NEUMONÍA EN PEDIATRÍA

DEFINICIÓN

Las neumonías son procesos infecciosos del parénquima pulmonar. Se clasifican en:
extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad e intrahospitalarias, dependiendo del
ámbito donde se incuban. Las extrahospitalarias son las que se desarrollan en el seno de
la población general. Hay que considerar que no son extrahospitalarias aquellas que se
manifiestan en los diez primeros días del alta de un paciente del hospital, ni tampoco las
que se manifiestan a partir de las 48 a 72 horas del ingreso de un paciente. Este concepto
no se aplica a los pacientes con inmunodepresión severa que adquieren una neumonía
no estando ingresados y, debido a sus características especiales, se les denomina
neumonías en inmunodeprimidos; tampoco se aplica a la tuberculosis. En condiciones
normales la vía respiratoria inferior es estéril gracias a los mecanismos de filtrado y
eliminación. Cuando partículas infecciosas se depositan en la superficie
traqueobronquial el movimiento de los cilios las arrastra hacia la orofaringe y, las que a
pesar de todo llegan a depositarse en la superficie alveolar, son eliminadas por las
células fagocitarias (las principales son los macrófagos) y factores humorales. Si fallan
los mecanismos de defensa o si la cantidad de microorganismos es muy alta, se produce
el proceso inflamatorio a través de la secreción de linfoquinas que facilitan la creación
de una respuesta inflamatoria.

EPIDEMIOLOGÍA

La neumonía, que se define como la inflamación del parénquima pulmonar, es la

principal causa de muerte en todo el mundo en niños menores de 5 años, siendo
responsable de 1,2 millones (18% del total) muertes cada año. La incidencia de
neumonía es más de 10 veces mayor (0,29 episodios en comparación con 0,03
episodios), y el número de muertes infantiles por neumonía es aproximadamente 2.000
veces mayor, en países en desarrollo que en países desarrollados. Quince países
constituyen más de tres cuartas partes de todas las muertes infantiles por neumonía.

En Estados Unidos se observó una disminución del 97% de la mortalidad infantil por
neumonía entre 1939 y 1996; en 1970 la neumonía causó el 9% de todas las muertes en
niños menores de 5 años, en comparación con el 2% en 2007. Es probable que esta
disminución se deba a la introducción de los antibióticos y las vacunas y a la mayor
cobertura sanitaria de la población infantil. Haemophilus influenzae tipo B era una causa
importante de neumonía bacteriana en niños pequeños, aunque pasó a ser infrecuente
desde el uso habitual de vacunas eficaces, mientras que la vacuna contra el sarampión
ha reducido mucho la incidencia de muertes por neumonía relacionada con el sarampión
en países en desarrollo. La mejora del acceso a la asistencia sanitaria en áreas rurales de
los países en desarrollo, y la introducción de las vacunas antineumocócicas conjugadas,
también fueron importantes factores que contribuyeron las reducciones adicionales de
las muertes relacionadas con neumonía que se han conseguido en la última década.

ETIOLOGÍA

Aunque la mayoría de los casos de neumonía están producidos por microorganismos,

entre las causas no infecciosas se encuentran: aspiración (de alimento o ácido gástrico,
cuerpo extraño, hidrocarburos y sustancias lipoideas), reacciones de hipersensibilidad y
neumonitis inducida por fármacos o por radiación. Con frecuencia es difícil determinar
la causa de la neumonía de un paciente individual porque el cultivo directo de tejido
pulmonar es invasor y raramente se realiza. Los cultivos realizados con muestras
obtenidas del aparato respiratorio superior o «esputo» de niños muchas veces no
reflejan de forma precisa la causa de una infección de las vías respiratorias inferiores.
Mediante el uso de pruebas diagnósticas moleculares puede identificarse una causa
bacteriana o vírica de la neumonía en el 40-80% de los niños con neumonía adquirida
en la comunidad. Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el patógeno bacteriano
más frecuente en niños de 3 semanas a 4 años, mientras que Mycoplasma pneumoniae
y Chlamydophila pneumoniae son los patógenos bacterianos más frecuentes en niños
de 5 años y mayores. Además del neumococo, otras causas bacterianas de neumonía en
niños previamente sanos en Estados Unidos son estreptococos del grupo A
(Streptococcus pyogenes) y Staphylococcus aureus. La neumonía por S. aureus
frecuentemente complica una enfermedad causada por virus gripales. S. pneumoniae,
H. influenzae y S. aureus son las principales causas de ingreso hospitalario y de muerte
por neumonía bacteriana en niños de países en vías de desarrollo, aunque en niños con
infección por el VIH deben considerarse las infecciones por Mycobacterium tuberculosis,
micobacterias atípicas, Salmonella, Escherichia coli y Pneumocystis jirovecii. La
incidencia de neumonía causada por H. influenzae o S. pneumoniae ha disminuido
significativamente en las áreas en las que se ha aplicado la inmunización sistemática.

Los patógenos víricos son una causa importante de infecciones respiratorias inferiores
en lactantes y niños mayores de 1 mes pero menores de 5 años. Se pueden detectar
virus en el 40-80% de los niños utilizando métodos diagnósticos moleculares. De los virus
respiratorios, el virus respiratorio sincitial (VRS) y los rinovirus son los patógenos que se
identifican con más frecuencia, especialmente en niños menores de 2 años. Sin
embargo, sigue estando poco definida la importancia de los rinovirus en las infecciones
graves del aparato respiratorio inferior, porque estos virus se detectan con frecuencia
en infecciones por 2 o más patógenos y en niños asintomáticos. Otros virus que
producen neumonía son virus gripales ( virus paragripales, adenovirus, enterovirus y
metaneumovirus humano. Se produce infección por más de un virus respiratorio en
hasta el 20% de los casos. La edad del paciente puede ayudar a identificar los posibles
patógenos.
Las infecciones víricas del aparato respiratorio inferior en Estados Unidos son mucho
más frecuentes durante los meses de otoño e invierno en los hemisferios boreal y austral
en relación con las epidemias estacionales de infecciones por virus respiratorios que se
producen cada año. El patrón típico de estas epidemias suele empezar en otoño,
momento en el que se producen infecciones por virus paragripales (que suelen causar
crup). Durante el invierno se producen infecciones por VRS, metaneumovirus humano y
virus gripal, que causan infecciones respiratorias superiores, bronquiolitis y neumonías.
El VRS produce infecciones particularmente graves en lactantes y niños pequeños,
mientras que el virus gripal causa enfermedad y un exceso de hospitalizaciones por
infección respiratoria aguda en todos los grupos de edad. El conocimiento de la
epidemia vírica que se está produciendo en cada momento puede llevar a un diagnóstico
de sospecha inicial.

El estado de inmunización es importante porque los niños bien vacunados frente a Hib
o S. pneumoniae no se suelen infectar por estos patógenos. Los niños
inmunodeprimidos o que tienen una enfermedad de base pueden tener más riesgo de
algunos patógenos específicos, como el género Pseudomonas en la fibrosis quística.

PATOGENIA

Normalmente se mantiene la esterilidad del aparato respiratorio inferior por unos

mecanismos de defensa fisiológicos, como depuración mucociliar, propiedades de las
secreciones normales (como la inmunoglobulina A [IgA]) secretora) y limpieza de la vía
respiratoria por la tos. Entre los mecanismos inmunitarios de defensa pulmonar que
limitan la invasión por patógenos destacan los macrófagos alveolares y bronquiolares,
la IgA secretora y otras inmunoglobulinas. Los traumatismos, la anestesia y la aspiración
aumentan el riesgo de infección pulmonar. La neumonía vírica habitualmente se debe a
diseminación de una infección a lo largo de las vías respiratorias y se suele acompañar
de lesión directa del epitelio respiratorio, lo que produce obstrucción de la vía
respiratoria por tumefacción, presencia de secreciones anómalas y restos celulares. El
menor calibre de la vía respiratoria en lactantes pequeños hace que sean especialmente
susceptibles a desarrollar infecciones graves. La obstrucción de las vías respiratorias con
frecuencia se acompaña de atelectasia, edema intersticial y desequilibrio ventilación-
perfusión que producen hipoxemia significativa. Las infecciones víricas de la vía
respiratoria pueden predisponer al paciente a presentar una infección bacteriana
secundaria al alterar los mecanismos defensivos normales del anfitrión, alterar las
secreciones y modificar la flora bacteriana. La neumonía bacteriana se produce la
mayoría de las veces cuando microorganismos del aparato respiratorio colonizan la
tráquea y posteriormente llegan hasta los pulmones, aunque también se puede producir
una neumonía por siembra directa del tejido pulmonar después de una bacteriemia.
Cuando se produce una infección bacteriana en el parénquima pulmonar, el cuadro
morfológico variará según el organismo responsable. M. pneumoniae se une al epitelio
respiratorio, inhibe la acción ciliar y produce destrucción celular, con aparición de una
respuesta inflamatoria en la submucosa. Cuando la infección progresa, la descamación
de los residuos celulares, las células inflamatorias y el moco ocasionan obstrucción de la
vía respiratoria, y se produce diseminación de la infección a lo largo del árbol bronquial,
como en la neumonía vírica. S. pneumoniae produce edema local, que permite la
proliferación de los microorganismos y su extensión hacia zonas adyacentes del pulmón,
lo que causa la típica afectación lobular focal.

La infección de la vía respiratoria inferior por estreptococos del grupo A causa una
infección más difusa con neumonía intersticial. Morfológicamente se produce necrosis
de la mucosa traqueobronquial; formación de grandes cantidades de exudado, edema y
hemorragia local, que se extiende a los tabiques interalveolares; y afectación de vasos
linfáticos y mayor probabilidad de afectación pleural. La neumonía por S. aureus se
manifiesta como bronconeumonía confluente, que suele ser unilateral y se caracteriza
por la presencia de extensas áreas de necrosis hemorrágica y cavitación irregular del
parénquima pulmonar, lo que ocasiona neumatoceles, empiema o, en algunos casos,
fístula broncopulmonar. La neumonía recurrente se define como 2 o más episodios en
un único año o 3 o más episodios en cualquier momento, con resolución radiológica
entre los episodios. Se debe descartar un trastorno de base cuando un niño sufra
neumonías de repetición.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Desde el punto de vista anatomorradiológico se dividen las neumonías en tres tipos:

alveolar o de los espacios aéreos, bronconeumonía e intersticial.

• En la neumonía alveolar se afectan múltiples alveolos, los bronquiolos están bastante

respetados y puede llegar a afectarse todo un lóbulo completo, de ahí el nombre de
“neumonía lobar”. Ya que los bronquiolos están respetados se evidencia un signo que
es el “broncograma aéreo”. De esta forma suele manifestarse la neumonía por
neumococo.

• En la bronconeumonía se afectan alvéolos y los bronquiolos adyacentes; la afectación

suele ser segmentaria y múltiple, pero es raro que se afecte un lóbulo completo. Debido
a la afectación de bronquiolos no se aprecia el signo del broncograma aéreo. Suele
manifestarse de este modo la neumonía por gérmenes gramnegativos y Staphylococcus
aureus.

• En la intersticial se afecta la zona del intersticio; suele ser la forma de manifestación

de los gérmenes denominados atípicos (Chlamydophila psittacci, Chlamydophila
pneumoniae, Coxiella burnetii, virus respiratorios y Mycoplasma pneumoniae). Hay
gérmenes que pueden producir necrosis en el parénquima pulmonar, que
radiológicamente aparece como zonas hiperlucentes en el seno de un área condensada;
dependiendo de que haya una única cavidad grande (>2 cm) o múltiples cavidades
pequeñas se habla respectivamente de absceso pulmonar o neumonía necrotizante.
Pueden producir cavitaciones: anaerobios, S. aureus, Aspergillus, bacilos gramnegativos
entéricos y P. aeruginosa, algunas especies de Legionella y el S. pneumoniae tipo III.

CLINICA

Las manifestaciones clínicas de la neumonía se pueden agrupar en:

Manifestaciones infecciosas: fiebre, anorexia, vomito, y compromiso del estado

general. Más evidentes en las neumonía bacterianas. Ausencia de fiebre tiene un valor
predictivo negativo de 97% (Nivel C)

Signos y síntomas respiratorios: constituyen los signos más relevantes para diagnosticar
neumonía: tos polipnea, tirajes intercostales y aleteo nasal. La severidad de la neumonía
se correlaciona con el grado de dificultad respiratoria (Nivel E).

Se considera taquipnea a un aumento en la frecuencia respiratoria por encima de los

valores establecido por la OMS como rangos normales según la edad del paciente:
Menor de 2meses > 60 x min. De 2 m - 12 m > 50 x min. De 1 - 5 años > 40 x min. Mayor
5 años > 30 x min. Valor predictivo positivo del 45% para evidencia radiológica de
consolidación neumónica, con una sensibilidad y especificidad del 74 y 67% (Nivel B)
Tirajes presentes el 31% de los casos, y sensibilidad del 81%. Estertores. Pueden
auscultarse 1-2 días después del diagnóstico inicial, pero es común que no se encuentren
en la avaluación inicial

Manifestaciones inespecíficas: malestar, emesis, dolor abdominal, dolor toráxico (el

cual es sugestivo de neumonía bactriana en oposición a las de etiología viral), sibilancias
pueden ser vistas en neumonía bacteriana pero son más sugestivas de bronquiolitis o
infección viral del tracto respiratorio inferior.
CRITERIOS DE GRAVEDAD.

1) Neumonías extrahospitalarias. Trastornos de la conciencia (desorientación o

estupor), inestabilidad hemodinámica (tensión sistólica menor de 90 mmHg o diastólica
menor de 60 mmHg), taquicardia (más de 140 lat/min), taquipnea (más de 30 resp/min),
insuficiencia respiratoria (cociente PO2 /FIO2 menor de 250-300 o PO2 menor de 60
mmHg), hipercapnia, insuficiencia renal, leucopenia (menos de 4000
leucocitos/microlitro), leucocitosis severa, anemia, hipoalbuminemia, afectación
radiológica bilateral o de más de un lóbulo, derrame pleural, cavitación, rápido
incremento del infiltrado, bacteriemia o afectación de otros órganos. Son criterios de
presentación inicial muy grave la insuficiencia respiratoria que obliga a ventilación
mecánica, shock, fracaso renal que precisa diálisis, coagulación intravascular
diseminada, meningitis, coma.

2) Neumonías intrahospitalarias. Se consideran criterios de gravedad el ingreso en UVI,

fallo respiratorio (necesidad de ventilación mecánica o necesidad de una FIO2 superior
al 35% para mantener una saturación arterial superior al 90%), progresión radiológica
rápida, neumonía multilobular, cavitación, evidencia de sepsis con hipotensión y/o
disfunción de algún órgano: shock (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o
diastólica menor de 60 mmHg), necesidad de fármacos vasopresores durante más de 4
horas, diuresis menor de 20 ml/hora o menor de 80 ml/4 horas sin otra causa que lo
justifique, insuficiencia renal aguda que requiere diálisis.

DIAGNOSTICO

EXAMENENES PARACLINICOS:

a. RADIOGRAFIA DE TORAX: El diagnóstico de neumonía frecuentemente es hecho

o confirmado por la presencia de consolidación o infiltrados en la radiografía.
Corrobora los hallazgos clínicos y ayudan a orientar la posible etiología, aunque
no hay imágenes radiológicas diagnósticas, por lo tanto no debe ser considerado
el único factor para determinar el manejo del paciente. La presencia de signos
respiratorios incrementa la positividad de la radiografía de tórax. Pueden
encontrarse varios patrones; infiltrados alveolares que son mas frecuentes en
neumonías bacterianas y patrón intersticial más frecuente en las neumonías
virales aunque esta no es una distinción universal. En la neumonía por
Mycoplasma aparecen comúnmente áreas unilaterales o bilaterales de
atrapamiento aéreo y puede incluir opacidades reticulares o nodulares.
b. PULSO OXIMETRIA: Debe realizarse a todos los niños con diagnóstico de
neumonía.
 c. CUADRO HEMATICO: En la forma bacteriana típica y con fiebre mayor de 39
grados centígrados presenta leucocitosis de 15000 a 20000 y
eritrosedimentación elevada.
d. En casos de virus, Bordetella pertussis o Mycoplasma pneumoniae puede haber
leucocitosis con linfocitosis y eritrosedimentación levemente aumentada o
normal. La VSG y la PCR y otros reactantes de fase aguda no son suficientemente
específicos como para ser recomendados de rutina, sin embargo se tomarán con
el hemograma para seguimiento del paciente hospitalizado.
e. HEMOCULTIVOS: Han sido recomendados tradicionalmente en guías de
consenso para el diagnóstico y manejo de la neumonía, particularmente cuando
una causa bacteriana es sospechada y siempre que tenga una neumonía severa
que requiera manejo hospitalario. Deben tomarse antes de iniciar el tratamiento
antibiótico. Se sugiere 2 hemocultivos previos.
f. TAC TORAX CON CONTRASTE: Indicado para pacientes hospitalizados con
síntomas persistentes o progresivos después de un adecuado tratamiento, ya
que es útil para detectar complicaciones supurativas como empiemas o necrosis
que pueden requerir futura intervención.
g. IG M PARA MYCOPLASMA: Cuando se sospeche y dependen de la disponibilidad
y el momento de la prueba.
h. DIAGNOSTICO VIRAL: Los niños menores de 18m con neumonía viral deben tener
un aspirado nasofaríngeo para detección de virus, sobretodo Virus Sincitial
Respiratorio para determinar pronóstico y realizar aislamiento debido a que la
infección nosocomial por este virus es mayor del 95%. Los cultivos o la detección
de antígenos no son necesarios de rutina, pero son útiles en ciertas
circunstancias como en pacientes inmunocomprometidos o como ayuda en guías
para el control de infecciones.
i. PPD: En pacientes con factores de riesgo, en contacto con tuberculosos, o que
los hallazgos radiológicos sugieran enfermedad por mycobacterias.
j. OTROS EXAMENES: Dependiendo de la sospecha clínica, antecedentes del
paciente y su evolución pueden realizarse otros exámenes como estudio de
líquido pleural, crioaglutininas, inmunofluorescencia indirecta para Chlamydia
trachomatis, broncoscopia, etc.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

Para pacientes pediátricos no hay todavía un score completamente aceptado, validado

y establecido. Aunque los criterios específicos de admisión en pediatría pueden varias
según la institución, algunos criterios de admisión son de uso generalizado como:

 Apariencia enferma.
 FisiologíaH de sepsis.
  Hipoxia que requiera administración de oxígeno: saturación de 02 < 92% a nivel
del mar.
 Dificultad respiratoria moderada o severa
 Frecuencia respiratoria > 70 x minuto en lactantes y > 50 x minuto en mayores
de 1año.
 Intolerancia de la vía oral o de los medicamentos.
 Factores sociales como ausencia de teléfono, imposibilidad de seguimiento
médico o de regresar a la consulta si la enfermedad empeora.
 Los neonatos con neumonía febril generalmente son manejados
intrahospitalariamente.
 Pacientes con enfermedades de base que puedan afectar adversamente el curso
clínico y niños con neumonías complicadas deben ser hospitalizados para iniciar
tratamiento

TRATAMIENTO

La dificultad para distinguir la neumonía bacteriana, que requeriría tratamiento

antibiótico de aquellas no bacterianas, lleva en la práctica, ante las limitaciones de los
métodos diagnósticos, a tener que asumir una decisión a partir de datos clínicos,
radiológicos y epidemiológicos para indicar un tratamiento.

No obstante es recomendable hacer una selección de aquellos pacientes con alta

probabilidad de tener una neumonía adquirida en la comunidad de causa viral, que
podrían beneficiarse de un tratamiento inicial sin antibióticos.

Para iniciar manejo antibiótico hay que tener en cuenta que la frecuencia del agente
etiológico está relacionada con la edad del paciente y por lo tanto el régimen antibiótico
empírico debe estar acorde a ésta.

Neonatos la neumonía no es clasificable en la neumonía adquirida en la comunidad y su

tratamiento es el de sepsis neonatal temprana o tardía y el cubrimiento es sobre todo
para enterobacterias con Ampicilina y Aminoglucósido en dosis dependiente de la edad.

Niños de 3 semanas a 3 meses: Son los de mayor dificultad diagnóstica. Los agentes
virales causales de bronquiolitis tienen su mayor prevalencia a esta edad, pero el grado
de inmunodeficiencia los hace susceptibles a infecciones bacterianas.

El riesgo de mala evolución ante la posibilidad de coinfección bacteriana puede justificar

una actitud de mayor prudencia con intervenciones más intensas.

Si la sospecha es de infección bacteriana febril sin afección sistémica se puede tratar con
ampicilina en dosis altas (200mg /kg/ día) y continuar el egreso con amoxicilina a dosis
altas 80-100 mg/kg/día.
Si el cuadro clínico es grave debe cubrirse para Staphylococcus aureus con Oxacilina
200mg/kg/día en cuatro dosis combinada con una cefalosporina de tercera generación
(Cefotaxima 100mg/kg/ dia en 3 dosis o Ceftriaxona 100mg/kg/día en dos dosis) con un
tratamiento mínimo de 7-10 días y si los hemocultivos son positivos se prolongará el
tratamiento de acuerdo al germen.

Si es una neumonía afebril, con conjuntivitis y menor afección sistémica se sospecha de

la Chlamydia y se debe iniciar Claritromicina IV en dosis de 15 mg/kg/ día en 2 dosis
continuando el mismo medicamento vía oral hasta completar 14 días.

Lactantes de 4 meses hasta niños de 4 años: se recomienda para la neumonía bacteriana

en forma ambulatoria el uso de Amoxicilina en dosis altas o Cefuroxima acetil en dosis
de 30-50 mg/kg/día. En caso de neumonía afebril utilizar macrólidos como
Claritromicina 15 mg/kg/día en tres dosis o Eritromicina 30-50 mg/kg/día en cuatro
dosis.

Si el manejo es hospitalario se inicia con Ampicilina 200mg/kg/día en cuatro dosis o

Penicilina G cristalina en dosis de 150.000-200.000 UI/kg/día en seis dosis. Se puede
también usar Cefuroxima en dosis de 75- 100 mg/kg/día en tres dosis, o Ampicilina más
Sulbactam en dosis de 150 mg / kg / días en tres dosis.

En pacientes graves el manejo puede ser con dosis altas de ampicilina o penicilina
cristalina pero ante una afección sistémica grave es recomendable utilizar Oxacilina y
una Cefalosporina de tercera generación. En países con altos niveles de vacunación
contra Hib (Haemophilus influenzae Tipo B)se utiliza Cefalosporina de tercera
generación y un Macrólido IV.

En los mayores de 5 años si es ambulatorio iniciar Amoxacilina en dosis altas, si es

neumonía afebril utilizar Macrólidos.

Si es hospitalizado se inicia Penicilina G cristalina 200.000 UI/kg/día en seis dosis,

Ampicilina 200mg/kg/día más Macrólido IV o Cefuroxime 100 mg/kg/dia. O Ampicilina
más Sulabctam a dosis 150 mg / kg / dia, dividido en tres dosis.

El manejo de soporte en el paciente hospitalizado se hará de acuerdo a las necesidades

específicas de cada paciente:

 Oxígeno de acuerdo a la saturación.

 Hidratación : 80% de los requerimientos con líquidos endovenosos.
 Idealmente no suspender la vía oral.
 En lactantes menores de 6 meses la cabecera a 30 grados.
 No está indicada la terapia respiratoria para el manejo de neumonía , sólo para
algunas condiciones asociadas.
MSP
Medicamentos que se encuentran en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos
COMPLICACIONES

 Efusiones pleurales y Empiema

 Neumonía necrotizante
 Absceso pulmonar
 Atelectasias
 Sepsis
 Insuficiencia respiratoria y asistencia ventilatoria
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Trastornos hidroelectrolíticos