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Estrategias para el
diagnóstico clínico

La primera parte de este libro se refiere al diagnóstico, el proceso crucial que de-
fine pacientes y clasifica su enfermedad, que identifica (y algunas veces sell a) su
probable destino o pronóstico, y que nos induce a tratamientos específicos con la
confianza (frecuentemente infundada) de que los mismos serán más beneficiosos
que perjudiciales.
Este primer capítulo brindará algunas definiciones y descripciones de las cuatro
estrategias que empleamos en el diagnóstico clínico. El st1gundo considera las tácti-
cas que utili zamos para identificar síntomas y sig nos y cómo esta actividad humana
típi camente falible puede realizarse con mayor precisión. El tercer capítulo presenta
algunas estrategias para decidir si investigar un signo o síntoma dado o si indicar
una prueba diagnóstica paraclínica determinada, y el cuarto ofrece una serie de tác-
ticas de simples a complejas para interpretar, con poder y precisión, estos signos,
síntomas y pruebas diagnósticas paraclínicas. El capítulo final de esta sección es la
expresión razonada de nu estros intentos para obtener un diagnóstico precoz.

-Algunas definiciones

Las discusiones acerca de definiciones pueden llegar a ser tan densas y pedantes
que destruyen más que captan el interés del lector (el priTt!er borrador de este capí-
tulo no era la excepción). No obstante, y porque nos identificamos previamente co-
mo "nominalistas" en el prefac io de es ta segunda edkiónt';pecesitamos decirles qué
queremos significar cuando utili zamos ciertas palabras. ~
La mayoría de nosotros, la mayor parte del tiempo, vemos pacientes porque están
enfermos. Los ayudamos más cuando reconocemos que su dolencia se compone de
tres elementos. 14

LA ENFERMEDAD O ALTERACIÓN BLANCO

Con este término nos referimos a los trastornos anatómicos, bioquímicos, fisioló-
gicos o psicológicos cuya etiología (si es conocida), mecanismos de desadaptación,
presentación, pronóstico y seguimiento leemos en los textos de medicina. Aunque
este elemento generalmente es llamado la enfermedad, la utilidad de este término
ambiguo es escasa dada la incapacidad tanto de pacientes como de científicos del
área de la salud para acordar si, incluso los problemas comunes como la hiperten-
sión, el catarro estacional y las hemorroides son enfennedades. 3 Por consiguiente,
llamaremos a este elemento de la enfermedad de un paciente la alteración blanco
cuando se convierte en el objetivo del proceso diagnóstico.

20 Diagnóstico

EL SÍNDROME

Como res ultado de padecer y responder a un a alteración blanco, los pacientes ex-
hiben un conj unto de síntomas (manifestac iones de la alteración blanco qu e ellos
mismos perciben, espo ntáneamente o por el interrogatori o) y S jgflO.~ (manifestacio-
nes percibidas por sus médicos duran te el examen). Llamaremos síndrome a este
co njunto de síntomas y signos.

LA SITUACIÓN

El te rcer elemento de un a enfermedad es la circunstancia social, psicológica y


económica en la que se hall a el paciente respecto de su medio. David TayJor 14 lla-
ma al mi smo la situación y nosotros lo denominaremos igual.
El acto del diagnóstico clínico se centrali za en el segundo e lemento de una enfer-
medad (el síndrome), co n el objeto de identificar el primero (la alteración blanco)
mientras presta atenc ión sobre el tercero (la si tu ación) . Expresado con mayor for-
malidad, el acto del diagnóstico clínico es la clas ificación co n un propósito: un es-
fi lerzo por reconocer la clase o grupo a la que pertenece el síndrome del pacieme
de modo que, sobre la base de nuestra experiencia previa con djcha clase. poda-
mos realizar los subsiguientes actos clínicos adecuados los cuales aumentarán su
:·w lud si el paciente se encuenrra displlesto a cumplirlos.
Surgen dos consecuencias lógicas. Primero, debido a que el diagnóst.i co y "sub-
siguientes actos clínicos" tienen su base racional en nu estra ex peri enc ia colecti va
previa con grupos de pacientes, se ded uce que las estrategias y tác ticas sobre la
comprensión de la distribución y determinantes de la salud y la enfermedad en gru -
pos (p. ej., epidemiología) pueden ser út iles al médico práctico. Segundo, desde el
punto de vista del di agnóstico clínico, la mayoría de los textos* y cursos médicos
se presentan al re vés: comienzan con alteraciones blanco y retroceden al síndrome,
exactamente lo in verso del proceso diagnós tico.
Procediendo desde el síndrome a la'lllteración blanco, el proceso diagnósti co
puede centrarse sobre los distintos elementos de esta última. En general co nsidera-
mos primero el diagn ósti co a partir de los síntomas y signos, para concentrarn os
luego en certificar las alterac iones de mala adaptación en la estructura, función y/o
respues ta a estímulos. De manera alternativa, especial mente en atención primaria,
el diagnósti co puede proceder de síntomas y signos para enfocar el pronóstico, y la
conducta operati va se convierte en "ob~rvar y esperar". Finalmente, el di agnóstico
puede centrarse sobre un "ensayo terapel;ltico" para identificar la alteración blanco
sobre la base de Sll respuesta a un tratarri'iento específico.
La anterior discus ión se refiere al diagnóstico en su procedimiento más fre-
cue nte. Por supuesto, el mismo proceso puede real izarse de otros modos y con
otros objeti vos. Podemo s tratar de proteger a los pacientes, o a aquellos qu e los
rodea n, mediante la detecc ión de sus tras tornos antes de que enfermen . Es te
diagnóstico presintomáti co puede reali zarse solici tando a ciudadanos libres que
parti cipen como voluntari os en un ensayo (como en un catastro de hipertensión
en un centro comercial) o invest igando un trastorno asintomático en un paciente
que ha acudido a nosotros con otro, no relacionado pero sin tomático (hallazgo de
hipertensión en un pac iente que concurrió a nuestro consultorio con bu rsitis sub-

• Han surgido excepciones a esta regla desde la primera edición. donde s610 citábamos partes de Harrison9, Haevey'O.
y Gorol!, May y Mulleyl. Libros como éstos abricro n el camino paro la propuesta que comienza COll el sfndrome (dolor
de espaldn. protuberancia en el cuello. heces neg ras, convulsiones) y sólo después proceden a discutir las alteraciones
blanco (como la hernia de disco. el adenoma ti roideo, la úld:r,¡ duode nal. el meningiomtl) que podrían causarlo. Los
agregados recientes a esta lista de excepciones se citan al final del cap. 11.
Estrategias para el diagnóstico clínico 21

deltoidea) . Discutiremos estas estrategias para el diagnóstico precoz en el capítu-


lo 5.
Más aun, como tratare mos con mayor detalle al comienzo del capítulo 4, la prue-
ba diagnóstica a veces se aplica para determinar, no la presencia de un trastorno si-
no su gravedad (como ]a in vesti gación de alteraciones en los órganos blanco cora-
zón, ojos y riñones en un paciente con diabetes), cuál será su pronóstico (como la
in vestigación al lado de la cama del paciente de la función ventricu lar izquierda
luego de infarto de miocardio), o si es tá respondiendo al tratamiento (como la de-
terminación periódica de signos, síntomas y niveles hormonales en pacientes pre-
viamente tratados co n yodo radiactivo).
Este capítu lo se oc upa principalmente del diagnóstico clínico de la enfermedad
si ntomática y avanzaremos ahora considerando las cuatro estrategias para rea li zar-
10. 12
Las cuatro estrategias del diagnóstico clínico
ESTRATEGIA N" I

Escriba sus di agnóstic os para los pacientes de las láminas 1 a 6. *


¿Tuvo en mente un solo diagnóstico cuando observó cada figura?
Si le preg untáramos por qué está usted seguro de que la lámina 2 corresponde a
una psoriasis, ¿podría hacer un diagnóstico diferencial sobre la base de las caracte-
rísticas de distribución, confi gurac ión y descamación de las dermatíti des? O sim-
plemente diría: "¡Porque así es la psoriasisl" o "¿Qué otra cosa puede ser?"
Si su respuesta fue la úl tima, ha ejecutado la estrategia llamada reconocimiento
del patrón. También es denomin ada a veces método gestalt o, informalmente, tía
Millnie (esto último porque, si usted ve a su tía Minnie caminar por la calle, aun a
varias decenas de metros de distancia y de espaldas, usted instantáneamente la re-
co nocería por el largo de su paso, la manera de balancear sus brazos, ese caracterÍs-
tico sombrero que usa siempre y sus botas Wellington).
Por reconocimiento del patrón se entiende la comprensión inmediata de que la
presentación del paciente corresponde a una descripción aprendida previamente (o
patrón) de la enfermedad. Generalmente es visual, y si este libro incluyera figuras
en movimiento además de estáticas, podríamos haber agregado parkinsonismo,
miastenia grav is, catatonía y rabia.
El reconocimiento del patrón también puede ser auditivo, corno el del habla de un
paciente con hendidura o parálisis de paladar. Más aun , se: ha sostenido que la voz
:1 del mixedema permite hacer el diagnóstico por teléfono. E).Jeconocimiento del pa-
trón por el olfato es menos frecuente (los humanos no somosmuy sensibles a los olo-
res, y la sociedad dictamina que no deberíamos emitirlos), pero existen ejemplos co-
mo la acidosis diabética, la insuficiencia hepática y el olor a "sudor de pie" de la aci-
dosis isovalérica. Quizás ahora consideramos inconecto oler a los pacientes (al me-
nos, si son adultos; algunos neonatólogos sostienen que los recién nacidos con ame-
naza .de sepsis pueden pesquisarse con el olfato). O, a lo mejor, las opOltunidades de
oler con fines diagnósticos están simplemen te disminuyendo; tiempo atrás, alguno de
nuestros "docentes" en la escuela de medicina diagnosticaba la fiebre tifoidea olfa-
teando el aire cuando entraba a las grandes salas de caridad de aquella época.

'" Deseamos que usted sea la clase de lector que est:í dispuesto a estudiar figuras y cuadros, porque las utiliznrcmos a lo
largo de todo este libro para presentar piezas claves de evidencia. El texto, por otra parte, se renere principnlmcnte n
inferencias de esta evidencia, y no comprenderá cómo utilizar estas estrategias y tácticas si ignora las nguras y cua-
dros.
t Puedc compar~r sus diagnóslicos con los nuestros confrontando con ]:IS notas al pie de la página 22.
22 Diagllósrico

El reco nocimiento del patrón también se puede dar a través del tacto, como con
el gang lión del dorso de la mano, la consistencia pétrea del cáncer de mama o de
próstata o el lipoma subcutáneo. Finalmente, antes de la existencia de los labora-
torios químicos modernos, el reconocimiento del patrón por el gusto diagnostica-
ba la gl ucosuri a diabética y se hac ía cargo escrupulosamente del examen de ori-
na.*
El reconocimiento del patrón es refl ej o, no reflexivo. Lo hacemos, pero gene-
ralmente no podemos explicar a otros po r qué o cómo lo hacemos. Debido a esta
caracterís ti ca de "no-verbal", en general se "aprende" con los pacientes, no se
"enseña" en las aulas y su utili zación aumenta lógicamente con la experiencia clí-
nica.
Puede argumentarse (y se lo ha hec ho ) que el reconocimiento del patrón es sólo
el comi enzo, y no el final, del proceso diagnóstico, y que conduce a varios diagnós-
licos posibles más que a un único diagnóstico cierto. Sostenemos que interviene, de
manera ma nifiesta, en las dos circunstancias, y nuestra primera prueba sería el mé-
dico de campo que prescri be lindano cuando observa liendres o cuando consulta el
libro más completo si detecta una adenomegalia. De todos modos, retomaremos
más adelante el reco nocimiento del patrón como medio para iniciar una estrategia
de diagnóstico diferenciaL :\:

ESTRATEG lA N° 2

Un paciente con dolor torácico es evaluado por un asisten te del méd ico quien se
remite a una serie de figuras, como la que se muestra en la fig ura 1-1.
Observe que cada punto de decisión (o "caja") en la figura 1- 1 presenta uno o
más interroga ntes no ambiguos, cuyas respuestas determinan la di rección sub -
siguiente de la investigación diagnóstica. Observe también, que cada vía puede cul-
minar con pruebas confirmatorias de la etiología del dolor, en un a conducta especí-
fica o en la derivación a otro médico.
La figura 1- 1 es un ejemplo de 10 qu e llamamos estrategia de diagnóstlco de rCi-
mas múltiples o arborizaci6n: el proceso diagn6stico progresa a fravés de un gran
número de vras potenciales, preestablecidas mediante un método en que la respues-
ta a cada interroga1lte dia gnóstico determina de manera automática fa siguien-
le pregunta y finalmente tilla I/eva al diagnóstico correcto.
La estrategi a de la ramificación es en extremo lógica, por lo que sería conve-
niente que el "algoritmo" esté defin ido en forma completa antes que se presente el
paciente. Por consiguiente, el método de ramas múltiples debe incluir todas las
causas relevantes o conductas 'Tespecto del problema presentado, vincu lándolas a
lo largo de vías qu e compiten con el proceso di agnóstico idealizado de un médico
experto.

" Thomas Wi Bis, un médico del siglo XVII que describió el círculo arterial de la base del cerebro, escribió que la orina
di:lbética "era exquisitamente dulce como si estuviera imbuida de Miel o Azúcar"' en su capítulo. De la evacuación ex-
cesiva de orina y su remedio; y especialmente de la diabetes o milI que orina. cuya teoría y método de curación se in-
vestiga. l '
tDemostrare mos en el capítulo 4 que el reconocimiento del patrón resulta cuando un signo o síntoma tiene una muy
alta especificidad par.! un único desortlen y simplemente no se presenta en Jos demás. Uno de nuestros estudiantes de
clínica acuñó una mnemote¡;nia, Espill, pafa recordarnos que un signo con alta Espe¡;ificidatl), cuando está Presente
confirma o incluye el de.wroen.
NT: El acróstico utilizado por los autores es SpPin, que corresponde a las sigla.'i de Specificity Prcsent rules-in.
t Los pacientes que aparecen en las láminas I a 6 tienen síndrome de Down, psoriasis, hipcniroidismo, neurofibroma-
losis (observar las manchas café con leche)_ sífili s primari:l y herpes loster de la rama oftálmica del quinto ne rvio 1;rJ.-
neano. respectivamente.
Estrategias para el diagnóstico clíl1ico 23

j)
Ausculte muy cuidado-
El dolor es retroe sternal si samente buscando frote
y empeora con' las tos
pericárdico con el pacien te
o la respiración profunda
en decubito dorsal
No
P robable pericarditis
Presencia de frote si 1. Hacer ECG
pericárdico 2. Derivar al médico

o Excluir obstrucciÓn esofagjca


J
si :1. tndicar radiogralia de eso!ágo
El dolor es
retroesternal ~ E! paciente Hene dificu ltad
para trag ar alimentos sólidos
con bario
2. Derivación al médico indicado
1-

No + No. I
momento de tragar
si
El dolor.sóto se pre senta
en el momento de tragar
1. Indicar radiografia de esofágo
con bano
1-
2. Derivación al médico indicado
• No

1. El malestar se describe
como ardor, acidel,
Quemalón
2.. El dolor alivia con antiácidos
Consultar con el medico sobre
3. El dolor aumenta al si el protocolo de tratamiento de la
inclinarse 1-
4. El dolor comienl a a la media {a algunosí esolagitis por reflujo
hora dI! descansar en
posición horizontal

No I (a todos)

El dolor comienza Hipe rsensibilidad

~ ~ de tórax
luego de un trauma de la pared torácica Realizar radíogralia
tismo directo en el sitio doloroso
sobre el tórax
No I No t
I La radiografía de tórax ~ De~u al médico 1-
: muestras neumotórax
!,

3 ~
La radiografía de tórax
muestra fractura de
costilla
r ,
Consultar con el
mé-dico acerca det
protocolo de tratamiento
de la fractura de costilla
1-
I No
®

Fig.1-1. Parte de un algoritmo para dolor torácico. (Cortesía de Harold C. Sox, Jr., M.O,)
24 Diagnóstico

Hematócrito
persistentemente
do

º
e1

Policitemia rubra vera


Masa
( eritrocitaria ~ Policitem'a pcoducida po, h'pox'a
8 36 ml/kg
32 ml/kg ¿ Producción inapropiada de eritropoyetina

No,mal
Saturación ; ; l lanox;a)
arterial
92%
de oxígeno
®
Q) , lH+ EF Cardiopatía
; No,mal .:..92%
1+,ayos X congénita
cianótica
'elaliva Tumores
raros 0 ICD
B~~o palpable

Hepatoma
C,"teIl09""at I

I f~~-tP,aquetas
IFAl
;'
H + EF
rayos X
Enfermedad
pu lmonar
grave

~
UE
EF + Centellografía PO,

Tumor o Tumor de Policitemia Hemoglo- Carboxi-


quiste renal cerebelo vera binopaUa hemoglobina

Fig. 1-2. Algoritmo para hematócrito persistentcmcnte elevado. (De P. Cutler. Problem Solving in Cli-
nical Medicine. Baltimore: WiJliams & Wilkins, 1979.)

Como se infiere del ejemplo de la figura 1-1, el método de ramificación se enfo-


ca con frecuencia en los síntomas y se aplica con mayor frecuencia cuando quienes
tradicionalmente realizan el diagnóstico (p.ej. médicos) lo delegan a quienes tradi-
cionalmente no lo hacen (p.ej. enfermeras)Y Sin embargo, como muestra la fig ura
1-2, su utilidad se extiende más allá de delegar la responsabilidad de evaluar los
síntomas de presentación. En esta figura, el algoritmo se refiere al resultado de una
prueba de laboratorio (hematócrito elevado de manera persistente) y no de un signo
o síntoma; se preparó para ay udar a los médicos a tratar un problema relativamente
poco frecuente y no para asistir a los practicantes de enfermería en la consideración
de uno relativamente frecuente.
Finalmente, el método de las ramas múltiples puede ocuparse de un conju nto
muy amplio de enfermedades con un objetivo de detección, no de tratamiento. Po-
dría aplicarse en regiones donde médicos y pacientes están separados por razones
de distancia, tiempo o posibilidades económicas, y lo que se requiere es la selec-
ción, en la periferia, de los enfermo,s que necesitan (y pueden beneficiarse) ser tras-
ladados y de los que pueden ser asistidos localmente, En la figura 1-3 se observa un
Estrategias IJara el diagnóstico clínico 25

DERIVAR A
- - - - + UN CENTRO
DE SALUD

DERIVAR A
_ _ _ _.~ UN CENTRO
DE SALUD
L _ _ __ _ __ _ Oncocercosis _ DERIVAR AL
HOSPITAL

Fiebre de comienz Vesículas Viruela _ NO DERIVAR


agudo y compro-
mIso cutáneo ge-
neralizado de piel,
tronco y miembros No

s;
No L-:~N~;n~·o:':...-_J---"'--- Sarampión
No

s;
1-_-"-_ _ + Herpes simple

..;~;:::::::=~_--'''--
s; __ Impétigo

s;
I----"'----- + Alergia a la penicilina

L _ _ _ _ _s;
"-_ _ Alergia de causa
desconocida

Erupción cutánea generali - Sí


Eccema
zada húmeda o seca de
codos y huecos poplíteos

No No ' -_ _ _ _ __ _ _ Escabiosis

-· d -- S,· • DERIVAR A
Nmo con escarnaclon L--''''--_ _______~ Kwashiorkor _ _ _~.~ UN CENTRO
cutánea en piernas y r DE SALUD
edema y cambios
del cabello

No ' -_ __ __ _ _ _ __ _ __ _ _ Causa desconOCida


. - ALDERIVAR
HOSPITAL

Fig. 1-3. Algoritmo para erupción cutánea en Tanzan ia. (De B. J. Essex, Diagnoslic Palhways in Clini-
cal Medicine, Edinburgh: Churchil l Livingstone, 1976. P. 134)
26 Diagllóstico

Lamina 1
Estrategias para el diagnóstico clínico 27

lamina 4

lamina 5 lamina 6
28 Diagnóstico

ejemplo muy contundente de esta situación. Unos pocos signos y síntomas di stin-
guen entre enfermedades con riesgo de muerte y trastornos nutricionales inofensi-
vos, alergias e infecciones (a partir de virus, * bacterias, hongos, artrópodos y hel-
mintos). Lo más importante es que el algoritmo distingue los pacientes que requie-
ren un traslado urgente o a la brevedad, de aquellos que pueden asistirse localmen-
te. Este último ejemplo destaca la eficiencia de la propuesta de ramas múltiples. Si
usted fuera un estudiante de la escuela superior enfrentado a doscientos exantemas,
sin laboratorio y el dermatólogo más cercano a cuatro días de viaje, ¿rech~zaría un
algoritmo como éste?

ESTRATEGIA N" 3

"Vaya y realice la historia clínica y el examen físico completos".


Todos habrán recibido una orden como ésta. Y, casi con seguridad, la mayoría de
ustedes esperó la oportunidad de impartirle la misma orden a otra persona. t
Uno de nosotros cumplió este requerimiento como un estudiante de medicina no-
vato y brillante y el resultado fue una elaboración de 35 páginas que provocó dos
pronunciamientos contrastantes de su jefe de residentes. El primero 10 felicitaba:
"Es la mejor historia clínica reali zada en el servicio". El segundo se lamentaba:
"¿Quién soportaría la tortura de leerla hasta el final?" Cuando el autor protestó ar-
gumentando que le había solicitado una historia clínica y examen físico completos,
el jefe de residentes le contestó: "Sí, pero no tan completa". Anécdotas aparte, las
historias y exámenes clínicos completos pueden ser abrumadora mente compleros,
como lo confi rman las guías de diagnóstico promulgadas por las distintas escuelas
de medicina o las publicadas en los textos. Por ejemplo, en uno de estos últimos se
puntualiza que: "Las partes de la historia clínica siguen una secuencia estandari za-
da, difiriendo sólo en pequeños detalles de una institución a otra",5 y continúa con
el listado de antecedentes de enfermedades infecciosas:

Fechas y complicaciones de sarampión, rubéola, parotiditi s, tos ferina , varicela, virue la, difteria, fi e-
bre tifoidea, paludismo, hepatitis, escarlatina, fiebre reumática, corea, gripe, neumonía, pleuresía, tuber-
culosis, bronquitis, amigdalitis, enfermedades venéreas y otras. Señale las fechas de tratamientos qui-
mioterápico y antibiótico y cualquier reacción a drogas.

Curiosamente, los mismos autores expresan ambivalencia acerca de la utilidad de


todo este cometido. Por ejemplo, la introducción al extracto anterior puntualiza:
"Generalmente los ítem de la historia previa no rienen gran valor diagnóstico".
¿ Qué sucede aquí? Aquí se está aplicando la estrategia para el diagnóstico clínico
exhaustiva: la investigación concienzuda e invariable (sin prestarle atención ;,une-
diara) de todos los hechos médicos respecto del paciente, seguida por la selección
de los datos útiles para el diagnóstico.
La estrategia exhaustiva describe al diagnóstico como un proceso en dos etapas.
Primero, la recolección de todos los datos que posiblemente puedan ser pertinentes
y, sólo cuando esto se ha completado, se procede a la segunda etapa procurando lle-
gar al diagnóstico a través de los mismos; primero se crea el banco de datos y sólo
después se plantea el problema diagnóstico.
Esto explica la confusión del au tor de la historia de 35 páginas. Si se utiliza la
estrategia exhaustiva, la descripción más extensa es la mejor. Y también explica

*' La erradicación de la viruela faci lita e~la larea, pero no demasiado.


t Para aquellos de ustedes que acaban de comenzar la escuela de medicina, este pollo se e~t á incubando ahora y tene-
mos confianza en que regrese al gallinero. •
Estrategias para el diagnóstico clínico 29

por qué al método ex haust ivo a veces se lo me nc iona como " buscand o el po-
ney". *
Es probab le qu e la mayoría de los estudian tes de medicina piensen que la estra-
tegia ex haustiva es el "camino correcto" para el di agnóstico. Desafortunadamen-
te, tambié n lo consideran así algun os de sus maestros y varios autores de libros
sobre di agnóstico' clíni co. También es trágica mente cie rto que muchos laborato-
rios clíni cos se co mportan como si el método ex haustivo fuera el " ca mino correc-
la", y nos abru man con re sultados de exáme nes de laboratorio no requ eridos
cuand o sólo solicitamos un a'o un as pocas pruebas . t
Pero no es así. La estrategia ex hausti va es el método de los novatos, y se aban -
dona con la experiencia. Por ejemplo, algunos de nu es tros colegas filmaron vide-
os, en un a mu es tra al azar, de médi cos de familia e intern istas mientras asistían a
una seri e de pacientes programados. I En la revisión de estos videos, c uando se so-
liciló a los médicos que explicaran por qué había n inves ti gado acerca de algunos
síntomas o signos específicos y qué pensaba n en cada e tapa de la consulta, suce-
dieron dos cosas llamati vas. Primero, a pesar de su diagnóstico preciso y eficien-
te, muc hos de ellos co me nzaron disculpándose por no uti lizar el método exhausti-
vO ("Sé que no lo estoy haciendo de la mane ra correcta, pero veo tantos pacientes
que debo abrev iar").
Segundo, aunque el método exhaustivo nunca se utili zó como la estrategia
di ag nós ti ca fund amental, estos médicos, con frecue nc ia y de manera bastante
abrupta, la tomaban o la cambi aba n durante sus entrevistas, Cuando se les pregun-
tó por qu é reali zaban estos fragmentos de estrategia exhaustiva, contestaron que
la uti lizaban para descartar posibilidades diagnósti cas remotas, para si mpati zar
con el pac iente, y para malllener al paciente ocupado mientras pensaban en algu-
na otra COSG. Para los médicos experimentados, el método ex hausti vo es como el
apéndice: un vestigi o innecesario y en ocasiones doloroso.
En algun as oportunidades, también fue desacreditada su contraparte de laborato-
ri o, la rutina de ad mi sión hospitalaria. Timothy Durbridge y sus colegas en Adelai-
da, Australia/' dividieron al azar 1.500 pacientes de adm isión para realizarles o no
una rutina de aprox imadamente 50 pmebas tan pronto ingresaban, proporcionando
a los médicos de estos pacientes, sujetos de la experiencia, todos los resu ltados. Es-
le ex am en ex ha usti vo no produjo mejoría de la mortalidad, morbilidad, duración de
los estudios, incapacidad, opi niones médicas de la evolución de los pacientes o du ~
ración de la internación. Sin embargo, la rutina de admis ión aumentó el costo total
de atención de estos pacientes en aproximadamente e l 5%, y se aco mpañó de una
meno,: satisfacción de los mismos.
¿Habría que desterrar la historia y el examen físico complecos del curriculum
médi co.? Por razones que se aclararán a la brevedad, soste nemos la posición para-
dójica de, que todos los estudi antes de medici na debieran aprender cómo hacer una
historia y examen físico completos y, una vez que conocen a fondo sus co mponeh-
tes, debieran aprender a 110 hacer nunca ww .

• "Buscando el poney" surge de un relato navideño sobre dos hermunos; uno de ellos e ra un pesimista incurable y
el otro un optimista incurable. El día de Navidad, el pesimis ta recibió una habitaciÓn repleta de rt:luciemes j uguetes
nuevos y el optimista, una habilación reple ta de heces de ca ballo. El pesim ista abrió la puerta de su cuarto lleno de
juguetes y suspiró lamentándose, "Un montón de éstos andan a motor y sus baterías se agotarán; y supongo que ten-
dr~ que mostrárselos a mis primos, qu ienes me romperán algunos y me robarán otros: y su pint ura se descascarará;
y todos se estropearán. Después de todo, realmente desearfa que no me hubiesen regalado esta habitación repleta de
juguetes". El of.l:\i mista abrió la puerta de su cuarto lleno de heces de caballo y, con un gri to de alegría, se arrojó
dentro del estiércol y comenzó a hurgur en él. Cuando sus padres horroriztldos lo saC:lron del excremento y le pn:·
guntaron por qué lo estaba sacudiendo. exclamó COnTento, "Con todo este estiércol, ¡iene tlue habe r un pone)' <lquí
en algún lugar".
t Si esta calamidad está dismi nu yendo en su institución, observe si puede dctemlinar si la presión pa ra el !:amb io fue
dcntí1ica o finnnci cra.
30 Diagnóstico

ESTRATEGIA N" 4
,
Imagine que mientras está leyendo este libro lo interrumpe una llamada telefóni -
ca. Está en línea con su sala de emergencias y, dependiendo de su especialidad, la
enfermera le dice:

l. "Tenemos aquí un hombre de 56 años de edad con dolor torác ico y disnea".
Anote en este recuadro en qué piensa:

2. "Tenemos una mujer de 23 años de edad, primípara, que cursa un embarazo de 8


semanas, cubi erta de manchas y con intenso dolor en el cuadrante abdominal infe-
rior derecho",
Anote en este recuadro en qué piensa:

3. "Tenemos una niña de 2 años de edad con fiebre de 40Cl e y un oído 'rojo, que
acaba de tener un ataque de gran mal".
Anote en este recuadro en qué piensa:

t.
".

4. "Tenemos un niño de 12 años de edad, con dolor en el cuadrante abdom inal infe-
rior derecho, dolor a la descompresión, y un rec uento de leucocitos de doce mil".
Anote en este recuadro en qué piensa:
...::~i}
" . '; ,P.~
'-1' .".... , ' ~ ~, ..
ESlJategwj para el dwgnóstico clíl1lc f:;¿"....~ \yf::~
~', " '\, "_:J. •.,'
5. "Acabamos de suturar las muñecas cortadas de un estudiante universitario ~~. Ú~ <~ -:':"".
años". ~ ..... : " ~ " {->0
' .
Anote en este recuadro en que piensa:
, '0.".
.7 ~.., <~. . '?
,--_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _--,. <,~f¡~

Hemos leído el mensaje referido al hombre de 56 años de edad con dolor toráci-
co y disnea a grupos que totalizan varios centenares de estu diantes y médicos, y sus
reacciones son bastante uniformes. Apenas escuchan esta información fragmen ta-
ria, los estudiantes y médicos responden con una (con frecuencia ambas) de dos po-
·sibilidades. Primero, pueden expresar diagnósticos. Por ejemplo, comienzan con
"infarto de miocardio" y "embolia de pulmón", y luego de un a. pausa continúan con
"neumotórax" y una mezcla de otras catástrofes intratorácicas. De manera alternati-
va, pueden proponer opciones de manejo: "trasladarlo a una unidad coronaria",
"colocarle un monitor", "admitirlo en la guardia". etcétera.
Ésta es la es trategia hipotético-deductiva, la ún ica utili zada por casi todos los
médicos durante casi todo el tiempo. Es la formulación, a partir de los primeros
dalOs, acerca del paciente, de una "lista breve" de diagnósticos o acciones po-
tenciales, seguida de la realización de aquellas conductas clínicas (historia y
extlll1enfisico) y paraclbúcas (p.ej. laboratorio, rayos X) que reducirán mejor la
longitud de la lista.
¿De dónde surgen estas hipótesis? Nuestro colega- y maestro, Moran Campbell ,2
sugiere que muchas, si no la mayoría, se originan en nuestra interpretación de los
diagnósticos como " ideas explicatorias" que unen nuestra comprensión de la bro-
logía humana a ·la enfermedad de los pacientes. También, y especialme nte con la
experi encia, muchas hipótesi s surgen de una clase de reconocimiento del patrón
que genera posibilidades múltiples, en vez de una úni ca con muy alta probabili-
dad.
C uando Howard Barrows, Geoffrey Norman, Victor Neufeld y John Feigh-
tner l filmaron 1'')s videos de médicos de familia e internistas, elegidos al az.u r ,
mientras asistí1}l a pacientes simulados, con pericarditis, úlcera duodenal, nelil'<>-
patía periférica o esclerosis múltiple, doc umentaron que la primera hipólesis ·S'e
generaba, en plbmedio, 28 segu ndos después de esc uchar la dolencia principal
(variando desde 11 segundos para un paciente con esclerosis múltiple a 55 se-
gundos para un paciente con neuropatía periférica). La hipótesis correcta (estos
méd icos hicieron el d iagnóstico adecuado en el 75% de los casos) era generada
e n un promedio de 6 minutos en estas consultas de media hora (en menos de un
minuto para el paciente con esclerosis múltiple y en menos de 90 segundos para
el paciente co n úlcera duodenal), y se producían un promedio de 5.5 hipótesis
para cada caso.
Al mismo tiempo que generaban su lista de hipótesis. estos médicos registraban
aquellos datos de la hi storia clínica o del examen físico que los ayudaran a acortar
su lista, manteniendo en cada momento alrededor de tres hipótesis de trabajo que
dirigían la confección de la historia clínica. Es destacable que Moran Campbell
también había propuesto, de manera independiente, un límite de tres hipótesis de
trabajo. más una c uart~ para "algo más".2
32 Diogn6siico

Sin embargo, una vez que los médicos generan sus hipótesis de trabajo, su estra-
tegia hipotético-deductiva para el diagnóstico se separa de su fuente experimental.
Mientras la ciencia experimental avanza, con frecuencia, mediante la búsqueda de
información (a través del "experimento crucial") que refutará una hipótesis, las ob-
servaciones de los clínicos han documentado que la mayoría de los síntomas y sig-
nos que investigan son seleccionados más porque sustentan que porque rechazan
una hipótesis de trabajo. Como describiremos en el siguiente capítulo, este enfoque
sobre una evidencia confirmatoria débil (en lugar de una de refutación o de "exclu-
sión") puede conducir a un diagnóstico ineficiente o erróneo.
Los clínicos con experiencia utilizan la propuesta hipotético-deductiva. ¿Pero en
qué etapa de su práctica médica comienzan a adoptar esta estrategia? Cuando el
grupo Barrows!! filmó y analizó a los estudiantes de medicina asistiendo a los mis-
mos pacientes simulados que describimos previamente, los resultados fueron dra-
máticos. Los estudiantes de medicina ya emplean la estrategia hipotético-deductiva
a su arribo a la escuela de medicina. Prescindiendo de cuál sea la etapa de su for-
mación, generan su primera hipótesis 20 a 50 segundos después de escuchar la do-
lencia principal, producen en total alrededor de seis hipótesis e investigan selectiva-
mente en la historia y el examen físico la información que sustenta sus hipótesis de
trabajo. Las diferencias entre los estudiantes que se inician y los graduados (y entre
los estudiantes y Jos clínicos experimentados) son cuantitativas, no cualitativas; con
educación adicional y experiencia, los médicos serán más aptos para generar las hi-
pótesis correctas, plantearlas más precozmente y obtener los datos de la historia y el
examen físico más pertinentes a sus hipótesis de trabajo.
Sobre la base de estos y de otros estudios similares, concluimos que el modelo
hipotético-deductivo es la descripción actual más apropiada del proceso diagnóstico
cuando éste es ejecutado, tanto por médicos experimentados como por los que se
inician. ¿Cómo podemos nosotros mismos mejorar nuestro trabajo y cómo pode-
mos ayudar a otros a hacerlo? Pensamos que la solución tiene dos elementos. Uno
de éstos, fuera del objetivo de este libro, es el dominio de los modelos dinámicos
(pero, no de los inertes) de estructura, función y respuesta a estímulos que contie-
nen las importantes enseñanzas de las otras ciencias básicas, 'puesto que aportan las
hipótesis que son ensayadas en el proceso diagnóstico. Por consiguiente, el conoci-
miento de dónde interceptan los modelos para el dolor y para la función cardiopul-
monar, conduce a las hipótesis de infarto de miocardio, embolia pulmonar, neumo-
tórax aneurisma disecante de la aorta torácica y demás en el primer paciente con
dolor torácico y disnea.
El segundo elemento, donde se centran los tres capítulos ,siguientes, es el domi-
i..> nio de la selección, altamente dirigida pero no sesgada, de la adquisición y de la in-
terpretación de los datos clínicos y paraclínicos que abreviarán mejor la lista de hi-
pótesis. Los capítulos 2 y 3 se refieren principalmente a la captación de estos datos
a partir de la historia, del examen físico y de distintas pruebas diagnósticas de labo-
ratorio, y el capítulo 4 está dedicado casi completamente a la interpretación de los
mismos.
Resumiendo, las propuestas diagnósticas corresponden a un tipo o a una combi-
nación de cuatro tipos: el reconocimiento del patrón del clínico con experiencia, el
método de ramas múltiples cuando se delega el diagnóstico, el método exhaustivo
de los novatos y la estrategia más ampliamente utilizada del método hipotético-de-
ductivo. Todos ellas brindan la oportunidad de evitar el desorden. ¿Qué queremos
transmitir cuando decimos que todos los estudiantes de medicina deberían aprender
cómo hacer una historia clínica y un examen físico completos, pero también a no
hacerlos nunca? Queremos explicar que la historia y el examen físico completos
son la suma de una serie de subnttinas que abarcan todo, y cada una de ellas (si se
Estrategias para el diagnóstico clínico 33

la realiza e interpreta correctamente) puede aportar una prueba clave para una o
más hipótesis de trabajo. Necesitamos conocer tod~s estas subrutinas y conservarlas
en la punta de los dedos, para poder recurrir de manera selecti va y eficiente a cada
una de ellas cuando y donde las necesitemos.
A aquellos de ustedes que sólo están comenzando su práctica clínica, deseamos
que lo precedente lQs convenza tanto de la necesidad de dominar como de no utili-
zar habitualmente todas las subrutinas, y que también les brinde tiempo adicional
en su tarea asistencial para conocer realmente a sus pacientes. A aquellos de uste-
des que ya se hallan en la práctica clínica, deseamos que lo anterior clarifique nues-
tra afirmación previa y también mitigue alguna culpa residual que puedan abrigar
sobre su abandono de la "historia y el examen físico completos".

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