PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Eny Wiharti, S.Kep

Ruangan : CVCU
Tanggal Pengkajian : 06 Maret 2017

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. “ DB ” Tgl Masuk RS : 06/03/2017
Tempat/TglLahir : 31/12/1963 Sumber Informasi : Pasien, Keluarga
dan Perawat
Umur : 53 Tahun Keluarga yang dapat
Jenis Kelamin : Laki-laki dihubungi :Tn. “AMA“
Alamat : Pinrang Alamat : Pinrang
Status Perkawian : Menikah No. RM : 788923
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : Strata 2
Pekerjaan : PNS
Lama kerja :-
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Klien mengeluh sesak napas sejak 3 hari yang lalu. Sesak napas
semakin berat pada saat berbaring. Pernah dirawat 1 bulan yang lalu
dengan STEMI Whole Anterior.
2. Faktor pencetus : hipertensi
3. Lamanya keluhan : tidak menentu
4. Timbulnya keluhan : mendadak
5. Faktor yang memperberat : berbaring
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Pemberian O2 binasal
7. Diagnosa Medik : Congestive Heart Failure Nhya IV
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak- kanak : tidak ada
b. Kecelakaaan : tidak ada
c. Pernah dirawat : ya
Tahun : ± 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit RSUP DR.
Wahidin Sudirohusodo
Diagnosa : Stemi Whole Anterior
d. Operasi : -
2. Alergi :-
3. Imunisasi : Ya
4. Kebiasaan :
a. Merokok : Tidak pernah
b. Minum alkohol : Tidak pernah
c. Minum kopi : Tidak pernah
d. Minum obat-obatan : -
5. Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Berat badan : 72 kg a. Jenis diet :
b. Tinggi badan : 170 cm b. Rasa mual : tidak ada
c. LLA : cm c. Nafsu makan : tidak baik
d. Jenis makanan : nasi, sayur- d. Porsi makan : tidak dihabiskan
sayuran, ayam, dan ikan
e. Makanan yang disukai : -
f. Makanan yang tidak disukai :
tidak ada
g. Makanan pantangan : tidak
ada
h. Selera makan : baik
i. Perubahan berat badan 6 bulan
terakhir : -

6. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Buang Air Besar a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1-2x/hari Tidak pernah buang air besar
Waktu : tidak menentu b. Buang Air Kecil
Warna : kuning Pemasangan kateter
Kosistensi : Lembek Volume : 200 cc
b. Buang Air Kecil Warna : kuning
Frekuensi : 2 - 3 x/hri
Warna : kuning
Bau : amonia
Keluhan lain : tidak ada
7. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Waktu tidur ( jam ): 22.00 Lama tidur : ± 5-6 jam
b. Lama tidur perhari : tidak menentu Waktu tidur : tidak menentu
c. Kebiasan pengantar tidur : tidak
ada
d. Kebiasaan saat tidur : Baik
e. Kesulitan dalam tidur : tidak ada

8. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum sakit Saat Sakit
a. Kegiatan dalam pekerjaan : PNS a. Keluarga mengatakan klien
b. Olah raga : - tidak dapat beraktivitas
c. Kegiatan diwaktu luang : bertani seperti biasa
b. Klien dibantu keluarga
selama masuk RS

9. Pola Pekerjaan
Sebelum sakit
a. Jenis pekerjaan : PNS dan betani
b. Jadwal kerja : Setiap hari dan pada
hari libur klien bertani
Saat Sakit
a. Klien mengatakan hanya
terbaring di tempat tidur
IV. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan/Bahaya/Polusi : keluarga mengatakan lingkungan rumahnya
bersih.

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : tidak ada
b. Kesulitan yang dialami : -
( ) Menurunnya sensitivitas terhadap sakit
( ) Menurunnya sensitivitas terhadap panas atau dingin
( ) Membaca dan menulis
2. Persepsi sendiri
a. Hal yang amat dipikirkan saat ini : klien hanya memikirkan
kesembuhannya agar dapat beraktivitas lagi.
b. Harapan setelah perawatan : klien berharap penyakitnya segera
sembuh dan bisa bekerja lagi
3. Suasana hati :
Rentang perhatian : klien memberikan respon terhadap pertanyaan
yang diberikan.
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
( )Sendiri
(√ ) Bersama, yaitu : istri dan anak
b. Bicara
( √ ) Jelas Bahasa utama : Indonesia
( ) Relevan Bahasa Daerah : Bugis
( ) Mampu mengekspresikan
( ) Mampu mengerti orang lain
 c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : bugis
2) Pembuat keputusan keluarga : klien
3) Pola komunikasi : Komunikasi klien setiap hari bersama
keluarga menggunakan bahasa Indonesia.
4) Hubungan dalam keluarga : baik
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : dilakukan oleh klien
b. Yang disukai tentang diri sendiri : -
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : -
d. Yang dilakukan jika stres :
( √ ) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan ( ) Lain(diam/marah,dll)
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : klien
mengatakan ramah dan senyum.
6. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : (√) Y ( ) T
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : sholat
dan mengaji
d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : berdoa
VI. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum : lemah
Tanda-tanda Vital :
TD : 104/73 mmHg N : 80 x/i
P : 25 x/i S : 36,6 º C
2. Kepala :
a. Inspeksi :
1) Bentuk kepala : Simetris kiri dan kanan
2) Kesimetrisan muka : simetris kiri dan kanan
3) Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam putih, penyebaran
rambut merata dan tidak mudah rontok
b. Palpasi
Massa : tidak teraba adanya benjolan nyeri tekan ( - )
c. Keluhan yang berhubungan : Pusing/sakit kepala : (-)
d. Mata :
1) Inspeksi :
 Kelopak mata : dapat membuka dan menutup
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Sklera : Tidak ikterus
 Ukuran pupil : Normal
 Reaksi terhadap cahaya : Pupil mengecil dengan penyinaran
(miosis) dan melebar jika cahaya menjauh.
2) Palpasi :
 TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler (kedua
bola mata teraba lunak).
 Massa/ Tumor : (-)
 Nyeri tekan (-)
 3) Lain-lain :
Fungsi penglihatan :
 Baik / kabur / tidak jelas : Klien mengatakan penglihatan
agak kabur
 Rasa sakit : - Pemeriksaan mata terakhir : -
 Operasi : -
 Lain-lain : -
e. Hidung :
1) Inspeksi
Lubang hidung simetris antara kiri dan kanan, tidak bengkak,
tidak ada secret dalam hidung, kebersihan hidung baik, tidak
ada peradangan, pembengkakan,dan perdarahan fungsi
penciuman baik.
2) Palpasi Sinus : -
3) Lain-lain : -
f. Mulut dan Tenggorokan :
a. Gigi nampak bersih
b. Mukosa bibir : lembab
c. Gangguan bicara : tidak ada
d. Kesulitan menelan : tidak ada
e. Pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah
g. Leher :
Inspeksi :
1) Bentuk/kesimetrisan : simetris bagian kiri dan kanan
2) Mobilisasi leher : baik
Palpasi :
1) Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
2) Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
3) Vena jugularis : tidak ada pembesaran
h. Dada, Paru-paru, Jantung :
1) Inspeksi :
Bentuk dada : normal
Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
Ekspansi dada : normal
Retraksi dada : tidak ada
Iktus cordis : letak iktus cordis bergeser ke arah kiri dari
interkosta V medial dari linea midclavicularis sinistra
2) Palpasi :
Dinding toraks : massa (-), nyeri tekan (-)
3) Perkusi :
Batas atau tepi kiri pekak jantung yang normal terletak pada
ruang interkostal III/IV pada garis parasternal kiri pekak
jantung relatif dan pekak jantung absolut perlu dicari untuk
menentukan gambaran besarnya jantung. Pada kardiomegali,
batas pekak jantung melebar ke kiri dan ke kanan. Dilatasi
ventrikel kiri menyebabkan apeks kordis bergeser ke lateral-
bawah. Pinggang jantung merupakan batas pekak jantung
pada ruang sela iga III pada garis parasternal kiri.
4) Auskultasi :
Bunyi jantung I : penutupan katub atrioventrikular (katub
mitral dan trikuspidalis) dan kontraksi otot-otot jantung pada
permulaan sistol
Bunyi jantung II : penutupan katub semilunaris (katub aorta
dan pulmonal)
i. Abdomen :
1) Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris,
pembengkakan/edema (-), laserasi/peradangan (-), tampak
perut naik turun mengikuti gerak napas.
Warna sekitar abdomen : nampak sawo matang
2) Auskultasi :
Peristaltik usus : 8 x/i
3) Perkusi :
Identifikasi batas organ : Pekak pada kuadran kanan atas.
Tympani pada kiri atas kanan bawah
4) Palpasi :
Hepar : tidak ada kelainan
j. Genitalia dan Status Reproduksi : tidak ada pengkajian
k. Status Neurologis :
1) GCS : E:4 M:6 V:5
2) Kesadaran : compos mentis
l. Ekstremitas
Keadaan ekstremitas : kesulitan bergerak
Atropi : tidak ada ROM : aktif Edema : tidak ada
Sianosis : tidak ada Akral : hangat
Nadi perifer : teraba CRT : 2 detik Palpitasi (-)
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : kulit putih, kuku
merah muda dan mukosa bibir lembab, badan terasa hangat
Clubbing ( - )
VII. GENOGRAM

GI

GII

GIII

? ? ?
? ?

m?
?6 53 ?
5\
?

28 26
Keterangan :

Laki-laki : Menikah :
Perempuan : Tidak diketahui : ?
Meninggal : Tinggal serumah :
Klien : Keturunan :

GI : Kakek dan nenek klien dari ke dua bela pihak telah meninggal
GII : Ayah dan ibu klien telah meninggal
GIII : Klien merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara dan saat ini klien
sedang sakit. Keluarga klien mempunyai riwayat hipertensi
GIV : Klien memiliki 2 orang anak laki-laki
 VIII. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Klinik 27/02/2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

MIKROBIOLOGI
Mikrobiologi
Jenis Spesimen Sputum
Pewarnaan BTA 1 Negatif Negatif
Pewarnaan BTA 2 Scanty (2 BTA/100 lapang pandang) Negatif
Pewarnaan BTA 3 Scanty (5 BTA/100 lapang pandang) Negatif
 Pemeriksaan Laboratorium 05/03/2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 17.3 10-14 Detik
INR 1.53 -
APTT 28.4 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa 106 140 Mg/dl
GDS
Fungsi Ginjal
Ureum 27 10-50 Mg/dl
Kreatinin 1.22 L(<1.3);P(<1.1) Mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 27 <38 U/L
SGPT 18 <41 U/L
Penanda Jantung
CK 158.17 L(<190);P(<167) U/L
CK-MB 15.2 <25 U/L
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi Lain
Troponin I 0.14 <0.001 Ng/ml
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 139 136-145 Mmol/l
Kalium 4.3 3.5-5.1 Mmol/l
Klorida 104 97-111 Mmol/l

Kesan : Pemanjangan Hemostatis (factor ekstrinsik)

Peningkatan Troponin I
Pemeriksaan Laboratorium 05/03/2017

Parameter Hasil Nilai Rujukan

WBC 8.12 4.00-10.0
HGB 13.6 12.0-16.0
HCT 41.5 37.0-48.0
MCV 91.4 80.00-97.0
MCH 30.0 26.5-33.5
MCHC 32.8 31.5-35.0
PLT 223 150-400
RDW-SD 47.8 37.0-54.0
RDW-CV 14.4 10.0-15.0
PDW 12.5 10.0-18.0
MPV 11.0 6.50-11.0
P-LCR 33.2 13.0-43.0
PCT 0.25 0.15-0.50
NRBC 0.00 0.00-99.9
NEUT 5.54 52.0-75.0
LYMPH 1.71 20.0-8.00
MONO 0.70 1.00-3.00
EO 0.13 0.00-0.10
BASO 0.04 0.0-72.0
Echocardiogram Report 06/02/2017

Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun, ejeksi fraksi 42% (TEICH),

ejeksi fraksi 37%

- Dimensi ruang-ruang jantung : dalam batas normal, trombus di apex

ventrikel kiri ukuran 1,7 x 1,0 cm, SEC di ventrikel kiri
(LEVD 5,1 cm, LA mayor cm, RA mayor cm, RVDB cm)
- Hipertrofi ventrikel kiri : positif konsentrik (LVIM 133,87 g/m2, 0,58)
- Pergerakan miokard : hipokinetik mid basal anteroseptal, anteriol,
anterolateral, apical anterior, apical, septal, apikal lateral, apikal
- Fungsi sitolik ventrikel kanan baik, TAPSE 1,9 cm
Katup-katup jantung :
Mitral : mitral regurgitasi trivival
Aorta : 3 cuspis, kalsifikasi ringan (TR max PG 34,76 mmHg)
Pulmonal : fungsi dan pergerakan baik
F/A > pseudonormal, eRAP 8 mmHg, PCWP 21,98 mmHG, LVCO
5,36/min, LVCl 2,85 L/min/m2

Conclusion

Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun, ejeksi fraksi 37%

Hipertropi ventrikel kiri konsentrik

Hipokinetik segmental

Trikuspid regurgitasi ringan

Disfungsi diastolik ventrikel kiri grad II

Trombus di apex ventrikel kiri

Interpretasi EKG 07/03/2017

1. Irama : ritme
2. HR : 1500/19 = 78 x/i
3. Gel P
L : 0,08 detik
P : 0,2 MV
4. PR interval
5 KK = 5 x 0,04 = 0,20 detik
5. Gelombang QRS
2 KK = 0,04 X 0,02 = 0,08 detik
6. ST elevasi
V1 V2 (septal) V3 V4 (antero)

Kesimpulan :

Sinus ritme, RR 78 x/i, infark antero septal

IX. TERAPI MEDIS

Nama Obat Jenis Rute Dosis Indikasi Kontra Indikasi

Nacl 0,9 % Cairan intra sel IV 7 Mengembailkan keseimbangan Hipenatremia, asidosis, hipokalemia
tts/menit elektrolit pada dehidrasi
Aspilet Anti trombotik Oral 24 jam Sebagai obat anti trombotik Hipersensitivitas, asma, tukak
kegunaan obat aspilet adalah
lambung, trombositopenia, hemofilia,
terutama pada pencegahan dan
pengobatan berbagai keadaan antikoagulan
trombosis atau agregasi platelet
(pembekuan darah) yang terjadi
pada tubuh terutama pada saat
mengalami serangan jantung atau
pada penyakit jantung dan pasca
stroke.
Clopidogril 75 Mg Antiplatelet Oral 24 jam Atherosclerotic Hipersensitivitas, hemoragi
intracranial, gangguan koagulasi;
active peptic ulcer (tukak lambung
aktif)
Valsaktan 80 Mg Antagonis Oral 24 jam Gagal jantung Ibu hamil, dehidrasi, gangguan ginjal,
angiotensin II gangguan pada katup atau otot
jantung, angioedema
Nitrokaf R 2,5 Mg Glyceryl trinitrate Oral 12 jam Pencegahan dan terapi jangka Hindari sildenafil. Glaukoma, syok
panjang angina pektoris. kardiogenik, anemia berat, trauma
kepala, peningkatan TIK, pendarahan
otak, insipiens, kegagalan sirkulasi
akut, hipotensi
Atrovastatin 20 Mg Hipolipidemia Oral 24 jam Menurunkan kolestrol, Hipersensitivitas, ibu menyusui,
hiperlipidemia kolestasis, enselofati,hepatitis
Furosimide 40 Mg Loop diuretik IV 12 jam Edema Alergi, hipotesi, gangguan fungsi
ginjal, gangguan hati, kekurangan
elektrolit, dehidrasi
Simarz 2 Mg Antikoagulan Oral 24 jam Pencegahan dan pengobatan Kondisi potensial perdarahan,
tombosis vena. Terapi tambahan pembedahan segera, anestesi lumbalis,
untuk mengatasi penyakit pre eklamsia & eklamsia, ancaman
Sumbatan koroner abortus, hamil
 PATOFISIOLOGI

Hipertensi

Beban jantung

Kontraktilitas

Atrofi serabut otot

Gagal jantung

Gagal pompa ventrikel kanan Gagal pompa ventrikel kiri

Tekanan diastol Forward failure Back failure

Bendungan atrium kanan Suplai jaringan LEVD naik

Hepatomegali Metabolisme anaerob Tekanan vena pumonalis Beban ventikel

Mendesak diagfragma Asidosis metabolik Tekanan kapiler paru Iritasi mukosa paru

Sesak napas ATP Edema Reflek batuk

Ketidakefektifan pola Fatique Penumpukan sekret Penumpukan sekret

napas
Intoleransi aktiitas Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Objektif

7. Klien mengatakan sesak napas 1. Klien tampak lemah
8. Klien mengatakan batuk berlendir 2. ADL dibantu
berwarna kuning 3. Terpasang O2 binasal 3 ltr
9. Keluarga klien mengatakan 4. Terpasang tanda segitiga berwarna
kebutuhan klien dibantu kuning ditempat tidur
5. Terpasang kateter
6. Pemeriksaan radiologi
a. Cardiomegali dengan dilatatio
aorta disertai tanda-tanda edema
b. Efusi pleura
7. Hasil lab
a. Troponin I 0.14 Ng/ML
b. CK 158.17 U/L
c. CK-MB 15.2 U/L
8. Echocardiogram report
a. Ejeksi fraksi 37%
9. EKG
Sinus ritme, nadi 78 x/i, infark antero
septal
10. Tanda-tanda Vital
TD : 100/73 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,60C
Pernapasan : 25 x/i
 ANALISA DATA

NO Data Penunjang Masalah Keperawatan

1. Data Subjektif
a. Klien mengatakan sesak napas

Data Obyektif
a. Klien tampak lemah
b. Terpasang O2 binasal 3 ltr
c. Echocardiogram report
- Ejeksi fraksi 37%
Ketidakefektifan pola
d. Hasil lab
napas
- Troponin I 0.14 Ng/ML
- CK 158.17 U/L
- CK-MB 15.2 U/L
e. Tanda-tanda Vital
TD : 100/73 mmHg
Nadi : 80 x/i
Suhu : 36,60C
Pernapasan : 25 x/i
2 Data Subjektif
d. Klien mengatakan sesak
e. Klien mengatakan batuk berlendir
berawarna kuning
Ketidakefektifan bersihan
Data Obyektif jalan napas
a. Klien tampak lemah
b. Terpasang O2 binasal 3 ltr
c. Pemeriksaan radiologi
- Cardiomegali dengan dilatatio aorta
 disertai tanda-tanda edema
- Efusi pleura
d. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah: 100/73 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,60C
Pernapasan : 25x/ menit
3 Data Subjektif
a. Klien mengatakan lemah
b. Keluarga klien mengatakan kebutuhan klien
dibantu

Data Obyektif
a. Klien tampak lemah
Intoleransi aktivitas
b. ADL dibantu
c. Terpasang kateter
d. Terpasang tanda segitiga berwarna kuning
ditempat tidur
e. EKG
Sinus ritme, nadi 78 x/i, infark antero septal
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot-otot

pernapasan, disfungsi neuromuskular, sindrom hipoventilasi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan merokok, spasme
jalan napasmukus dalam jumlah berlebihan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan atau dispneu akibat
turunnya curah jantung
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. ” DB ”

Ruangan Rawat : CVCU

No. RM : 788923

No Diagnosa Keperawatan dan Data Penunjang NOC NIC

1 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan Setelah dilakukan tindakan keperwatan Airway Management
otot-otot pernapasan, disfungsi neuromuskular, sindrom selama 3 x 24 jam masalah teratasi 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
hipoventilasi ditandai dengan : dengan kriteria hasil: ventilasi
Data Subjektif a. Menunjukan jalan napas yang 2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
a. Klien mengatakan sesak napas paten (klien tidak merasa tercekik, 3. Keluarkan secret dengan batuk atau
Data Obyektif irama napas, frekuensi pernapasan suction
a. Klien tampak lemah dalam rentang normal, tidak ada 4. Auskultasi suara napas, catat adanya
b. Terpasang O2 binasal 3 ltr suara napas abnormal) suara tambahan
c. Echocardiogram report : ejeksi fraksi 37% b. Tanda-tanda vital dalam rentang 5. Monitor respirasi dan dan status O2
d. Hasil lab normal 6. Atur peralatan oksigenasi
- Troponin I 0.14 Ng/ML 7. Monitor aliran O2
 - CK 158.17 U/L
- CK-MB 15.2 U/L
e. Tanda-tanda Vital
TD : 100/73 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,60C
Pernapasan : 25x/ menit
2 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Suction
merokok, spasme jalan napas, mukus dalam jumlah 3 x 24 jam masalah teratasi dengan 1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suction
berlebihan ditandai dengan : kriteria hasil : 2. Monitor status O2 klien
Data Subjektif a. Menunjukan jalan napas yang 3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
a. Klien mengatakan sesak paten (klien tidak merasa tercekik, ventilasi
b. Klien mengatakan batuk berlendir berawarna kuning irama napas, frekuensi pernapasan 4. Mengajarkan tehnik batuk efektif
dalam rentang normal, tidak ada
Data Obyektif suara napas abnormal)
a. Klien tampak lemah b. Mampu mengidentifikasikan dan
b. Terpasang O2 binasal 3 ltr mencegah faktor yang dapat
c. Pemeriksaan radiologi menghambat jalan napas
- Cardiomegali dengan dilatatio aorta disertai tanda-
 tanda edema
- Efusi pleura
d. Tanda-tanda Vital
TD : 100/73 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,60C
Pernapasan : 25x/ menit
3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan Activity Therapy
dispneu akibat turunnya curah jantung ditandai dengan : selama 3 x 24 jam masalah teratasi 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi
Data Subjektif dengan kriteria hasil: aktivitas yang mampu dilakukan
a. Klien mengatakan lemah a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik 2. Bantu untuk mengidentifikasi dan
b. Keluarga klien mengatakan kebutuhan klien dibantu tanpa disertai peningkatan tekanan mendapatkan sumber yang diperlukan
darah, nadi dan RR untuk aktivitas yang diinginkan
Data Obyektif b. Mampu melakukan aktivitas sehari- 3. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
a. Klien tampak lemah hari (ADLs) secara mandiri aktivitas seperti kursi roda, krek
b. ADL dibantu c. Tanda-tanda vital normal 4. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
c. Terpasang kateter d. Status respirasi : pertukaran gas dan yang sesuai dengan kemampuan fisik,
d. Terpasang tanda segitiga berwarna kuning ditempat tidur ventilasi adekuat psikologi dan sosial
e. EKG : sinus ritme, nadi 78 x/i, infark antero septal
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. ” DB ”

Ruangan Rawat : CVCU

No. RM : 788923

No Hari/Tanggal Jam Implementasi

DX
I,II Senin, 06 Maret 21.30 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2017 H:
Pasien melakukan posisi semi fowler
II 21.35 2. Memonitor status oksigen klien
H:
Penggunaan oksigen binasal 33%
I,II 22.00 3. Penatalaksanaan pemberian obat melalui IV dan oral
H:
Diberikan obat furosimide 200 Mg IV/siringe pump,
valsaktan 80 Mg 1 tablet oral, simarz 2 Mg 1 tablet oral
I,II,III 06.00 4. Observasi vital sign dan EKG lead
H:
EKG : Sinus ritme, infark antero septal
Vital sign :
TD : 100/69 mmHg P : 25 x/i
N : 83 x/i S : 36˚C
I,II,III 06.30 5. Penatalaksanaan pemberian obat melalui oral
H:
Diberikan obat nitrokaf R 2,5 Mg 1 tablet oral
I Selasa, 07 21.10 1. Memonitor aliran O2
Maret 2017 H:
Tidak terpasang oksigen binasal 3 ltr
I,II 21.15 2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
H:
Pasien melakukan posisi semi fowler
21.20 3. Mengajarkan tehnik batuk efektif
H:
Klien melakukan tehnik batuk efektif dan mengeluarkan
sputum berwarna kuning
22.30 4. Vital sign
H:
TD : 112/78 mmHg P : 20 x/i
N : 88 x/i S : 36,3˚C
22.33 5. Monitor respirasi dan status O2
H:
Respirasi 20 x/i dan status oksigen 21%
22.00 6. Penatalaksanaan pemberian obat melalui oral
H:
Diberikan atrovastatin 20 Mg 1 tablet oral, nitrokaf R 2,5
Mg 1 tablet oral
06.00 7. Observasi vital sign dan EKG lead
H:
EKG : Sinus ritme, infark antero septal
Vital sign :
TD : 106/52 mmHg P : 20 x/i
N : 68 x/i S : 36,4˚C
06.30 8. Penatalaksanaan pemberian obat melalui oral
H:
Diberikan obat nitrokaf R 2,5 Mg 1 tablet oral
III Kamis, 09 08.30 1. Selesai memandikan klien dan mengganti seprei
Maret 2017 H:
Klien tampak bersih dan segar
I,II,III 09.00 2. Observasi vital sign
H:
TD : 94/54 mmHg P : 24 x/i
N : 88 x/i S : 36,4˚C
I 09.05 3. Monitor respirasi dan status O2
H:
Respirasi 24 x/i dan status oksigen 21%
II 09.07 4. Mengajarkan tehnik batuk efektif
H:
Klien melakukan tehnik batuk efektif dan mengeluarkan
sputum berwarna kuning
 EVALUASI

Nama Pasien : Tn. ” DB ”

Ruangan Rawat : CVCU

No. RM : 788923

No Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Jam Evaluasi Perkembangan

1 Ketidakefektifan pola napas berhubungan Selasa, 07 Maret 08.00 S : klien mengatakan masih sesak
dengan keletihan otot-otot pernapasan, 2017 O : terpasang O2 binasal 33%
disfungsi neuromuskular, sindrom RR : 25 x/i
hipoventilasi Klien tampak lemah
Terpasang monitor
A : ketidakefektifan pola napas
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,5 ,6, 7
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
3. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
 4. Auskultasi suara napas, catat adanya suara
tambahan
5. Monitor respirasi dan dan status O2
6. Atur peralatan oksigenasi
7. Monitor aliran O2
2 Ketidakefektifan bersihan jalan napas Selasa , 07 Maret 08.05 S : klien mengatakan masih sesak dan ada lendir yang
berhubungan dengan merokok, spasme 2017 berwarna kuning
jalan napas mukus dalam jumlah O : klien menggunakan O2 binasal 33%
berlebihan RR : 25 x/i
Terpasang monitor
A : ketidakefektifan bersihan jalan napas
P : pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4
1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suction
2. Monitor status O2 klien
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
4. Mengajarkan tehnik batuk efektif
3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Selasa, 07 Maret 08.08 S : keluarga mengatakan aktivitas klie masih dibantu
kelelahan atau dispneu akibat turunnya 2017 O : ADL dibantu keluarga
curah jantung Terpasang kateter
 EKG : sinus ritme, infark antero lateral
Terpasang monitor
A : intoleransi aktivitas
P : pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
2. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
3. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
4. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
4 Ketidakefektifan pola napas berhubungan Rabu, 08 Maret 08.00 S : klien mengatakan sesak berkurang
dengan keletihan otot-otot pernapasan, 2017 O : tidak terpasang O2 binasal, status oksigen 21%
disfungsi neuromuskular, sindrom RR : 22 x/i
hipoventilasi Klien tampak lemah
Terpasang monitor
 A : ketidakefektifan pola napas
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,5 ,6, 7
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
3. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
4. Auskultasi suara napas, catat adanya suara
tambahan
5. Monitor respirasi dan dan status O2
5 Ketidakefektifan bersihan jalan napas Rabu, 08 Maret 20.05 S : klien mengatakan masih ada lendir yang
berhubungan dengan merokok, spasme 2017 berwarna kuning
jalan napas mukus dalam jumlah O : tidak terpasang O2 binasal 33%
berlebihan RR : 22 x/i
Terpasang monitor
A : ketidakefektifan bersihan jalan napas
P : pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4
1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suction
2. Monitor status O2 klien
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
4. Mengajarkan tehnik batuk efektif
6 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelelahan atau dispneu akibat turunnya
curah jantung
7 Ketidakefektifan pola napas berhubungan
dengan keletihan otot-otot pernapasan,
disfungsi neuromuskular, sindrom
Rabu, 08 Maret 20.10 S : keluarga mengatakan aktivitas klie masih dibantu
2017 O : ADL dibantu keluarga
Terpasang kateter
EKG : sinus ritme, infark antero lateral
A : intoleransi aktivitas
P : pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
2. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
3. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
4. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Kamis, 09 Maret 14.00 S : klien mengatakan tidak sesak
2017 O : tidak terpasang oksigen binasal 3 ltr, oksigen 21%
Klien tampak lemah
 hipoventilasi A : ketidakefektifan pola napas
P : pertahnakan intervensi 1, 2, 3, 4,5 ,6, 7
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
3. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
4. Auskultasi suara napas, catat adanya suara
tambahan
5. Monitor respirasi dan dan status O2
8 Ketidakefektifan bersihan jalan napas Kamis, 09 Maret 14.05 S : klien mengatakan masih ada lendir yang
berhubungan dengan merokok, spasme 2017 berwarna kuning
jalan napasmukus dalam jumlah berlebihan O : tidak terpasang, oksigen 21%
RR : 22 x/i
Klien tampak lemah
A : ketidakefektifan jalan napas
P : pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4
1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suction
2. Monitor status O2 klien
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
4. Mengajarkan tehnik batuk efektif
9 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelelahan atau dispneu akibat turunnya
curah jantung
Kamis, 09 Maret 20.10 S : keluarga mengatakan aktivitas klie masih dibantu
2017 O : ADL dibantu keluarga
Terpasang kateter
Klien dimandikan oleh perawat
A : intoleransi aktivitas
P : pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
2. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
3. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
4. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial