INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE DE TRABAJO

De:
A:
Fecha:

ACCIDENTE DE CUASIACCIDENTE DE ACCIDENTE DE

OTROS:....................
TRABAJO TRABAJO TRÁNSITO

COBRAPERU EMPRESA COLABORADORA:.....................................................

N° CONTRATO: NOMBRE DEL CONTRATO: CLIENTE:

Las preguntas 5, 9, 10 y 15 sólo se responden en caso de accidente de trabajo

1. IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR (en el caso de accidente de trabajo se refiere al accidentado)

APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRES: FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DOMICILIO:

TIEMPO DE SERVICIO EN LA TIEMPO TRABAJADO EN LAS TESTIGOS:

EMPRESA: ULTIMAS 48 HORAS:

2. DATOS DEL INCIDENTE

FECHA DIA DE LA SEMANA: HORA DE OCURRENCIA: JR/CALLE/AV:

MANZANA: LOTE: URBANIZACION: DISTRITO:

N°

3. ANTECEDENTES

4. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

5. INVESTIGACION DEL ACCIDENTE

¿QUIÉN Y CUANDO LE ENTREGARON LA ORDEN DE TRABAJO AL CONTRATISTA?

COMUNICACIÓN:
¿QUIÉN COMUNICÓ EL ACCIDENTE A COBRAPERU?
 ¿A QUÉ HORA COMUNICÓ A COBRAPERU EL ACCIDENTE?

¿A QUIÉN COMUNICÓ EL ACCIDENTE? JEFE DE OBRA COORDINADOR JEFE DE PREV. DE

DE OBRA RIESGOS Y CALIDAD
SUPERVISOR DE COORDINADOR OTROS _______________
OBRA DE DPRC / SUP.
DE SEGURIDAD
PRUEBAS HALLADAS EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE (AQUI DEBE REPORTAR TODAS LAS COSAS VISIBLES, OBJETIVAS,
ENCONTRADAS EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE, ELIMINANDO TODAS LAS SUPOSICIONES)

6. CAUSAS DEL INCIDENTE (Acciones y Condiciones Subestándares)

DIRECTAS:

INDIRECTAS:

7. SUPERVISOR DE COBRAPERU A CARGO DEL TRABAJO

NOMBRES Y APELLIDOS: SECCION: SUB GERENCIA:

SIN SUPERVISOR:

8. TESTIGOS DEL INCIDENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:

SIN TESTIGOS:

9. AUXILIOS PRESTADOS AL ACCIDENTADO

EN EL LUGAR POLICLINICO HOSPITAL TOPICO CLINICA
HORA: HORA: HORA: HORA: HORA:

MEDICO TRATANTE: ESTABLECIMIENTO: DIAGNOSTICO: DIAS DE DESCANSO FATAL:

MEDICO:

10. PARTE DEL CUERPO LESIONADO

ABDOMEN CABEZA CARA OJO DERECHO ESPALDA
PECHO PIERNA PIE BRAZO MANO

11. MEDIDAS DE SEGURIDAD

¿CUMPLIÓ CON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD? SÍ NO
¿LLEVÓ IMPLEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL? SÍ NO
¿LOS UTILIZÓ? SÍ NO
¿QUÉ PROTECCIÓN TENÍA? ZAPATOS CASCO
LENTES GUANTES
CARETA UNIFORME

OTROS:
CONDICIONES DE LOS IMPLEMENTOS, EQUIPOS Y BUEN ESTADO REGULAR
HERRAMIENTAS MAL ESTADO
HERRAMIENTAS UTILIZADAS

OBSERVACIONES

12. ¿CÓMO SE PUDO HABER EVITADO EL INCIDENTE?

13. MEDIDAS CORRECTIVAS PARA EVITAR INCIDENTES SIMILARES

 FECHA DE APLICACIÓN PROPUESTA:

14. DAÑOS MATERIALES

15. COMISION INVESTIGADORA

NOMBRE: CARGO: FIRMA: FECHA:

NOMBRE: CARGO: FIRMA: FECHA:

NOMBRE: CARGO: FIRMA: FECHA: