tidak ada
gangguan penglihatan,pendengaran maupun gangguan panca indraa
lainnya
b. Selama sakit : Pasien mengalami penurunan kesadaran
 Pola persepsi konsep diri
a. Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien adalah
seorang bagi anak-anaknya, pasien seorang yang pendiam, namun
dapat menjalankan sebagai ibu dengan baik, pasien dihargai oleh
keluarga dan masyarakat lainnya
b. Selama sakit : Pasien mengalami penurunan kedaran
 Pola hubungan peran
a. Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien
mempunyai hubungan peran yang baik dengan orang lain
b. Selama sakit : Pasien mengalami penurunan kesadaran
 Pola seksualitas reproduksi
a. Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan mempunyai
hubunga kasih sayang yang baik dengan orang kluarga,pasien
mempunyai 2 orang anak
b. Selama sakit : Pasien mengalami penurunan kesadaran
 Pola mekanisme koping
a. Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien adalah
seorang yang pendiam, namun bila ada masalah pasien dapat
menyelesaikan dengan baik
b. Selama sakit : Pasien mengalami penutunan kesadaran
 Pola nilai dan keyakinan
a. Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien beragama
Islam dan pasien selalu melaksanakan ibadah sholat 5 waktu
b. Selama sakit : Pasien mengalami penurunan kesadaran
Pasien
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum  
Mandi  
Toileting  
Berpakaian  
Mobilitas di  
tempat tidur
Berpindah  
Ambulasi/ROM  

0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
Analisa keseimbangan cairan selama perawatan 24 jam
Intake Output Analisa
Minuman= 300cc Urine = 250 cc Intake = 1980 cc
Makanan = - Feses = - Output = 690 cc
Infus = 240cc IWL = 440cc
Obat = 1100cc
Total = 1640cc Total = 690 cc Total = +1290 cc
4. Pemeriksaan Fisik