Pengendalian Dokumen Eksternal dan Pelaksanaan

Pengendalian Dokumen Eksternal

No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 MENETAPKAN JENIS DOKUMEN DAN REKAMAN
Kepala Puskesmas / MR / Pemegang Program / Koordinator
Unit / Menetapkan jenis dokumen dan rekaman terkendali,
meliputi : Manual Mutu, Prosedur Kerja / SOP dan Formulir

2 MEMBUAT DOKUMEN DAN REKAMAN

MR / Wakil Manajemen menetapkan sistematika pembuatan
dokumen sebagai berikut :Prosedur Kerja dan Instruksi
Kerja terdiri dari : Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur,
Diagram Alir (jika diperlukan), Unit Terkait, Referensi,
Dokumen terkait, Catatan revisi/ Perubahan

3 MENGESAHAN ISI DOKUMEN & REKAMAN

Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti persetujuan
dan pengesahan dari Kepala Puskesmas

4 MEMBERIKAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang
merupakan identitas dokumen yang berisi : Judul
dokumen, Nomor kode dokumen, Terbitan ( dua digit ),
Revisi ( dua digit ), Tanggal mulai berlaku, Halaman,
Penanggungjawab ( disiapkan, diperiksa, disahkan )

5 MEMBERI PENOMORAN DOKUMEN

Setelah disahkan, sekretariat ISO memberi nomor dokumen
yang terdiri dari 4 bagian:
a Penomoran Manual mutu, prosedur kerja dan instruksi kerja
Bagian I menunjukkan jenis dokumen
MM untuk manual mutu
PK untuk prosedur kerja
FORM untuk Formulir yang digunakan
Bagian II menunjukkan unit yang membuat dokumen
menunjukkan nomor urut penerbitan dokumen, dengan 3
digit menunjukkan tahun penerbitan dengan 2 digit
Contoh penomoran dokumen: PK/ BPG/001/ 15
Artinya :
PK : Jenis dokumen Prosedur Kerja
BPG : BP Gigi
001 nomor urut dokumen 15 tahun 2015

b Penomoran formulir
Contoh : FORM /BPG/ 001/ 15
Form menunjukkan jenis dokumen dan rekaman Artinya :
Jenis dokumen Formulir
BPG : BP Gigi
001 nomor urut dokumen
15 tahun 2015

6 MENERBITKAN DAN MENDISTRIBUSI DOKUMEN

DAN REKAMAN
a Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah mendapat
persetujuan dan pengesahan dari Kepala Puskesmas
b Dokumen diperbanyak dan didistribusikan oleh Sekretariat
ISO dan MR kepada semua pihak yang berkepentingan
dengan mengisi Formulir Bukti Penerimaan Dokumen.

c Sekretariat bertanggung jawab menyimpan dokumen sah

memelihara Daftar Induk Prosedur Kerja, Instruksi Kerja
dan Formulir yang ada pada Bagian,Sub Bag, Bidang atau
Seksi
d Untuk menunjukkan Salinan dokumen tersebut terkendali
diberi cap “TERKENDALI” dengan persetujuan MR.

7 MEREVISI DOKUMEN DAN REKAMAN

Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara:

a Pemohon revisi mengisi formulir usulan revisi kepada

Kepala Puskesmas

b Permintaan revisi disetujui pejabat yang berwenang

 c Revisi dicatat dalam rekaman historis perubahan pada tiap
dokumen

8 MENERBITKAN ULANG DOKUMEN DAN REKAMAN

Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika:

a Terjadi perubahan sistem mutu

b Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi
dokumen

c Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan

tugas

d Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama ditarik

9
MELAKUKAN PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN
DOKUMEN DAN REKAMAN
a MR menarik salinan dokumen dan rekaman yang sudah
tidak berlaku dari peredaran dengan menggunakan formulir
bukti penarikan dokumen
b Salinan dokumen dan rekaman yang sudah ditarik,
dimusnahkan dengan cara dibakar dan dicatat dalam
formulir berita acara pemusnahan dokumen

c Dokumen dan rekaman asli dari dokumen yang sudah ditarik

diberi cap ‘ TAK TERKENDALI’ , dan disimpan MR
d sebagai
Formulirarsip
berita acara pemusnahan dokumen disimpan oleh
MR.
10 MELAKUKAN PENINJAUAN ULANG DOKUMEN
Setiap dokumen ditinjau ulang setiap satu tahun sekali

11 MELAKUKAN PENGENDALIAN DOKUMEN

EKSTERNAL
Koordinator Unit/Pemegang program mengidentifikasi dan
mengendalikan distribusi dokumen eksternal dengan
formulir daftar dokumen eksternal. Bila suatu dokumen
eksternal sudah tidak digunakan, MR menarik dokumen
eksternal tersebut dan dicatat dalam formulir daftar dokumen
eksternal

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Evaluasi Peran Pihak Terkait
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Petugas merancang sistem monitoring yang
spesifik :
a
Kegiatan apa yang akan dilakukan evaluasi
b
Mengapa dilakukan evaluasi
c Untuk siapa

2
Petugas menentukan scope evaluasi
a
Siapa yang akan di evaluasi
b
Siapa yang terlibat
c
Bagaimana metode evaluasi
3
Petugas menentukan sumber-sumber informasi,
memilih metode pengumpulan data ( observasi,
interview dll )
4
Petugas meminta rekomendasi Kepala Puskesmas

5
Petugas melaksanakan evaluasi
Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Komunikasi dan Koordinasi Dengan Pihak-Pihak
Terkait
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Manajemen/petugas ( penanggung jawab program)
merencanakan program kegiatan dan pelaksanaannya

2 Manajemen/petugas ( penanggung jawab program)

mengidentifikasi pihak terkait yang berperan dalam program

3 Manajemen/petugas ( penanggung jawab program)

melakukan pertemuan dengan pihak terkait yang berperan
dalam program dan kegiatan

4 Manajemen/petugas ( penanggung jawab program)

membahas rencana pelaksanaan program
5 Manajemen/petugas ( penanggung jawab program)
melakukan pembagian tugas dengan pihak terkait dalam hal
pelaksanaan program dankegiatan

6 Manajemen/petugas ( penanggung jawab program)

melakukan kesepakatan bersama dengan pihak terkait untuk
melaksanakan program

7 Manajemen/petugas ( penanggung jawab program) membuat

notulen hasil pertemuan

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Pendelegasian Wewenang
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Petugas pemberi wewenang menghubungi kasubag
tata usaha untuk melihat kompetensi calon petugas
yang sesuai yang akan diberi delegasi wewenang

2 Petugas pemberi wewenang membuat surat

delegasi wewenang

3 Petugas pemberi wewenang menghubungi calon

petugas yang diberi delegasi wewenang untuk
meminta persetujuan

4 Petugas pemberi wewenang menyerahkan surat

delegasi wewenang ke administrasi surat untuk
diberikan nomor surat

5 Petugas administrasi surat memintakan persetujuan

kepada kepala puskesmas

6 Petugas administrasi surat menyerahkan surat

delegasi wewenang yang telah disetujui kepada
petugas pemberi wewenang dan calon petugas yang
diberi wewenang

7 Petugas yang diberi wewenang melaksanakan

tindakan sesuai dengan wewenang yang
dilimpahkan.

Jumlah
Pesan untuk perbaikan :
 Pengumpulan, Penyimpanan dan Pencarian Kembali
Data
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Pengumpulan data
a Data wilayah kerja, demografi, budaya dan
kebiasaan masyarakat diambil dari kecamatan
dalam angka.

b Data pola penyakit terbanyak dan survailance

epidemologi diambil dari profil puskesmas.

c Data evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan,

serta evaluasi dan pencapaian kinerja program
diambil dari SPM dan Kemandirian Puskesmas.

2 Penyimpanan data

a Data disimpan dalam bentuk dokumen baik soft file

maupun hard file.

b Data di dokumentasikan berdasarkan jenis

permasalahan,

c Data di berikoding .

d Data yang berupa hard file disimpan dalam almari

atau filling cabinet sesuai dengan koding yang
sudah diberikan
 e Data yang berupa soft file disimpan di computer
dengan menggunakan nama file yang juga diberikan
kode

3 Pencarian data

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Tindakan Korektif
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Setelah menerima laporan ketidak-sesuaian dan
permintaan tindakan koreksi, kepala bagian yang
bertanggungjawab harus mengambil tindakan untuk
meneliti hal-hal yang menjadi penyebab
ketidaksesuaian.

2 Berdasarkan analisis ketidak-sesuaian, maka

penanggung-jawab bagian yang bersangkutan
bersama WMM menentukan Koreksi dan tindakan
koreksi yang harus diambil dalam waktu yang
ditentukan.

3 Koreksi dan Tindakan koreksi yang diambil

didokumentasikan pada Formulir

4 Setelah tindakan koreksi dilakukan atau batas waktu

yang ditentukan dilampaui, tindakan koreksi harus
ditinjau oleh WMM
guna memastikan bahwa tindakan-tindakan tersebut
dilaksanakan dengan baik dan memberikan hasil
yang efektif.

5 Bila tindakan koreksi yang diambil tidak efektif,

analisis dan tinjauan terus dilakukan sampai
diperoleh hasil yang memuaskan.
 6 Tindakan koreksi yang memerlukan perubahan
prosedur diberitahukan kepada Wakil Manajemen
Mutu. Dan selanjutnya Wakil Manajemen Mutu
harus meninjau dokumen tersebut sesuai dengan
Prosedur Pengendalian Dokumen.

7 Rekaman tindakan koreksi serta hasilnya dicatat

dan disimpan oleh personil yang ditunjuk pada unit
yang bersangkutan.
Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Pengumpulan, Penyimpanan dan Pencarian Kembali
Data
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Paling sedikit enam bulan sekali WMM dan
Penanggung-jawab Unit/Bagian harus memakai
sumber-sumber informasi yang sesuai mengenai
proses dan operasi kerja yang mempengaruhi mutu
produk, hasil-hasil audit, catatan mutu dan laporan
lain yang sesuai guna menemukan dan menganalisis
sebab-sebab ketidaksesuaian yang potensial.

2 Penanggung-jawab Bagian harus mengambil

prakarsa untuk menentukan langkah-langkah yang
perlu sebagai usaha tindakan pencegahan.
3 Apabila unit/bagian terkait menerapkan teknik
statistik pengendalian proses, maka grafik-grafik
parameter proses dipakai untuk menemukan
penyimpangan-penyimpangan dalam proses, dan
menentukan tindak-lanjutnya.
 4 Tindakan pencegahan yang diambil direkam oleh
Penanggung-jawab Bagian terkait pada lembar
tindakan Pencegahan dan dilaporkan kepada WMM
atau Kepala Puskesmas guna dilakukan tindakan
Tinjauan Pencegahan. Tindakan Pencegahan dapat
dilakukan setelah ada persetujuan dari WMM
dan/atau Kepala Puskesmas.

5 Tindakan-tindakan pengendalian dan verifikasi

dilakukan untuk memastikan dilakukannya tindakan
pencegahan serta keefektifannya.

6 Tergantung dari dampak ketidak-sesuaian serta

tindakan pencegahan yang harus dilakukan,
konsultasi harus tetap dilakukan dengan Wakil
Manajemen Mutu dalam penerapan tindakan
pencegahan.

7 Informasi tentang dilakukannya langkah-langkah

pencegahan dilaporkan sebagai masukan untuk
rapat Tinjuan manajemen.

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Mengikuti Seminar, Pendidikan dan Pelatihan
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 TU menerima surat masuk tentang seminar,
pendidikan ataupun pelatihan dari instansi yang
terkait.
2 TU memberitahukan surat tersebut kepada Kepala
Puskesmas
3 Kepala Puskesmas menelaah surat tersebut dan
menginstruksikan TU untuk memberitahu petugas
tentang surat tersebut

4 TU menyampaikan isi surat tersebut kepada petugas

5 Petugas yang berminat / yang ditunjuk kepala

puskesmas melaporkan namanya ke TU dan Kepala
Puskesmas

6 TU membuatkan surat tugas untuk petugas yang

mengikuti seminar/pendidikan/ pelatihan tersebut

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Mendapatkan Asupan Masyarakat Tentang
Kinerja Puskesmas
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Pra Penilaian Kinerja Puskesmas

a Penetapan target puskesmas

b Sosialisasi dan penjelasan indikator dan target
pencapaian kinerja pada pengelola program
puskesmas oleh Kepala Puskesmas
2 Penilaian Kinerja Puskesmas

a Petugas penyusun membagikan form capaian

kinerja pada pengelola program puskesmas
b Petugas penyusun menerima form capaian kinerja
masing-masing program yang telah diisi dan
direkap ke dalam form PKP

c Pengiriman laporan PKP ke Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota
d Petugas penyusun membagikan form PKP pada
pengelola program puskesmas untuk di crosscheck
dengan pengelola program Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

e Pengelola program puskesmas melakukan

crosscheck capaian kinerja program dengan
pengelola program Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 f Petugas penyusun menerima dan merekap hasil
crosscheck dari pengelola program puskesmas.
Petugas penyusun juga melengkapi data dari lintas
sektor.

g Kepala Puskesmas memeriksa draft PKP

h Laporan PKP dikirim kembali ke Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota
3 Pasca Penilaian Kinerja Puskesmas

a Menganalisis masalah dan kendala, merumuskan

pemecahan masalah, membuat rencana kegiatan
untuk penyelesaian masalah dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan (RUK)

b Bersama tim perencanaan puskesmas menyusun

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun
berjalan

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna
Layanan Puskesmas
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Menjelaskan tentang hak dan kewajiban sasaran
atau masyarakat dalam mendapatkan pelayanan
yang berhubungan dengan puskesmas.

2 Memberikan kesempatan kepada beberapa orang

sasaran atau masyarakat untuk bertanya terkait hal
dalam hak dan kewajiban yang seharusnya mereka
terima.

3 Mengkaji kebutuhan masyarakat/sasaran.

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Pelaporan dan Distribusi Data di Puskesmas
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Petugas DATIM menerima laporan dan informasi
dari DIKES maupun instansi lain melalui e mail
maupun surat.

2 Petugas DATIM melaporkan informasi tersebut ke

kepala puskesmas.

3 Kemudian kepala puskesmas meninformasikan

kepada staf puskesmas melalui apel atau
minilokakarya bulanan.
Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan
Masalah Audit Internal
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Membuat surat rujukan jika tidak dapat
meenyelesaikan hasil audit

2 Mengirimkan surat rujukan tersebut kepada kepala

dinas
3 Menunggu instruksi tindak lanjut dari rujukan
tersebut
4 Apabila sudah dapat jawaban instruksi dari kepala
dinas, penanggungjawab program bersama kapus
menindaklanjutinya

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Audit Internal
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Persiapan Audit:

a Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA)

menetapkan tim auditor, yang utamanya sesuai
dengan kompetensi yang telah ditetapkan.

b Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA)

menyusun jadwal audit internal
c Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA)
mengajukan jadwal kepada Kepala Puskesmas
d Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA)
menerima usulan tim serta jadwal audit internal
yang telah dibuat oleh Ketua Tim Mutu Puskesmas

e Jika setuju, memberikan pengesahan dengan

menandatangani jadwal audit internal

f Memberikan pengarahan kepada tim auditor

sebelum audit dilaksanakan.

g Auditor Membuat checklist audit pada formulir

checklist audit.
h Menyerahkan checklist audit kepada Lead Auditor
untuk diketahui.
2 Proses Audit
a Audite koordinasi dengan Tim audit tentang
rencana Audit
b Audite Menjamin kehadiran personel yang relevan

c Audite menyediakan fasilitas yang diperlukan

d Auditor melaksanakan audit dengan standart dan

ruang lingkup yang ditetapkan
e Auditor menjaga kerahasiaan dokumen dan
informasi yang penting

f Mencatat hasil temuan audit ke dalam form

Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya,
g Ketua tim audit memimpin pelaksanaan

h Ketua tim audit membuat laporan hasil audit yang

berupa LKP dari Auditor.
i Ketuatim audit menandatangani form LKP tersebut,
serta mendistribusikan LKP asli ke auditee serta
copy ke auditor.

j Ketua tim audit mempresentasikan hasil audit

kepada Tim mutu Puskesmas,

k Ketua Tim Mutu Puskesmas memonitor dan

memastikan pelaksanaan audit internal,
l Tim audit melaporkan hasil audit pada saat tinjauan
manajemen
3 Tindakan Perbaikan

a Auditee menerima LKP dari Lead Auditor

b Auditee menindaklanjuti hasil audit dengan

tindakan perbaikan

c Auditee melaksanakan tindakan perbaikan sesuai

dengan rekomendasi perbaikan yang telah
ditetapkan bersama-sama.
 d Jika sudah selesai, meminta Auditor dan ketua tim
mutu, lead auditor untuk memverifikasi.

e Auditor dan auditee mendokumentasikan hasil

audit serta tindakan perbaikan yang diperlukan
Verifikasi

f Auditor dan ketua auditor memverifikasi hasil

tindakan perbaikan temuan audit.

g Jika efektif, maka ketua auditor menutup

permintaan tindak perbaikan dengan
menandatangani form LKP.

h Ketua audit dan anggota audit membuat resume

hasil audit internal untuk dibawa kerapat tinjauan
manajemen, termasuk status tindakan perbaikannya.

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Pertemuan Tinjauan Manajemen Beserta Hasil -
Hasil Pertemuan dan Rekomendasi
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Penanggung jawab manajemen mutu bersama
manajemen puncak mempersiapkan pertemuan
tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu,
tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang

2 Penanggung jawab manajemen mutu mengundang

peserta pertemuan
3 Penanggung jawab manajemen mutu memimpin
pertemuan tinjauan manajemen
4 Penanggung jawab manajemen mutu memberikan
umpan balik kepada peserta rapat

5 Penanggung jawab manajemen mutu melakukan

pemantauan perbaikan sesudah pertemuan tinjauan
manajemen

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Komunikasi Internal
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Jika ada hal yang akan ditanyakan / masalah yang
akan didiskusikan, pelaksana program
mengomunikasikannya dengan pemegang program.

2 Pemegang program & pelaksana program

berdiskusi untuk sama-sama mencarikan solusinya.

3 Jika tidak ditemukan jalan keluar, pemegang

program & pelaksana program menghadap kepala
puskesmas untuk mengomunikasikan hasil diskusi
yang telah dilakukan.

4 Kepala puskesmas bersama pemegang program &

pelaksana program mendiskusikan masalah
tersebut.

5 Jika tidak ditemukan jalan keluar dari musyawarah

bersama, maka kepala puskesmas harus mengambil
keputusan berdasarkan keilmuan yang telah
dipertimbangkannya.

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Pemberdayaan Masyarakat Dalam Perencanaan
Maupun Pelaksanaan Program Puskesmas

No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Petugas mengusulkan rencana kegiatan yang
melibatkan masyarakat kepada Kepala Puskesmas.

2 Kepala puskesmas meminta TU membuat surat

rapat untuk mengundang masyarakat guna
membicarakan kegiatan yang memberdayakan
masyarakat.

3 Petugas menyampaikan undangan rapat pada

masyarakat.
4 Kepala puskesmas bersama-sama dengan petugas
memaparkan kegiatan yang akan dilaksanakan.

5 Petugas bersama-sama dengan masyarakat

membentuk kepengurusan yang beranggotakan
masyarakat.

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Pengarahan Oleh Kepala Puskesmas Maupun Oleh
Penanggungjawab Program Dalam Pelaksanaan Tugas
& Tanggung Jawab

No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Pemegang program melaporkan rencana kegiatan
yang akan dijalankan kepada Kepala Puskesmas.

2 Kepala puskesmas memberi masukan, menyetujui

dan memberi dukungan serta pengarahan kepada
pemegang program.

3 Pelaksana program melaksankaan kegiatan sesuai

dengan pengarahan pemegang program.

4 Pelaksana program memberikan laporan kegiatan

kepada pemegang program dan kepala puskesmas.

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Monitoring Terhadap Kinerja Pihak Ketiga
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Pihak ke-3 melakukan kegiatan & tugasnya sesuai
dengan kontrak yang telah disetujui &
ditandatangani kedua belah pihak.

2 Pihak ke-3 membuatkan laporan atas pekerjaan

yang telah dia lakukan & melaporkannya kepada
kepala puskesmas.

3 Kepala puskesmas melakukan monitoring &

melakukan evaluasi kerja pihak ketiga dari laporan
kegiatannya dibandingkan dengan indikator yang
telah ada.

4 Kepala puskesmas melakukan umpan balik atas

kinerja pihak ke-3.

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Komunikasi dan Koordinasi Dalam Struktur
Organisasi Puskesmas
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Ada kendala (masalah) dalam lingkup puskesmas.

2 Mengidentifikasi kendala (masalah) pada setiap

penanggungjawab program, tim audit internal dan
tim audit ekternal.

3 Penanggungjawab program, tim audit internal dan

atau tim audit eksternal menyampaikan kendala
(masalah) yang diidentifikasi kepada ketua
manajemen mutu

4 Ketua manajemen mutu menyampaikan masalah

kepada Pembina

5 Pembina mengabilkebijakanatasrumusanmasalah
yang teridentifikasi.
6 Pemecahan masalah

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Komunikasi Tentang Visi Misi Tujuan dan Tata Nilai
Puskesmas

No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Kepala puskesmas meminta TU untuk membuat
surat undangan rapat.

2 TU membuat surat rapat untuk lintas sektor & lintas

program guna membicarakan visi, misi, tujuan &
tata nilai Puskesmas

3 TU menyampaikan kepada petugas untuk

memberikan undangan kepada masyarakat.

4 Petugas memberikan undangan rapat pada pihak

terkait.

5 Penyampaian oleh kepala puskesmas tentang visi,

misi, tujuan & tata nilai Puskesmas.

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Penilaian Kinerja yang Mencerminkan Visi, Misi
Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas

No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Kepala Puskesmas mengumpulkan laporan hasil
kerja tahunan para petugas puskesmas

2 Kepala Puskesmas meminta TU untuk membuat

Laporan tahunan puskesmas dan membuat surat
undangan rapat

3 TU menyampaikan kepada petugas untuk

memberikan undangan kepada masyarakat

4 Petugas memberikan undangan rapat pada pihak

terkait
5 Kepala puskesmas bersama - sama dengan petugas
dan masyarakat melakukan evaluasi terhadap
kinerja puskesmas berdasarkan laporan tahunan

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Penilaian Kinerja Puskesmas, Bukti Penilaian Kinerja

No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Pra Penilaian Kinerja Puskesmas

a Penetapan target puskesmas

Indikator dan target pencapaian kinerja setiap
kegiatan ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi.
Disepakati dalam bentuk buku Pedoman Penilaian
Kinerja Puskesmas.

b Sosialisasi dan penjelasan indikator dan target

pencapaian kinerja pada pengelola program
puskesmas oleh Kepala Puskesmas

2 Penilaian Kinerja Puskesmas

a Petugas penyusun membagikan form capaian

kinerja pada pengelola program puskesmas
b Petugas penyusun menerima form capaian kinerja
masing-masing program yang telah diisi dan
direkap ke dalam form PKP
c Pengiriman laporan PKP ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

d Petugas penyusun membagikan form PKP pada

pengelola program puskesmas untuk di crosscheck
dengan pengelola program Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 e Pengelola program puskesmas melakukan
crosscheck capaian kinerja program dengan
pengelola program Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

f Petugas penyusun menerima dan merekap hasil

crosscheck dari pengelola program puskesmas.
Petugas penyusun juga melengkapi data dari lintas
sektor.

g Kepala Puskesmas memeriksa draft PKP

h Laporan PKP dikirim kembali ke Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota
i Kepala Puskesmas menyajikan hasil PKP pada saat
pelaksanaan lokakarya mini puskesmas

3 Pasca Penilaian Kinerja Puskesmas

a Menganalisis masalah dan kendala, merumuskan
pemecahan masalah, membuat rencana kegiatan
untuk penyelesaian masalah dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan (RUK)

b Bersama tim perencanaan puskesmas menyusun

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun
berjalan

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas Dokumen
Pencatatan dan Pelaporan
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Pelaksana program melakukan kegiatan pelayanan
kesehatan.
2 Pelaksana program melakukan pencatatan kegiatan.

3 Hasil pencatatan disampaikan kepada pemegang

program.

4 Pelaksana program & pemegang program secara

bersama-sama membuat laporan kegiatan yang
disampaikan kepada kepala Puskesmas.

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Peninjauan Kembali Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas

No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Kepala puskesmas meminta TU untuk membuat
surat undangan rapat.

2 TU membuat surat rapat untuk lintas sektor & lintas

program guna mengevaluasi tata nilai & tujuan
Puskesmas.

3 TU menyampaikan kepada petugas untuk

memberikan undangan
4 Petugas memberikan undangan rapat pada pihak
terkait.

5 Petugas, tokoh masyarakat dan masyarakat

melakukan peninjauan kembali terhadap tata nilai &
tujuan puskesmas dalam rapat tersebut.

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Komunikasi Dengan Sasaran Program &
Masyarakat Tentang Penyelenggaraan Program
& Kegiatan Puskesmas

No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 TU membuat surat undangan untuk melakukan
pertemuan dengan masyarakat.
2 Petugas memberikan surat undangan kepada
masyarakat

3 Petugas melakukan pertemuan dengan masyarakat

ataupun tokoh masyarakat guna melakukan
monitoring & evaluasi tentang penyelenggaraan
program & kegiatan puskesmas.

4 Masyarakat memberikan umpan balik saat

pertemuan tersebut.

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

Komunikasi Dengan Sasaran Program & Masyarakat Tentang Penyelenggaraan Program & K
raan Program & Kegiatan Puskesmas
 Audit Penilaian Kinerja Pengelolaan Keuangan

No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Kepala puskesmas meminta rencana keuangan
puskesmas setahun kedepan kepada masing-masing
petugas melalui pengelola keuangan

2 Petugas memberikan laporan keuangan setiap

bulannya kepada pengelola keuangan.

3 Pengelola keuangan mencatat semua transaksi

keuangan puskesmas dibuku yang telah disediakan
& merekapnya.

4 Hasil rekapan keuangan dari pengelola keuangan

diberikan kepada Kepala puskesmas untuk
dilakukan auditing.

5 Kepala puskesmas melakukan auditing dan

memberikan umpan balik.
Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Analisis Data Di Puskesmas
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Petugas mengumpulan data dari server dan masing-
masing program.

2 Setelah data terkumpul petugas menganalisa dan

membuat laporan dan hasil analisa tersebut dikirim
ke DATIN Dikes melalui email

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Monitoring Terhadap Pelaksanaan Upaya
Puskesmas
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Kepala Puskesmas melakukan monitoring
dilakukan setiap bulan sekali

2 Petugas melalui bagian Tata usaha membuat

undangan
3 Bagian Tata Usaha mendistribusikan undangan
kepada penanggungjawab program dan petugas
terkait yang terlibat , minimal 2 hari sebelum hari
pelaksanaan

4 Petugas menyiapkan tempat dan perlengkapan

lainnya ( daftar hadir, notulen konsumsi, proyektor,
laptop dll )

5 Peserta mengisi daftar hadir

6 Masing-masing Penanggungjawab program

melaporkan kinerja berupa capaian program
dibandingkan dengan target capaian kepada Kepala
Puskesmas.

7 Penanggungjawab Program yang capaiannya sudah

mencapai target meneruskan rencana kegiatan
program yang sudah ditetapkan di RPK
 8 Penanggungjawab Program yang capaiannya belum
mencapai target mencari pokok permasalahan yang
menyebabkan target capaian belum tercapai.

9 Kepala Puskesmas dan seluruh penanggungjawab

program berdiskusi dan melakukan penelaahan
masalah dan mencari pemecahan untuk mencapai
target capaian

10 Kepala Puskesmas dan penanggungjawab program

menyusun kegiatan baru yang bisa menaikkan
capaian dan mengatasi masalah yang ada.

11 Petugas mencatatat dalam notulen

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Monitoring Terhadap Pelaksanaan Upaya
Puskesmas
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Kepala Puskesmas melakukan monitoring
dilakukan setiap bulan sekali

2 Petugas melalui bagian Tata usaha membuat

undangan
3 Bagian Tata Usaha mendistribusikan undangan
kepada penanggungjawab program dan petugas
terkait yang terlibat , minimal 2 hari sebelum hari
pelaksanaan

4 Petugas menyiapkan tempat dan perlengkapan

lainnya ( daftar hadir, notulen konsumsi, proyektor,
laptop dll )

5 Peserta mengisi daftar hadir

6 Masing-masing Penanggungjawab program

melaporkan kinerja berupa capaian program
dibandingkan dengan target capaian kepada Kepala
Puskesmas.

7 Penanggungjawab Program yang capaiannya sudah

mencapai target meneruskan rencana kegiatan
program yang sudah ditetapkan di RPK
 8 Penanggungjawab Program yang capaiannya belum
mencapai target mencari pokok permasalahan yang
menyebabkan target capaian belum tercapai.

9 Kepala Puskesmas dan seluruh penanggungjawab

program berdiskusi dan melakukan penelaahan
masalah dan mencari pemecahan untuk mencapai
target capaian

10 Kepala Puskesmas dan penanggungjawab program

menyusun kegiatan baru yang bisa menaikkan
capaian dan mengatasi masalah yang ada.

11 Petugas mencatatat dalam notulen

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Koordinasi Dan Integrasi Penyelenggaraan Program
Dan Pelayanan Puskesmas
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Petugas menyiapkan bahan koordinasi dan integrasi
yang akan dilaksnakan dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan Puskesmas baik secara
lisan maupun tulisan

2 Petugas mengusulkan bahan kegiatan program dan

pelayanan yang akan dikoordinasikan baik lintas
program maupun lintas sektoral kepada kepala
Puskesmas

3 Kepala Puskesmas membaca bahan koordinasi dari

petugas.

4 Kepala Puskesmas menyetujui kegiatan program

dan pelayaanan yang akan dilkordinasikan.

5 Petugas membuat jadwal koordinasi dan integrasi

sesuai dengan kebutuhan program dan pelayanan

6 Petugas melaksanakan koordinasi dan integrasi

sesuai dengan kebutuhan baik program maupun
pelayanan dengan pihak terkait

7 Petugas mencatat hasil dari koordnasi dan integrasi

yang dilaksanakan.
 8 Petugas meloporkan hasil koordinasi dan integrasi
yang sudah dilaksnakan kaitannya dengan
penyelenggaraan program dan pelayanaan
Puskesmas dengan pihak terkait kepada kepala
Puskesmas

9 Kepala Puskesmas menerima laporan hasil

koordinasi dan intergasi yang sudah dilaksanakan

10 Kepala Puskesmas mendelegasikan untuk

melanjutkan kegiatan koordiansi dan integrasi yang
sudah dilaksanakan untuk dibuat rencana tindak
lanjut.

11 Petugas melaksanakan RTL dari hasil koordinasi

dan integrasi dengan pihak terkait sesuai dengan
penyelenggraan program dan pelayanan
Puskesmas .
12 Petugas mendokumentasikan hasil koordinasidan
RTL yang sudah disepakati bersama. Antara
petugas, kepala Puskesmas penyelenggara program
dan pelayanan

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Kajian Dan Tindak Lanjut Terhadap Masalah-
Masalah Spesifik dalam Penyelenggaraan
program dan pelayanan
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Mengidentifikasi masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas

2 Mencatat hasil identifikasi masalah-asalah spesifik

dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas
3 Membahas hasil kegiatan identifikasi masalah-
asalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di puskesmas

4 Menentukan upaya pencegahan dan pemecahan

masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di puskesmas

5 Merencanakan upaya tindak lanjut untuk mengatasi

masalah-asalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di puskesmas

6 Melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi

masalah-asalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di puskesmas

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Tertib Administratif dan Pengembangan
Teknologi untuk Mempercepat Proses Pelayanan

No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Kepala Puskesmas mengundang penanggung jawab
program dan pelaksanan pelayanan untuk
merencanakan kegiatan tertib administratif dan
pengembangan teknologi

2 Penanggung jawab program dan pelaksanan

program mencatat rencana tertib administratif dan
pengembangan teknologi

3 Penanggung jawab program dan pelaksana program

melaksanakan tertib administratif dan
pengembangan teknologi
4 Pelaksana program melaporkan kegiatan
pelaksanaan tertib administratif dan pengembangan
teknologi kepada penanggung jawab program

5 Penanggung jawab program melaporkan kegiatan

pelaksanaan tertib administratif dan pengembangan
teknologi kepada kepala Puskesmas

6 Kepala Puskesmas menyerahkan laporan

pelaksanaan tertib administratif dan pengembangan
teknologi kepada Ka TU
 7 Ka TU mengarsip pelaksanaan tertib administratif
dan pengembangan

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Menerima Keluhan dan Umpan Balik Dari
Masyarakat
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Petugas menyiapkan sarana informasi baik lewat
kotak saran, surat resmi maupaun aduan lisan

2 Petugas menulis dalam buku register keluhan /

aduan
3 Petugas menulis informasi tidak boleh menyebut
nama pelapor
4 Petugas menganalisa hasil pengaduan masyarakat
dengan Tim Unit Pengaduan Masyarakat (UPM)

5 Petugas membuat Rencana Tindak Lanjut

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Koordinator program membuat surat ke kelurahan
atau instansi terkait untuk menyampaikan perihal
kegiatan apa yanga akan dilaksanakan

2 Koordinator program mengirimkan surat

pemberitahuan ke kelurahan atau instansi terkait
yang akan menjadi sasaran kegiatan

3 Masing – masing koordinator program

mengkonfirmasi ke kelurahan dan instansi terkait
tentang jadwal kegiatan program yang akan
dilaksanakan

4 Masing – masing koordinator program dan

anggotanya melaksanakan kegiatan susai dengan
rencana kegiatan yang telah disepakati

5 Koordinator program dan anggotanya mencatat

hasil kegiatan pada buku kegiatan Program dan
buku kegiatan individu

6 Masing – masing koordinator program melaporkan

kepada kepala puskesmas tentang hasil pelaksanaan
program
 7 Kepala puskesmas menerima hasil pelaksanaan
kegiatan masing – program untuk di telaah. Jika ada
yang perlu direvisi maka akan dilakukan evaluasi
oleh masing – masing koordinator program

8 Masing – masing koordinator program mencatat

revisi dari kepala puskesmas untuk inovasi
perbaikan kinerja

9 Hasil kegiatan yang sudah di evaluasi dan disetujui

oleh Kepala puskesmas akan dilaporkan kepada
kelurahan atau instansi terkait

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 KOORDINASI DALAM PELAKSANAAN PROGRAM

No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Pengelola program menyusun rencana kegiatan
program

2 Pengelola program menyampaikan programnya

pada saat rapat puskesmas
3 Peserta rapat mengkoordinasikan jadwal
pelaksanaan program
4 Peserta rapat membuat jadwal pelaksanaan

5 Peserta rapat membahas pembagian tugas

6 Pengelola program melaksanakan program /

kegiatan berdasarkan jadwal yang telah dibuat
7 Pengelola program mengevaluasi pelaksanaan
program

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 PENILAIAN KINERJA OLEH PIMPINAN DAN
PENANGGUNGJAWAB

No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Bidang SDM menyampaikan kepada unit kerja di
Puskesmas Segeri yang meliputi
instalasi/bidang/bagian formulir DPK untuk dapat
dilakukan penilaian atas pegawai yang bertugas di
unit kerja tersebut paling lambat 7 hari kerja setelah
formulir DPK diterima.

2 Formulir DPK dibuat rangkap 2 (dua) lembar

dengan ketentuan 1 (satu) lembar untuk pegawai
dan 1 (satu) lembar untuk bidang SDM.

3 Hasil penilaian harus disampaikan kepada pegawai

yang bersangkutan apabila disetujui maka, atasan
langsung dan pegawai yang bersangkutan
menandatangani formulir DPK tersebut untuk
selanjutnya disampaikan kepada atasan pejabat
penilai.

4 Selanjutnya DPK yang telah ditanda tangani atasan

pejabat penilai disampaikan kepada bidang SDM
untuk mendapatkan verifikasi dan penetapan hasil
penilaian DPK.
 5 Apabila pegawai berkeberatan dengan hasil
penilaian atasan langsung, dapat mengajukan
keberatan dengan menyampaikan isi keberatan pada
kolom yang telah disediakan dalam formulir DPK.

6 Penilaian DPK yang mengandung unsur keberatan

dari pegawai harus diketahui oleh atasan pejabat
penilai dan selanjutnya diserahkan kepada bidang
SDM.

7 Selanjutnya keberatan dari pegawai akan diperiksa

oleh bidang SDM untuk mendapatkan
pertimbangan.

8 Hasil penilaian kinerja dicantumkan dalam

penilaian DPK dengan sebutan baik sekali, baik,
cukup, kurang, atau kurang sekali.

9 Tata cara penilalain: penilaian dalam DPK

dinyatakan dengan sebutan angka dengan
kategorisasi sebagai berikut : 1.
sangat baik 100-90
2. baik 90-76
3. cukup 75-61
4. kurang 60-51
5. Kurang sekali <50

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 PENILAIAN AKUNTABILITAS
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN
PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1
Pelayanan Kesehatan
2 Pelaksanaan manajemen Puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan
3 Penilaian input pelayanan berdasarkan standar yang
ditetapkan
4 Penilaian proses pelayanan dengan menilai tingkat
kepatuhannya terhadap standar pelayanan yang
telah ditetapkan

5 Penilaian output pelayanan berdasarkan upaya

kesehatan yang diselenggarakan, dimana masing-
masing program kesehatan mempunyai indikator
mutu tersendiri

6 Penilaian outcome pelayanan antara lain melalui

pengukuran tingkat kepuasan pengguna jasa
pelayanan puskesmas.

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 PENYELENGGARAAN PROGRAM

No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Menyiapkan instrument untuk identifikasi
kebutuhan dan harapan sasaran berupa lembar
survei atau ceklist, kotak saran dan nomor kontak
(HP, facebook atau email).

2 Melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

sasaran melalui surveim kotak saran atau SMS
center di puskesmas.
3 Mencatat hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
sasaran.
4 Menyampaikan hasil dari identifikasi kebutuhan
dan harapan sasaran dalam pertemuan intern
puskesmas.

5 Melakukan analisa terhadap hasil dari identifikasi

kebutuhan dan harapan sasaran

6 Membuat kesepakatan bersama mengenai jenis

kegiatan program yang akan di laksanakan
berdasarkan kebutuhan sasaran dan peraturan
perundangan.

7 Melakukan penjadwalan pelaksanaan kegiatan

program

8 Melakukan pembagian tugas

 9 Melakukan sosialisasi atau penyebaran informasi
kepada sasaran mengenai kegiatan program yang
dilaksanakan melalui pemberitahuan di papan
pengumuman atau brosur atau pada saat pertemuan/
rapat

10 Melakukan tindak lanjut

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Penanggung jawab pelayanan di puskesmas
bersama dengan timnya membuat SPO pelayanan

2 Penanggung jawab pelayanan mensosialisasikan

SPO yang telah dibuat kepada semua pelaksana
pelayanan
3 Pelaksana pelayanan melakukan pelayanan kepada
masyarakat mengikuti SPO yang ada
4 Penanggung jawab pelayanan bekerja sama dengan
tim mutu puskesmas mengevaluasi pelaksanaan
pelayanan secara periodic ( 6 bulan sekali )

5 Penanggung jawab pelayanan dan tim mutu

membahas hasil evaluasi pelaksanaan pelayanan
6 Tim mutu dan penanggung jawab pelayanan
menginformasikan hasil evaluasi kepada semua
pelaksana pelayanan
7 Tim mutu puskesmas dan penanggung jawab
pelayanan menentukan tindak lanjut pelaksanaan
pelayanan di puskesmas ( bila perlu menkoreksi
SPO yang ada ) demi perbaikan pelayanan
 8 Semua pelaksana pelayanan melakukan pelayanan
berdasarkan hasil kesepakatan yang dibuat sesudah
ada evaluasi

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :

 Umpan Balik (Pelaporan) Dari Pelaksana Kepada
Penanggungjawab Program Dan Pimpinan Puskesmas
Untuk Perbaikan Kinerja
No. Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :
UPT. PUSKESMAS
PENAJAM Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1 Petugas menerima keluhan dari pelaksana pelayanan
puskesmas
2 Petugas mencatat sumber informasi dan identitas
informasi
3 Petugas mengarahkan informan akan unit pelayanan
yang dituju
4 Petugas mencatat keluhan dan menyampaikan
kepada Kasubag TU
5 Tugas TU mencatat di buku rekapan keluhan

6 Petugas TU menyampaikan kepada kepala

puskesmas
7 Petugas yang terdiri dari kepala puskesmas,
manajemen, pengelola membahas keluhan
8 Petugas mencatat hasil pembahasan keluhan dan
menyampaikan umpan balik kepada informan

Jumlah

Pesan untuk perbaikan :