FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Hubungan dengan pasien : suami/Istri/Anak

Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti, saya menyatakan Bersedia menjadi

responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu

Keperawatan StiKes Yatsi Tangerang, atas nama Rofian Nopiyanti dengan judul

"Manajemen Pencegahan Resiko Jatuh pada Lansia terhadap Pengetahuan

Keluarga diruang Rawat Inap Internis kelas 2 dan 3 RSU Banten.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sukarela tanpa ada paksaan dan

tekanan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, .............................
Hormat saya

............................
 KUESIONER FAKTOR RESIKO JATUH PADA LANSIA DIRUANG

RANAP INTERNIS KELAS 2 DAN 3 RSU BANTEN

No. Responden :

Tanggal :

A. Pernyataan faktor Instrinsik

Petunjuk : Berilah pendapat saudara dengan member tanda check list (√ ) pada

kolom jawaban yang telah disediakan untuk :

1. Sangat Tidak Setuju

2. Tidak Setuju

3. Setuju

4. Sangat Setuju

STS TS S SS
No Pernyataan
1 2 3 4
Gangguan Jantung
1 Pasien mengalami gangguan jantung dalam 6
bulan terakahir
2 Jantung pasien terasa berdebar-debar
3 Pada saat banyak bergerak, dada pasien
sebelah kiri terasa sakit
4 Pasien tidak pernah sakit jantung selama ini
Gangguan Sistem Angota Gerak
5 Pasien mengalami ganguan anggota gerak saat
ini
6 Kaki kanan yang sulit digerakkan
7 Pada saat berjalan, kaki pasien sulit digerakkan
8 Badan pasien tidak biasa bergerak
Gangguan Sistem Saraf Gerak
9 Pasien mengalami gangguan saraf 6 bulan
yang lalu
10 Pasien tidak mengalami gangguan saraf
 Gangguan Penglihatan
11 Pasien tidak melihat orang-orang dari jarak
dekat
12 Pandangan pasien kabur melihat benda-benda
disekitar
13 Pasien tidak bisa membedakan warna gelap
seperti hitam dan biru
14 Pasien melihat ruangan ini sangat gelap
Gangguan Pendengaran
15 Pasien menggunakan alat bantu pendengaran
16 Pasien tidak biasa dipanggil dengan nada
rendah
17 Pasien mengalami gangguan pendengaran
seperti tuli
18 Telinga pasien terasa sakit saat mendengar
suara keras

B. Pernyataan Faktor Ekstrinsik

Petunjuk : Berilah pendapat saudara dengan member tanda check list (√ ) pada

kolom jawaban yang telah disediakan untuk :

0 = Tidak

1 = Ya

No Pernyataan Ya Tidak
Alat Bantu Berjalan
1 Apakah pasien memakai alat bantu berjalan atau dibantu
keluarga ?
2 Apakah pasien menggunakan walker ?
3 Apakah pasien menggunakan alat bantu seperti tongkat ?
4 Apakah pasien menggunakan kruk ?
5 Apakah pasien menggunakan kaki palsu ?
6 Apakah pasien menggunakan kursi roda ?
7 Apakah pasien mengunakan alas kaki di ruang perawatan
seperti sandal ?
Lingkungan
8 Apakah penerangan ruangan perawatan cukup (tidak
gelap) ?
9 Apakah sinar matahari dapat masuk ke ruangan
 perawatan?
10 Apakah lantai ruangan perawatan licin ?
11 Apakah penataan barang-barang rapi tidak berantakan ?
12 Apakah di dalam ruangan perawatan ada tangga atau
lantai yang tidak rata ?
13 Apakah lantai kamar mandi ruangan perawatan licin ?
14 Apakah tempat buang air besar tidak memakai kloset
duduk?
15 Apakah WC berada di dalam ruangan perawatan ?
16 Apakah tempat tidur pasien terlalu tinggi dan tidak ada
pagar / penyangga ?
17 Apakah pasien sering turun naik tempat tidur ?

Keterangan :

1. Tidak Beresiko < 5

2. Beresiko ≥ 5