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INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTE

Dados Pessoais
Nome: Cargo/Função:
Data da Admissão: Registro:
Idade: Estado Civil: RG: CPF:
Horário de trabalho: Expediente: ( ) Normal ( ) Extra
End.(Rua,nº,Bairro):
Trabalha em outro local? ( )Sim ( ) Não – Onde:
Sálario Contribuiição: CTPS: PIS
Dados Relativos e Análise do Acidente
Tipos de Acidentes:
( ) Típico ( ) Sem Afastamento ( ) Sem Registro
( ) Trajeto ( ) Com Afastamento ( ) Com Registro
( ) Doença ( ) Sem Afastamento ( ) Outros
Registro de Emergência: Sim ( ) Não ( )
CAT nº.:
Local do Acidente: Data: Horas Trabalhadas:
Setor que ocorreu o Acidente:
Agente Causador do Acidente: Hora do Acidente:
Objeto Geradora do Acidente:
Local da lesão:
Usava EPI: ( ) Sim ( ) Não - Quais:
Houve Instrução p/ Tarefa: ( ) Sim ( ) Não
Recebeu Treinamento Seg.: ( ) Sim ( ) Não
Descrição do Acidente/(O que ocorreu exatamente):

Acidente com Material Biológico


Nome do paciente fonte:
Material biológico:
Paciente portador de: ( ) HVB ( ) HCV ( ) HIV ( ) Outros
Termo de Consentimento: ( ) Aplicado ( ) Não Aplicado
Resultado do teste rápido PF ( ) Negativo ( ) Positivo
Data do teste rápido:
Assinatura e carimbo realizador do teste rápido:
Atendimento do Médico do Trabalho
Unidade de Atendimento:
Data: Hora:
Houve Internação: ( ) Sim ( ) Não Duração Tratamento:
Deverá o acidentado afastar-se durante o tratamento: ( ) Sim ( ) Não
Descriçaõ da Natureza das Lesão:

Diagnóstico Provável:

CID.:
Contusão

Incisão
Fratura
Distenção
Escoriação

Amputação

Corte-Contuso
Corpo – Estranho

Perfuração
OD OE

Observações:

1 - Assinatura com o Carimbo Médico/CRM:

2 - Assinatura Supervisor/Chefia com Carimbo:

3 - Assinatura SESMT com Carimbo :

4 - Assinatura do Acidentado:
Data: