Vous êtes sur la page 1sur 16

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

3.1. PENGKAJIAN
3.1.1. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Alamat : Jl. H. Jahrah (Samarinda)
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 02 Maret 2019
Diagnosa Medis : OS Katarak + Perdarahan Vitreus
No. RM : 1-41-8x-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
3.1.2 RIWAYAT KESEHATAN
3.1.2.1 Keluhan Utama
Pada saat dilakukan pengkajian pada hari rabu, 06 Maret 2019 pukul 12:40.
Klien mengatakan mata sebelah kirinya terasa nyeri sehabis dioperasi. Klien
mengatakan kedua matanya kabur saat melihat.
3.1.2.2 Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan ± 2 bulan yang lalu klien
merasa penglihatan pada mata sebelah kiri menurun. Penglihatan klien kabur.
Sebelumnya klien sudah pernah menjalani operasi pengangkatan lensa di RS
Samarinda, tetapi setelah itu klien merasa tidak ada perubahan. Klien
mengatakan penglihatannya tetap kabur, lalu klien masuk RS Samarinda lagi
tetapi alatnya di sana tidak ada. Jadi klien pun langsung di rujuk ke RSUD
Ulin Banjarmasin. Pada tanggal 04 Maret 2019 klien masuk IGD RSUD Ulin
Banjarmasin dan di rawat di ruang THT/Mata untuk persiapan menjalani
operasi pada tanggal 05 Maret 2019.
3.1.2.3 Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah melakukan operasi pada mata sebelah kiri untuk
pengangkatan lensa pada Desember 2018. Klien mengatakan memiliki
riwayat tekanan darah tinggi.
3.1.2.4 Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Klien mengatakan ayahnya juga memiliki riwayat tekanan darah tinggi.
Selain ayahnya klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit tekanan darah tinggi, asma, gula darah tinggi atau penyakit
keturunan lainnya.

3.2 PEMERIKSAAN FISIK


3.2.1 Keadaan Umum
Tanda-tanda vital:
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,0 ℃

Tingkat Kesadaran: Compos Mentis


GCS: E = 4, V = 5, M = 6. Jumlah 15
Keterangan:
Eye : 4 (membuka mata spontan)
Verbal : 5 (berorientasi dengan baik)
Motorik : 6 ( dapat mengikuti perintah)

Antropometri sebelum masuk RS:


TB : 161 cm
BB : 68 kg
Antropometri sekarang di RS:
TB : 161 cm
BB : 68 kg
BBI: (TB-100) ± 10%
(161-100) ± 10%
61 + 6,8 = 67,8
61 – 6,8 = 54,2
Jadi, BBI klien kisaran 54,2 – 67,8.

3.2.2 Kulit
Kebersihan kulit klien baik, kulit klien teraba lembab, turgor kulit baik kembali
<2 detik, tidak terdapat ulkus/luka, warna kulit klien sawo matang dan tidak ada
bentuk kelainan dari kulit.
3.2.2 Kepala dan Leher
Pertumbuhan rambut merata, tidak ada luka, rambut klien berwarna hitam, bentuk
kepala simetris, tidak terdapat kelainan pada kepala, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar limfa, serta tidak ada pelebaran vena jugularis.
3.2.3 Penglihatan dan Mata
Mata kanan dan kiri klien simetris, mata kiri klien tampak tertutupi perban,
ketajaman mata klien kurang, di lihat dari pemeriksaan penunjang USG mata
1/2⁄
tampak kekeruhan pada lensa mata sebelah kiri klien. VOD: 60 dan VOS
1/4⁄
60. Klien tampak tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Klien
mengatakan kedua matanya kabur saat melihat. Klien mengatakan mata sebelah
kirinya terasa nyeri sehabis dioperasi.
Skala Nyeri:
P: nyeri setelah operasi
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: di mata sebelah kiri
S: Skala 2 (1-5) nyeri sedang
T: nyeri hilang timbul
3.2.4 Penciuman dan Hidung
Struktur hidung simetris, kebersihan hidung baik, fungsi penciuman baik,
ditandai dengan klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan parfum.
Tidak terdapat sumbatan pada hidung saat jalan nafas, tidak ada polip,
peradangan maupun secret/keluar darah, tidak ada kelainan bentuk atau kelainan
lainnya.
3.2.5 Pendengaran dan Telinga
Kebersihan telinga baik, fungsi sistem pendengaran baik, ditandai dengan klien
mampu mendengar dari jarak 2 meter, klien terlihat tidak menggunakan alat
bantu pendengaran, tidak terdapat kelainan bentuk atau kelainan lainnya.
3.2.6 Mulut dan Gigi
Bentuk mulut simetris, kebersihan mulut baik, klien tidak menggunakan gigi
palsu, fungsi pencernaan bagian atas baik, ditandai dengan kllien mampu
mengunyah makanan, klien mengatakan tidak ada gangguan saat menelan. Tidak
ada kelainan bentuk dan gangguan lainnya.
3.2.7 Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
3.2.7.1 Jantung
Sirkulasi: Warna ujung-ujung jari klien merah muda, bibir terlihat tidak
kering, kulit tampak lembab dan tidak terdapat lesi.
Inspeksi: Dada klien tampak simetris antara kanan dan kiri.
Palpasi: Tidak terdapat massa atau benjolan, ekspensi dada simetris. Nadi: 75
x/menit.
Auskultasi: Jantung : S1 dan S2 tunggal (lup-dup).
3.2.7.2 Paru-paru
Inspeksi:
- Perkembangan dada klien simetris antara kanan dan kiri.
- Tidak tampak ada otot bantu pernafasan.
- Respirasi: 20 x/menit
- Tidak ada lesi, tidak ada sikatrik, tulang sternum lurus.
Palpasi:
- Dada klien simetris antara kanan dan kiri.
- Tidak ada benjolan.
- Tidak terdapat nyeri tekan pada dada.
Perkusi:
- Sonor/tidak ada bunyi tambahan.
Auskultasi:
- Suara nafas klien vesikuler.
3.2.8 Abdomen
3.2.8.1 Inspeksi: tidak terdapat massa pada abdomen klien, tidak terdapat asites dan
warna kulit klien sawo matang.
3.2.8.2 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen klien dan tidak terdapat
benjolan.
3.2.8.3 Perkusi: terdengar bunyi tympani.
3.2.8.4 Auskultasi: bising usus normal 12 x/menit.
3.2.9 Genetalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, klien sudah menikah dan memiliki3 orang anak,
1 anak laki-laki dan 2 anak perempuan. Klien mengatakan tidak ada gangguan
maupun keluhan pada sistem reproduksinya.
3.2.10 Ekstremitas atas dan bawah
Struktur ekstremitas atas dan bawah klien simetris, klien tidak mengalami rentan
gerak, klien tidak mengalami keterbatasan gerak, klien tampak terpasang infus
RL 20 tpm di tangan kirinya, tidak ada kelainan tulang atau sendi.

Skala otot:

5555 5555
D S
5555 5555

Keterangan:
0: tidak ada gerakan
1: sedikit kontraksi
2: bisa bergerak tapi tidak bisa melawan gravitasi
3: bisa melawan gravitasi tapi tidak lama
4: bisa melawan gravitasi ringan
5: melawan penuh gravitasi dan beban
3.3 KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
3.3.1 Aktivitas Dan Istirahat
Di rumah: Kemampuan beraktivitas mandiri, istirahat klien cukup, klien selalu
tidur
siang dan malam dengan cukup. Skala aktivitas 0.
Di RS: kemampuan beraktivitas perlu dibantu sebagian, istirahat cukup. Klien
sellau tidur siang dan malam dengan cukup. Skala aktivitas 2.
Skala aktivitas
Keterangan:
0: mandiri
1: memerlukan penggunaan alat
2: memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3: memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan
4: ketergantuan total
3.3.2 Personal Hygiene
Di rumah: mandi, keramas, sikat gigi bisa dilakukan sendiri, klien biasa mandi
3x sehari, gosok gigi 3x sehari dan keramas 1x sehari.
Di RS: klien cukup bersih, klien tidak mandi sejak operasi kemarin dan hanya
diseka dengan dibantu istrinya.
3.3.3 Nutrisi
Di rumah: klien makan 3x sehari dengan nasi, sayur dan lauk, klien mengatakan
tidam memiliki alergi ataupun pantangan.
Di RS: klien mengatakan tidak ada perubahan pada pola makannya. Klien selalu
menghabiskan makanan yang diberikan dari rumah sakit.
3.3.4 Eliminasi
Di rumah: klien BAB ±2 hari sekali dengan konsentrasi lembek, BAK 5-6 kali
sehari warna kuning jernih.
Di RS: selama 3 hari di RS klien BAB 1 kali dengan konsentrasi lembek, dan
BAK 5-6 kali sehari. Tidak ada keluhan saat eliminasi.
3.3.5 Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki, klien sudah menikah dan mempunyai 3 orang
anak, tidak ada keluhan pada seksualitas.
3.3.6 Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga dan orang terdekat baik, hubungan klien dengan
orang lain baik, klien berinteraksi dengan baik pada perawat. Keadaan psikologis
klien baik, klien dapat menerima penyakit yang saat ini dideritanya dan berharap
bisa segera sembuh.
3.3.7 Spiritual
Klien beragama Islam, klien yakin bisa segera sembuh dari penyakitnya.

3.4 DATA FOKUS


3.4.1 Data Subyektif:
- Klien mengatakan mata sebelah kirinya terasa nyeri sehabis dioperasi.
Skala Nyeri:
P: nyeri setelah operasi
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: di mata sebelah kiri
S: Skala 2 (1-5) nyeri sedang
T: nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan kedua matanya kabur saat melihat.
- Klien mengatakan pernah melakukan operasi pada mata sebelah kiri untuk
pengangkatan lensa pada desember 2018.
- Klien mengatakan memiliki riwayat tekanan darah tinggi.
3.4.2 Data Obyektif:
3.4.2.1 Inspeksi:
- Mata kiri klien tampak tertutupi perban.
- Ketajaman mata klien kurang di lihat dari pemeriksaan penunjang USG mata,
tampak kekeruhan pada lensa mata sebelah kiri klien.
3.4.2.2 Palpasi:
- Tidak terdapat nyeri tekan pada dada.
- Tidak terdapat massa pada abdomen klien.
3.4.2.3 Perkusi
- Paru-paru sonor.
- Terdengar bunyi tympani pada abdomen klien.
3.4.2.4 Auskultasi:
- Paru-paru: vesikuler/tidak ada bunyi nafas tambahan.
- Jantung: S1 dan S2 tunggal (lup-dup)
- Bising usus normal 12 x/menit
Tanda-tanda vital:
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,0 ℃

3.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG


(06 Februari 2019)
1/2⁄ 1/4⁄
VOD: 60 VOS: 60
TOD: 19,5 TOS: 16,5

Pemeriksaan USG Mata


- Okuli dekstra:
Lensa tampak di posterior chamber
Viterus bersih
Sclera dan retina intact, tak tampak lesi perdarahan
- Okuli sinistra:
Tak tampak struktur lensa
Tampak vitreal detach
- Kesimpulan:
Afakia OS dengan PVD
Dislokasi komplit lensa OD

3.6 TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)


No. Nama Px Jenis obat Cara Dosis Waktu
pemberian pemberian
1. Tn. M Aletrol CD Diteteskan 3 tetes/ 6 jam
ke mata
2. Tn. M Neurodex Oral 200 mcg/24 jam

3.7 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi


1. DS : klien mengatakan nyeri saat Nyeri Akut Agen Cedera
setelah operasi mata kiri Biologis
DO : klien tampak meringis
P : post operasi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : mata sebelah kiri
S : 4 (0-10)
T : hilang timbul
TD : 160/100 mmHg
N : 75 x/m
R : 20 x/m
S : 37,0 0C
2. DS : klien mengatakan kedua Resiko Cedera Gangguan Visual
mata klien kabur saat melihat Fisik
DO : aktivitas klien dibantu oleh
keluarga, skala aktivitas 2
VOD : ½ /60 TOD : 19,5
VOS : 1/900 TOS : 16,5
3. Faktor Resiko Resiko Infeksi
- Luka post op pada mata kiri
ditutup kasa.
- Tidak ada kemerahan

3.8 Prioritas Masalah :


3.8.1 Nyeri Akut b.d Agen Cedera Biologis
3.8.2 Resiko Cedera Fisik b.d Gangguan Visual
3.8.3 Resiko Infeksi
3.9 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnose Perencanaan
Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Nyeri Akut NOC NIC 1. Kaji keseluruhan
b.d Agen  Paint level 1. Kaji nyeri untuk menentukan
Cedera  Paint control secara tingkat nyeri
Biologis  Comfort level komprehensif 2. Reaksi nonverbal
Setelah dilakukan 2. Observasi klien
tindakan keperawatan reaksi 3. Penanganan
selama 1 x 15 menit ketidaknyamana nyeri
nyeri dapat n nonfarmakologi
berkurang, terkontrol 3. Anjurkan 4. Berikan
dengan Kriteria Hasil teknik relaksasi lingkungan nyaman
: 4. Observasi ttv bagi pasien
1. Melaporkan nyeri 5. Management 5. Keluhan nyeri
kepada penyedia nyeri dapat diamati
layanan kesehatan 6. Control dengan ttv
2. Memperlihatkan lingkungan dapat 6. Untuk terapi
teknik relaksasi mempengaruhi selanjutnya
secara individual nyeri 7. Diberikan obat
3. Tidak mengalami 7. Kolaborasi analgetik
gangguan dalam dengan dokter
pernafasan, jantung,
dan tekanan darah
4. Melaporkan nyeri
berkurang
2. Resiko NOC NIC 1. Menentukan
Cedera b.d  Risk control 1. Identifikasi tingkat safety pasien
Gangguan Setelah dilakukan kebutuhan 2. Mencegah klien
Visual tindakan keperawatan keamanan pasien dari jatuh
selama 1 x 15 menit dari fisik, fungsi 3. Mencegah klien
dapat mencegah kongnitif, dan dari bahaya
terjadinya resiko kebiasaan 4. Meningkatkan
jatuh. Dengan Kriteria 2. Hilangkan safety lingkungan
Hasil : resiko dari 5. Meningkatkan
1. Memonitor faktor lingkungan klien pasien safety
resiko dari 3. Identifikasi 6. Mengurangi
lingkungan bahaya faktor resiko
2. Memonitor faktor keselamatan
resiko dari perilaku pasien
seseorang dilingkungan
3. Memodifikasi 4. Menyediakan
gaya hidup untuk alat adatif
mengurangi faktor 5. Gunakan alat
resiko pelindung
4. Memonitor 6. Damping
perubahan status klien
kesehtan
3. Resiko NOC NIC 1. Mengetahui ada
Infeksi  Immune status 1. Pantau tanda- atau tidak tanda
 Knowledge : tanda infeksi infeksi
infection control 2. Rawat luka 2. Agar tidak terjadi
 Risk control dengan steril infeksi dan terpapar
Setelah dilakukan 3. Ajarkan klien oleh kuman atau
tindakan keperawatan dan keluarga bakteri
selama 1 x 15 menit menjaga 3. Memandirikan
diharapkan infeksi kebersihan luka keluarga dank lien
tidak terjadi dengan 4. Perawat cuci 4. Agar tidak terjadi
Kriteria Hasil : tangan sebelum infeksi
1. Klien bebas dari dan sesudah
tanda dan gejala melakukan
infeksi tindakan
2. Integritas kulit keperawatan
normal
3. Menunjukkan
perilaku hidup sehat

3.10 IMPLEMEMNTASI
Hari / No diagnose Implementasi Evaluasi Paraf
tanggal
Selasa I 1. Mengkaji nyeri 1. P : post operasi
05 secara komprehensif Q : seperti ditusuk-
maret 2. Mengobservasi tusuk
2019 ttv R : mata sebelah kiri
3. Memanagement S : skala 4 (0-10)
nyeri T : hilang timbul
4. Mengkolaborasi 2. TD : 160/100
dengan dokter mmHg, Nadi : 75 x/m,
Respirasi : 20 x/m,
Suhu : 37 0C
a. Anjurka
n klien
nafas
dalam
3. Sudah diberikan
obat analgetik
Selasa II 1. Menghilangkan 1. Pasangkan gelang
05 resiko dari kuning pada pasien
maret lingkungan klien 2. Jauhkan dari benda
2019 2. Mengidentifikasi tajam, berbahaya dan
bahaya keselamatan lantai licin
pasien dilingkungan 3. Pasang pagar
3. Mengunakan alat pelindung pada bed
pelindung pasien
4. Damping klien 4. Keluarga selalu
mendampingi pasien
Selasa III 1. Memonitor tanda- 1. Tidak ada
05 tanda infeksi kemerahan dan tanda
maret 2. Merawat luka yang lainnya
2019 dengan steril 2. Membersihkan
3. Mengajarkan daerah mata post op
klien dan keluarga dengan kapas steril
menjaga kebersihan 3. Klien dan keluarga
luka menjaga kebersihan
4. Perawat mencuci luka post op
tangan sebelum dan 4. Perawat selalu
sesudah melakukan mencuci tangan
tindakan

3.11 EVALUASI

Hari / Tanggal / Jam No Diagnosa Evaluasi


Selasa 05 maret 2019 I S : klien mengatakan merasa nyeri
09.00 saat setelah operasi mata sebelah kiri
O : klien tampak meringis
P : post operasi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : mata sebelah kiri
S : skala 4 (0-10)
T : hilang timbul
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 80 x/m
R : 22 x/m
S : 36,50C
A : Masalah Nyeri Akut belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Selasa 05 Maret 2019 II S : klien mengatakan kedua mata
09.15 klien kabur saat melihat
O : aktivitas klien dibantu oleh
keluarga, skala aktivitas 2, pagar bed
terpasang
A : Masalah Resiko Jatuh tidak terjadi
P : Lanjutkan Intervensi
Selasa 05 Maret 2019 III S:-
09.25 O : luka post op mata sebelah kiri
masih ditutup kasa, dibersihkan setiap
1x sehari
A : Masalah Resiko Infeksi tidak
terjadi
P : Lanjutkan Intervensi

3.12 CATATAN PERKEMBANGAN


Hari / No Implementasi dan Hasilnya Evaluasi
Tanggal / Diagnosa
Jam
Rabu 06 I 1. Mengkaji nyeri secara S : klien mengatakan
Maret komprehensif merasa nyeri pada mata kiri
2019 P : post operasi O : klien tampak menahan
11.30 Q : seperti ditusuk-tusuk nyeri
R : mata sebelah kiri P : post operasi
S : skala 4 (0-10) Q : seperti ditusuk-tusuk
T : hilang timbul R : mata sebelah kiri
2. Mengobservasi ttv S : skala 4 (0-10)
TD : 140/90 mmHg, T : hilang timbul
Nadi : 79 x/m, Respirasi TD : 140/90 mmHg
: 20 x/m, Suhu : 37 0C Nadi : 79 x/m
3. Memanagement nyeri R : 20 x/m
Menganjurkan klien nafas S : 370C
dalam A : Masalah Nyeri Akut
4. Mengkolaborasi dengan belum teratasi
dokter P : Lanjutkan Intervensi
Sudah diberikan obat
analgetik
Rabu 06 II 1. Menghilangkan resiko dari S : klien mengatakan
Maret lingkungan klien penglihatan masih kabur
2019 2. Mengidentifikasi bahaya O : klien tampak dibantu
12.00 keselamatan pasien saat kekamar mandi, skala
3. Mengunakan alat pelindung aktivitas 2
4. Damping klien A : Masalah Resiko Jatuh
tidak terjadi
P : Lanjutkan Intervensi
Rabu 06 III 1. Memonitor tanda-tanda S : -
Maret infeksi O : luka post op mata
2019 2. Merawat luka dengan steril sebelah kiri masih ditutup
12.30 3. Mengajarkan klien dan kasa, dibersihkan setiap 1x
keluarga menjaga kebersihan sehari
luka A : Masalah Resiko Infeksi
4. Perawat mencuci tangan tidak terjadi
sebelum dan sesudah P : Lanjutkan Intervensi
melakukan tindakan
Kamis 07 I 1. Mengkaji nyeri secara S : klien mengatakan nyeri
Maret komprehensif pada mata sebelah kiri
2019 P : post operasi mulai berkurang
08.30 Q : seperti ditusuk-tusuk O : klien terkadang tampak
R : mata sebelah kiri menahan nyeri
S : skala 4 (0-10) P : post operasi
T : hilang timbul Q : seperti ditusuk-tusuk
2. Mengobservasi ttv R : mata sebelah kiri
TD : 130/90 mmHg, S : skala 3 (0-10)
Nadi : 80 x/m, Respirasi T : hilang timbul
: 22 x/m, Suhu : 36,7 0C TD : 130/90 mmHg
3. Memanagement nyeri Nadi : 80 x/m
-Menganjurkan klien nafas R : 22 x/m
dalam S : 36,70C
4. Mengkolaborasi dengan A : Masalah Nyeri Akut
dokter teratasi sebagian
-pemberian obat tetes mata P : Lanjutkan Intervensi
-Aletrol cd
-Cendotropin
Kamis 07 II 1. Menghilangkan resiko dari S : klien mengatakan
Maret lingkungan klien penglihatan mulai tidak
2019 2. Mengidentifikasi bahaya terlalu kabur
08.35 keselamatan pasien O : klien tampak turun dari
3. Mengunakan alat pelindung bed secara mandiri dengaan
4. Damping klien perlahan, tetapi saat
kekamar mandi masih
dibantu, skala aktivitas 2
A : Masalah Resiko Jatuh
tidak terjadi
P : Lanjutkan Intervensi
Kamis 07 III 1. Memonitor tanda-tanda S : -
Maret infeksi O : - perawat cuci tangan
2019 2. Merawat luka dengan steril dan memakai sarung
08.40 3. Mengajarkan klien dan handscon saat melepas dan
keluarga menjaga kebersihan membersihkan mata klien
luka -dengan kapas steril
4. Perawat mencuci tangan - tidak ada kemerahan pada
sebelum dan sesudah sekitar mata
melakukan tindakan - skelera mata merah karena
post op
- mata ditutup lagi dengan
kasa steril
A : Masalah Resiko Infeksi
tidak terjadi
P : Lanjutkan Intervensi
Jum’at 08 I 1. Mengkaji nyeri secara S : klien mengatakan nyeri
Maret komprehensif pada mata sebelah kiri
2019 P : post operasi mulai berkurang
08.00 Q : seperti ditusuk-tusuk O : klien terkadang tampak
R : mata sebelah kiri menahan nyeri
S : skala 4 (0-10) P : post operasi
T : hilang timbul Q : seperti ditusuk-tusuk
2. Mengobservasi ttv R : mata sebelah kiri
TD : 130/90 mmHg, S : skala 3 (0-10)
Nadi : 80 x/m, Respirasi T : hilang timbul
: 24 x/m, Suhu : 36,7 0C TD : 140/90 mmHg
3. Memanagement nyeri Nadi : 85 x/m
-Menganjurkan klien nafas R : 224x/m
dalam S : 36,70C
4. Mengkolaborasi dengan A : Masalah Nyeri Akut
dokter teratasi sebagian
-pemberian obat tetes mata P : Lanjutkan Intervensi
-Aletrol cd
-Cendotropin
Jum’at II 1. Menghilangkan resiko dari S : klien mengatakan
08 Maret lingkungan klien penglihatan mulai tidak
2019 2. Mengidentifikasi bahaya terlalu kabur lagi, mulai
08.30 keselamatan pasien agak jelas
3. Mengunakan alat pelindung O :- klien tampak berjalan-
4. Damping klien jalan diruangan daerah
bednya
-saat kekamar mandi klien
kadang didampingi
- skala aktivitas 2
- turun dsri bed secara
mandiri
A : Masalah Resiko Jatuh
tidak terjadi
P : Lanjutkan Intervensi
Jum’at III 1. Memonitor tanda-tanda S : -
08 Maret infeksi O : - perawat cuci tangan
2019 2. Merawat luka dengan steril dan memakai handscon saat
08.35 3. Mengajarkan klien dan melepas dan membersihkan
keluarga menjaga kebersihan mata klien
luka - Membersihkan area mata
4. Perawat mencuci tangan dengan kapas steril
sebelum dan sesudah - tidak ada kemerahan pada
melakukan tindakan sekitar mata
- skelera mata merah karena
post op
- mata diberi obat tetes mta
- aletrol CD 1 tetes
- Cendrotopin 1 tetes
- mata ditutup lagi dengan
kasa steril
A : Masalah Resiko Infeksi
tidak terjadi
P : Lanjutkan Intervensi
-siang direncanakan pulang

Vous aimerez peut-être aussi