CONTOH PERNYATAAN

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/OPERASI

NAMA PASIEN : (L/P)
No. RM :
UNIT RAWAT :
Saya yang bertnda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….. tahun
Jenis kelamin : …………….
Alamat : ………………………
Suami/istri/ayah/ibu /keluarga‫ ٭‬dari pasien yang bernama :
……………………………………………………………………………….
1. Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU‫ ٭‬bahwa pasien tersebut akan dilakukan tindakan
medis operasi dalam rangka penyembuhan pasien.
2. Saya mengerti dan memahami tujuan serta resiko/komplikasi yang mungkin terjadi dari
tindakan medis/operasi yang dilakukan terhadap pasien dan oleh karena itu bila terjadi
sesuatu diluar kemapuan dokter sebagai manusia dan dalam batas-batas etik kedokteran
sehingga terjadi kematian/kecacatan pada pasien maka saya tidak akan menuntut siapapun
baik dokter maupun Rumah Sakit.
3. Saya juga menyetujui dilakukannya tindakan pembiusan baik lokal maupun umum dalam
kaitannya dengan tindakan medis/operasi tersebut. Saya juga mengerti dan memahami tujuan
dan kemungkinan resiko akibat pembiusan yang dapat terjadi sehingga bila terjadi sesuatu
diluar kemampuan dokter sebagai manusia ddan dalam batas-batas etik kedokteran sehingga
terjadi kematian/kecacatan pada pasien maka saya tidak akan menuntut siapapun baik dokter
maupu Rumah sakit.
Yogyakarta, ……………………2007
Mengetahui,
Saya yang menyatakan,
Dokter yang merawat, Suami/istri/ayah/ibu /keluarga‫٭‬
____________________________________________________
(tanda tangan dan nama lengkap) (tanda tangan dan nama lengkap)
Saksi dari Rumah Sakit, Saksi dari keluarga,
_____________________________________________________
(tanda tangan dan nama lengkap) (tanda tangan dan nama lengkap)
‫ ٭‬coret yang tidak perlu