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TABLA DE CONTENIDO:
INTRODUCCIÓN:
1.1 DEFINICIÓN:
La cirrosis se define histopatológicamente como una alteración difusa del parénquima
hepático caracterizada por la conversión de la arquitectura hepática normal en nódulos
estructuralmente anormales, de tamaño variable, denominadas Nódulos de
regeneración.1
1
Farreras-Rozman. Medicina interna. Ediciones elsevier. Barcelona, 2008.
2
Cotran, V. Kumar, T Collins. Robbins. Patología Estructural y Funcional. Mc graw hill-interamericana,
madrid, 8va edición.
Anatomía de superficie
Histología
A. Funciones:
Las funciones exocrinas del hígado, la síntesis y la secreción de bilis, se realizan
a través del sistema de conductos biliares.
Las funciones endocrinas del hígado son la síntesis y la secreción directa de
proteínas plasmáticas, colesterol, lipoproteínas y glucosa al torrente sanguíneo.
Las funciones generales del hígado son la desintoxicación de los fármacos
liposolubles, la degradación de las hormonas esteroideas, el almacenamiento de
glucógeno y la producción de urea.
B. Aspectos generales:
C. Lobulillo clásico:
En el lobulillo clásico se hace énfasis en la función endocrina del hígado. En el
centro de cada lobulillo se encuentra una vena central con seis tríadas portales.
El concepto de estos lobulillos explica el daño hepático en condiciones tóxicas o
de enfermedades, ya que cambian los constituyentes sanguíneos conforme
fluyen a través del lobulillo.
D. Lóbulo portal:
El lobulillo portal se enfatiza en la función exocrina del hígado. En éste, el
conducto biliar interlobular se encuentra en el centro de un lobulillo triangular
con tres venas centrales en sus ápices.
La bilis fluye desde el canalículo biliar hasta los conductos terminales, el
conducto interlobular y los conductos hepáticos derecho e izquierdo que, al
final, se unen en el conducto vesicular y forman el conducto biliar común.
Los canalículos biliares se forman en las uniones estrechas entre los hepatocitos.
E. Acino hepático :
En los acinos hepáticos, también conocidos como lóbulos de Rappaport, se
enfatizan los gradientes metabólicos y la actividad funcional del hígado. Cada
acino en forma de diamante contiene dos venas centrales y dos tríadas portales,
que forman la esquina de cada acino.
Zonas del acino:
- La zona I, en el centro del acino, recibe sangre primero de la vénula
hepática terminal. Estas células son las últimas que mueren y las
primeras en regenerarse.
- La zona I tiene mayor aporte de oxígeno y nutrientes y la concentración
más elevada de toxinas que las otras dos zonas.
- Después de un alimento, el glucógeno se deposita primero en la zona I.
Ésta es la zona con más actividad mitótica cuando ocurre un daño en el
hígado.
- Las zonas II y III son menos activas y poseen abundante lípido y
pigmentos por la edad, en particular la zona III.
Los vasos sanguíneos que se encuentran entre los cordones de hepatocitos, los
recubre una capa endotelial discontinua.
Las células de Kupffer forman parte de la cubierta endotelial o descansan en el
lumen de los sinusoides. Estas células son fagocíticasy se dedican en especial a
eritrocitos viejos.
G. Espacios de Disse:
H. Hepatocitos :
Los hepatocitos son poliédricos y sus superficies están en contacto con los
espacios de Disse, los canalículos biliares y otros hepatocitos adyacentes.
1.3 ETIOLOGÍA:
Déficit de a1-antitripsina
Enfermedad por depósito de glucógeno tipo IV
Tirosinemia
g) Otras:
Cirrosis biliar secundaria.
Hepatitis B:
Los estudios longitudinales de pacientes con hepatitis crónica B (HCB) indican que
después del diagnóstico, la incidencia acumulada de desarrollar cirrosis en 5 años oscila
entre 8-20%. En pacientes con cirrosis hepática compensada, la incidencia acumulada
de descompensación en 5 años es de alrededor del 20%, con una probabilidad de
supervivencia a los 5 años aproximadamente del 80-86%. Los pacientes con cirrosis
descompensada tienen un pronóstico pobre, con una probabilidad de supervivencia a los
5 años de 14-35%. Múltiples estudios han demostrado los efectos beneficiosos del
tratamiento antivírico con análogos de los nucleósidos/nucleótidos, tales como tenofovir
o entecavir, suprimiendo la replicación del VHB. Se ha publicado una regresión de la
fibrosis en pacientes que reciben estos fármacos. La incidencia anual de
hepatocarcinoma por el VHB en pacientes con cirrosis hepática oscila entre el 2-5% y
varía según el área geográfica
Hepatitis C:
La hepatitis autoinmune es una causa poco frecuente de cirrosis hepática pero que, a
menudo, no es diagnosticada. La cirrosis se produce tras diversos episodios agudos de
inflamación hepática que suelen cursar a lo largo de varios años y muchos de ellos
pueden ser asintomáticos, aunque otros presentan una clínica típica de hepatitis aguda.
El diagnóstico se basa en la combinación de alteraciones analíticas típicas, positividad
de anticuerpos antitisulares, sobre todo antinucleares y antimúsculo liso, y hallazgos
histológicos característicos. El tratamiento consiste en la administración de
glucocorticoides solos o en combinación con azatioprina. Los pacientes con cirrosis
descompensada que no responde a tratamiento inmunodepresor deben ser tratados con
trasplante hepático si no presentan contraindicaciones para este procedimiento.3
3
Farreras – Rozman. ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
Alcohol:
4
Sanz-Bueno J, et al. Enfermedad injerto contra huésped liquenoide tras trasplante hepático con
afectación exclusivamente cutánea. Actas Dermosifiliogaficas. 2013. Disponible en:
http://www.elsevier.es/eop/S0001-7310(13)00208-1.pdf
Fármacos:
Esteatohepatitis no alcohólica:
Estos pacientes poseen resultados anormales en las pruebas de función hepática y signos
histológicos de hepatitis alcohólica, pero sin antecedentes de abuso de alcohol. Sus
características son hígado graso más inflamación del parénquima con o sin necrosis
focal acompañante, es una forma avanzada de Esteatosis no alcohólica e
histológicamente indistinguible de hepatitis alcohólica.
Enfermedad de Wilson:
5
Sleisenger y Fordtran. Enfermedades digestivas y hepáticas 8va edición.Elsevier España 2008
Hemocromatosis:
Existen tres tipos de tirosinemia hereditaria, de las cuales solo la tirosinemia hereditaria
tipo I produce una alteración funcional hepática progresiva, esta también afecta a otros
órganos principalmente a los riñones y a los nervios periféricos. Ocurre una
acumulación de fumarilacetatoacetato y maleilacetatoacetato que son convertidos en
succinilacetatoacetona y succinilcetona que son intermediarios tóxicos.
6
Características Epidemiológicas y Clínicas de la Cirrosis Hepática en la Unidad de Hígado del
HNERM Es-Salud Rev. gastroenterol. Perú v.27 n.3 Lima jul./set. 2007 Disponible en :
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1022-51292007000300003&script=sci_arttext
1.4 FISIOPATOGENIA:
1. Respuesta Inmunitaria
2. Proceso de Cicatrización de tejidos
3. Respuesta a agentes que inducen la fibrogénesis.
Las Células Estrelladas son células contráctiles que son estimuladas por Endotelina-1
que permite la contracción con el aumento de presión dela resistencia vascular dentro
del parénquima hepático.
Los estímulos del a activación del as celular estrelladas tiene diferentes orígenes:
1.5 EPIDEMIOLOGÍA:
Debido a que muchos pacientes con cirrosis son asintomáticos hasta que se produce la
descompensación, la prevalencia y la incidencia en una población son muy difíciles de
valorar. La prevalencia de la hepatopatía crónica o de la cirrosis a nivel mundial se
calcula que puede ser de 100 casos (con un rango comprendido entre 25 y 400) por cada
100.000 personas, aunque varía dentro de amplios márgenes en función del país o
región.
Las tasas de defunción más elevada se registran en Moldavia (91 por 100.000
habitantes) y en Hungría (85 por 100.000), mientras las cifras más bajas, entre 3 y 5 por
100.000 habitantes, corresponden a Irlanda, Colombia, Holanda, Singapur, Israel y
Noruega.
En algunos países de américa latina, como Chile y México, la cirrosis hepática ocupa,
entre el 5° y 6° lugar como causa de muerte general. A nivel mundial las causas
principales de cirrosis hepática son el consumo crónico de alcohol y la enfermedad viral
crónica.
En el Perú, la cirrosis hepática con una tasa de mortalidad de 9,48 por 100,000
habitantes, ocupa el 5° lugar, en orden de magnitud entre las defunciones generales, el
2° lugar entre las enfermedades digestivas y hepatobiliares y es la 2° causa de muerte
entre las defunciones registradas para el grupo etáreo de 20 a 64 años. Además,
constituye actualmente, la primera causa de demanda efectiva de hospitalización.
En esta fase, la cirrosis es en la mayoría de los casos asintomática. Los únicos síntomas
son muchas veces fatiga o trastornos del sueño. En tomo al 40% de los pacientes con
cirrosis compensada presentan varices esofágicas. Las varices gastroesofágicas no
sangrantes son asintomáticas y su presencia (sin hemorragia) no denota
descompensación.
En esta fase hay ya signos de descompensación, tales como ascitis, hemorragia varicosa,
ictericia, encefalopatía hepática o cualquier combinación de ellas. La ascitis, que es el
signo más habitual de descompensación, está presente en el 80% de los casos de cirrosis
descompensada. •
HIPERTENSIÓN PORTAL
Hemorragia varicosa:
Encefalopatía hepática:
Complicaciones pulmonares:
Hepatitis C:
La cirrosis aparece después de una infección por VHC de larga evolución. Factores
como el consumo de alcohol, la obesidad o la coinfección de HIV aceleran la progresión
a cirrosis.
Los hallazgos más frecuentes en los pacientes con cirrosis compensada son
trombocitopenia, hipoalbuminemia e hiperbilirrubinemia. Los valores de transaminasa
suelen estar elevadas o normales. La probabilidad de descompensación suele ser más
elevado en pacientes con plaquetopenia.
Hepatitis B:
Los pacientes con cirrosis por virus B están en riesgo de presentar complicaciones,
particularmente si aún presentan evidencias de replicación activa del virus y más aún si
presentan signos clínicos de descompensación. En estos pacientes el interferón, por su
acción inmunoestimulante, puede incrementar la necrosis de hepatocitos infectados.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES:
Hepatitis autoinmune:
Es una enfermedad poco frecuente, caracterizada por una reacción inflamatoria del árbol
biliar asociado a fibrosis obliterativa, que se manifiesta clínicamente por un cuadro de
colestasis crónica. En muchos casos la enfermedad es asintomática. En formas
sintomáticas, la manifestación inicial más frecuente es la ictericia acompañada de
prurito y dolor abdominal esporádico difuso localizado en el hipocondrio derecho. Las
características clínicas presentes son; prurito, hipercolesterolemia, malabsorción y
osteopenia.
AGENTES HEPATOTÓXICOS
Alcohol:
Fármacos:
Las alteraciones de las pruebas funcionales hepáticas son frecuentes en los pacientes
que toman metotrexato. Las náuseas, el cansancio y el dolor abdominal son reacciones
adversas frecuentes con metotrexato. En pacientes con cirrosis se puede encontrar
trombocitopenia.
Esteatohepatitis No Alcohólica
A menudo es asintomática, en raras ocasiones puede cursar con fatiga y dolor en
hipocondrio derecho. La EHNA es progresiva y puede dar lugar cirrosis e insuficiencia
hepática. La histología hepática empeorará hasta el 20% de los pacientes, y
evolucionara a la cirrosis en 10-15 años. Se cree que la obesidad grave, la edad
avanzada y la diabetes son factores de riesgo de progresión de la enfermedad.
En un 48% - 100% de los pacientes no presentan síntomas, pero tienen hepatomegalia.
En los síntomas infrecuentes presentan dolor difuso en el cuadrante superior derecho,
cansancio y malestar en signos presentan esplenomegalia, eritema palmar, ascitis.7
7
Sleisenger & fordtran: enfermedades digestivas y hepáticas. 8º edición
ENFERMEDADES VASCULARES
Enfermedad venooclusiva:
Se produce como consecuencia directa de la toxicidad del tratamiento en las células
endoteliales sinusoidales. El hallazgo histológico característico es la pérdida de la
integridad de la pared sinusoidal con la consecuente obstrucción sinusoidal congestiva y
ocasionalmente se asocia a fibrosis perisinusoidal y fibróticas de las venas hepáticas
centrilobulares. Es especialmente frecuente en hígados que tengan una especial
susceptibilidad, como son pacientes con antecedente de hepatitis virales o tóxicas. Las
manifestaciones clásicas son dolor en el hipocondrio derecho, hepatomegalia, ascitis
progresiva o aumento de peso superior al 5% del valor basal y signos de insuficiencia
hepatocelular. No obstante, el cuadro puede ser mucho menos florido y diagnosticarse
en una biopsia hepática practicada en el estudio de una alteración hepática más o menos
grave en el contexto de las situaciones previamente descritas.9
ENFERMEDADES GENÉTICAS
Enfermedad de Wilson:
Aun cuando el defecto está presente desde el nacimiento, los síntomas no suelen
aparecer antes de los 5 años, y en general lo hacen en la edad escolar, en la
adolescencia o en la etapa adulta joven. Es poco frecuente su aparición después de los
40 años, pero se han observado pacientes de más de 70 años.
8
Cecil Y Goldman. Tratado De Medicina Interna - 24ª Edición
9
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008.
Hemocromatosis:
La hemocromatosis hereditaria es causada muy a menudo por la herencia de un gen
mutante denominado HFE sobre el cromosoma 6p. Los homocigotos para la mutación
tienen mayor riesgo de padecer sobrecarga de hierro y componen entre 80 y 90% de los
casos de hemocromatosis hereditaria. En estos individuos, la presencia de fibrosis
hepática, cirrosis, artropatía o carcinoma hepatocelular constituye una enfermedad
asociada a la sobrecarga de hierro.
Los síntomas iniciales son debilidad, cansancio, pérdida de peso, cambio de coloración
de la piel, dolor abdominal, perdida de la libido y síntomas de diabetes mellitus. La
hepatomegalia, hiperpigmentación, esplenomegalia, artropatía, ascitis, arritmias
cardiacas, insuficiencia cardiaca congestiva, pérdida de vello, atrofia testicular y la
ictericia son signos físicos notorios en la enfermedad avanzada.
El hígado suele ser el primer órgano afectado, y se detecta hepatomegalia en más del
95% de pacientes sintomáticos. Algunas veces la hepatomegalia no produce síntoma
alguno ni altera las pruebas de función hepática. Su frecuencia aumenta con la edad, es
más frecuente en varones y se da casi en forma exclusiva en pacientes cirróticos.
En los individuos con un grado avanzado de la enfermedad se observa
hiperpigmentación cutánea.
El color gris metálico o de pizarra característico a veces se describe como bronceado y
obedece a un mayor depósito de melanina y hierro en la dermis. La pigmentación es
más intensa en la cara, cuello, zonas de extensión de los antebrazos, dorso de las manos,
piernas, genitales y cicatrices.10
10
Harrison Principios de Medicina Interna.McGraw-Hill Interamericana.24º edición,
Déficit de a1 – antitripsina:
Los adultos con genotipos asociados con la deficiencia de alfa-1 antitripsina desarrollan
menos enfermedad hepática que pulmonar. Sin embargo, aclaran los autores, la
deficiencia de alfa-1 antitripsina es una de las razones más frecuentes de cirrosis
hepática, luego de la hepatitis viral, el alcoholismo y la colangitis crónica.
Al principio, los síntomas hepáticos remedan los de la hepatitis, seguida después por
fibrosis o cirrosis (mediante el mecanismo ya explicado más arriba). En la deficiencia
de alfa-1 antitripsina, la progresión de la cirrosis es lenta. Sin embargo, acotan los
investigadores, algunos pacientes desarrollan una enfermedad terminal que crea la
necesidad de un trasplante hepático. La incidencia de carcinoma primario de células
hepáticas es más elevada que en otras hepatopatías. 11
Tirosinemia:
Se conocen cuatro enfermedades humanas causadas por deficiencias enzimáticas de la
vía catabólica del aminoácido tirosina: la alcaptonuria y los tipos L II y III de la
tirosinemia hereditaria. Aunque todas las enzimas que intervienen en esta vía se
encuentran en el hígado, sólo la tirosinemia hereditaria de tipo 1 (T H l) produce una
alteración funcional hepática progresiva. Los pacientes con TH1 pueden desarrollar una
insuficiencia hepática de presentación aguda o una hepatopatía crónica con o sin
hepatocarcinoma. En la forma aguda, la alteración hepática se manifiesta en los 6
primeros meses de vida con síntomas de alteración de la función sin tética del hígado
del tipo de hipoglucemia, ascitis, ictericia y diátesis hemorrágica, a los que se añaden
anorexia, vómitos e irritabilidad.
Los pacientes con la forma crónica de la enfermedad tienen síntomas similares, aunque
más leves, que los que desarrollan la forma aguda. Las primeras manifestaciones suelen
aparecer después del primer año de vida y consisten en hepatomegalia, raquitismo,
nefromegalia, hipertensión y retraso del crecimiento.
Las alteraciones histológicas son distintas en las formas aguda y crónica de la
enfermedad. En la primera, el hígado puede estar aumentado de tamaño y mostrar un
patrón n o dular pálido o, por el contrario, puede aparecer retraído, duro y de color
pardo.
OTRAS:
1.7 COMPLICACIONES:
e. Encefalopatía:
f. Ictericia:
g. Complicaciones cardiopulmonares:
1.8 DIAGNÓSTICO:
a. Examen Físico:12
12
Goodman Cecil, Tratado de Medicina Interna 24° Edición, Página 1007
producto de una vasodilatación por una circulación hiperdinámica; En varones hay una
pérdida de pelo en tórax y abdomen; hipotrofia, ginecomastia e hipotrofia testicular.
b. Exámenes Complementarios:13
Pruebas de laboratorio:
- AST (TGO): Elevados pero no superior a 300 U/l, La relación TGO/TGP
es mayor a 1.
- Bilirrubina: En pacientes con cirrosis compensada suele estar
mínimamente elevada, por lo general las dos fracciones (3 mg/dL), si la
fracción no conjugada suele estar elevada posiblemente se trata de una
anemia hemolítica
- Fosfatasa alcalina: Suele estar elevada o un poco más elevada de lo
normal, en cirrosis no biliar; pero un aumento suele sugerir un
hepatocarcinoma celular avanzado o una cirrosis de origen biliar
(Cirrosis biliar primaria secundaria y colangitis esclerosante.
- Gamma-glutamil-transpeptidasa: cuando hay colestasis y consumo
crónico de alcohol.
- Hipergammaglobulinemia policlonal: por estimulación de linfocitos por
estimulación bacteriana debido a la existencia de anastomosis de
portosistémicas.
- Descenso de la tasa de protrombina, hipoalbuminemia, descenso de
colesterol
- Trastorno de coagulación.
- Anemia se manifiesta en cirrosis descompensada en:
Una perdida crónica de sangre, que lleva a una anemia microcítica y hipocrómica,
déficit de ácido fólico, acción toxica del alcohol sobre la medula ósea; hemolisis en
cuyo caso la anemia, aumenta LDH y hiperbilirrubinemia conjugada; hiperesplenismo
acompañado trombocitopenia y leucopenia.
13
Farreras Rozman, Tratado de Medicina Interna 17° Edición, Página 315
Pruebas de Imagen:
- Ecografía y el Dopleer permiten identificar peor los eco estructura con
bordes irregulares, además de ascitis, circulación colateral y
esplenomegalia, se puede ver el flujo hepático mediante que en pacientes
cirróticos son el flujo hepático lento y flujo hepatofugal.
- Contraste permite distinguirla del carcinoma hepatocelular.
- Elastografía, permite ver la tensión del tejido hepático.
1.9 PRONÓSTICO:
Clasificación de child-pugh:
En los últimos cincuenta años se han desarrollado diversas herramientas clínicas con
este propósito. Una de las más conocidas y utilizadas es la escala de Child-Pugh,
diseñada en 1964 por Child y Turcotte y posteriormente modificada por Pugh. Esta
escala fue diseñada para evaluar la mortalidad asociada a la cirugía de transección de
varices esofágicas, pero con el tiempo se extendió a la evaluación de mortalidad de
pacientes cirróticos a 1-2 años de plazo, sin mediar cirugía. Esta clasificación tiene
limitaciones, como la inclusión de dos variables cuya evaluación puede ser subjetiva.
Consideraciones:
1.9 TRATAMIENTO:
1.10 PREVENCIÓN :
CONCLUSIONES:
mundial, la mayoría de sus causas están dadas por malos hábitos y costumbres.
relativamente prolongada.
cirrosis se ha descompensado.
BIBLIOGRAFÍA: