Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1. PENGKAJIAN
3.1.1. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Alamat : Jl. H. Jahrah (Samarinda)
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 02 Maret 2019
Diagnosa Medis : OS Katarak + Perdarahan Vitreus
No. RM : 1-41-8x-xx
3.2.2 Kulit
Kebersihan kulit klien baik, kulit klien teraba lembab, turgor kulit baik kembali
<2 detik, tidak terdapat ulkus/luka, warna kulit klien sawo matang dan tidak ada
bentuk kelainan dari kulit.
3.2.2 Kepala dan Leher
Pertumbuhan rambut merata, tidak ada luka, rambut klien berwarna hitam, bentuk
kepala simetris, tidak terdapat kelainan pada kepala, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar limfa, serta tidak ada pelebaran vena jugularis.
3.2.3 Penglihatan dan Mata
Mata kanan dan kiri klien simetris, mata kiri klien tampak tertutupi perban,
ketajaman mata klien kurang, di lihat dari pemeriksaan penunjang USG mata
1/2⁄
tampak kekeruhan pada lensa mata sebelah kiri klien. VOD: 60 dan VOS
1/4⁄
60. Klien tampak tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Klien
mengatakan kedua matanya kabur saat melihat. Klien mengatakan mata sebelah
kirinya terasa nyeri sehabis dioperasi.
Skala Nyeri:
P: nyeri setelah operasi
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: di mata sebelah kiri
S: Skala 2 (1-5) nyeri sedang
T: nyeri hilang timbul
3.2.4 Penciuman dan Hidung
Struktur hidung simetris, kebersihan hidung baik, fungsi penciuman baik,
ditandai dengan klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan parfum.
Tidak terdapat sumbatan pada hidung saat jalan nafas, tidak ada polip,
peradangan maupun secret/keluar darah, tidak ada kelainan bentuk atau kelainan
lainnya.
3.2.5 Pendengaran dan Telinga
Kebersihan telinga baik, fungsi sistem pendengaran baik, ditandai dengan klien
mampu mendengar dari jarak 2 meter, klien terlihat tidak menggunakan alat
bantu pendengaran, tidak terdapat kelainan bentuk atau kelainan lainnya.
3.2.6 Mulut dan Gigi
Bentuk mulut simetris, kebersihan mulut baik, klien tidak menggunakan gigi
palsu, fungsi pencernaan bagian atas baik, ditandai dengan kllien mampu
mengunyah makanan, klien mengatakan tidak ada gangguan saat menelan. Tidak
ada kelainan bentuk dan gangguan lainnya.
3.2.7 Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
3.2.7.1 Jantung
Sirkulasi: Warna ujung-ujung jari klien merah muda, bibir terlihat tidak
kering, kulit tampak lembab dan tidak terdapat lesi.
Inspeksi: Dada klien tampak simetris antara kanan dan kiri.
Palpasi: Tidak terdapat massa atau benjolan, ekspensi dada simetris. Nadi: 75
x/menit.
Auskultasi: Jantung : S1 dan S2 tunggal (lup-dup).
3.2.7.2 Paru-paru
Inspeksi:
- Perkembangan dada klien simetris antara kanan dan kiri.
- Tidak tampak ada otot bantu pernafasan.
- Respirasi: 20 x/menit
- Tidak ada lesi, tidak ada sikatrik, tulang sternum lurus.
Palpasi:
- Dada klien simetris antara kanan dan kiri.
- Tidak ada benjolan.
- Tidak terdapat nyeri tekan pada dada.
Perkusi:
- Sonor/tidak ada bunyi tambahan.
Auskultasi:
- Suara nafas klien vesikuler.
3.2.8 Abdomen
3.2.8.1 Inspeksi: tidak terdapat massa pada abdomen klien, tidak terdapat asites dan
warna kulit klien sawo matang.
3.2.8.2 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen klien dan tidak terdapat
benjolan.
3.2.8.3 Perkusi: terdengar bunyi tympani.
3.2.8.4 Auskultasi: bising usus normal 12 x/menit.
3.2.9 Genetalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, klien sudah menikah dan memiliki3 orang anak,
1 anak laki-laki dan 2 anak perempuan. Klien mengatakan tidak ada gangguan
maupun keluhan pada sistem reproduksinya.
3.2.10 Ekstremitas atas dan bawah
Struktur ekstremitas atas dan bawah klien simetris, klien tidak mengalami rentan
gerak, klien tidak mengalami keterbatasan gerak, klien tampak terpasang infus
RL 20 tpm di tangan kirinya, tidak ada kelainan tulang atau sendi.
Skala otot:
5555 5555
D S
5555 5555
Keterangan:
0: tidak ada gerakan
1: sedikit kontraksi
2: bisa bergerak tapi tidak bisa melawan gravitasi
3: bisa melawan gravitasi tapi tidak lama
4: bisa melawan gravitasi ringan
5: melawan penuh gravitasi dan beban
3.3 KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
3.3.1 Aktivitas Dan Istirahat
Di rumah: Kemampuan beraktivitas mandiri, istirahat klien cukup, klien selalu
tidur
siang dan malam dengan cukup. Skala aktivitas 0.
Di RS: kemampuan beraktivitas perlu dibantu sebagian, istirahat cukup. Klien
sellau tidur siang dan malam dengan cukup. Skala aktivitas 2.
Skala aktivitas
Keterangan:
0: mandiri
1: memerlukan penggunaan alat
2: memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3: memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan
4: ketergantuan total
3.3.2 Personal Hygiene
Di rumah: mandi, keramas, sikat gigi bisa dilakukan sendiri, klien biasa mandi
3x sehari, gosok gigi 3x sehari dan keramas 1x sehari.
Di RS: klien cukup bersih, klien tidak mandi sejak operasi kemarin dan hanya
diseka dengan dibantu istrinya.
3.3.3 Nutrisi
Di rumah: klien makan 3x sehari dengan nasi, sayur dan lauk, klien mengatakan
tidam memiliki alergi ataupun pantangan.
Di RS: klien mengatakan tidak ada perubahan pada pola makannya. Klien selalu
menghabiskan makanan yang diberikan dari rumah sakit.
3.3.4 Eliminasi
Di rumah: klien BAB ±2 hari sekali dengan konsentrasi lembek, BAK 5-6 kali
sehari warna kuning jernih.
Di RS: selama 3 hari di RS klien BAB 1 kali dengan konsentrasi lembek, dan
BAK 5-6 kali sehari. Tidak ada keluhan saat eliminasi.
3.3.5 Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki, klien sudah menikah dan mempunyai 3 orang
anak, tidak ada keluhan pada seksualitas.
3.3.6 Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga dan orang terdekat baik, hubungan klien dengan
orang lain baik, klien berinteraksi dengan baik pada perawat. Keadaan psikologis
klien baik, klien dapat menerima penyakit yang saat ini dideritanya dan berharap
bisa segera sembuh.
3.3.7 Spiritual
Klien beragama Islam, klien yakin bisa segera sembuh dari penyakitnya.
3.10 IMPLEMEMNTASI
Hari / No diagnose Implementasi Evaluasi Paraf
tanggal
Selasa I 1. Mengkaji nyeri 1. P : post operasi
05 secara komprehensif Q : seperti ditusuk-
maret 2. Mengobservasi tusuk
2019 ttv R : mata sebelah kiri
3. Memanagement S : skala 4 (0-10)
nyeri T : hilang timbul
4. Mengkolaborasi 2. TD : 160/100
dengan dokter mmHg, Nadi : 75 x/m,
Respirasi : 20 x/m,
Suhu : 37 0C
a. Anjurka
n klien
nafas
dalam
3. Sudah diberikan
obat analgetik
Selasa II 1. Menghilangkan 1. Pasangkan gelang
05 resiko dari kuning pada pasien
maret lingkungan klien 2. Jauhkan dari benda
2019 2. Mengidentifikasi tajam, berbahaya dan
bahaya keselamatan lantai licin
pasien dilingkungan 3. Pasang pagar
3. Mengunakan alat pelindung pada bed
pelindung pasien
4. Damping klien 4. Keluarga selalu
mendampingi pasien
Selasa III 1. Memonitor tanda- 1. Tidak ada
05 tanda infeksi kemerahan dan tanda
maret 2. Merawat luka yang lainnya
2019 dengan steril 2. Membersihkan
3. Mengajarkan daerah mata post op
klien dan keluarga dengan kapas steril
menjaga kebersihan 3. Klien dan keluarga
luka menjaga kebersihan
4. Perawat mencuci luka post op
tangan sebelum dan 4. Perawat selalu
sesudah melakukan mencuci tangan
tindakan
3.11 EVALUASI