BT04. Patología respiratoria.

Agudización de EPOC y asma bronquial.

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas mediada por
mecanismos inmunoalérgicos.
El EPOC es una enfermedad inflamatoria pulmonar y sistémica crónica y progresiva
asociada a una respuesta exagerada y persistente al humo del tabaco.
Aproximadamente el 20% de los pacientes con EPOC no han fumado nunca, esto
señala que el tabaco es un factor de riesgo importante pero no el único.
Además, existen EPOC con atopia e hiperreactividad bronquial.
Asma bronquial EPOC
Edad Cualquier edad  40 años
Tabaquismo Indiferente Constante
Rinitis alérgica y/o atopia Frecuente Infrecuente
AF Frecuentes No relevantes
Variabilidad de síntomas Sí No
Reversibilidad de la Significativa Poco significativa
obstrucción
Respuesta a corticoides Muy buena Indeterminada o variable

Asma bronquial.
El asma bronquial se puede definir como una obstrucción reversible de la VA causada
por la inflamación, aumento de la producción de moco, y contracción del músculo liso
bronquial en respuesta a diversos estímulos.
El asma es una enfermedad común con una prevalencia del 5 al 12% de la población
general. Siempre o casi siempre tiene historia familiar asociada.
La mortalidad por asma ha disminuido, pero sigue siendo alta (2%) en una crisis muy
grave.
Clasificación de la gravedad del asma.
Intermitente Leve Moderada Grave
Síntomas < 2 días por > 2 días por Diarios Continuos
nocturnos semana semana
Medicación de < 2 días por > 2 días por Todos los días Varias veces al
rescate semana semana día
Limitación de Ninguna Algo Bastante Mucha
la AF
PEF > 80% > 80% 60-80% < 60%
Agudizaciones Ninguna < o = a 1 al año > o = a 2/año > o = a 2/año
Dependiendo de estos parámetros el asma puede ser intermitente-leve persistente-
moderada persistente-grave persistente.
Al final en medicina se clasifica como:
 Asma controlada.
 Asma no controlada. Aquella que está bien diagnostica y tratada, pero a pesar
de esto el paciente sigue teniendo crisis. Puede requerir ingreso en la UCI.
Diagnóstico de la agudización del asma.
1. Clasificación de la gravedad.
a. Autocontrolada.
b. Necesidad de ingreso.

Lo más importante para valorar la gravedad de la crisis es la taquicardia o

la taquipnea, si el paciente no puede responder o si está hipercápnico. Estos
elementos juntos hay que ventilar al paciente sí o sí.
Las sibilancias no son tan importantes porque cuando el asma es grave se
ausculta silencio auscultatorio.
2. Tiempo de instauración del episodio.
a. Lentas (80%). Por infecciones respiratorias de vías altas o mal control o
mala adhesión terapéutica.
b. Rápidas (20%).
i. Alérgenos inhalados.
ii. Fármacos. Hay un % de pacientes asmáticos que son intolerantes
a AINEs.
iii. Alimentos.
iv. Estrés emocional.
 3. Factores desencadenantes. Hay muchos, pero lo más conocidos son la infección
respiratoria, los alérgenos o los fármacos.
4. Fármacos asociados.
Tratamiento.
Primera línea.
 Oxígeno suplementario si la saturación es inferior al 92-94%.
 Beta2 adrenérgicos como la terbutalina o el salbutamol inhalado. Se pueden
repetir cada 15 minutos. La dosis es según la respuesta.
 Glucocorticoides sistémicos como hidrocortisona o metilprednisolona.
Segunda línea.
 Adrenalina sbc. Se suele usar en niños.
 Salbutamol IV.
 Aminofilina.
 Sulfato de magnesio.
 Anestésicos si precisa VM.

Asma en UCI. Factores de riesgo.

Existen factores de riesgo que pueden señalar que el paciente va a requerir un ingreso
en la UCI.
 Hospitalizaciones el año previo por asma.
 Trastornos psicológicos que dificulten la adhesión.
 Co-morbilidad cardiovascular.
 Abuso de beta2 adrenérgicos de acción corta.
 Instauración brusca de la crisis.
 Ausencia de controles periódicos.
 Antecedente de ingresos en UCI o VM.
Ventilación mecánica en asma.
Las indicaciones de la VM en el asma son:
 Hipoxemia refractaria.
 Hipercapnia progresiva.
 Fatiga respiratoria.
 Disminución del nivel de conciencia.
Hay que considerar que al principio existe gran aumento de la resistencia a la VA.
Además, debido a esta resistencia presentan hiperinsuflación dinámica (autopeep) lo
que aumenta la presión intratorácica. Obviamente también tienen gran riesgo de
barotrauma.
Hay que tener varias cosas en cuenta durante la ventilación:
 La ausencia de respuesta rápida al tratamiento es algo muy grave.
 Las decisiones clínicas se deben tomar en base a criterios clínicos.
 Hay que vigilar la disminución del NC o signos de fatiga muscular.
Hay que considerar:
 Modalidad de hipoventilación controlada, aunque tenga cierto grado de
hipercapnia permisiva.
 Las primeras horas el paciente tiene que estar muy sedado y relajado para que
se acople bien al respirador. Hay que tener cuidado porque más de 24 horas de
altas dosis de relajantes unidos a corticoides tienen riesgo de miopatía.
 Intentar la extubación antes de 48 horas.
Tratamiento del asma agudizada en urgencias.

EPOC.
Una agudización grave del EPOC es aquella que requiere un ingreso en urgencias u
hospitalario. La mayoría de las veces estos pacientes ingresan por encontrarse en
insuficiencia respiratoria aguda.
Solo el 50% de las agudizaciones son de origen infeccioso.
El tratamiento se basa en incrementar los broncodilatadores, corticoides sistémicos u
oxígeno suplementario.
La VMNI se utiliza en caso de insuficiencia respiratoria hipercápnica grave o si no
responde al resto del tratamiento.
En general los síntomas tienen que presentarse entre 24h y 2 semanas. El incremento
de los síntomas tiene que ser mayor que las variaciones diarias. Esta agudización se
observa por una ausencia de respuesta al tratamiento habitual.
Hay que descartar causas como neumonía, IC, embolismo pulmonar o neumotórax.
Causas de la agudización.
Suelen ser infecciones sobre todo víricas en invierno.
Otras causas son la inhalación de gases irritantes, el escaso o mal cumplimiento
terapéutico, la alergia u otras causas.
Cambios en la mecánica pulmonar.
En la agudización lo que ocurre es que aumenta la obstrucción al flujo espiratorio (por
moco o inflamación) lo que disminuye la capacidad inspiratoria aumentado la FR. Al
aumentar la FR aumenta el atrapamiento aéreo lo que señala hiperinsulfación dinámica.
Diagnóstico.
El diagnóstico es clínico siempre: disnea, aumento de la tos o purulencia del esputo.
La EF, el Peak Flow y la espirometría no son parámetros muy útiles. Son pacientes que
ya están obstruidos.
La Rx simple no ayuda y el examen del esputo en agudizaciones graves puede ser
relevante.
Factores de riesgo de la agudización.
Los pacientes que se agudizan más son los que están graves:
- Tienen una FEV1 por debajo del 50%.
- Que han tenido 2 o más agudizaciones el año previo.
- Que tienen co-morbilidades como enfermedad cardíaca, DM o insuficiencia
renal.
- Que tienen edad avanzada (> 65 años). Esto no está tan claro ya que al tener
más enfermedades hace que la EPOC se agudice más. Además, tienen mayor
riesgo de resistencias bacterianas y un incremento de efectos adversos.
Se ha visto que los pacientes que más se agudizan son los que tienen peor curso clínico
y más mortalidad.
Toma de decisiones de dónde tratar.

Criterios de hospitalización.
 Comorbilidad grave.
 Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio.
 Dificultad para comer y/o dormir.
 IRA.
 Hipercapnia.
 Confusión mental.
 Problema socio-sanitario.
Clasificación de la AEPOC.
Nivel I Nivel II Nivel III
Grado EPOC Leve o moderado Moderado o grave Grave
Frecuencia AEPOC + +++ +++
Co morbilidad + +++ +++
Hemodinámica Estable Estable Inestable
Taquipnea Ausente ++ +++
Músculos Ausente ++ +++
accesorios
Respuesta Buena Parcial Mala
terapéutica
El nivel I sería aquel paciente que podría tratarse en el ambulatorio, el nivel II puede
hospitalizarse y el nivel III requiere ingreso en la UCI.
Gravedad de la agudización.
Los expertos dicen que la agudización muy grave o amenaza vital cumple alguno de
estos requisitos:
 PCR.
 Disminución del NC.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Acidosis respiratoria grave pH < 7,30
La agudización grave debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios y ninguno
de los criterios de amenaza vital:
 Disnea 3-4 de la escala mMRC.
 Cianosis de nueva aparición.
 Utilización de musculatura accesoria.
 Edemas periféricos de nueva aparición.
 Saturación de menos del 90% o Pao2 menor de 60mmHg.
 PaCO2 mayor de 45 mmHg en paciente sin hipercapnia previa.
 Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35)
 Comorbilidad significativa grave.
 Complicaciones como arritmias graves o IC.
La agudización moderada debe cumplir alguno de los siguientes criterios:
 FEV1 basal < 50%.
 Comorbilidad cardíaca no grave.
 Historia de 2 o más agudizaciones en el último año.
Los expertos identifican riesgo de muerte en la agudización grave o en la muy grave.
La agudización moderada se puede tratar en el CS o en el domicilio y puede tener riesgo
de fracaso terapéutico.
Tratamiento según la gravedad de la AEPOC.
La leve se trata con incremento de broncodilatadores de acción corta.
La moderada se trata con broncodilatadores de acción corta, antibióticos y corticoides
orales.
La grave se trata con broncodilatadores, antibióticos, corticoides orales o IV y
tratamiento de la IRA.
Existen dos evidencias sobre el tratamiento:
 Uso de corticoides sistémicos. Los pacientes con corticoides orales disminuyen
el ingreso hospitalario posterior. Los pacientes ingresados con corticoides IV
mejoran la tasa de fracasos terapéuticos y la función pulmonar.
 Uso de VMNI. Evita la VM en el paciente con EPOC. Los criterios son:
o Que no requiera VM.
o Patrón ventilatorio inadecuado: respiración superficial rápida o
incoordinación muscular.
o Acidosis respiratoria.
o No respuesta al tratamiento inicial.
o Mínima colaboración.
Aunque los expertos dicen que el paciente que no mejora a las 48h con VMNI debe
pasar a VM.
El tratamiento antibiótico es una controversia. Todos los pacientes con EPOC reciben
antibióticos y solo el 50% tienen infección. Los estudios no ayudan porque existen poco
y no tienen claro cuál es el mejor antibiótico. Los pacientes con infección se tienen que
clasificar en graves o no graves. Si son graves es por pseudomonas u otras infecciones
por bacterias resistentes.

Apuntes sobre VM en la EPOC.

Cada vez hay menor VM en los pacientes EPOC ya que hay un buen control de la
enfermedad, existe buena eficacia de la VMNI y por la decisión de limitar el esfuerzo
terapéutico en pacientes con enfermedad avanzada.
Los casos de EPOC que requieren VM son pacientes con fracaso de la VNI o que
directamente necesitan la VM.