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1. Ficha de Identificación: i
Nombre: Pedro Dudamel Flores Edad: 37 años Sexo: Masculino Cama: 20 Servicio: Ortopedia
Expediente: DUFP810728/1 Nacionalidad: Mexicana Edo. Civil: Unión libre Ocupación: Técnico en
informática Lugar de origen: Ecatepec Edo. Mex. Lugar de Residencia: CDMX Domicilio: Doctor Vertiz
178 Colonia Doctores Delegación Cuauhtémoc Persona responsable (parentesco): María Eugenia
Espinosa Pérez (concubina )Religión: Católico Fecha de ingreso: 27/09/2018 Fecha de elaboración:
27/09/2018
2. Antecedentes:
a) Heredo Familiares
b) Personales no patológicos
Baño: Diario Lav. Dientes 2 veces al día/diario Cambio de ropa: Diario Casa/Departamento:
Casa Rentado/ Propio/Prestado: Prestado Piso: si Techo: si Habitaciones: 3 Cuartos: 1 Ventanas:5
Servicios: Todos Habitantes: 5 Mascotas: 1 Gato Tabaquismo (cig/día/años): 3 cigarros al día desde hace
10 años Alcoholismo (beb/frec): Tequila, cada 8 días, llega a la embriaguez Toxicomanías (esp/día/años):
Marihua 1 vez al mes Alimentación (frecuencia en la semana): res: 1/7 pollo: 5/7 cerdo: 1/7 pescado: 0/7 verduras:
2/7 frutas: 3/7 agua: 1L/ diario refresco: 1L/diario (comidas que realiza al día) 2 comidas/ día con 2 colaciones Deportes:
Futbol cada 15 dias ,durante dos horas Inmunizaciones: Refiere cuadro aparentemente completo pero
no puede corroborarlo Escolaridad: Técnico Trabajo: Técnico Informático Pasatiempos: Ver televisión
c) Personales patológicos
Enf. Infecciosas de la Paciente diabético e hipertenso desde hace 5 años, Tx con
infancia, ETS, Fiebre Metformina 1 cada 8 horas y Captopril 1 tableta diaria con mal
tifoidea, Enf., Alérgicas,
Paludismo, Parasitosis,
apego al tratamiento , Alergias negadas, Quirúrgicos negados,
Pad. Articulares, Inter. Transfusiones negadas
Quirúrgicas, Hosp. ,
Traumatismos, Pérdida del
conocimiento, Intolerancia
a medicamentos,
Trasfusiones.
3. Padecimiento actual (Principio, evolución, estado actual)
Acude a consulta ya que refiere hace 5 días , mientras realizaba actividades deportivas ( soccer )
recibe golpe directo a la rodilla derecha (balonazo), con gran fuerza , lo que le provoco posteriormente
caída desde su plano de sustentación, refiere en ese momento sensación de chasquido y dolor en
rodilla mencionada así como dolor e inflamación del tobillo contralateral , inmediatamente dejo de
hacer actividades físicas , aplico hielo en el área afectada, y posteriormente continua con sus
actividades cotidianas , sin embargo desde hace un día se exacerba el cuadro con dolor e incapacidad
a la flexión y extensión , y al pisar con el pie contralateral
4. Síntomas Generales
Astenia ,Adinamia , Dolor sordo localizado en miembro pélvico derecho , en región
Anorexia, Fiebre , patelar, que se exacerba a la movilidad y al peso, además de dolor
Pérdida de peso
lancinante y calor de la región del tobillo interno mismos que
disminuyen al reposo , aplicación de hielo , y automedicación con
paracetamol
7. Diagnósticos anteriores
Ninguno
7. Terapéutica empleada anteriormente
Exploración física
1. Signos Vitales
Comentarios
Diagnostico Esquince de ligamento colateral medial rodilla derecha + Avulsión del ligamento maleolar
interno de tobillo izquierdo
Pronóstico Bueno para la función
Tratamiento Férula suropodalica en miembro pélvico izquierdo de 4 a 6 semanas
Férula isquiopedica en miembro pélvico derecho de 4 a 6 semanas
Celecoxib 200mg cada 12 horas por 5dias
Metocarbamol tabletas 500mg cada 12 horas por 5 dias