Cancer Cabeza y Cuello PDF

M ó d u l o 5
Cáncer de cabeza y cuello

Eva Castillo
Servicio de Farmacia. Board Certified Oncology Pharmacist. Hospital Universitario
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Objetivos docentes
◗ Conocer las principales características
epidemiológicas y clínicas del cáncer de cabeza
y cuello.
f o rm a c i ó n
fa r m a c é u t i c a ◗ Conocer los conceptos básicos de detección
co n t i nuad a y prevención del cáncer de cabeza y cuello.
Curso de Farmacia ◗ Describir las estrategias terapéuticas para cada tipo
de paciente en función de la etapa de la enfermedad,
Oncológica integrando el papel de la cirugía, la radioterapia
Director: y el tratamiento sistémico (quimioterapia, agentes
Jordi Ginés Rubio biológicos e inmunoterapia).
Servicio de Farmacia. Hospital
Universitario Son Espases.
Palma de Mallorca.
Board Certified Oncology Pharmacist
Introducción
Los carcinomas epiteliales de cabeza y cuello se originan en las su-
Módulo 1 perficies mucosas de estas zonas y, típicamente, surgen en células
Cáncer de vejiga escamosas. Este grupo de carcinomas comprende los tumores ma-
lignos localizados en los senos paranasales, nasofaringe, orofaringe
Módulo 2 (amígdala, paladar blando, base de la lengua), hipofaringe, laringe,
cavidad oral (mucosa oral, encía, paladar duro, lengua y suelo de la
Tumores hematológicos boca) y glándulas salivales. Se excluyen de esta clasificación los tu-
Linfoma de células del manto mores de la piel, cerebrales y tiroideos.
Tumores hematológicos
Leucemia linfática crónica Epidemiología
El cáncer de cabeza y cuello abarca un grupo heterogéneo de tumo-
Módulo 3 res localizados en 5 áreas: cavidad oral, faringe, laringe, cavidad na-
sal/senos paranasales y glándulas salivales (figura 1). Los tumores de
Melanoma maligno
las glándulas salivales difieren de los carcinomas más habituales
Cáncer de mama de la región de cabeza y cuello en su etiología, histopatología, pre-
sentación clínica y tratamiento.
Módulo 4
Pueden considerarse un tipo de tumor infrecuente, ya que sólo re-
Cáncer de ovario
presentan el 4% del total de casos de cáncer en adultos a escala
Módulo 5 mundial. La zona afectada más a menudo es la cavidad oral, que
supone el 41% de todos los cánceres de cabeza y cuello; le siguen
Cáncer de cabeza y cuello los cánceres de faringe y laringe, que representan el 22 y el 24%,
Cáncer de pulmón respectivamente.
Módulo 6 Se trata de un tumor predominantemente masculino. Su distribu-

ción por sexos en España es de 10 a 1 para los varones, aunque en
Cáncer de próstata los últimos años, debido al aumento del hábito tabáquico en la mu-
Cáncer colorrectal jer, este cociente se está viendo modificado.
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MÓDULO 5. C áncer de cabeza y cuello
Formación farmacéutica continuada:
Curso de Farmacia Oncológica
Cavidad nasal
Nasofaringe
Cavidad oral
Faringe Orofaringe
Hipofaringe Laringe
Esófago
Tráquea
Figura 1. Regiones del cáncer de cabeza y cuello
La edad media de aparición se sitúa por encima de los 50 años, aunque los tumores de nasofaringe y
glándulas salivales pueden aparecer a edades más tempranas. En orden de incidencia, en nuestro país
ocupa el séptimo lugar, con unos 16.300 casos nuevos anuales.
Patogenia
Los carcinomas escamosos o epidermoides de cabeza y cuello pueden dividirse en bien diferenciados,
moderadamente diferenciados y mal diferenciados; estos últimos tienen peor pronóstico, en función del
porcentaje de queratinización.
Con respecto a los carcinomas nasofaríngeos, el carcinoma escamoso bien diferenciado (poco habitual)
debe distinguirse del carcinoma no queratinizante e indiferenciado (linfoepitelioma), que contiene
abundantes linfocitos reactivos acompañantes.
Los tumores de las glándulas salivales pueden surgir a partir de las glándulas principales (parótida, sub-
maxilar, sublingual) o accesorias. La mayor parte de los tumores de parótida son benignos, pero alrede-
dor del 50% de los tumores de las glándulas submandibulares y sublinguales, así como gran parte de
los originados en las glándulas accesorias, son malignos. Entre los tumores malignos figuran los carci-
nomas mucoepidermoides y el adenoide quístico, así como los adenocarcinomas.
La superficie de toda la mucosa faríngea está expuesta a agentes cancerígenos relacionados con el al-
cohol y el tabaco, y sometida a un riesgo elevado de experimentar una lesión premaligna o maligna, co-
mo la eritroplasia o la leucoplaquia, que pueden progresar a un carcinoma infiltrante. Otras veces pue-
den desarrollarse múltiples cánceres sincrónicos o metacrónicos. De hecho, los pacientes con cáncer
de cabeza y cuello en estadio temprano tienen más riesgo de morir debido a un segundo tumor malig-
no que por una recidiva de la enfermedad tumoral primaria.
Los tumores malignos secundarios de cabeza y cuello no son inducidos por el tratamiento de la neopla-
sia primaria; al contrario, muestran la exposición de la mucosa de los sistemas respiratorio y digestivo
superiores a los mismos agentes cancerígenos que provocaron el primer cáncer. Estos segundos tumo-
res primarios pueden desarrollarse en la cabeza, el cuello, el pulmón o el esófago.

Se han detectado deleciones cromosómicas y otras alteraciones, que frecuentemente afectan a los cro-
mosomas 3p, 9p, 17p y 13q, en lesiones premalignas y malignas de cabeza y cuello, al igual que mu-
taciones en los genes supresores de tumores, a menudo del gen p53. La amplificación de los oncoge-
nes es menos habitual, pero se ha descrito la expresión excesiva de PRAD-1/bcl-1 (ciclina D1), bcl-2,
factor transformador del crecimiento beta y receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Se
ha demostrado que el EGFR se encuentra sobreexpresado en más del 90% de los casos, lo que se re-
laciona con un peor pronóstico.
Presentación clínica
Los pacientes se clasifican en 3 grupos clínicos:
Tumores circunscritos (estadios iniciales)
Aproximadamente un 33% de los pacientes padece tumores circunscritos; es decir, tumores T1 o T2
(estadios I o II) sin afectación detectable de los ganglios linfáticos ni metástasis a distancia. Estas lesio-
nes se tratan con intención curativa mediante cirugía o radioterapia (RT). En general, se opta por la RT
en el cáncer de laringe, para preservar la fonación, y en los tumores nasofaríngeos, porque el acceso
quirúrgico es difícil y complicado. En cambio, en las lesiones pequeñas de la cavidad bucal se suele
elegir la cirugía, a fin de evitar las complicaciones a largo plazo de la RT, como la xerostomía o la pérdi-
da de piezas dentarias.
La supervivencia global (SG) a los 5 años es del 60-90%. Gran parte de las recidivas se producen en
los 24 meses siguientes al diagnóstico y, por lo común, son locales.
Enfermedad avanzada de tipo local o regional (estadios avanzados)

Este tipo de enfermedad presenta un gran tumor primario, metástasis ganglionares o ambas formas a
la vez. Es la forma inicial de la enfermedad en más de la mitad de los pacientes. El tratamiento también
puede tener fines curativos, pero no se basará únicamente en la cirugía y/o la RT. Es en este contexto
donde se plantea el concepto de «irresecabilidad». De acuerdo con los criterios del National Comprehen-
sive Cancer Network (NCCN), un tumor de cabeza y cuello se considera irresecable cuando un ciruja-
no experimentado duda de su capacidad para resecar la totalidad del tumor macroscópico en términos
anatómicos, o si tiene la seguridad de que no se conseguirá el control local o regional de la enferme-
dad tras la cirugía, incluso añadiendo un tratamiento adyuvante. En este caso, la modalidad terapéu-
tica con la que mejores resultados se obtienen se basa en la combinación de cirugía, RT y quimiote-
rapia (QT). El tratamiento aplicado difiere según las posibilidades de resección, la localización y la
necesidad de preservación del órgano. Básicamente hay 4 modalidades terapéuticas posibles: a) ci-
rugía seguida de RT o quimiorradioterapia (QT-RT) concomitante; b) QT de inducción previa a la ciru-
gía y/o RT; c) QT-RT concomitante sin cirugía, o d) tratamiento secuencial con QT de inducción segui-
da de QT-RT concomitante sin cirugía. A ello se unen nuevas opciones terapéuticas que incorporan al
anticuerpo monoclonal anti-EGFR cetuximab a las anteriores modalidades.
Enfermedad recurrente, metastásica o de ambos tipos

En un 10% de los pacientes el cuadro inicial es metastásico, y más de la mitad de quienes muestran
una afectación locorregional avanzada recae. En este último caso, un 20% de las recaídas se produce
fuera de la región de la cabeza y el cuello. Con pocas excepciones, estos pacientes se tratan con inten-
ción paliativa. Algunos pacientes pueden requerir RT local o regional para controlar el dolor, pero a la
mayor parte se le administra un tratamiento sistémico. Hoy en día disponemos de tratamientos combi-
nados de QT y cetuximab que han permitido mejorar la supervivencia de forma significativa en estos
pacientes. Al mismo tiempo, la inmunoterapia ha empezado a mostrar buenos resultados en esta neo-
plasia.
Factores de riesgo
Se puede considerar que los tumores de cabeza y cuello tienen una etiología fundamentalmente am-
biental (externa). Sus principales factores de riesgo son los siguientes:

Tabaco
El tabaco (tanto en fumadores pasivos como activos) es el principal factor de riesgo para desarrollar
un cáncer de cabeza y cuello. Existe cierta evidencia de una predisposición genética a los efectos
cancerígenos del tabaco. La duración y la magnitud del consumo están directamente relacionadas
con el riesgo. El tabaco aumenta el riesgo de tener tumores de cavidad oral, orofaringe, hipofaringe
y laringe.
Alcohol
Multiplica el riesgo de cáncer de laringe por 5 respecto a la población general. Otras localizaciones en
las que el riesgo se encuentra aumentado son la orofaringe, la hipofaringe y la cavidad oral.
Además, el tabaco y el consumo de alcohol parecen tener un efecto sinérgico.
Agentes virales
Infección por el virus del papiloma humano
El virus del papiloma humano (VPH) es un agente causal, en especial los serotipos 16 y 18. El cáncer
de cabeza y cuello asociado al VPH afecta, sobre todo, a la orofaringe (amígdalas y base de la lengua),
principalmente en mujeres no fumadoras y no bebedoras y en pacientes más jóvenes. En los países oc-
cidentales con mayor tradición de políticas restrictivas del hábito tabáquico se están observando reduc-
ciones en la incidencia de tumores de laringe, hipofaringe o cavidad oral, y un incremento de tumores
orofaríngeos que estarían ligados al VPH. Su determinación es importante debido a que presenta un
mejor pronóstico, y su incidencia va en aumento.
Virus de Epstein-Barr
El virus de Epstein-Barr (VEB) es el factor causal del carcinoma de nasofaringe de tipo endémico, his-
tológicamente la variante III de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, o carcinoma
epidermoide no queratinizante indiferenciado (conocido clásicamente como «linfoepitelioma»). En
nuestro medio tiene importancia sobre todo por el incremento de inmigración procedente del norte
de África y China. Se ha demostrado que la carga viral sérica del VEB, basal y posterior al tratamien-
to oncológico, es un potente factor pronóstico, relacionado con la SG y la recaída, que habría que de-
sarrollar en la clínica como herramienta diagnóstica y de monitorización del tratamiento en este sub-
grupo de pacientes.
Otros
También son factores de riesgo la dieta (especialmente el déficit de vitaminas A y C), una higiene bucal
deficiente, algunas infecciones (HSV1), la exposición a radiaciones, asbesto, níquel...
Cribado
No existen programas eficaces para la detección precoz del cáncer de cabeza y cuello. Se recomienda
llevar a cabo un seguimiento estrecho de las personas con factores de riesgo conocidos, como grandes
fumadores y bebedores. Una simple exploración por parte de especialistas en otorrinolaringología o ci-
rugía maxilofacial permite diagnosticar tumores en estadios precoces, muchas veces asintomáticos.
Quimioprofilaxis
La quimioprevención primaria está dirigida a pacientes con leucoplasia oral, una forma premaligna de
lesión. La vitamina A, el betacaroteno y el ácido cis-retinoico pueden provocar la regresión de la leuco-
plasia; en cambio, no se recomiendan como profilaxis en la reducción de la incidencia de segundos tu-
mores primarios. La eficacia de la vacuna del VPH aún no ha sido demostrada.
Signos y síntomas
Dependen de la localización del tumor. Por ejemplo, el cáncer nasofaríngeo normalmente no produce
síntomas precoces. Sin embargo, en ocasiones puede provocar otitis media serosa unilateral por obs-

Tabla 1. Clasificación TNM del cáncer nasofaríngeo

Tumor primario
Tx El tumor primario no se puede evaluar
T0 Tumor no identificado con detección del VEB en ganglio(s) cervical(es)
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor confinado a la nasofaringe o extensión a la orofaringe o cavidad nasal
sin afectación parafaríngea
T2 Tumor con extensión parafaríngea y/o afectación de los tejidos blandos
adyacentes
T3 Tumor con infiltración de estructuras óseas en la base del cráneo, vértebras
cervicales, estructuras pterigoideas o senos paranasales
T4 Tumor con extensión intracraneal, afectación de nervios craneales, hipofaringe,
órbita, glándula parótida y/o infiltración extensa de tejidos blandos más allá de
la superficie lateral del músculo pterigoideo lateral
Ganglios linfáticos regionales
Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0 Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis unilaterales en ganglio(s) linfático(s) cervical(es) y/o metástasis
unilaterales o bilaterales en ganglio(s) linfático(s) retrofaríngeo(s), por encima
del borde caudal del cartílago cricoides
N2 Metástasis bilaterales en ganglio(s) linfático(s) cervical(es), ≤6 cm en su
máxima dimensión, por encima del borde caudal del cartílago cricoides
N3 Metástasis unilaterales o bilaterales en ganglio(s) linfático(s) cervical(es),
>6 cm en su máxima dimensión, y/o extensión por debajo del borde caudal del
cartílago cricoides
Metástasis a distancia
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Con metástasis a distancia
VEB: virus de Epstein-Barr.
trucción de la trompa de Eustaquio, obstrucción nasal unilateral o bilateral, cefalea, pérdida de audición
o epistaxis. En casos avanzados puede desencadenar neuropatías de los pares craneales.
Los carcinomas de la cavidad bucal se presentan como úlceras que no se curan, sangrado de encías, pro-
blemas en la adaptación de prótesis dentarias o lesiones dolorosas. Los tumores de la base de la lengua
pueden disminuir la movilidad de la lengua y provocar alteraciones del habla. Los cánceres de bucofarin-
ge o hipofaringe rara vez causan síntomas precoces, pero pueden provocar dolor de garganta u otalgia.
La ronquera puede ser un síntoma precoz del cáncer de laringe.
Los cánceres de cabeza y cuello avanzados de cualquier localización pueden ocasionar dolor intenso,
otalgia, obstrucción de las vías respiratorias, neuropatías craneales, trismo, odinofagia, disfagia, dismi-
nución de la movilidad de la lengua, fístulas, afectación cutánea y linfadenopatía cervical masiva. Algu-
nos pacientes pueden presentar adenopatías, aunque no sea posible detectar una lesión primaria me-
diante endoscopia o biopsia; se considera que estos pacientes son portadores de un carcinoma
primario de origen desconocido.

Tabla 2. Cáncer nasofaríngeo

Agrupación por estadios
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
Estadio III T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N0 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Estadio IVA T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Cualquier T N3 M0
Estadio IVB Cualquier T Cualquier N M1
Diagnóstico y estadificación
Diagnóstico
• Examen físico: la evaluación cuidadosa de la región de los ganglios linfáticos del cuello constituye una
parte integral de un examen completo de cabeza y cuello.
• Biopsia por aspiración: tiene una precisión diagnóstica (sensibilidad y especificidad) de hasta el 98%
(PAAF: punción-aspiración con aguja fina).
• Endoscopia: mientras que la cavidad oral y la faringe pueden ser inspeccionadas directamente, para
visualizar la nasofaringe, la hipofaringe y la laringe se requiere el uso de laringoscopia indirecta con
espejo y/o endoscopia.
• Tomografía computarizada, resonancia magnética o tomografía por emisión de positrones: pueden
añadirse para la evaluación completa del tamaño y la ubicación de la masa primaria, la presencia de
afectación ganglionar cervical o la presencia de enfermedad metastásica.
Estadificación
Los tumores de cabeza y cuello se clasifican según el sistema TNM (tumor, nodes, metastases [tumor,
ganglios, metástasis]) del American Joint Committee on Cancer (AJCC). Esta clasificación varía según
la localización anatómica específica. A modo de ejemplo, en las tablas 1 y 2 se muestra la clasificación
TNM del carcinoma nasofaríngeo según la AJCC (8.ª Edición, 2017).
Pronóstico
Los factores pronóstico se pueden clasificar en 3 grupos:
Factores relacionados con el paciente

• La edad avanzada se asocia a un peor pronóstico.
• No existen diferencias según la raza o el sexo del paciente.
• Estado general del paciente: cuanto peor sea, menor será la respuesta al tratamiento.
• Estado nutricional del paciente: la desnutrición se da en un 30-50% de los pacientes y se considera
un factor de mal pronóstico.

• Presencia de comorbilidades.
• Relación o no con la infección por el VPH. Hoy en día, la presencia de infección por el VPH constitu-
ye un factor pronóstico independiente en este tipo de tumores. Los pacientes VPH+ presentan tasas
de supervivencia superiores a los pacientes VPH–. De hecho, en un análisis retrospectivo, el ensayo
RTOG 0129, realizado en pacientes con cáncer orofaríngeo en estadios III-IV, se observó una proba-
bilidad acumulada de SG a los 3 años superior en los pacientes VPH+ respecto a los VPH– (del 82,4
frente al 57,1%; Hazard ratio [HR]= 0,42; p <0,001). Del mismo modo, en un estudio desarrollado
en nuestro país, con 102 pacientes con carcinoma epidermoide de orofaringe, en estadios II-IV, tra-
tados de forma homogénea con QT-RT, la probabilidad acumulada de SG a los 3 años mostró una ten-
dencia favorable, aunque no significativa, en los pacientes VPH+ en comparación con los VPH– (del
67,4 frente al 49,7%; HR= 0,55). Es probable que el pequeño tamaño muestral haya podido haber
influido en la falta de significación estadística. De hecho, la International Collaboration on Oropharyn-
geal Cancer Network for Staging (ICON-S) ha desarrollado y validado una nueva clasificación TNM es-
pecífica para los tumores orofaríngeos VPH+. Además, debido a su mejor pronóstico, se está anali-
zando el papel que puede desempeñar un tratamiento menos agresivo en este tipo de tumores, a fin
de maximizar las tasas de curación con la mínima toxicidad posible.
Factores relacionados con el tratamiento

La respuesta al tratamiento inicial (QT) se considera uno de los principales factores pronóstico del éxi-
to del tratamiento. Este dato tiene una relevancia fundamental, ya que menos del 20% de los pacientes
que no responden a la QT de inducción responderá posteriormente a la RT; por ello, en estos casos de-
bería plantearse el rescate con cirugía.
Factores relacionados con el tumor

• El estadio del tumor es el factor más importante a la hora de determinar el pronóstico y la superviven-
cia a largo plazo. Los pacientes con una enfermedad localizada (estadios I y II) presentan mejor su-
pervivencia a largo plazo que aquellos con una enfermedad avanzada. La presencia de metástasis en
los ganglios linfáticos cervicales es el principal factor pronóstico; la posibilidad de curación es mucho
menos probable si aparecen estas metástasis.
• También la localización del tumor es un factor relevante. Los tumores de la cavidad oral, más accesi-
bles y de mayor resecabilidad, se comportan mejor que los de otras localizaciones, salvo en estadios
avanzados, en cuyo caso los tumores de laringe presentan mejor pronóstico. Los tumores de nasofa-
ringe son los que presentan mejor pronóstico en tasas de curación.
• Los tumores más diferenciados se comportan mejor que los indiferenciados.
Tratamiento
Se trata de un grupo de patologías complejas, heterogéneas por sus distintas localizaciones y peculia-
ridades anatómicas; por sus relaciones de vecindad con órganos críticos y por el drenaje linfático diver-
so. El abordaje terapéutico es, pues, arduo y necesariamente multidisciplinario (debe contar con la par-
ticipación de distintos profesionales: radiólogo, patólogo, oncólogo médico, cirujano oncológico,
oncólogo radioterapeuta, etc.), y requiere la adaptación e individualización de las decisiones en función
de las diferentes opciones terapéuticas y su secuencia. Para ello hay que tener en cuenta diversos fac-
tores derivados del paciente y de su entorno social, además de las características específicas de cada
tumor. La primera recomendación para el paciente es el cese de la ingesta de alcohol o del hábito ta-
báquico en caso de existir. Los pilares del tratamiento de los tumores de cabeza y cuello son tres: ciru-
gía, RT y QT. El principal objetivo del tratamiento es la curación de la enfermedad; el segundo, la pre-
servación del órgano y de su función.
Cirugía
El principio básico en este tipo de tumores es la escisión de la mayor cantidad de tejido tumoral con
preservación de las estructuras adyacentes (nervios, tiroides, etc.). La cirugía es el tratamiento de elec-
ción para todos los tumores de cabeza y cuello con intención curativa, excepto el cáncer de laringe, en
el que la QT-RT equivale a la cirugía y se usa para preservar las cuerdas vocales.

Las técnicas quirúrgicas difieren según el tipo de tumor y su localización. Durante la cirugía se puede
proceder a la resección del tumor y a la reconstrucción del tejido afectado en caso de ser necesario. En
algunos tumores de laringe es posible que deba realizarse una laringectomía total (junto con las cuer-
das vocales), lo que obligará al cirujano a practicar una traqueostomía para asegurar la vía respiratoria.
No obstante, en la actualidad se realizan con más frecuencia cirugías conservadoras para preservar la
voz, como la cordectomía o la laringectomía supraglótica. La cirugía transoral robótica (TORS) o el láser
asistido incrementan el éxito de resección en los pacientes en que el tumor no es accesible. En algunos
casos, si se valora la necesidad de alimentación del paciente mediante nutrición enteral, puede canali-
zarse el acceso al estómago o al intestino en la propia cirugía.
Por otra parte, es posible que en determinadas ocasiones deba aprovecharse el acto quirúrgico para
realizar un vaciamiento ganglionar cervical, que permita eliminar los ganglios linfáticos en los que haya
podido quedar enfermedad, incluso microscópica. El vaciamiento puede ser radical o funcional. El va-
ciamiento cervical radical suele emplearse cuando existen metástasis ganglionares demostradas; en
este caso, además de los ganglios regionales, se extirpan también la vena yugular y el músculo ester-
nocleidomastoideo. En el vaciamiento cervical funcional sólo se extirpan los ganglios, y se reserva para
los casos en que no existe evidencia de afectación ganglionar en el momento del diagnóstico, o pa-
ra cuando se ha producido una remisión clínica ganglionar completa después de un tratamiento sisté-
mico, como la QT.
Tras la cirugía, los pacientes deben someterse a una estrecha vigilancia para prevenir posibles recurren-
cias, así como a revisiones nutricionales, odontológicas y de rehabilitación de la voz.
Radioterapia
Se puede usar de forma aislada, combinada con la QT o la bioterapia, o complementando la cirugía
para eliminar posibles restos microscópicos de la enfermedad. Así, las estrategias de la RT en el cán-
cer de cabeza y cuello son: a) RT radical, sola o en combinación con QT o bioterapia (cetuximab);
b) RT adyuvante, exclusiva o concomitante con QT, y c) RT paliativa.
Habitualmente se usa uno de los siguientes procedimientos de RT para tratar el cáncer de cabeza y cuello:
Radioterapia de haz externo

La radioterapia de haz externo es un método que consiste en aplicar un haz de rayos X (fotones) o ha-
ces de protones de alta energía en el sitio del tumor. El haz se genera fuera del paciente (por lo gene-
ral, mediante un acelerador lineal de rayos X y ciclotrón o sincrotón para el haz de protón) y se dirige al
lugar del tumor. Los tratamientos generalmente se administran 5 días a la semana, durante 6-7 sema-
nas. En algunos estudios clínicos también se han investigado otros esquemas de dosificación de la ra-
diación. En el hiperfraccionamiento, la dosis total de radiación se administra en un mayor número de
dosis; por ejemplo, se administran 2 dosis menores al día en vez de 1 dosis mayor. En el fraccionamien-
to acelerado, en cambio, se administran 2 o más dosis cada día para que el tratamiento con radiación
se complete más rápidamente (p. ej., 3 semanas en vez de 6).
Un metaanálisis (MARCH 2) de 33 ensayos clínicos (11.423 pacientes), en el que se comparaba la RT

estándar (dosis única diaria) con el hiperfraccionamiento o el fraccionamiento acelerado, mostró un be-
neficio absoluto en la SG del 3,4% a los 5 años y del 1,2% a los 10 años favorable a las técnicas de
fraccionamiento. Sin embargo, este beneficio se obtenía únicamente en pacientes mayores de 60 años.
La mayoría de los pacientes tenía un cáncer de orofaringe o laringe, y un 74% se encontraba en esta-
dios III-IV. Con el hiperfraccionamiento, el beneficio absoluto en la SG llegó a ser del 8% a los 5 años y
del 5,8% a los 10 años.
En el ensayo clínico RTOG 9003, llevado a cabo en pacientes en estadios III-IV (o II, neoplasia de base
de la lengua), sólo el hiperfraccionamiento acelerado demostró incrementar el control local de la enfer-

Tabla 3. Esquemas habituales de RT utilizados en el cáncer de cabeza y cuello

(tumores de hipofaringe)
RT sola Duración del tratamiento
Alto riesgoa
66 Gy (2,2 Gy/fracción) a 70 Gy (2 Gy/fracción) Diario: de lunes a viernes durante 6-7 semanas
66-70 Gy (2 Gy/fracción) 6 fracciones/semana (acelerada)
66-96 Gy (2,12 Gy/fracción) Diario: de lunes a viernes durante 6-7 semanas
RT acelerada con sobreimpresión sobre el lecho quirúrgico (boost) 72 Gy/6 semanas
RT hiperfraccionada 1,2 Gy/día (2 veces al día) 81,6 Gy 7 semanas
Riesgo bajo-intermedio b
44-50 Gy (2 Gy/fracción) a 54-63 (1,6-1,8 Gy/fracción)

QT-RT concurrente Duración del tratamiento
Alto riesgo a
70 Gy (2 Gy/fracción) 6-7 semanas

Riesgo bajo-intermediob
Se recomienda la 3D-CRT o la IMRT
RT poscirugía Duración del tratamiento
El intervalo entre la resección y el inicio de la RT debe ser ≤6 semanas
Alto riesgoa
60-66 Gy (2 Gy/fracción) Diario: de lunes a viernes durante 6-6,5 semanas
Riesgo bajo-intermedio b

QT-RT poscirugía
• Se recomienda el uso de cisplatino 100 mg/m2 cada 3 semanas
• Se recomienda la 3D-CRT o la IMRT
3D-CRT: RT conformal tridimensional; IMRT: RT de intensidad modulada; QT: quimioterapia; RT: radioterapia.
a
Alto riesgo: Tumor primario y ganglios linfáticos afectados (esto incluye posibles infiltraciones locales subclínicas en el lugar
primario y a nivel de ganglios linfáticos de alto riesgo)
b
Riesgo bajo-intermedio: Lugares con sospecha de diseminación subclínica
medad y la SG a los 5 años de manera estadísticamente significativa con respecto a la RT estándar; sin
embargo, este beneficio parece diluirse con datos de seguimiento a más largo plazo.
Por el contrario, en 2 ensayos clínicos aleatorizados (GORTEC 99-02 y RTOG 0129) no se han consta-
tado beneficios con el fraccionamiento acelerado de la RT en comparación con la RT estándar cuando
ésta se administra de forma concomitante con la QT. En el estudio RTOG 0129, con 3 ciclos de cispla-
tino (100 mg/m2) administrados con RT estándar los días 1, 22 y 43, se obtuvo la misma eficacia que
con 2 ciclos de cisplatino (en la misma dosis, los días 1 y 22) más RT administrada en la modalidad de
fraccionamiento acelerado. Por tanto, si la QT se administra conjuntamente con la RT (QT-RT concomi-
tante), el hiperfraccionamiento acelerado no parece mejorar los resultados respecto a la RT estándar.
La radiación a menudo se administra usando técnicas más precisas, como la RT conformal tridimen-
sional (3D-CRT) y la RT de intensidad modulada (IMRT). La IMRT utiliza aceleradores de rayos X con-
trolados por técnicas de imagen y programas informáticos dosimétricos para administrar dosis de radia-
ción precisas a un tumor maligno o a áreas específicas dentro del tumor. La dosis de radiación está

diseñada para conformarse a la forma tridimensional (3D) del tumor mediante la modulación (control)
de la intensidad del haz de radiación para aplicar en él una dosis más alta, al tiempo que se reduce al
mínimo la exposición a la radiación en las células sanas para minimizar los efectos adversos. Esta téc-
nica ha demostrado reducir la toxicidad en determinados tumores de cabeza y cuello (glándulas saliva-
les, estructuras ópticas, cóclea), mientras que en otros tumores su uso es más limitado. Es la técnica
actualmente preferida en la mayoría de los centros.
Radioterapia interna
Cuando el tratamiento de radiación se aplica mediante implantes, se denomina RT interna o braquiterapia.
En este caso, se utilizan materiales radiactivos que se implantan quirúrgicamente en el sitio del tumor o cer-
ca de él. El implante se deja puesto durante varios días mientras la persona permanece en el hospital.
En cuanto a la toxicidad, entre los efectos secundarios de la RT figuran la xerostomía (boca seca), los
problemas dentales, el dolor local, la rigidez mandibular, la alteración del gusto y el olfato, el hipotiroi-
dismo, la ronquera, los cambios en la piel, la fatiga y la pérdida de peso. A modo de ejemplo, en la ta-
bla 3 se recogen los esquemas más comúnmente utilizados en los tumores de hipofaringe.
Quimioterapia y agentes biológicos

En el cáncer de cabeza y cuello, la QT se ha administrado en 4 modalidades fundamentales: 1) neoad-
yuvante o de inducción (antes de la cirugía o la RT); 2) adyuvante (después del tratamiento radical con
cirugía o de la RT); 3) concomitante con la RT, con o sin tratamiento radical previo, y 4) paliativa (en-
fermedad metastásica).
La selección de la estrategia en este tipo de tumores se basa en el performance status (PS) del pacien-
te y en la intención del tratamiento.
Enfermedad localmente avanzada

En el MACH-NC, un metaanálisis sobre la utilización de QT en pacientes con cáncer de cabeza y cue-
llo, actualizado en 2009, se presentan los datos agrupados de pacientes individuales de 93 ensayos y
de 17.346 pacientes con enfermedad resecable o no resecable. En todos los estudios los pacientes
fueron asignados de forma aleatoria a recibir terapia locorregional definitiva (cirugía y/o RT) o terapia
locorregional definitiva en combinación con QT (de inducción, concomitante o adyuvante). Los ensayos
incluyeron pacientes con neoplasias de la cavidad oral, orofaringe, hipofaringe y laringe. Se excluyeron
del metaanálisis los estudios que se limitaban a pacientes con tumores nasofaríngeos primarios. El cri-
terio principal de valoración del metaanálisis fue la SG.
Los resultados del MACH-NC fueron los siguientes:

• Terapia local definitiva más QT adyuvante frente a terapia local definitiva. En 6 ensayos (2.567 pacien-
tes) que evaluaban el impacto de esta modalidad, no se observó mejoría en la SG en comparación
con el tratamiento definitivo local solo (HR= 1,06; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,95-1,16).
• QT de inducción más terapia local definitiva frente a terapia local definitiva. En 31 ensayos (5.311
pacientes), no se constató un efecto estadísticamente significativo en la SG con el empleo de QT de
inducción en comparación con la cirugía y/o la RT sola (HR= 0,96; IC del 95%: 0,90-1,02). Cuando
se analizaron los resultados de forma individualizada en función del régimen de QT de inducción, la
SG con cisplatino más 5-fluorouracilo (5-FU) sí mostró diferencias estadísticamente significativas
(HR= 0,90; IC del 95%: 0,82-0,99); en cambio, no hubo diferencias para otros regímenes de QT de
combinación o QT con un solo agente.
• QT-RT concomitante (concurrente) frente a terapia local definitiva. Se evaluó en 50 ensayos que in-
cluían a 9.605 pacientes. El seguimiento medio fue de 5,6 años. La adición de QT-RT concurrente re-
dujo significativamente la tasa instantánea de muerte en comparación con la aplicación única de te-
rapia local definitiva (HR= 0,81; IC del 95%: 0,78-0,86). Se correlacionó con una disminución
absoluta del 6,5% en la mortalidad a los 5 años. El beneficio se debió, sobre todo, a una reducción

Tabla 4. QT más RT concurrente en el tumor primario en estadios avanzados

(tumores no nasofaríngeos)
Esquema Tumores de cabeza y cuello (no nasofaríngeo)
Quimiorradioterapia concurrente Fármaco y dosis Cadencia
Cisplatino + radioterapia
Cisplatino 100 mg/m2 i.v. Días 1, 22 y 43
(categoría 1: estándar de tratamiento)
RT concurrente: 2 Gy/día hasta un total de 70 Gy
Cetuximab: dosis de carga de 400 mg/m2 i.v.
Cetuximab + RT Semanal durante la RT,
(2 h) y posteriormente dosis de
(categoría 1) 5-6 dosis
250 mg/m2/sem i.v. (1 h)
Carboplatino + 5-FU + RT Carboplatino 70 mg/m2/día i.v. Días 1-4, 22-25
(categoría 1) 5-FU 600 mg/m2/día en infusión continua i.v. y 43‑46
11 dosis de hidroxiurea
Hidroxiurea v.o. 1 g/12 h por ciclo. Dosis de
Hidroxiurea + 5-FU + RT
5-FU 800 mg/m2/día en infusión continua i.v. 5-FU con cada fracción
diaria de RT
Paclitaxel 30 mg/m2 i.v.
Paclitaxel + cisplatino + RT Semanal
Cisplatino 20 mg/m2 i.v.
Paclitaxel + carboplatino + RT Paclitaxel 45 mg/m2 i.v.
Semanal
(categoría 2B) Carboplatino 100 mg/m2 i.v.
RT concurrente: 1,8 Gy/día hasta un total de 70,2 Gy
QT-RT adyuvante Fármaco y dosis Cadencia
Cisplatino + RT Cisplatino 100 mg/m i.v.
2
Días 1, 22 y 43
RT concurrente: 2 Gy/día hasta un total de 60-66 Gy en 6-7 semanas
QT: quimioterapia; RT: radioterapia.
de las muertes relacionadas con el cáncer y a un mejor control locorregional de la enfermedad con la
incorporación de esta modalidad terapéutica. No se observaron diferencias estadísticamente signifi-
cativas con distintos esquemas de RT (1 vez al día frente al fraccionamiento alterado). No obstante,
si se constató una disminución estadísticamente significativa en el efecto de la QT-RT concomitante
relacionada con la mayor edad del paciente, y no se observaron beneficios en los pacientes mayores
de 70 años. En cuanto a los antineoplásicos utilizados, el metaanálisis indica que la utilización de cis-
platino, carboplatino o cisplatino más 5-FU, o cualquier combinación de QT que incluya un platino o
5-FU, parece aportar un beneficio de similar magnitud, aunque, numéricamente, el beneficio abso-
luto obtenido es superior con las 2 primeras opciones. En la tabla 4 se recogen los esquemas más uti-
lizados en la práctica clínica en los tumores no nasofaríngeos. En este tipo de tumores, el ensayo LUX
head and neck2 analiza el efecto de afatinib administrado durante 18 meses frente a placebo en pa-
cientes que han obtenido una respuesta completa con QT-RT basada en cisplatino o carboplatino. Se
trata de un esquema de afatinib en adyuvancia, en el que dicho fármaco no consigue incrementar la
supervivencia libre de enfermedad.
Por otro lado, con independencia del metaanálisis MACH-NC, sabemos que en el contexto de la QT-
RT posoperatoria (adyuvante), en pacientes de alto riesgo (estadios III-IV con extensión extracapsular

Tabla 5. QT más RT concurrente ± QT adyuvante en el tumor primario en estadios

avanzados (tumores nasofaríngeos)
Esquema Tumores de cabeza y cuello
QT-RT concurrente Fármaco y dosis Cadencia
Cisplatino + RT Cisplatino 100 mg/m i.v.
2
Días 1, 22 y 43
Seguido de:
QT adyuvante
Cisplatino + 5-FU infusión Cada 28 días, 3
5-FU infusión continua i.v. de 1.000 mg/m2/día 4 días
o ciclos
Días 1-4 (total 4.000 mg/m2)
Carboplatino + 5-FU infusión
(categoría 2B)
Cisplatino + RT
Días 1, 22 y 43
Sin QT adyuvante Cisplatino 100 mg/m2 i.v. o Cisplatino 40 mg/m2 i.v.
semanal
(categoría 2B)
o márgenes de resección microscópicos positivos tras la cirugía), 2 ensayos clínicos aleatorizados

(EORTC 22931 y RTOG 9501) que comparaban la QT-RT concomitante con la RT sola demostraron
la superioridad del tratamiento combinado. En ambos casos, el antineoplásico utilizado fue cisplatino
100 mg/m2 i.v. los días 1, 22 y 43 (tabla 4). En este sentido, un ensayo clínico en fase III realizado en
India comparaba 3 ciclos de cisplatino 100 mg/m2 trisemanal concomitante con RT con cisplatino 30
mg/m2 semanal concomitante con RT. Se trata de un estudio de no inferioridad. El tipo de cáncer pre-
dominante en los pacientes incluidos era de cavidad oral (90%), y la QT se empleó fundamentalmen-
te como adyuvancia tras la cirugía (93%). El estudio no cumple con el objetivo de no inferioridad, ya
que demuestra la superioridad del esquema trisemanal aunque a costa de una mayor toxicidad de
grado III y un mayor número de hospitalizaciones. Una limitación de este estudio es que no utiliza la
dosis estándar de cisplatino semanal (40 mg/m2).
Para los tumores nasofaríngeos se recomienda la QT-RT concomitante con cisplatino 100 mg/m2 ca-
da 21 días (3 dosis). Otras opciones serían utilizar cisplatino semanal (40 mg/m2) o carboplatino (ta-
bla 5). Un reciente ensayo clínico en fase III ha comparado 2 ciclos de cisplatino 100 mg/m2 (cada
21 días) + IMRT con 6 ciclos de cisplatino semanal (40 mg/m2) + IMRT. No se observan diferencias
en términos de eficacia entre ambos esquemas de tratamiento; sin embargo, se observó una mayor
toxicidad hematológica (leucopenia y trombopenia) en el grupo de pauta semanal. El beneficio de la
QT adyuvante después de la QT-RT concomitante sigue siendo incierto y, aunque se ha utilizado, de-
be valorarse su relación beneficio-riesgo basándose en un incremento sustancial de la toxicidad. Los
esquemas más utilizados en adyuvancia son la combinación de un platino (cisplatino o carboplatino)
con 5-FU (tabla 5).
En relación con otro de los objetivos del tratamiento, la preservación de órganos, cabe destacar los re-
sultados a largo plazo (10 años) del RTOG 91-11. En este ensayo clínico, efectuado en pacientes con
tumores de laringe localmente avanzados y operables, se comparó la QT de inducción (cisplatino +
5-FU) seguida de RT con cisplatino-RT concurrente o sólo RT. La combinación de cisplatino-RT de-
mostró conseguir un mejor control locorregional y mayores tasas de preservación de la laringe que las
otras 2 opciones.
Por ello, podemos decir que la QT-RT concurrente sigue siendo el tratamiento estándar en estadios
localmente avanzados.

Tabla 6. QT de inducción (neoadyuvante) seguida de QT-RT o RT en tumores

en estadios avanzados (no nasofaríngeos)
QT de inducción Dosis Cadencia
TPF Docetaxel 75 mg/m i.v.
2
Docetaxel + cisplatino + 5-FU infusión Cisplatino 75 mg/m2 i.v.

Cada 21 días, 3 ciclos
(categoría 1) 5-FU infusión continua i.v. 750 mg/m2/día
5 días. Días 1-5 (total 3.750 mg/m2)
Posteriormente: Carboplatino AUC 1,5 i.v.
Carboplatino + RT Cetuximab: dosis de carga de 400 mg/m2 Semanal durante la
o i.v. (2 h) y posteriormente dosis de RT, 5-6 dosis
Cetuximab + RT 250 mg/m2/sem i.v. (1 h)
Paclitaxel + cisplatino + 5-FU infusión Paclitaxel 175 mg/m², i.v. día 1
Cisplatino 100 mg/m2, i.v. día 2
Cada 21 días
5-FU infusión continua 500 mg/m2/día i.v.
5 días. Días 2-6 (total 2.500 mg/m2)
Posteriormente: Carboplatino AUC 1,5 i.v.
Carboplatino + RT Cetuximab: dosis de carga de 400 mg/m2 i.v. Semanal durante la
o (2 h) y posteriormente dosis de 250 mg/m2/sem RT, 5-6 dosis
Cetuximab + RT i.v. (1 h)
• QT-RT concomitante frente a QT de inducción seguida de terapia local definitiva. Sólo 6 ensayos, con
un total de 861 pacientes, compararon directamente estas 2 alternativas. El análisis no demostró una
mejora estadísticamente significativa en la SG con la terapia concurrente (HR= 0,90; p= 0,15). Un
análisis secundario y posterior de los datos sugiere que la QT-RT concomitante fue más eficaz en la
prevención del fracaso locorregional, mientras que la QT de inducción proporcionaba un efecto rela-
tivamente más pronunciado en las metástasis a distancia.
Al margen del metaanálisis, es interesante describir el papel que pueden tener otros fármacos, co-
mo los inhibidores del EGFR: cetuximab y panitumumab. En un ensayo clínico en fase III, realiza-
do en 424 pacientes con cáncer escamoso de cabeza y cuello (hipofaringe, orofaringe o laringe) lo-
calmente avanzado, se demostró que la combinación de cetuximab más RT (concomitante)
incrementaba el control locorregional de la enfermedad y la SG en comparación con la RT sola. Las
medianas de SG fueron de 49 frente a 29,3 meses (HR= 0,73; IC del 95%: 0,56-0,95). Un análisis
de subgrupos con insuficiente poder estadístico demostró que el beneficio de cetuximab quedaba
restringido a los pacientes con menos de 65 años y un muy buen PS (90-100). La erupción acnei-
forme y las reacciones infusionales fueron más frecuentes en el grupo de pacientes que recibieron
cetuximab más RT. Esta combinación se convirtió en una alternativa a la QT-RT en pacientes no
candidatos a esta última opción. Por otro lado, el estudio RTOG 0522 ha demostrado que la com-
binación concurrente de cetuximab, cisplatino y RT no es superior a la asociación concomitante
clásica de cisplatino más RT.
En cuanto a panitumumab, cabe referirse a 2 ensayos clínicos, ambos considerados negativos. De

hecho, panitumumab no dispone en ficha técnica de la autorización de uso en el cáncer de cabeza y
cuello. En el CONCERT-2, un ensayo clínico en fase II, aleatorizado, se comparó la combinación de
panitumumab-RT con la de cisplatino-RT en pacientes con cáncer de cabeza y cuello irresecable (es-
tadios III-IVb). Los resultados indican que panitumumab no puede reemplazar a cisplatino en esta

modalidad de tratamiento combinado. Igualmente, en el CONCERT-1, un ensayo en fase II, aleatori-

zado, la adición de panitumumab a la QT-RT (cisplatino-RT) no proporcionó ningún beneficio, pero,
en cambio, originó una mayor toxicidad cutánea, mucositis y disfagia.
• QT de inducción seguida de QT-RT concurrente radical. La utilización de la QT de inducción se basa en

cinco aspectos teóricos: 1) poder tratar de forma precoz la enfermedad metastásica; 2) lograr una ma-
yor exposición de los tejidos a la QT gracias a la integridad de éstos; 3) disminuir el tamaño tumoral
para conseguir una cirugía más conservadora (preservación de órgano, laringe); 4) testar la quimio-
sensibilidad in vivo, y 5) predecir la respuesta a la QT.
En los pacientes con tumores primarios no nasofaríngeos, el mejor esquema de QT de inducción pare-
ce ser el formado por el triplete taxano, cisplatino y 5-FU (tabla 6). Los ensayos clínicos TAX 324 y TAX
323 han demostrado la superioridad de la combinación de docetaxel, cisplatino y 5-FU (TPF) sobre el
doblete cisplatino-5-FU (PF) como régimen de inducción seguido de QT-RT concomitante o sólo RT,
respectivamente. En ambos ensayos, la combinación TPF incrementó la SG de manera estadísticamen-
te significativa, a expensas de una mayor toxicidad. Al margen de ello, un metaanálisis de 5 ensayos clí-
nicos, que incluían un total de 1.772 pacientes, demostró que los esquemas de QT de inducción que
incluyen un taxano mejoran la SG y el control locorregional de la enfermedad a los 5 años de manera
significativa.
La principal crítica que cabe hacer a estos estudios es que no todos incluyen un grupo control con
QT-RT, tratamiento avalado por el metaanálisis como el estándar en la práctica clínica habitual. En
este sentido, se han dado a conocer los resultados del DECIDE y el PARADIGM, 2 estudios en fase III
que incluyeron un grupo control de QT-RT. Estos 2 ensayos no observaron ventajas en la SG y sí un
aumento relevante de la toxicidad, que en ambos casos comprometió el cumplimiento del tratamien-
to de consolidación con QT-RT. Los resultados del DECIDE y el PARADIGM ponen de nuevo en la pa-
lestra el papel de la QT de inducción, si bien se han conocido de forma precoz debido a problemas
de reclutamiento.
En el mismo sentido, las guías NCCN no recomiendan el uso del esquema concurrente de cisplatino
(100 mg/m2) trisemanal-RT, después de una QT de inducción basada en cisplatino, atendiendo a la po-
sible toxicidad. Por ello, se decantan por esquemas semanales de carboplatino o cetuximab asociados
a la RT (tabla 6).
Estas dudas tampoco han podido aclararse en estudios posteriores. Muestra de ello son los resultados
obtenidos en los ensayos clínicos en fase III H&N 07 y GORTEC 20017-02. El H&N 07 presenta un di-
seño factorial 2 × 2 y tiene dos objetivos primarios: la SG de los grupos con inducción frente a no induc-
ción, y la toxicidad de grado 3-4 de QT-RT frente a cetuximab-RT. En este ensayo, 421 pacientes con
cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado (cavidad oral, orofaringe e hipofaringe, estadios III-IV
M0 irresecables) y un ECOG 0-1 fueron asignados aleatoriamente a 4 grupos de tratamiento: 1) cispla-
tino-5-FU-RT concomitante; 2) cetuximab-RT concomitante; 3) 3 ciclos de QT de inducción (TPF) se-
guida de cisplatino-5-FU concomitante, y 4) 3 ciclos de QT de inducción (TPF) seguida de cetuximab-
RT concomitante. Las principales conclusiones del H&N 07 fueron las siguientes: a) la combinación de
TPF seguida del tratamiento concomitante fue superior al tratamiento concomitante solo en la tasa de
respuestas completas, control locorregional de la enfermedad, supervivencia libre de progresión (SLP)
y SG; b) no se observaron diferencias significativas en la toxicidad de grado 3-4 (cutánea o mucositis)
entre cisplatino-5-FU-RT y cetuximab-RT, y c) un análisis de subgrupos no planeado inicialmente ge-
neró la hipótesis de que el beneficio en la SLP y la SG con la estrategia de QT de inducción con TPF
puede ser mayor en los tumores no orofaríngeos o puede variar según el tratamiento concomitante ele-
gido. En este sentido, hay que decir que está también en marcha un análisis de los pacientes con tu-
mores orofaríngeos en función del estatus de VPH.

Tabla 7. QT de inducción (neoadyuvante) seguida de QT-RT o RT en tumores en

estadios avanzados (nasofaríngeos)
Esquema Tumores de cabeza y cuello (nasofaríngeo)
QT de inducción Dosis Cadencia
Docetaxel 70 mg/m i.v.
2
TPF
Docetaxel + cisplatino + 5-FU infusión Cada 21 días, 3 ciclos
5-FU infusión continua 1.000 mg/m2/día
i.v. 4 días. Días 1-4 (total 4.000 mg/m2)
Posteriormente:
Carboplatino + RT Carboplatino 100 mg/m2 i.v. Semanal durante la RT,
o Cisplatino 40 mg/m2 i.v. 5-6 dosis
Cisplatino + RT
Docetaxel + cisplatino Docetaxel 75 mg/m2 i.v.
Cada 21 días 3, 2 ciclos
(categoría 2B) Cisplatino 75 mg/m2 i.v.
Posteriormente:
Carboplatino + RT Carboplatino 100 mg/m2 i.v. Semanal durante la RT,
Cisplatino + RT
Cisplatino + 5-FU 5-FU infusión continua 1.000 mg/m2/día Cada 21 días 3, 3 ciclos
i.v. 5 días. Días 1-5 (total 5.000 mg/m2)
Posteriormente:
Carboplatino + RT Carboplatino 100 mg/m2 i.v Semanal durante la RT,
Cisplatino + RT
El estudio GORTEC 20017-02 incluyó a 370 pacientes con carcinoma de cabeza y cuello (cavidad oral,
oro/hipofaringe y laringe) T3-T4 N2b palpable, N2c y N3 irresecables y 80% VPH–. En este ensayo clí-
nico se comparó un esquema de QT-RT concomitante (carboplatino-5-FU × ciclos) con un esquema
basado en QT de inducción con el esquema TPF (× 3 ciclos) seguido de RT y cetuximab concomitan-
te. El objetivo principal de este estudio fue la SLP, y los objetivos secundarios fueron la SG, el control lo-
corregional, las metástasis a distancia y la toxicidad. En el grupo de inducción, un 83% de los pacien-
tes recibieron los 3 ciclos de QT, con un 7% de muertes tóxicas. En el otro grupo completaron el
tratamiento el 70% de los pacientes, y hubo un 1,6% de muertes tóxicas. No se encontraron diferen-
cias estadísticamente significativas entre ambas opciones, exceptuando que el control de las metásta-
sis a distancia fue mejor con el esquema que incorpora la QT de inducción.
Para los tumores nasofaríngeos, la QT de inducción puede ser una opción en pacientes con alto volu-
men tumoral o amplia afectación ganglionar. En la tabla 7 se muestran algunas de las posibles opcio-
nes de tratamiento.
En vista de los datos contradictorios procedentes de distintos estudios, sigue la controversia respecto a
la utilización o no de QT de inducción antes de la QT-RT concomitante. Aunque es evidente que hay
que individualizar cada caso, en líneas generales puede decirse que la QT de inducción podría tener

Tabla 8. Esquemas habituales de RT paliativa

Radiación Duración del tratamiento
50 Gy 20 fracciones
37,5 Gy 15 fracciones (+ 5 de 50 Gy en caso de buena tolerancia)
30 Gy 10 fracciones
44,4 Gy 12 fracciones
RT: radioterapia.
Tabla 9. Esquemas de QT en la enfermedad recurrente, irresecable o metastásica:

agentes únicos
Enfermedad recurrente,
Fármaco y dosis Cadencia
irresecable o metastásica
Cetuximab: dosis de carga de 400 mg/m2 (2 h)
Cetuximab (no nasofaríngeo) Semanal
y posteriormente dosis de 250 mg/m2/sem (1 h)
Cisplatino 100 mg/m2 i.v. Cada 21 días
Paclitaxel 175 mg/m2 i.v. Cada 21 días
Docetaxel 75-100 mg/m2 i.v. Cada 21 días
5-FU 4.000 mg/m2 en infusión continua i.v. de 4 días Cada 21 días
Metotrexato 40 mg/m2 i.v. Semanal
Gemcitabina (nasofaríngeo) 1.000 mg/m2 i.v. Días 1, 8 y 15 cada 28 días

Días 1-14 con 1 semana de
Capecitabina 1.250 mg/m2 v.o., 2 veces al día descanso
Cada 21 días
Nivolumab (no nasofaríngeo)
Segunda línea y posteriores 3 mg/kg i.v. Cada 2 semanas
(categoría 1)
Pembrolizumab
(no nasofaríngeo) 200 mg i.v. Cada 21 días
Segunda línea y posteriores
Pembrolizumab (nasofaríngeo,
PD-L1-positivo)
10 mg/kg i.v. Cada 21 días
Segunda línea y posteriores
(categoría 2B)
Afatinib (no nasofaríngeo,
40 mg/día v.o. Continuo
segunda línea y posteriores)
QT: quimioterapia.
aplicabilidad en pacientes con alto riesgo de metástasis a distancia o de recaída locorregional. Por ejem-
plo, podría estar indicada en los siguientes casos: a) pacientes con gran volumen tumoral en el momen-
to del diagnóstico (neoplasias con T más N ≥6 o N3); b) pacientes jóvenes y con mal pronóstico (p. ej.,
VPH–) o muy sintomáticos; c) pacientes en los que la RT vaya a demorarse, y d) pacientes con afecta-
ción de la vía respiratoria.

Tabla 10. Esquemas para la enfermedad recurrente, irresecable o metastásica:

agentes combinados (dobletes y tripletes)
Esquema Tumores de cabeza y cuello
Enfermedad recurrente,
Fármaco y dosis Cadencia
irresecable o metastásica
Docetaxel 75 mg/m2 i.v. Cada 21
Docetaxel + cisplatino
Cisplatino 75 mg/m2 i.v. días
Docetaxel 65 mg/m2 i.v. Cada 21
Docetaxel + carboplatino
Carboplatino AUC 6 i.v. días
Paclitaxel 175 mg/m2 i.v. Cada 21
Paclitaxel + cisplatino
Cisplatino 75 mg/m2 i.v. días
Paclitaxel 200 mg/m2 i.v. Cada 21
Paclitaxel + carboplatino
Carboplatino AUC 6 i.v. días
Cisplatino + 5-FU infusión Cada 21
5-FU infusión continua 1.000 mg/m2/día i.v. 4 días, días 1-4
continua días
(total 4.000 mg/m2)
Cetuximab: dosis de carga de 400 mg/m2 i.v (2 h) y posteriormente
Cetuximab + carboplatino Cada 21
dosis de 250 mg/m2/sem (1 h) i.v. días 1, 8 y 15
(nasofaríngeo) días
Carboplatino AUC 5 i.v. día 1
Cetuximab: dosis de carga de 400 mg/m2 i.v (2 h) y posteriormente
Cetuximab + cisplatino (no Cada 28
dosis de 250 mg/m2/sem i.v. (1 h) días 1, 8, 15 y 22
nasofaríngeo) días
Cisplatino 100 mg/m2 día 1
Cisplatino + gemcitabina
Cisplatino 80 mg/m2 i.v. día 1 Cada 21
(nasofaríngeo)
Gemcitabina 1.000 mg/m2 i.v. días 1 y 8 días
(categoría 1)
Cetuximab: dosis de carga de 400 mg/m2 i.v. (2 h) y posteriormente

Cisplatino + docetaxel + dosis de 250 mg/m2/sem i.v. (1 h) días 1, 8 y 15 Cada 21
cetuximab (no nasofaríngeo) Docetaxel 75 mg/m2 i.v. día 1 días
Cisplatino 75 mg/m2 i.v. día 1
Cisplatino + paclitaxel + dosis de 250 mg/m2/sem i.v. (1 h) días 1, 8 y 15 Cada 21
cetuximab (no nasofaríngeo) Paclitaxel 175 mg/m2 i.v. día 1 días
Cisplatino 75 mg/m2 i.v. día 1
Cisplatino + 5-FU +
dosis de 250 mg/m2/sem i.v. (1 h) días 1, 8 y 15 Cada 21
Cetuximab (no nasofaríngeo)
Cisplatino 100 mg/m2 i.v. día 1 días
(categoría 1)
5-FU infusión continua 1.000 mg/m2/día i.v. 4 días (total 4.000 mg/m2)
Carboplatino + 5-FU + dosis de 250 mg/m2/sem i.v. (1 h) días 1, 8 y 15
Cada 21
cetuximab (no nasofaríngeo) Carboplatino AUC 5 i.v. día 1
días
(categoría 1) 5-FU infusión continua 1.000 mg/m2/día i.v. 4 días. Días 1-4
(total 4.000 mg/m2)
Por otra parte, en el ensayo clínico en fase III TTCC 2007-01, aleatorizado, realizado en 530 pacientes
con neoplasias de cabeza y cuello irresecables, se compara la combinación TPF seguida de RT-cispla-
tino con TPF seguida de RT-cetuximab. El objetivo de este estudio era demostrar la no inferioridad de
cetuximab respecto a cisplatino cuando se administran de forma conjunta con la RT. Los datos relativos

a la SLP y la SG todavía son prematuros. No obstante, el control locorregional a los 3 años es superior
al 50% en ambas opciones de tratamiento.
Por otro lado, resultan interesantes y prometedores los resultados de la incorporación de la inmunote-
rapia al escenario de potenciación del tratamiento radical del tumor localmente avanzado. Es este sen-
tido, cabe destacar el uso de pembrolizumab en combinación con QT-RT (6 ciclos semanales de cis-
platino 40 mg/m2-RT) en una cohorte de 27 pacientes (fundamentalmente con tumores orofaríngeos y
VHP+). La primera dosis de pembrolizumab se inició 4-7 días antes de empezar la QT-RT; después se
administraron 2 dosis más durante ésta y, finalmente, otras 5 dosis adicionales tras la QT-RT concomi-
tante (8 dosis en total). Los resultados preliminares demuestran que pembrolizumab es seguro y no di-
ficulta el cumplimiento del tratamiento, con una tasa de respuesta completa del 78% (un 85% en pa-
cientes VPH+ y un 57% en VPH–). Según los resultados de otro estudio, este fármaco también parece
aportar beneficio como terapia neoadyuvante antes del tratamiento quirúrgico.
Enfermedad metastásica
El objetivo del tratamiento es paliar los síntomas (irradiar áreas sintomáticas, aliviar el dolor, etc.) y pro-
longar la supervivencia. En la tabla 8 se muestran los esquemas más habituales de RT paliativa. En re-
lación con la terapia sistémica, la elección entre regímenes de agentes antineoplásicos combinados o
únicos dependerá del estado y las comorbilidades del paciente. Con la monoterapia se alcanzan tasas
de respuestas que oscilan entre el 15 y el 35% (tabla 9). Con la terapia combinada con dobletes, la ta-
sa de respuestas suele ser el doble, pero no se ha demostrado que incremente la SG. Actualmente, en
el cáncer de cabeza y cuello no nasofaríngeo el estándar de tratamiento para un paciente con un buen
estado general es la combinación de cetuximab con cisplatino o carboplatino y 5-FU en infusión de 4
días (tabla 10). Esta recomendación está basada en los datos del ensayo clínico en fase III EXTREME,
donde el triplete mencionado mejoró de forma estadísticamente significativa tanto la tasa de respuestas
(el 36 frente al 20%) como la SG (mediana de 10,1 frente a 7,4 meses), en comparación con el doble-
te clásico de QT (cisplatino/carboplatino + 5-FU). En la misma línea, cabe mencionar los resultados del
ensayo en fase III SPECTRUM, en el que la adición de panitumumab al doblete platino más 5-FU logró
incrementar de forma estadísticamente significativa la SLP, pero no la SG. En el reciente ensayo E1305
se ha analizado la efectividad de bevacizumab en combinación con un doblete de platino. El grupo com-
parador no incluye cetuximab porque se desconocían los datos del estudio EXTREME cuando se inició.
El ensayo no cumple el objetivo primario (SG), aunque la adición de bevacizumab sí mejora la SLP y la
tasa de respuestas. Los autores lo atribuyen a una efectividad mayor a la esperada en el grupo control.
Por otro lado, sigue estudiándose el papel del VPH+ (p16+) como factor predictivo de respuesta a la
combinación de QT más panitumumab. Otras opciones para el cáncer no nasofaríngeo son los tripletes
en los que un taxano (docetaxel o paclitaxel) sustituye al 5-FU, o los clásicos dobletes de platino más
taxano, platino más 5-FU o platino más cetuximab. En el caso del cáncer nasofaríngeo, las alternativas
pasan por un doblete: platino + 5-FU, cisplatino + paclitaxel, carboplatino + cetuximab o cisplatino +
gemcitabina. En un estudio en fase III reciente (ASCO 2016), efectuado en pacientes con cáncer naso-
faríngeo recurrente o metastásico, la combinación de cisplatino más gemcitabina incrementó significa-
tivamente la SLP y la SG en comparación con el doblete estándar (cisplatino + 5-FU), por lo que se ha
propuesto como el nuevo estándar de tratamiento. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el estu-
dio ha sido realizado únicamente en población china.
Los esquemas de tratamiento se describen en la tabla 10.
Localizaciones especiales
Tumores de las glándulas salivales
La mayoría de los tumores salivales benignos se tratan mediante extirpación quirúrgica, y los pacientes
con tumores infiltrantes de la glándula salival se tratan con cirugía y RT. Puede resultar especialmente
eficaz la irradiación con neutrones.

Estos tumores pueden recidivar regionalmente; el carcinoma adenoide quístico muestra una tendencia
a recidivar siguiendo las vías nerviosas. Pueden aparecer metástasis a distancia hasta 10-20 años des-
pués del diagnóstico inicial. En la enfermedad metastásica se administra tratamiento con intención pa-
liativa, habitualmente QT con doxorubicina, cisplatino o ambos.
Resumen
El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello depende de varios factores: 1) localización y estadio del
tumor; 2) morbilidad del propio tratamiento; 3) características relacionadas con el paciente, como su
estado general o las comorbilidades presentes, y 4) preferencias del paciente. El abordaje multidiscipli-
nario es la mejor manera de mejorar el curso evolutivo de los diferentes tipos de cáncer de cabeza y
cuello.
Cáncer en estadios tempranos (I/II, T1 o T2)

Aproximadamente el 30-40% de los pacientes presentan la enfermedad de inicio en este estadio. La in-
tención en estos casos es siempre curativa. El tratamiento suele consistir en cirugía o RT. Ambas mo-
dalidades ofrecen resultados similares en el control local y la SG. En los tumores de la cavidad oral es
preferible la cirugía, porque las tasas de curación son superiores y tiene menos efectos secundarios. En
algunos casos seleccionados, en los que se detecte afectación extracapsular, márgenes quirúrgicos po-
sitivos, invasión perineural o linfovascular, se recomienda administrar RT o QT-RT poscirugía. En este
último caso, el régimen más utilizado es la combinación de cisplatino con RT en 3 dosis de 100 mg/m2
cada 21 días. En los tumores de nasofaringe, la RT es la base del tratamiento, sola en los cánceres en
estadio I, o asociada a la QT (QT-RT concomitante) para el estadio II. En los tumores de nasofaringe no
suele recurrirse a la cirugía, debido a la dificultad de acceso por la localización anatómica y por su si-
tuación cercana a estructuras neurovasculares críticas y a la base del cráneo.
Cáncer localmente avanzado (estadios III/IV, T3 o T4, N1-3)

En estos casos existe un alto riesgo de recurrencia local y de metástasis a distancia. Las opciones posi-
bles de tratamiento son: a) cirugía seguida de RT o QT-RT concomitante; b) QT de inducción previa a
la cirugía y/o RT; c) QT-RT concomitante sin cirugía, o d) tratamiento secuencial con QT de inducción
seguida de QT-RT concomitante sin cirugía:
• Cavidad oral. Si el tumor es resecable es preferible la cirugía. Al tratarse de tumores con un elevado
riesgo de recaída, es habitual utilizar RT o QT-RT tras la cirugía. En general, la RT, la QT-RT concu-
rrente o el tratamiento secuencial se reservan para los casos de enfermedad irresecable.
• Orofaringe, hipofaringe, laringe. En estos casos, la preservación del órgano tiene un papel preferente, in-
cluso si el tumor es potencialmente resecable. La QT-RT concomitante es el estándar de tratamiento. En
casos seleccionados puede ir precedida de QT de inducción.
• Nasofaringe. Se recomienda la QT-RT concomitante con cisplatino 100 mg/m2 i.v. cada 21 días (3 do-
sis). En pacientes con un mal estado general puede sustituirse por cisplatino semanal o carboplatino.
El beneficio de la QT adyuvante después de la QT-RT concomitante sigue siendo incierto, y aunque
se ha utilizado, debe valorarse la relación beneficio-riesgo, dado el incremento sustancial de la toxici-
dad. La terapia secuencial con QT de inducción seguida de QT-RT concomitante puede ser una op-
ción en pacientes con un alto volumen tumoral o una amplia afectación ganglionar.
Así pues, actualmente la QT-RT concomitante es el tratamiento estándar en estadios localmente

avanzados (especialmente III/IVa). La combinación de cetuximab y RT constituye una alternativa vá-
lida para pacientes con tumores de hipofaringe, orofaringe o laringe que no toleran la QT-RT. Los
avances en la RT, como la utilización de la IMRT, han conseguido aumentar el control de la enferme-
dad y disminuir la morbilidad. En los pacientes con más de 70 años o con un PS complicado, la RT
constituye una opción de tratamiento, según indican los datos del metaanálisis MACH-NC, que puso
en entredicho el beneficio de la QT-RT en este subgrupo de pacientes. Hasta el momento, la combi-
nación de inhibidores de EGFR y QT-RT no ha logrado mejorar los resultados. Sin una evidencia cla-
ra basada en datos concluyentes, y a la espera de nuevos estudios, la terapia secuencial basada en

QT de inducción seguida de QT-RT o cetuximab-RT concomitante podría beneficiar a determinados

pacientes: jóvenes, muy sintomáticos, con gran volumen tumoral en el momento del diagnóstico, de
mal pronóstico (VPH–), o en los que se prevea una demora de la RT.
Cáncer recurrente/metastásico
La cirugía de rescate sigue siendo la primera opción para recidivas de tumores resecables y pacientes
candidatos a cirugía. La reirradiación puede ser una alternativa en pacientes con una recaída locorre-
gional potencialmente curable. La reirradiación poscirugía parece incrementar el control locorregional
en casos de mal pronóstico (márgenes positivos, extensión extracapsular). En pacientes muy seleccio-
nados con un tumor irresecable, la re-RT, con o sin QT con intención curativa, puede ser una opción a
tener en cuenta.
En la enfermedad metastásica el objetivo es paliativo, y su manejo debe basarse en el tratamiento sis-

témico y en los mejores cuidados de soporte. El régimen de tratamiento deberá instaurarse en función
del PS del paciente y la localización del tumor. La adición de cetuximab a la QT ha demostrado incre-
mentar la SG de manera estadísticamente significativa en pacientes con tumores no nasofaríngeos. Se
esperan con gran interés los resultados sobre el papel que puede desempeñar la inmunoterapia en
este ámbito.
Nuevos fármacos
Inmunoterapia (nivolumab, pembrolizumab, durvalumab, ipilimumab)
El estudio en fase III CheckMate 141, aleatorizado, realizado en 341 pacientes con cáncer de cabeza y
cuello (cavidad oral, orofaringe, hipofaringe y laringe) recurrente o metastásico y resistente a platino, ha
comparado nivolumab (3 mg/kg cada 2 semanas) con el tratamiento elegido por el investigador (meto-
trexato, docetaxel o cetuximab), y ha mostrado un incremento significativo en la SG con nivolumab (me-
diana de 7,7 frente a 5,1 meses; HR= 0,71; p= 0,0048). El 21,5% de los pacientes aleatorizados a re-
cibir nivolumab siguen vivos a los 18 meses, frente al 8,5% del grupo control. El beneficio de nivolumab
parece ser mayor en pacientes con expresión de PD-L1 ≥1% o VPH+; sin embargo, el test de interac-
ción no fue estadísticamente significativo en ninguno de los 2 casos. Del mismo modo, aunque la mag-
nitud del beneficio parece ser mayor en los pacientes no tratados previamente con cetuximab, los pa-
cientes previamente tratados con el anti-EGFR también se benefician de nivolumab. Actualmente,
nivolumab en monoterapia está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer de célu-
las escamosas de cabeza y cuello que progresa durante o después de un tratamiento basado en plati-
no (categoría 1 según las guías NCCN para tumores no nasofaríngeos).
En cuanto a pembrolizumab, 2 estudios han demostrado claramente su eficacia en el cáncer de ca-

beza y cuello recurrente/metastásico y muy pretratado. Se han presentado los resultados con más de
16 meses de seguimiento del ensayo en fase Ib KEYNOTE-012. El fármaco, en una dosis fija de
200 mg i.v. cada 3 semanas, produce una tasa de respuestas globales del 18% según un comité cen-
tral independiente, y del 20% según el criterio de los investigadores. La mediana de duración de la
respuesta no ha sido todavía alcanzada (rango ≥2 a ≥11 meses). Además, la probabilidad acumulada
de SLP y SG a los 6 meses es del 23 y el 59%, respectivamente. En cuanto a la toxicidad, sólo en un
9% de los pacientes se describieron efectos secundarios de grado ≥3. Por otra parte, en el ensayo en
fase II KEYNOTE-055, con un único grupo de tratamiento, realizado en pacientes con resistencia a pla-
tino y cetuximab, pembrolizumab ha mostrado una tasa de respuestas del 17% y una mediana de SG
de 8 meses; el 65% de los pacientes seguían vivos a los 6 meses. Los datos todavía son preliminares
y no se han podido sacar conclusiones sobre el estatus VPH ni sobre la expresión de PD-L1. Al mar-
gen de estos 2 estudios, cabe destacar la aparición de los primeros datos del ensayo clínico en fase III
KEYNOTE-040, con un diseño y unos criterios de inclusión muy similares a los del estudio CheckMa-
te 141 (cavidad oral, orofaringe, hipofaringe, laringe). Los pacientes, en recaída o con progresión de
la enfermedad tras haber recibido un régimen de platino, fueron aleatorizados a recibir pembrolizu-
mab i.v. 200 mg cada 3 semanas hasta un máximo de 2 años o el tratamiento elegido por el investiga-

dor (metotrexato, docetaxel o cetuximab). Pembrolizumab ha demostrado incrementar de forma esta-

dísticamente significativa la SG (mediana de 8,4 frente a 7,1 meses; HR= 0,81; p= 0,0204). La
probabilidad acumulada de SG a los 12 meses es del 37,3% para pembrolizumab y del 27,2% para el
grupo control. Los pacientes se benefician más de pembrolizumab cuanto mayor es la expresión de
PD-L1. Pembrolizumab ya dispone de esta indicación por parte de la Food and Drug Administration.
Cabe destacar también la actividad demostrada por pembrolizumab, en el ensayo en fase Ib KEYNO-
TE-028, en pacientes con carcinoma de cabeza y cuello nasofaríngeo recurrente o metastásico con
expresión de PD-L1≥1%.
Por otra parte, empiezan a aparecer datos prometedores de ensayos en fase I/II, realizados en pacien-
tes con una enfermedad recurrente metastásica pretratada, respecto a la combinación de pembrolizu-
mab o nivolumab con epacadostat, un inhibidor IDO-1, enzima catabolizadora del triptófano, cuya so-
breexpresión se asocia a un peor pronóstico, al estar implicada en la resistencia a los fármacos anti-PD1.
Durvalumab ha demostrado actividad clínica en un ensayo en fase II. Actualmente, en un ensayo clíni-
co en fase III se está comparando durvalumab en monoterapia, o asociado a tremelimumab, con QT.
Los resultados están aún pendientes de publicación. Además, están en marcha estudios que combinan
la inmunoterapia con la QT convencional (nivolumab frente a nivolumab + cisplatino) y otras combina-
ciones de inmunoterapia (nivolumab + ipilimumab).
Inhibidores PI3K (buparlisib)

En un ensayo en fase II, llevado a cabo en 150 pacientes con cáncer de cabeza y cuello recurrente/me-
tastásico previamente tratados con 1 o 2 líneas de tratamiento, la combinación de buparlisib más pa-
clitaxel ha incrementado de manera estadísticamente significativa tanto la SLP como la SG, en compa-
ración con placebo/paclitaxel. Los principales efectos adversos de grado 3-4 de buparlisib son la
hiperglucemia, la anemia y la neutropenia.
Directrices futuras
De cara al futuro, es preciso realizar nuevos estudios que nos proporcionen datos sobre poblaciones es-
pecíficas. Necesitamos disponer de un mayor conocimiento de la biología tumoral que nos permita se-
leccionar a los pacientes según su riesgo potencial. Deben desarrollarse estudios individuales en fun-
ción de la localización del tumor primario, ensayos en pacientes en función del estatus VPH, etc. Del
mismo modo, para poder interpretar los resultados correctamente, es esencial una cierta homogenei-
dad a la hora de publicarlos. Además, en un futuro próximo dispondremos de resultados de otros en-
sayos en fase III de inmunoterapia en estos pacientes (tanto en primera como en segunda línea, com-
binaciones entre ellos, con QT o RT) que podrían ayudar a aumentar el potencial terapéutico para hacer
frente a la enfermedad.
Conclusiones
El cáncer de cabeza y cuello abarca un grupo de tumores de diferentes áreas. Su incidencia es más
elevada entre los varones, si bien en los últimos años los datos se han modificado debido al aumento
del hábito tabáquico entre las mujeres. La media de edad de aparición es mayor de 50 años. También
existen grandes diferencias geográficas respecto a la incidencia y la localización de estos tumores, pro-
bablemente reflejadas por la prevalencia de factores de riesgo estrechamente relacionados, como el ta-
baco y el consumo de alcohol. Hoy en día, el tratamiento se basa en la cirugía, la RT, la QT (basada fun-
damentalmente en platinos, 5-FU, taxanos y cetuximab) y la inmunoterapia, en función de la
estadificación del tumor. Las líneas de tratamiento dependerán del estado funcional del paciente y de
la intención terapéutica.

Bibliografía
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PUNTOS CLAVE
• E l cáncer de cabeza y cuello abarca tumores de 5 áreas: cavidad oral, faringe, laringe, cavidad nasal/
senos paranasales y glándulas salivales.
• P ueden considerarse tumores infrecuentes. La zona más a menudo afectada es la cavidad oral, que
supone un 41% de todos los cánceres de cabeza y cuello.
• S on tumores con una etiología mayoritariamente externa, cuyos principales factores de riesgo son el
tabaco y el consumo de alcohol. Mediante estudios epidemiológicos y moleculares se ha identificado el
genotipo 16 del VPH humano como agente causal en muchos de estos pacientes, en especial los que
presentan carcinomas escamosos de orofaringe.
• S e ha demostrado que el EGFR se encuentra sobreexpresado en más del 90% de los casos, lo que se
relaciona con un peor pronóstico.
• L as opciones de tratamiento se basan en la cirugía, la RT y la QT, en función de la presentación clínica
del tumor (tumores circunscritos, enfermedad avanzada de tipo local/regional o metastásica) y su
localización. A este respecto, la preservación del órgano y de la fonación constituye un factor
importante.
• E n los últimos años se ha incorporado a la QT tradicional el cetuximab para pacientes con cáncer de
cabeza y cuello localmente avanzado combinado con RT, y en la enfermedad recurrente y/o
metastásica en combinación con QT basada en derivados del platino.
• A ctualmente la inmunoterapia (nivolumab, pembrolizumab) está recomendada en pacientes que
progresan durante o después de recibir QT basada en platinos.


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Cáncer de cabeza y cuello

Módulo 6 Se trata de un tumor predominantemente masculino. Su distribu-

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Enfermedad avanzada de tipo local o regional (estadios avanzados)

Enfermedad recurrente, metastásica o de ambos tipos

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Además, el tabaco y el consumo de alcohol parecen tener un efecto sinérgico.

© 2018 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados 4

Tabla 1. Clasificación TNM del cáncer nasofaríngeo

La ronquera puede ser un síntoma precoz del cáncer de laringe.

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Tabla 2. Cáncer nasofaríngeo

Factores relacionados con el paciente

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Factores relacionados con el tratamiento

Factores relacionados con el tumor

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Radioterapia de haz externo

Un metaanálisis (MARCH 2) de 33 ensayos clínicos (11.423 pacientes), en el que se comparaba la RT

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Tabla 3. Esquemas habituales de RT utilizados en el cáncer de cabeza y cuello

44-50 Gy (2 Gy/fracción) a 54-63 (1,6-1,8 Gy/fracción)

70 Gy (2 Gy/fracción) 6-7 semanas

44-50 Gy (2 Gy/fracción) a 54-63 (1,6-1,8 Gy/fracción)

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Quimioterapia y agentes biológicos

Enfermedad localmente avanzada

Los resultados del MACH-NC fueron los siguientes:

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Tabla 4. QT más RT concurrente en el tumor primario en estadios avanzados

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Tabla 5. QT más RT concurrente ± QT adyuvante en el tumor primario en estadios

o márgenes de resección microscópicos positivos tras la cirugía), 2 ensayos clínicos aleatorizados

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Tabla 6. QT de inducción (neoadyuvante) seguida de QT-RT o RT en tumores

Docetaxel + cisplatino + 5-FU infusión Cisplatino 75 mg/m2 i.v.

En cuanto a panitumumab, cabe referirse a 2 ensayos clínicos, ambos considerados negativos. De

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modalidad de tratamiento combinado. Igualmente, en el CONCERT-1, un ensayo en fase II, aleatori-

• QT de inducción seguida de QT-RT concurrente radical. La utilización de la QT de inducción se basa en

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Tabla 7. QT de inducción (neoadyuvante) seguida de QT-RT o RT en tumores en

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Tabla 8. Esquemas habituales de RT paliativa

Tabla 9. Esquemas de QT en la enfermedad recurrente, irresecable o metastásica:

Gemcitabina (nasofaríngeo) 1.000 mg/m2 i.v. Días 1, 8 y 15 cada 28 días

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Tabla 10. Esquemas para la enfermedad recurrente, irresecable o metastásica:

Cetuximab: dosis de carga de 400 mg/m2 i.v. (2 h) y posteriormente

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Los esquemas de tratamiento se describen en la tabla 10.

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Cáncer en estadios tempranos (I/II, T1 o T2)

Cáncer localmente avanzado (estadios III/IV, T3 o T4, N1-3)

Así pues, actualmente la QT-RT concomitante es el tratamiento estándar en estadios localmente

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QT de inducción seguida de QT-RT o cetuximab-RT concomitante podría beneficiar a determinados

En la enfermedad metastásica el objetivo es paliativo, y su manejo debe basarse en el tratamiento sis-

En cuanto a pembrolizumab, 2 estudios han demostrado claramente su eficacia en el cáncer de ca-

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dor (metotrexato, docetaxel o cetuximab). Pembrolizumab ha demostrado incrementar de forma esta-

• QT de inducción seguida de QT-RT concurrente radical. La utilización de la QT de inducción se basa en