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HISTORIA CLÍNICA

1. Ficha de Identificación: i
Nombre: Pedro Dudamel Flores Edad: 37 años Sexo: Masculino Cama: 20 Servicio: Ortopedia
Expediente: DUFP810728/1 Nacionalidad: Mexicana Edo. Civil: Unión libre Ocupación: Técnico en
informática Lugar de origen: Ecatepec Edo. Mex. Lugar de Residencia: CDMX Domicilio: Doctor Vertiz
178 Colonia Doctores Delegación Cuauhtémoc Persona responsable (parentesco): María Eugenia
Espinosa Pérez (concubina )Religión: Católico Fecha de ingreso: 27/09/2018 Fecha de elaboración:
27/09/2018

2. Antecedentes:
a) Heredo Familiares

Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Padre y madre hipertensos , en


Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías rama paterna infartos
Enf. Endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf. Hematológicas

b) Personales no patológicos
Baño: Diario Lav. Dientes 2 veces al día/diario Cambio de ropa: Diario Casa/Departamento:
Casa Rentado/ Propio/Prestado: Prestado Piso: si Techo: si Habitaciones: 3 Cuartos: 1 Ventanas:5
Servicios: Todos Habitantes: 5 Mascotas: 1 Gato Tabaquismo (cig/día/años): 3 cigarros al día desde hace
10 años Alcoholismo (beb/frec): Tequila, cada 8 días, llega a la embriaguez Toxicomanías (esp/día/años):
Marihua 1 vez al mes Alimentación (frecuencia en la semana): res: 1/7 pollo: 5/7 cerdo: 1/7 pescado: 0/7 verduras:
2/7 frutas: 3/7 agua: 1L/ diario refresco: 1L/diario (comidas que realiza al día) 2 comidas/ día con 2 colaciones Deportes:
Futbol cada 15 dias ,durante dos horas Inmunizaciones: Refiere cuadro aparentemente completo pero
no puede corroborarlo Escolaridad: Técnico Trabajo: Técnico Informático Pasatiempos: Ver televisión

c) Personales patológicos
Enf. Infecciosas de la Paciente diabético e hipertenso desde hace 5 años, Tx con
infancia, ETS, Fiebre Metformina 1 cada 8 horas y Captopril 1 tableta diaria con mal
tifoidea, Enf., Alérgicas,
Paludismo, Parasitosis,
apego al tratamiento , Alergias negadas, Quirúrgicos negados,
Pad. Articulares, Inter. Transfusiones negadas
Quirúrgicas, Hosp. ,
Traumatismos, Pérdida del
conocimiento, Intolerancia
a medicamentos,
Trasfusiones.
3. Padecimiento actual (Principio, evolución, estado actual)
Acude a consulta ya que refiere hace 5 días , mientras realizaba actividades deportivas ( soccer )
recibe golpe directo a la rodilla derecha (balonazo), con gran fuerza , lo que le provoco posteriormente
caída desde su plano de sustentación, refiere en ese momento sensación de chasquido y dolor en
rodilla mencionada así como dolor e inflamación del tobillo contralateral , inmediatamente dejo de
hacer actividades físicas , aplico hielo en el área afectada, y posteriormente continua con sus
actividades cotidianas , sin embargo desde hace un día se exacerba el cuadro con dolor e incapacidad
a la flexión y extensión , y al pisar con el pie contralateral

4. Síntomas Generales
Astenia ,Adinamia , Dolor sordo localizado en miembro pélvico derecho , en región
Anorexia, Fiebre , patelar, que se exacerba a la movilidad y al peso, además de dolor
Pérdida de peso
lancinante y calor de la región del tobillo interno mismos que
disminuyen al reposo , aplicación de hielo , y automedicación con
paracetamol

7. Diagnósticos anteriores
Ninguno
7. Terapéutica empleada anteriormente

Fomentos con hielo y Paracetamol

Exploración física

1. Signos Vitales

FC :72x TA :120/70 FR :18x Temperatura:36°C


2. Exploración general
Paciente masculino orientado en las 3 esferas, cooperador, despierto y alerta, marcha helicopoda, lenta,
con notable dificultad para pisar con el pie izquierdo, cardiopulmonar y abdominal sin alteraciones

3. Exploración Regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.)

CABEZA Cráneo sin endositosis ni exositosis


CUELLO Cilíndrico, tráquea central y desplazable
TÓRAX Con movimientos de amplexión y amplexación normales, campos pulmonares bien
ventilados, sin estertores, ruidos cardiacos de buena intensidad y frecuencia sin ruidos
agregados.
ABDOMEN Abdomen blando, depresible, sin irritación peritoneal, peristalsis normal.
MIEMBROS Extremidades superiores integras, sin alteraciones, miembros pélvicos con presencia
inflamación de rodilla derecha además de inflamación de tobillo izquierdo con equimosis
inframaliolar interna, se palpa con calor, dolor y sensación de aparente derrame sinovial
de rodilla en cuestión , a la realización de maniobras , de bostezo simple , bostezo con
estrés , Mc Murray y Appley positivas para ligamento colateral medial, en tobillo
lesionado si cambios de la temperatura sin embargo con inflamación de la refgion
inframaliolar dolor a la digito presión y sensación de chasquido a la dorsiflexion , logra
colocarse de pie , de puntas sin embargo con dificulta con talones , pulsos pedios
presentes sin alteraciones , movilidad de falanges sin alteraciones . Se observan placas de
Rx AP y lateral de rodilla comparativas en las cuales se observan datos de gonartrosis
grado I- II Albhack , además de avulsión del ligamento astragalino del maléolo interno de
pie izquierdo. Resto si alteraciones oseas ni articulares.
.GENITALES No se exploró

Comentarios
Diagnostico Esquince de ligamento colateral medial rodilla derecha + Avulsión del ligamento maleolar
interno de tobillo izquierdo
Pronóstico Bueno para la función
Tratamiento Férula suropodalica en miembro pélvico izquierdo de 4 a 6 semanas
Férula isquiopedica en miembro pélvico derecho de 4 a 6 semanas
Celecoxib 200mg cada 12 horas por 5dias
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