Vous êtes sur la page 1sur 8

05 ACT 84 (33-40).

qxp 30/7/07 10:59 Página 5421

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Tratamiento Inhibidores de la recaptación de serotonina


(ISRS) • Por su eficacia, su amplio rango
farmacológico terapéutico, la buena tolerancia por parte del
paciente y el bajo riesgo de dependencia, se

de la ansiedad consideran como fármacos de primera elección


en el tratamiento de los trastornos de pánico, con
agorafobia o sin ella • Se debe mantener el
L. M. Iruela, J. Picazo y C. Peláez tratamiento con serotoninérgicos durante al
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. menos 1 año, antes de comenzar a disminuir la
dosis que mantiene al enfermo “libre de síntomas”
• En caso de resistencias, se puede añadir al
ISRS una benzodiacepina (BZD) de alta potencia
como el clonacepam, que une a su efecto
ansiolítico una acción serotoninérgica central,
o cambiar a un antidepresivo tricíclico
(ATC).
Objetivos generales
ATC. Los estudios indican que la clomipramina y la
Los objetivos del tratamiento farmacológico de la ansiedad imipramina son tan eficaces como los ISRS para
son: esta enfermedad, por lo que constituyen una
1. Disminuir la frecuencia y la intensidad de las crisis de alternativa racional a éstos.
angustia hasta su control.
2. Disminuir el riesgo autolítico cuando la ansiedad se BZD. se pueden pautar como primer agente
asocia con depresión. mientras se ajusta lentamente un fármaco
3. Evitar el desarrollo de complicaciones como la agora- serotoninérgico hasta una dosis terapéutica.
fobia y la angustia anticipatoria. IRMAO. Recientemente se han desarrollado los
4. Facilitar la combinación con la psicoterapia cogniti- inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
vo-conductual y la psicoeducación1 (tabla 1). reversibles y selectivos (moclobemida), que
Los fármacos que han demostrado eficacia en el trata- parecen ser tan eficaces como los tradicionales
miento de este trastorno pertenecen a los siguientes grupos: pero tienen menos efectos potenciadores de la
1. Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). tiramina.
2. Antidepresivos tricíclicos (ATC).
3. Benzodiacepinas (BZD) de alta potencia. Terapia cognitiva. Se ha demostrado que la
4. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). terapia cognitivo-conductual es tan eficaz como
Hay, no obstante, otros medicamentos de los que existen los ISRS y los ATC en el tratamiento de la
resultados preliminares prometedores: la mirtazapina y la enfermedad de pánico.
pregabalina, y los inhibidores de la recaptación selectiva de
Lo aconsejable en el tratamiento del TAG es la
serotonina y noradrenalina (ISRN-S), la venlafaxina y la du-
combinación de psicoterapia cognitivo-conductual
loxetina.
con psicofármacos.
Los trastornos por ansiedad son: el trastorno de pánico y
agorafobia, el trastorno por ansiedad generalizada (TAG), la En los últimos años se ha acumulado suficiente
fobia social, el trastorno por estrés postraumático (TEPT) y investigación sobre la eficacia de los ISRS
el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) (tabla 2). en el tratamiento del TOC. Son de primera
elección.

TABLA 1 TEPT. No se dispone en el momento actual de


Tratamiento del trastorno de ansiedad. Objetivos generales. tratamientos eficaces y específicos que consigan
1. Disminuir la frecuencia y la intensidad de las crisis de angustia hasta su control por sí solos la remisión del cuadro.
2. Disminuir el riesgo autolítico cuando la ansiedad se asocia con depresión
3. Evitar el desarrollo de complicaciones como la agorafobia y la angustia
anticipatoria
4. Facilitar la combinación con la psicoterapia cognitivo-conductual y la
psicoeducación

Medicine. 2007;9(84):5421-5428 5421


05 ACT 84 (33-40).qxp 30/7/07 10:59 Página 5422

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

TABLA 2 na5, 25 mg de sertralina6 o 5 mg de


Dosificaciones diarias recomendadas de fármacos antipánicos salvo otra indicación
escitalopram7). A partir de la terce-
Fármaco Inicial (mg) Mantenimiento (mg) ra semana, se recomienda aumen-
Inhibidores de la recaptación de sorotonina tar la dosis del ISRS hasta el con-
Escitalopram 5 10-20 trol de los síntomas, alcanzando
Paroxetina 5-10 20-60 dosis máximas de 60 mg en el caso
Fluoxetina 10 20-60 de fluoxetina o 25-200 mg en el de
Sertralina 12,5-25 50-200 sertralina8. Se debe mantener el
Fluvoxamina 12,5 100-150 tratamiento con serotoninérgicos
Citalopram 10 20-40 durante al menos 1 año antes de
Antidepresivos tricíclicos
comenzar a disminuir la dosis que
Clomipramina 5-12,5 50-125 mantiene al enfermo “libre de sín-
Imipramina 10-25 150-500 tomas” (tabla 3)1.
Desipramina 10-25 150-200 Los pacientes con trastorno de
angustia a veces reaccionan a la do-
Benzodiacepinas
sis estándar de ISRS con sensacio-
Alprazolam 0,25-0,5 tres veces/día 0,5-2 tres veces/día
nes de inquietud, sudores, sofoca-
Clonazepam 0,25-0,5 dos veces/día 0,5-2 dos veces/día
Diazepam 2-5 dos veces/día 5-30 dos veces/día
ciones o incluso aumento de la
Lorazepam 0,25-0,5 dos veces/día 0,5-2 dos veces/día
ansiedad. Esto puede ocurrir con
cualquier ISRS. Para evitar o redu-
Inhibidores de la monoaminooxidasa
cir esta “reacción de activación” al-
Fenelcina 15 dos veces/día 15-45 dos veces/día
gunos autores aconsejan adminis-
Tanilcipromina 10 dos veces/día 10-30 dos veces/día
trar al comienzo del tratamiento
IRMAO entre un cuarto y la mitad de la do-
Moclobemida 50 300-600 sis de ISRS, y aumentar la medica-
Brofaromina 50 150-200 ción si es necesario según la tole-
Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina rancia8. También pueden asociarse
Venlafaxina 37,5 75 dosis bajas de BZD (por ejemplo
Duloxetina 30 60 loracepam 1-2 mg/día o alprazo-
Otros agentes
lam 0,25-0,50 mg/día) durante los
Mirtazapina 7,5 30-45
primeros 7-10 días1-3.
Modificada de Sadock BJ, Sadock VA. Sinopsis de Psiquiatría. 9.a ed. Buenos Aires: Waverly Hispánica; 2004; p. 607.
En caso de resistencias, se pue-
de añadir al ISRS una BZD de alta
potencia como el clonacepam que
une a su efecto ansiolítico una ac-
TABLA 3
ción serotoninérgica central, o cambiar de fármaco a un
Técnica terapéutica con los inhibidores de la recaptación de serotonina
en el tratamiento de la ansiedad ATC, siempre que hayan pasado los 3 meses de tratamiento
con la primera opción1-3.
1. Comenzar con dosis bajas (fluoxetina: 10 mg; citalopram: 10 mg)
2. Ajustar dosis cada 2-3 semanas
Indicaciones
3. Individualizar la dosis según respuesta y perfil clínico del paciente
Crisis de pánico, agorafobia, fobia social, TOC, TEPT y de-
4. Mantener la dosis de control de los síntomas durante al menos un año
presión.
5. Después de un año sin síntomas, comenzar el descenso de la dosis gradualmente

Efectos secundarios
Tres cuartas partes de los pacientes no experimentan efectos
secundarios con las dosis iniciales bajas de los ISRS. En la
Trastorno de pánico y agorafobia cuarta parte restante, la mayoría de estos efectos aparecen en
las dos primeras semanas y por lo general disminuyen es-
Inhibidores de la recaptación de serotonina pontáneamente. Sin embargo, entre un 10 y un 15% de los
pacientes no tolera ni siquiera una dosis mínima y existe ries-
Por su eficacia, su amplio rango terapéutico, la buena tole- go de abandono del tratamiento. En estos casos, una alterna-
rancia por parte del paciente y el bajo riesgo de dependencia, tiva posible es fraccionar la dosis a lo largo de una semana
se consideran como fármacos de primera elección en el tra- con una toma cada 2, 3 o 4 días en el caso de ISRS de vida
tamiento de los trastornos de pánico, con agorafobia o sin media larga (fluoxetina).
ella2,3. Entre los efectos secundarios más frecuentes se encuen-
tran:
Posología 1. Disfunción sexual.
Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis baja de 2. Gastrointestinales: náuseas, vómitos, anorexia y dis-
antidepresivo (por ejemplo 10 mg de fluoxetina4 o paroxeti- pepsia.

5422 Medicine. 2007;9(84):5421-5428


05 ACT 84 (33-40).qxp 30/7/07 10:59 Página 5423

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ANSIEDAD

3. Aumento de peso, tras una disminución al principio sos durante el tratamiento. Su suspensión puede provocar un
del tratamiento. síndrome de abstinencia desagradable, consistente en ansie-
4. Insomnio, sueños vívidos, pesadillas y cuadros extra- dad, insomnio, angustia, temblor, contracciones musculares,
piramidales. alteraciones en la percepción y despersonalización, por lo
5. Efectos anticolinérgicos en el caso de la paroxetina. que se aconseja disminuir gradualmente la dosis de BZD
6. Hiperprolactinemia y galactorrea. cuando se proceda a su retirada.
7. Síndrome de retirada: se caracteriza por aparición de
mareos, parestesias, temblor, ansiedad, náuseas y otros sínto- Posología
mas cuando se interrumpe de forma brusca la administración Resulta igualmente eficaz administrar 0,5 mg de alprazolam,
de un ISRS, sobre todo con los más potentes y de vida media 1-2 mg de loracepam o 5-10 mg de diazepam en el ataque de
corta (paroxetina). Suele desencadenarse a los 2 días de la inte- pánico. La elección del fármaco depende de las característi-
rrupción y desaparece antes de las 3 semanas sin tratamiento9. cas clínicas del paciente. Así, la efectividad del diazepam es
aproximadamente una décima parte de la del alprazolam, y si
Efectos adversos se administra en dosis de 20-60 mg es igualmente efectivo.
El más grave es el síndrome serotoninérgico, que se produ- No obstante, causaría una sedación notablemente mayor que
ce por una activación importante de los receptores 1A de la el alprazolam, lo que podría limitar su utilidad14-16.
serotonina. Puede ocurrir si se asocia a un ISRS un IMAO, Por otra parte, el alprazolam tiene una vida media muy
L-triptófano o litio10. corta, por lo que pueden necesitarse dosis frecuentes (inclu-
so 6 veces al día), siendo por tanto el que más síndrome de
dependencia provoca a medio plazo.
Antidepresivos tricíclicos Las BZD se pueden pautar como primer agente mientras
se ajusta lentamente un fármaco serotoninérgico hasta una
Los ATC se utilizan menos que los ISRS debido a los efec- dosis terapéutica. Tras 4-12 semanas se puede disminuir gra-
tos secundarios que presentan en las dosis más altas requeri- dualmente la BZD (en 4-10 semanas), mientras se sigue ad-
das para el tratamiento del trastorno de pánico. Los estudios ministrando el fármaco serotoninérgico.
indican que la clomipramina y la imipramina son tan eficaces
como los ISRS para esta enfermedad, por lo que constituyen
una alternativa racional a éstos11,12. Inhibidores de la monoaminooxidasa
Posología Los datos más sólidos avalan la utilidad de la fenelcina (que ha
Las dosis se deben aumentar lentamente para evitar la sobres- demostrado ser igualmente eficaz que la imipramina) y de tra-
timulación (llamada efecto tricíclico precoz), obteniéndose el nilcipromina. En apariencia, la sobrestimulación es menos pro-
beneficio clínico completo a las 8-12 semanas de tratamien- bable con IMAO que con ISRS o fármacos tricíclicos, pero
to y con la dosificación máxima. Así, se puede empezar con puede ser necesario administrar dosis completas durante no
25-50 mg de imipramina y aumentar gradualmente hasta al- menos de 8-12 semanas para lograr el control de los síntomas17.
canzar 150-200 mg (máximo 300 mg)13. Las dosis y el proce- Los IMAO suponen una clara dificultad de manejo debi-
dimiento terapéutico son iguales con la clomipramina. do a las interacciones alimentarias y farmacológicas que pre-
sentan por el riesgo de crisis hipertensivas al aumentar brus-
Efectos secundarios camente las concentraciones cerebrales de aminas biógenas.
Efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática, insomnio y Por lo tanto, debe evitarse la administración concomitante
aumento de peso. Están contraindicados durante el embara- de ATC, meperidina, efedrina, fenilefedrina y ␤-estimulan-
zo o la lactancia, y en enfermos renales, hepáticos, prostáti- tes con IMAO, así como los alimentos que contengan tira-
cos o con arritmias cardíacas. mina (vino tinto, queso, habas…). Esto ha hecho que la in-
dicación de estos fármacos esté restringida a los casos
resistentes a los tratamientos habituales.
Benzodiacepinas Recientemente se han desarrollado los IMAO reversibles
y selectivos (moclobemida), que parecen ser tan eficaces
El comienzo de acción de estos fármacos es el más rápido como los tradicionales pero tienen menos efectos potencia-
contra los episodios de pánico, por lo que están indicados dores de la tiramina.
para el tratamiento de las crisis, o en una dosis única y espe-
cífica cuando los pacientes enfrentan un estímulo fóbico en Efectos secundarios
un momento determinado. Hipotensión ortostática, insomnio, aumento de peso, edema
Además, se pueden administrar en períodos prolongados y disfunción sexual.
sin que disminuya su eficacia antipánica.
Efectos adversos
Efectos secundarios Crisis hipertensivas.
La principal reserva de los clínicos es la posibilidad de de- Están contraindicados durante el embarazo y la lactancia,
pendencia, deterioro cognitivo y abuso. Se debe indicar a los y en pacientes con enfermedad renal, cardiovascular o hiper-
pacientes que no conduzcan ni operen con equipos peligro- tiroidismo.

Medicine. 2007;9(84):5421-5428 5423


05 ACT 84 (33-40).qxp 30/7/07 10:59 Página 5424

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

Otros fármacos túa sobre la subunidad ␣2␦ de los canales de calcio voltaje
dependientes, disminuyendo el flujo de calcio neuronal y la
Mirtazapina recaptación de glutamato, noradrenalina y sustancia P, lo
Es un antidepresivo que actúa como antagonista de los re- que provoca un efecto ansiolítico21.
ceptores ␣2 adrenérgicos presinápticos centrales, aumentan-
do las concentraciones sinápticas de noradrenalina y seroto- Posología. Se recomiendan dosis de 200, 400 o 500 mg ad-
nina. Es un potente antagonista de los receptores 5-HT2 y ministradas en 2 o 3 tomas al día.
5-HT3, pero su efecto es escaso sobre los receptores 5-HT1,
lo que reduce la ansiedad18. Efectos secundarios. Pueden producir aumento del apeti-
Aparte de ser un fármaco eficaz para el tratamiento de la to, mareos y somnolencia, por lo que hay que extremar la
depresión, es altamente sedante, por lo que se emplea tam- precaución en pacientes de edad avanzada.
bién para los trastornos del sueño. Además, reduce los sínto-
mas somáticos y psicológicos de la ansiedad y de la agitación.
Individualización terapéutica: grupos especiales
Efectos secundarios. Somnolencia, mareo, manía o hipo-
manía, aumento del apetito y elevación de las concentracio-
nes de alanina transaminasa. En casos raros puede presentar Ancianos
como efecto adverso neutropenia. Pueden ser especialmente vulnerables a los efectos secunda-
rios, metabolizan los fármacos con mayor lentitud, presentan
Posología. Se recomienda una dosis inicial de 7,5 mg de enfermedades concomitantes, cumplen peor el tratamiento y
mirtazapina antes de acostarse, que puede aumentarse 15 mg toman con frecuencia otros fármacos, por lo que hay que te-
cada 5 días, hasta llegar a un máximo de 30 a 45 mg antes de ner en cuenta las posibles interacciones medicamentosas. Se
acostarse. Pueden ser necesarias dosis inferiores en ancianos debe iniciar el tratamiento con una dosis baja, generalmente
y en enfermos renales o hepáticos. la mitad de la dosis habitual, aumentándola en pequeñas can-
tidades y más lentamente que en los adultos jóvenes hasta
Venlafaxina obtener un efecto beneficioso clínico o hasta que aparezcan
Es un potente ISRN-S e inhibidor débil de la recaptación de do- efectos secundarios.
pamina. Aparte de su acción antidepresiva, está indicada para el Las BZD se han de utilizar con precaución en personas
tratamiento del trastorno de pánico, el TOC, la fobia social, de edad avanzada, ya que tienen más probabilidades de pre-
el TAG y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. sentar dependencia, deterioro cognitivo, sedación y caídas.
Se deben de evitar los compuestos de alta potencia (alprazo-
Efectos secundarios. Náuseas, somnolencia, sequedad de lam y lorazepam), siendo de elección el oxazepam.
boca, mareo, nerviosismo, estreñimiento, astenia, ansiedad,
anorexia, visión borrosa, hipertensión arterial, eyaculación, Embarazo y lactancia
orgasmos anormales, alteraciones de la erección e impoten- Los antidepresivos y ansiolíticos constituyen los psicofárma-
cia. La suspensión brusca del tratamiento puede producir un cos menos claramente asociados a defectos congénitos. No
síndrome de abstinencia consistente en náuseas, somnolencia obstante, deben evitarse sobre todo en el último trimestre
e insomnio, angustia e inquietud psicomotriz. del embarazo, ya que existe riesgo de que el niño presente al
nacer sedación, alteraciones cardíacas y respiratorias, o un
Posología. Se recomiendan dosis de 37,5 a 75 mg diarios. síndrome de abstinencia.
Los comprimidos deben tomarse en 2 o 3 dosis diarias y las Prácticamente todos los fármacos psicotropos se secretan
cápsulas de liberación retardada en una sola dosis diaria an- a la leche materna, por lo que se recomienda suspender la
tes de acostarse. Ambos son igualmente potentes. Si se sus- lactancia.
pende el tratamiento, debe hacerse de manera gradual, a lo Se ha descrito un incremento de la incidencia de anoma-
largo de un período de 2 a 4 semanas19. lías congénitas en relación con el diazepam como paladar
hendido y labio leporino, por lo que se recomienda no utili-
Duloxetina zar este fármaco durante el embarazo, especialmente en el
Es un doble ISRN-S, con las mismas indicaciones que la primer trimestre.
venlafaxina. Los recién nacidos cuyas madres han sido tratadas con
BZD a lo largo del tercer trimestre o durante el parto, pue-
Efectos secundarios. Náuseas, sequedad de boca, fatiga, den presentar hipotonía, depresión respiratoria, bradicardia
mareo, estreñimiento, somnolencia y sudoración. y somnolencia.
El uso crónico de una BZD durante el embarazo puede
Posología. Se recomiendan dosis entre 30 y 60 mg en 1 o 2 producir un síndrome de abstinencia en el recién nacido.
tomas diarias20.
Adolescentes
Pregabalina El tratamiento del trastorno de pánico en el adolescente es
Es un antiepiléptico que ha sido introducido recientemente similar al del adulto, pero deben utilizarse como fármacos de
en el tratamiento de pacientes con trastorno de pánico. Ac- primera elección los ATC, ya que se han comunicado casos

5424 Medicine. 2007;9(84):5421-5428


05 ACT 84 (33-40).qxp 30/7/07 10:59 Página 5425

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ANSIEDAD

de ideas de suicidio en niños y adolescentes tratados con HT1A, que ha demostrado ser una buena opción en el tras-
ISRS. Se emplean como alternativas terapéuticas la mirtaza- torno de ansiedad generalizada, tan efectiva como las BZD en
pina y la buspirona. algunos estudios. No presenta síndrome de abstinencia, pro-
Las BZD sólo se deben utilizar a corto plazo (4 semanas), duce menos somnolencia y menos deterioro psicomotor, no
dada la posibilidad de inducción de cuadros de abuso y de- potencia el alcohol y no genera adicción. El principal incon-
pendencia en los pacientes jóvenes. veniente es su inicio de acción más lento. La buspirona no
bloquea los síntomas de abstinencia de las BZD y no debería
utilizarse por tanto en sustitución de una retirada gradual de
Combinación con psicoterapia éstas. La dosis media eficaz oscila entre 20 y 40 mg/día y pre-
senta un período de latencia de la acción entre 2-3 semanas.
Los psicofármacos se pueden emplear en combinación con di- Por su respuesta tardía se ha cuestionado su eficacia.
versas técnicas de psicoterapia22. Se ha demostrado que la tera-
pia cognitivo-conductual es tan eficaz como los ISRS y los
ATC en el tratamiento de la enfermedad de pánico. Su aplica- Antidepresivos tricíclicos
ción requiere un análisis detallado de los pensamientos y con-
ductas del paciente antes de someterle a exposición de situacio- La imipramina es el más investigado y puede tener una ac-
nes temidas de forma gradual, y una supervisión durante 12-18 ción ansiolítica a dosis inferiores a las usadas en el trastorno
horas de tratamiento repartidas a lo largo de 3 a 6 meses. de pánico (10-30 mg/día). La eficacia se empieza a observar
Algunos pacientes requieren medicación antes de co- pasado un mes de tratamiento. Hay que tener en cuenta los
menzar una terapia para disminuir su nivel basal de ansiedad. efectos secundarios anticolinérgicos y las interacciones con
El objetivo final sería el control de los síntomas sin necesi- otros fármacos.
dad de fármacos23.

Inhibidores de la recaptación de serotonina


Trastorno de ansiedad generalizada
Los ISRS tienen también efectos ansiolíticos. La paroxetina
El trastorno de ansiedad generalizada24 afecta al 2-3% de la a dosis entre 20 y 40 mg/día es el más utilizado. La principal
población y se caracteriza por presentar síntomas vegetati- ventaja respecto a los ATC es la presentación de efectos se-
vos, conductuales y cognitivos de ansiedad e hiperactivación. cundarios menos importantes. La mejoría clínica no aparece
Hay que considerar siempre la posibilidad de depresión aso- hasta pasadas 4 semanas. En un estudio en el que se compa-
ciada. Lo aconsejable en el tratamiento de este trastorno es raron paroxetina y setralina, no se hallaron diferencias esta-
la combinación de psicoterapia cognitivo-conductual con dísticamente significativas respecto a eficacia, pero sí se ob-
psicofármacos. servó que la paroxetina se toleraba peor y producía más
ganancia de peso. Se debe mantener el tratamiento al menos
un año para evitar recaídas.
Benzodiacepinas
Las BZD son el tratamiento de elección para estos pacientes Inhibidores de la recaptación de serotonina
por su amplio rango terapéutico. Son eficaces para reducir y noradrenalina
los síntomas a corto plazo. Se debe elegir el tipo de BZD en
función de su potencia, vida media, efectos secundarios y La venlafaxina es un ISRN-S. La formulación de liberación
perfil clínico del paciente. Las de semivida intermedia pue- retardada a dosis de entre 75 y 150 mg/día ha demostrado ser
den reducir la probabilidad de presentar efectos secundarios eficaz en la reducción de los síntomas a largo plazo (6 meses).
al permitir el fraccionamiento de la dosis. Lo habitual es co- La duloxetina entre 30 y 60 mg/día ha presentado también
menzar con una dosis en el límite de lo terapéutico inferior resultados alentadores.
y ascender después de forma progresiva, manteniendo el tra-
tamiento entre 2 y 6 semanas. La reducción de dosis también
debe ser progresiva en el plazo de 1 o 2 semanas. Al tratarse Pregabalina
de un trastorno crónico y recidivante puede necesitar un tra-
tamiento de larga duración, en cuyo caso es recomendable el La pregabalina se ha utilizado tanto en el TAG como en la
uso de fármacos alternativos con una menor capacidad de de- fobia social. Los efectos ansiolíticos aparecen ya en la prime-
sarrollar tolerancia y hábito. Las dosis son las mismas que las ra semana de tratamiento y actúa sobre los síntomas psicoló-
empleadas en el trastorno de pánico. gicos y somáticos. No se encontraron diferencias en eficacia
ni tolerancia entre las dosis probadas de pregabalina (200,
400 y 450 mg/día), administradas 2 o 3 veces al día25.
Buspirona Uno de los principales problemas de la farmacoterapia en
los trastornos de ansiedad es la alta tasa de recaídas después
La buspirona, un derivado de la azapirona, es un agente an- del abandono de la medicación. Para evitarlo se deben hacer
siolítico serotoninérgico, agonista parcial de los receptores 5- tratamientos prolongados.

Medicine. 2007;9(84):5421-5428 5425


05 ACT 84 (33-40).qxp 30/7/07 10:59 Página 5426

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

Fobia social a un ISRS y tienen síntomas graves, pero hay que esperar 5
semanas después de la interrupción del tratamiento con fluo-
xetina por ejemplo, ya que se han descrito casos mortales con
Se estima que sólo el 12% de los pacientes se benefician de esta combinación por crisis hipertensivas.
un tratamiento adecuado. Con frecuencia resulta incapaci- En un ensayo clínico reciente26, el grupo tratado con fe-
tante, dando lugar a conductas de evitación, aislamiento so- nelzina mostró una mejoría significativa en comparación con
cial, intensa ansiedad, depresión y abuso de sustancias. El el grupo que recibió placebo. Tiene una eficacia comproba-
miedo a una evaluación negativa por parte de los demás es la da a dosis de 15-45 mg/día. Son útiles para reducir la hiper-
característica cognitiva esencial de la fobia social26. sensibilidad a las críticas, que es la característica nuclear en
El principal objetivo del tratamiento es disminuir estos los pacientes con fobia social.
síntomas, en especial las conductas de evitación.
Los fármacos que han demostrado eficacia en la fobia so-
cial son los ISRS, ISRN-S, IMAO y BZD, a las mismas do- IRMAO
sis que las empleadas en el trastorno de pánico.
También son efectivos para la fobia social los inhibidores re-
versibles de la monoaminooxidasa (IRMAO) como la moclo-
Inhibidores de la recaptación de serotonina bemida, una medicación de acción selectiva sobre la isoenzi-
ma A de la monoaminooxidasa, que establece enlaces
Los ISRS se han consolidado en los últimos años como los fár- reversibles con ella. Presenta un menor riesgo de crisis de hi-
macos de primera elección, por su seguridad y su perfil más fa- pertensión y no tiene interacciones alimentarias ni farmaco-
vorable de efectos secundarios. Estudios recientes han obser- lógicas a diferencia de los IMAO clásicos. El inconveniente
vado además que la fluoxetina, la paroxetina, la sertralina y la es que a altas dosis se comporta como irreversible.
fluvoxamina son los fármacos más eficaces en la fobia social.
El citalopram y el escitalopram producen una mejoría del
estado clínico general y disminuyen la evitación fóbica. Se Benzodiacepinas
recomienda comenzar con 10 mg de citalopram o 5 mg de
escitalopram. Las BZD de alta potencia como el alprazolam y el clonaze-
Se han comparado recientemente la paroxetina y el esci- pam reducen los síntomas de la fobia social. Su uso debe evi-
talopram en dos estudios que aportan conclusiones opuestas. tarse en los casos de comorbilidad con alcohol por el riesgo
Uno concluye que no hay diferencia en eficacia y sí en efec- adictivo de las BZD.
tos secundarios, mayores con la paroxetina, y el otro aporta
que el escitalopram (20 mg/día) es más eficaz que una dosis
igual de paroxetina, sin diferencias en efectos secundarios ni Otros fármacos
tolerancia27,28.
La sertralina y el citalopram se recomiendan en pacien- Otros fármacos útiles son la pregabalina y otros anticonvul-
tes polimedicados por su menor número de interacciones. sivantes como el topiramato. Este último se puede asociar a
otros tratamientos para potenciarlos en casos resistentes. La
buspirona en monoterapia no parece eficaz, pero sí lo es aso-
Inhibidores de la recaptación de serotonina ciada a los ISRS.
y noradrenalina De cualquier forma, el tratamiento farmacológico debe
ser prolongado, al menos 12 meses, pues de lo contrario las
La venlafaxina, prototipo de los ISRN-S, fue el primer fár- recaídas son frecuentes.
maco de esta clase estudiado para el tratamiento de la fobia La terapia cognitivo-conductual es un tratamiento apro-
social y el TAG. Actualmente se administra en pacientes que piado, al igual que ocurre en el trastorno de angustia. Estu-
no responden a otros fármacos o que no los toleran. Es efi- dios recientes han descubierto que el tratamiento farmacoló-
caz a dosis de 150 mg/día. En un rango de 75-225 mg/día de- gico por sí mismo no obtiene mejores resultados que la
mostró una eficacia comparable a la paroxetina (20-50 terapia cognitivo-conductual sola.
mg/día) en un estudio de 6 meses de tratamiento.
El mecanismo de bloqueo de la recaptación de noradre-
nalina no parece esencial en la eficacia del tratamiento pues- Trastorno obsesivo-compulsivo29,30
to que la paroxetina y la venlafaxina tienen similar eficacia y
sólo la venlafaxina posee este mecanismo. La personalidad obsesivo-compulsiva y los cuadros más be-
nignos se pueden beneficiar de un abordaje psicoterapéutico,
pero para el resto los fármacos antidepresivos son el trata-
Inhibidores de la monoaminooxidasa miento de elección. Los que se han demostrado más eficaces
son los de acción serotoninérgica.
Se utilizan como fármacos de segunda elección por sus inte- En la actualidad, cinco medicaciones (la clomipramina, la
racciones con otros principios activos y sus limitaciones die- paroxetina, la fluoxetina, la fluvoxamina y la sertralina) han
téticas. Están indicados en pacientes que no han respondido demostrado su utilidad para reducir los síntomas.

5426 Medicine. 2007;9(84):5421-5428


05 ACT 84 (33-40).qxp 30/7/07 10:59 Página 5427

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ANSIEDAD

Antidepresivos tricíclicos Los estudios recientes indican que el tratamiento farmacoló-


gico potencia las terapias psicológicas, por tanto la asocia-
La clomipramina fue el primer antidepresivo con buenos re- ción de terapia de conducta y antidepresivos es el tratamien-
sultados en el TOC. Tiene una acción serotoninérgica no se- to más recomendado.
lectiva, a diferencia de los ISRS. Se necesitan dosis elevadas Los fracasos terapéuticos se presentan en pacientes que
de clomipramina (100-300 mg) y el tratamiento debe ser no cumplen el tratamiento, en depresivos o ansiosos graves,
prolongado, a veces ininterrumpido durante toda la vida, ya en los consumidores de alcohol o drogas, en trastornos de
que la suspensión ocasiona frecuentes recaídas. Los efectos personalidad con escasa motivación para tratarse y en los que
secundarios hacen que no pueda ser considerado de primera sufren un déficit intelectual.
elección a pesar de haber demostrado una eficacia superior a
los ISRS en los metaanálisis realizados. Estos efectos secun-
darios también provocan frecuentes abandonos prematuros Trastorno por estrés postraumático
de la medicación.
Los fármacos menos potentes que la clomipramina, como No se dispone en el momento actual de tratamientos eficaces
los ISRS, poseen una utilidad menor para tratar el TOC. y específicos que consigan por sí solos la remisión del cuadro31.
En este trastorno es frecuente la comorbilidad, que debe ocu-
par un lugar importante en la programación del tratamiento.
Inhibidores de la recaptación de serotonina Las intervenciones psicológicas han de utilizarse en combina-
ción con la psicofarmacología. Algunos estudios apuntan el in-
En los últimos años se ha acumulado suficiente investigación terés en tener en cuenta la variable que suponen las preferen-
sobre la eficacia de los ISRS. Son de primera elección. En los cias de los pacientes ante la gama de terapias ofertadas.
primeros estudios se utilizaron dosis altas de ISRS. Actual-
mente se recomiendan dosis diarias menores de los siguien-
tes fármacos: clomipramina 250 mg, fluoxetina 60 mg, paro- Inhibidores de la recaptación de serotonina
xetina 60 mg, fluvoxamina 300 mg y sertralina 200 mg.
Los ISRS reducen los síntomas una vez pasadas las pri- Actualmente el uso de ISRS es de primera elección. Son el
meras 2-3 semanas, pero en otros casos la respuesta clínica se principal arsenal terapéutico del que disponemos y repercu-
retrasa bastante, por tanto se recomienda realizar una prueba ten en una mejor calidad de vida, pero sólo consiguen modi-
de 10-12 semanas antes de concluir que carecen de eficacia. ficar algunos de los síntomas.
Si los síntomas de los pacientes no responden a un ISRS Se han descrito con estos fármacos importantes mejorías
con dosis y tiempo adecuados, debería probarse con otro ISRS de los síntomas intrusivos, el embotamiento emocional, el
o con clomipramina. Si la respuesta es parcial, se puede hacer grado de evitación y la impulsividad. Otros estudios dicen que
un tratamiento combinado, asociando el ATC con alguno de los síntomas positivos de este trastorno, como la re-experi-
los ISRS en los casos de intolerancia a dosis elevadas de clo- mentación y el aumento de activación, responden a la medi-
mipramina o cuando no hay respuesta satisfactoria a ésta. cación, mientras que los síntomas negativos, como la evita-
El principal inconveniente es que los ISRS aumentan los ción y el retraimiento, tienen escasa respuesta.
niveles plasmáticos de clomipramina y de su metabolito.

Otros fármacos
Otros fármacos
Los IMAO son igual de eficaces que la imipramina. Ambos
Antes de aparecer los ISRS se utilizaban algunos neurolépti- alivian las pesadillas y los recuerdos intrusivos, pero los pri-
cos (propericiacina, haloperidol) en aquellos pacientes que meros mejoran significativamente las conductas de evitación.
presentaban el síndrome de Gilles de la Tourette, un tras- Las BZD pueden reducir determinados síntomas como la
torno esquizotípico de la personalidad o ideas delirantes aso- ansiedad; no obstante, se ha asociado su uso a un aumento de
ciadas. Actualmente se utilizan antipsicóticos atípicos en oca- la hostilidad y de las reacciones paradójicas con agitación psi-
siones, pero hay que tener especial precaución para no comotriz, debido a una acción desinhibidora de las BZD en
exponer a los pacientes a un tratamiento neuroléptico cróni- estos casos.
co, por el riesgo de desarrollar discinesia tardía.
El TOC es crónico y requiere medicación de forma in-
definida en la mayoría de los casos. Bibliografía
La respuesta terapéutica a placebo es baja, lo que indica
la naturaleza neurobiológica del trastorno, pero a pesar de • Importante •• Muy importante
esto, las mejorías con la farmacología no sobrepasan el 60%
y las curaciones totales son excepcionales. En el 30-60% sólo
✔ Metaanálisis
se consigue una respuesta parcial. ✔ Ensayo clínico controlado
Por esta razón hay que valorar de forma especial la tera- ✔ Epidemiología
pia de conducta, que puede dar mejores resultados a largo
plazo que los tratamientos psicofarmacológicos por sí solos.
✔1. • American Psychiatric Association. Guías clínicas para el trata-
miento de los trastornos psiquiátricos. Barcelona: Ars Médica; 2003.

Medicine. 2007;9(84):5421-5428 5427


05 ACT 84 (33-40).qxp 30/7/07 10:59 Página 5428

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)


2. Pollack MH. The pharmacotherapy of panic disorder. J Clin Psychiatry.
2005;66 Suppl 4:23-7.

17. Sheehan DY, Claycomb JB, Kouretas N. Monoamine oxidase inhibitors:
prescription and patient management. Int J Psychiatry Med. 1980-1981;

3. • Royal Australian and New Zeeland Collage of Psichiatrists. Aus- 10:99-121.
tralian and New Zeeland clinical practice guidelines for the treat-
ment of panic disorder and agoraphobia. Aust N Z J Psychiatry.

18. Muehlbacher M, Nickel MK, Nickel C, Kettler C, Lahmann C, Pedrosa
F, et al. Mirtazapine treatment of social phobia in women: a randomized,
2003;37:641-56. double-blind, placebo controlled study. J Clin Psychofarmacol. 2005;25:

4. Gorman JM, Liebowitz MR, Fyer AJ, Goetz D, Campeas RB, Fyer MR, 580-3.
et al. An open trial of fluoxetine in the treatment of panic disorder. J Clin
Psychopharmacol. 1987;7:319-32.

19. Bradwejm J, Ahokas A, Stein DJ, Salinas E, Emilien G, Whitaker T. Ven-
lafaxine extended-release capsules in panic disorder: flexible-dose, dou-

5. Oehrberg S, Christiansen PE, Behnkek A. Paroxetine in the treatment of ble-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry. 2005;187:352-9.
panic disorder: a randomized double-blind placebo-controlled study. Br J
Psychiatry. 1995;167:374-9.

20. Crippa JA, Zuarch AW. Duloxetine in the treatment of panic disorder. In
J Neuropsychopharmacol. 2006;9:633-4.

6. •• Cloos JM. The treatment of panic disorder. Curr Opin Psy-
chiatry. 2005;18:45-50.

21. Shmeker BF, McAuley JW. Pregabalin: a new neuromodulator with bro-
ad therapeutic indications. Am Pharmacother. 2005;39:2029-37.

7. Stahl SM, Georgel I, Li D. Escitalopram in the treatment of panic disor-
der: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psy-

22. Starcevic V, Linden M, Uhlenhuth EH. Treatment of panic disorder
with agoraphobia in an anxiety disorders clinic: factors influencing psy-
chiatry. 2003;64:1322-7. chiatrists treatment choices. Psychiatry Res. 2004;125:41-52.
✔8. Louie AK, Lewis TB, Lannon RA. Use of low dose of fluoxetine in ma-
jor depression and panic disorder. J Clin Psychiatry. 1993;54:435-8.

23. Doyle A, Pollack MH. Long-term management of panic disorder. J Clin
Psychiatry. 2004;65 Suppl:24-8.
✔9. Lejoyeux M, Ades J. Antidepressant discontinuation: a review of the lite-
rature. J Clin Psychiatry. 1997;58 Suppl:11-6.

24. •• Starcevic V. Anxiety status: a review of conceptual and treat-
ment issues. Curr Opin Psychiatry. 2006;19:79-83.

10. Azanza JR. Guía práctica de farmacología del Sistema Nervioso Central.
Madrid: Pfizer; 2004.

25. Kavoussi R. Pregabalin: From molecule to medicine. Eur Neuropsy-
chopharmacol. 2006;16 Suppl 2:5128-33.

11. Le Cubrier Y, Bakker A, Dumbar G, Judge R. A comparison of paroxeti-
ne, clomipramine and placebo in the treatment of panic disorder. Acta

26. •• Cottraux J. Recent developments in research and treatment for
social phobia (social anxiety disorder). Curr Opin Psychiatry. 2005;
Psychiatr Scand. 1997;95:145-52. 18:51-4.

12. Mavissakalian M, Perel J. Imipramine in the treatment of agoraphobia:
dose-response relationships. Am J Psychiatry. 1985;142:1032-6.

27. Lader M, Stender K, Burger V, Nil R. Efficacy and tolerability of escita-
lopram in 12 and 24-week treatment of social anxiety disorder: randomi-

13. Mavissakalian M, Perel J. Imipramine dose-response relationship in pa-
nic disorder with agoraphobia. Arch Gen Psychiatry. 1989;46:127-31.
zed, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study. Depress Anxiety.
2004;19:241-8.

14. Dummer DL, Ishiki D, Avery DH, Wilson LG, Hyde TS. Effect alpra-
zolam and diazepam in anxiety and panic attacks in panic disorder: a con-

28. Bielski RJ, Bose A, Chang CC. A double-blind comparison of escitalo-
pram and paroxetine in the long-term treatment of generalizad anxiety
trolled study. J Clin Psychiatry. 1986;46:458-60. disorder. Ann Clin Prychiatry. 2005;17:65-9.

15. Charney DS, Woods SW. Benzodiazepine treatment of panic disorder: a
comparison of alprazolam and lorazepam. J Clin Psychiatry. 1989;50:

29. Mataix D. Deconstructing obsessive-compulsive disorder: a multidimen-
sional perspective. Curr Opin Psychiatry. 2006;19:84-9.
418-23. ✔
30. Blier P, Habib R, Flament MF. Pharmacotherapies in the management of

16. Rosenbaum JF, Moroz G, Bowden CI. Clonazepam in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Can J Psychiatry. 2006;51:417-30.
panic disorders with or without agoraphobia: a dose-response study of ef-
ficacy, safety, and discontinuance. J Clin Psychopharmacol. 1997;17:

31. Ipser J, Seedat S, Stein DJ. Pharmacotherapy for post-traumatic stress
disorder-a sistematic review and meta-analysis. S Afr Med J. 2006;96:
390-400. 1088-96.

5428 Medicine. 2007;9(84):5421-5428