BORANG KEBENARAN IBU BAPA

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

1. Saya adalah seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan anak / anak jagaan saya
iaitu _________________________________ No. SB / KP __________________
mengikuti aktiviti Bengkel WAGGGS Pandu Puteri Tunas yang dianjurkan oleh pihak
Persatuan Pandu Puteri Daerah Kuala Terengganu di SMKA Sheikh Malik, Kuala
Terengganu yang akan diadakan pada 16 April 2019 dengan bayaran sebanyak RM
30.

2. Saya faham dan tahu bahawa pihak pengurusan akan dan telah mengambil langkah-
langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa
saya tidak akan membuat atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang /
makluman terhadap pihak sekolah, persatuan ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan
program / aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang
kecederaan terhadap anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.

3. ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa anak saya mengidap penyakit

__________________ dan sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta
maklumat rawatannya :

Bil Nama Ubat Kadar Ambilan

4. Jika anak saya mengalami kecederaan atau serangan penyakit yang memerlukan
rawatan pegawai perubatan dalam tempoh mengikuti aktiviti, maka saya dengan ini
memberi kebenaran anak ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan
sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan
keselamatannya.

PENGESAHAN

Nama ibu / bapa / penjaga : ________________________________________________

No. Telefon ( rumah ) : _____________________ (H/P) : _____________________
Alamat rumah : ________________________________________________
________________________________________________

Tandatangan :

___________________
Nama :
No. K/P :
Tarikh :